CC BY
49
УДК 338:61 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011
здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во М-М кварталах 2006 г.».
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».
9. Приказ Минздравсоцразвития России от 7 октября 2010 г. № 858 «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».
Поступила 20.09.2010
А. М. ОВСЯННИКОВ
ФОРМИРОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИю
Санкт-Петербургский государственный инженерно-экономический университет,
Россия, 191002, г. Санкт-Петербург, ул. Марата, 27. e-mail: alex@mntk.spb.ru
В статье рассматриваются проблемы экономического управления и механизма организации специализированной офтальмологической помощи в медицинских организациях.
Ключевые слова: управление, здравоохранение.
А. М. OVSYANNIKOV
THE FORMING OF THE ORGANIZATIONAL-ECONOMIC MECHANISM OF RENDERING OPHTHALMOLOGY CARE TO THE POPULATION OF A CITY
The Saint-Petersburg state engineer-economic university,
Russia, 191002, Saint-Petersburg, Marata st., 27. E-mail: alex@mntk.spb.ru
The paper deals with forming of management and organization of rendering ophthalmology care in the medical organizations.
Key words: management, health care.
Социальный потенциал современного общества определяется уровнем и темпами развития систем здравоохранения, образования, культуры, которые по праву отнесены к факторам не только общественного благосостояния, но и экономического роста.
До начала перестройки здравоохранение нашей страны было организовано по строго централизованной схеме. За медицинское обслуживание отвечало Министерство здравоохранения, которое через министерства здравоохранения союзных республик управляло медицинским обслуживанием и распределяло средства.
С 1993 года Россия, во многом сохранив структуру советского здравоохранения, произвела ряд серьезных структурных преобразований. Основным является создание системы обязательного медицинского страхования. Структурные реформы стремились избавить здравоохранение от очевидной косности и чрезмерной централизации власти. Несмотря на изменение системы управления здравоохранением, деятельность и, особенно, взаимодействие его органов пока не вполне успешны.
На протяжении последних лет Правительство РФ уделяло заметно больше внимания проблеме улучшения системы здравоохранения в стране. Так, в «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» [1] развитию здравоохранения посвящен один из самых круп-
ных разделов. В этом документе констатируется, что за последние годы государство инвестировало в здравоохранение значительные суммы, но вопреки ожиданиям это существенно не улучшило ситуацию, не обеспечило достаточность государственных гарантий доступности медицинской помощи, ее высокого качества, поскольку не сопровождалось соответствующими организационными и финансово-экономическими мероприятиями.
Так, показатели финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи отличаются высокой степенью вариабельности в субъектах РФ.
В здравоохранении ряда субъектов РФ часто имеет место не финансовый, а управленческий кризис, когда решение многих проблем в здравоохранении задерживается из-за неэффективности используемых ресурсов, отсутствия адекватных методов управления.
Поэтому, на наш взгляд, разработка и внедрение в российское здравоохранение новых организационноэкономических механизмов управления обеспечением населения доступными и качественными услугами здравоохранения является одной из актуальнейших задач.
Не случайно в условиях финансового кризиса поддержание социальной стабильности и обеспечение полноценной социальной защиты населения в
принятых правительством «Основных направлениях антикризисных действий Правительства РФ на 2010 год» также отнесены к числу основных приоритетов. В этом документе постулируется необходимость ускоренного решения именно организационных и финансово-экономических проблем здравоохранения, к которым отнесены три самые важные и требующие неотложного решения проблемы, которые не могут не быть одобрены и медицинской общественностью:
• повышение финансово-хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения за счет законодательного изменения их правовой формы;
• конкретизация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и четкое определение перечня услуг, оказываемых бесплатно и за плату;
• переход на одноканальное финансирование через систему медицинского страхования.
Действительно, если обратиться к одной из важных медицинских специальностей - офтальмологии, то за последние 10 лет государство инвестировало из бюджета только в оснащение федеральных клиник значительные средства. Примерами таких инвестиций могут быть недавно запущенная на полную мощность офтальмологическая клиника СПб МАПО, глазная клиника СПб медицинского университета им. И. П. Павлова, Московский НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца, клиника глазных болезней Военно-медицинской академии, заново созданное глазное отделение ФГУ «Клиническая больница управления делами Президента РФ» в Москве и др. За этот же период мощный технологический прорыв совершила система клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Федорова.
В целом можно констатировать, что государственные и частные инвестиции в офтальмологию последней четверти века позволили перевести специализированную офтальмологическую помощь в сферу высоких технологий и создать достаточную как по качеству, так и по количеству базу для удовлетворения потребностей населения, особенно в крупных промышленных центрах. И, если проблемы доступа к этому виду помощи для населения остаются, причины лежат в основном в организационной и финансово-экономической плоскости. Налицо противоречие между накопленными новыми производительными силами и сложившимися, устаревшими производственными отношениями, с позиции марксизма - главный индикатор необходимости перемен.
В первую очередь представляется необходимым пересмотреть существующие стандарты оказания специализированной офтальмологической помощи. Стандарт в идеальном варианте должен быть нацелен на применение самых современных технологий с целью получения наилучшего результата вмешательства в минимальные сроки. Посмотрим, насколько соответствует этому требованию существующий для наиболее массового офтальмологического заболевания «Стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании специализированной помощи». Утвержденный приказом Минздравсоцразвития, он обязывает оперировать таких пациентов в хирургическом отделении с последующим средним содержанием в стационаре на протяжении 6 дней. Стандарт предусматривает использование современного общепринятого во всех странах метода фа-коэмульсификации только в 50% случаев, а имплантацию гибких интраокулярных линз, введение которых не требует большого разреза, только в 10% случаев! Так,
тариф в системе ОМС г. Санкт-Петербурга включает отдельной строкой оплату за 5 дней пребывания больного в стационаре в сумме 4981 рубль, но если пациент выписывается через сутки, то клиника получает только 830 рублей! При этом содержание в стационаре оценивается в 83% тарифа стоимости самой операции. Такой стандарт нацеливает на экстенсивную хирургию с малой производительностью из-за медленного оборота койки, неинтенсивное использование персонала, не содержит стимула к переходу на новые стационар-замещающие технологии и является основанием для требований от властей денег на новые койки.
И этот стандарт действует в то время, когда во всех странах Европы и в США катаракта оперируется только в амбулаторных условиях, без применения наркоза и только с помощью ультразвуковой факоэмульсифика-ции с имплантацией гибких линз через прокол роговицы длиной 2 мм и даже 1,8 мм. Даже в университетских клиниках Германии для хирургии катаракты используется амбулаторное отделение клиники, а больничные кассы не оплачивают содержание таких пациентов в стационаре. В Хельсинки тысячекоечный городской госпиталь имеет всего одну «глазную» койку, которой оказалось достаточно для выполнения 2700 операций в год по поводу катаракты. В Великобритании офтальмология относится к службе общей врачебной практики наряду со стоматологией и физиотерапией [2]. В Санкт-Петербурге же, например, только в специализированных офтальмологических учреждениях имеется не менее 600 глазных коек, а пациенты с катарактой по-прежнему ждут своей очереди на операцию около года.
Вторая важнейшая проблема, от которой зависит как доступность специализированной помощи населению, так и выживание медучреждений, - это тарифы на оказание специализированной помощи. Статья 24 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» требует, чтобы тарифы обеспечивали современный уровень технологий и рентабельность работы лечебных учреждений. В реальной действительности тарифы не соответствуют требованиям закона и устанавливаются произвольно, без обсуждения офтальмологическим сообществом, в зависимости не от стоимости, а от финансовых возможностей системы страхования и других факторов [3].
Существующие тарифы в системе ОМС не позволяют оказывать пациентам современного уровня офтальмологическую помощь на полностью бесплатной для них основе.
Переход на одноканальное финансирование через обязательное страхование, предусмотренный решениями правительства, является в этом контексте необходимой и крайне важной мерой. Как указывает заместитель министра Минздравсоцразвития В. Скворцова, система ОМС должна строиться на принципах всеобщности, обязательного обеспечения гарантий оказания медицинской помощи по единым порядкам и стандартам, свободы выбора лечебно-профилактического учреждения [4]. Успешно работать эта система может, однако, лишь при условии, что государство четко сформулирует объем своих обязательств перед застрахованными и будет оплачивать лечебным учреждениям фактические затраты за этот объем, не стесняясь конституционной нормы о бесплатности любой медицинской помощи населению, поскольку любому специалисту понятно, что при высокой стоимости современных медицинских технологий их оплата в полном объеме государством невозможна.
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011
Должен быть законодательно закреплен список тех офтальмологических услуг, которые по сложившейся после распада Союза практике не оплачиваются государством: рефракционные операции, контактные линзы, очки и т. д., которые пациент должен оплачивать из своих средств.
Свобода выбора лечебного учреждения пациентом, о которой так много говорится, но которая так и не реализована на практике, имеет важное значение не только для пациента, но в еще большей степени для создания конкурентной среды в здравоохранении и связанного с ней повышения качества помощи. Применительно к системе ОМС свобода выбора может быть обеспечена только тогда, когда изменится функция поликлиники по месту жительства. Поликлинический врач должен давать пациенту не направление в конкретное учреждение по своему усмотрению, как это требуется в настоящее время, а заключение о необходимости оказания соответствующего вида помощи и объективную информацию обо всех лечебных учреждениях, оказывающих данный вид помощи.
Переход на единый канал финансирования по линии ОМС при условии свободного выбора пациентом медучреждения неизбежно приведет к радикальному изменению функций органов управления здравоохранением, которое сможет наконец переключиться с проблем содержания жестко подчиненных учреждений к выполнению свойственных им функций разработки стандартов и правил и контроля за их выполнением. Отсюда абсолютно логично вытекает поставленная правительством задача обеспечения большей самостоятельности лечебных учреждений и перевода их в новую правовую форму. Если единственным источником существования для медицинских учреждений станет оплата страховой компании за выбравшего это учреждение, обратившегося и получившего в нем помощь пациента, учреждения станут бороться за пациента, улучшать качество услуг и реально конкурировать между собой.
К сожалению, в принятом Государственной Думой 23 апреля 2010 года Законе «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» [5] заявленный цитированными в начале статьи правительственными постановлениями переход на одноканальное финансирование медицинской помощи полностью проигнорирован. Как бюджетным, так и автономным федеральным учреждениям планируется устанавливать сверху государственное задание в форме субсидии на определенный объем помощи, который и будет оплачен из соответствующего бюджета в обход системы ОМС, как это происходит в настоящее время с оказанием высокотехнологичной помощи по квотам, выделяемым Мин-здравсоцразвития. Поскольку количество пациентов будет определяться сверху, а не оплачиваться по факту в зависимости от числа фактически обратившихся и вылеченных в данном учреждении больных, реформа статуса медицинских учреждений хотя и облегчает условия их деятельности, но никакой конкуренции, без которой немыслима рыночная экономика, не обеспечит. Централизованное распределение субсидий останется в руках чиновников со всеми вытекающими из этого для медицинских учреждений последствиями.
Данным законом бюджетным и автономным медицинским учреждениям разрешается сверх государственного задания осуществлять работы и оказывать услуги за плату, но ни контингент пациентов, ни чет-
кий перечень услуг, оказываемых за плату, к моменту принятия Закона и в самом Законе так и не определены. Представляется, что в оставшийся до вступления Закона в силу переходный период необходимо в срочном порядке определиться с этим сложным вопросом, включенным в основные направления антикризисных действий Правительства РФ на 2010 год, поскольку без этого вступление в силу Закона нереально. Сложность вопроса усугубляется тем, что разрешение на оказание платных медицинских услуг гражданам России не может быть правовым актом без изменения статьи 41 Конституции РФ, в которой записано, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Приходится, таким образом, констатировать, что из трех основных мер по совершенствованию здравоохранения, предусмотренных в «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года», утвержденной распоряжением Правительства РФ в 2008 году, и «Основных направлениях антикризисных действий Правительства РФ на 2010 год», принятых в 2009 году, законодательно к середине 2010 года оформлено только первое - повышение финансово-хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений. Проблема заключается в том, что без решения двух остальных позиций сама по себе несколько расширенная хозяйственная самостоятельность части учреждений не сделает условия их функционирования в условиях рыночной экономики более комфортными и прозрачными, а доступ населению к качественной помощи - более доступным.
С целью совершенствования действующей практики управления здравоохранением нами предлагается концепция формирования партнерских отношений федеральных и региональных организаций здравоохранения, находящихся на территории города, ориентированная на единые целевые результаты оказания медицинских услуг.
Представляется целесообразной организация сетевых региональных интеграционных формирований федеральных и региональных организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь населению города, а также ресурсных центров медицинских округов крупных городов, не ориентированных на внутригородские административные деления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 г. № 1662-р «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года».
2. Алексеев В. А., Шурандина И. С., Рожецкая С. В., Сафонова М. Ю. Национальная система здравоохранения Великобритании // Здравоохранение. - 2010. - № 4. - С. 73-81.
3. Лопатенков Г. Я. Мы работаем в очень сложном правовом пространстве // Медицина Петербурга. - 2008. - № 17. - С. 2.
4. Скворцова В. Будни реформ здравоохранения. - Новая газета. - 2010. - № 22. - С. 13.
5. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений // Российская газета. - 2010. - № 100. - С. 18.
Поступила 26.09.2010
