Формирование новой модели здравоохранения:концептуальный подход и пилотная реализация Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



О.И. Аполихин,

д.м.н., профессор, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии

им. Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член-корр. РАН

М.И. Катибов,

д.м.н., главный научный сотрудник НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России О.В. Золотухин,

к.м.н., главный уролог Воронежской области, заместитель главного врача Воронежской областной клинической больницы № 1 С.В. Шишкин,

д.э.н., директор Центра политики в сфере здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» И.М. Шейман,

к.э.н., профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» Н.В. Говорин,

д.м.н., профессор, депутат Государственной Думы Российской Федерации И.Э. Есауленко,

д.м.н., профессор, ректор ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России А.В. Щукин,

к.м.н., руководитель Департамента здравоохранения Воронежской области А.Д. Каприн,

д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН

ФОРМИРОВАНИЕ НОВОЙ МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД И ПИЛОТНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ

УДК 614.2

Аполихин О.И., Катибов М.И, Золотухин О.В., Шишкин С.В, Шейман И.М., Говорин Н.В., Есауленко И.Э., Щукин А.В., Каприн А.Д. Формирование новой модели здравоохранения: концептуальный подход и пилотная реализация (НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва, Россия; Воронежская областная клиническая больница № 1, Воронеж, Россия; Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва, Россия; ФГБОУ ВО ««Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия; Департамент здравоохранения Воронежской области, Воронеж, Россия; ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия)

Аннотация. В статье представлено расширенное понимание профилактической модели здравоохранения как совокупности мер по устранению факторов риска (первичная профилактика), раннему обнаружению и лечению заболеваний (вторичная профилактика) и предотвращению их осложнений (третичная профилактика). Формулируются четыре принципа организации здравоохранения, обеспечивающие переход от преимущественно куративной к преимущественно профилактической модели: усиление ответственности граждан за отношение к профилактике заболеваний; повышение роли участковой службы; преодоление заинтересованности врачей в росте обращаемости пациентов; контроль качества медицинской помощи на основе индикаторов осложнений и запущенных случаев. Представлен опыт пилотной реализации этих принципов на примере реорганизации системы оказания медицинской помощи при урологических заболеваниях в Воронежской области. Проведенные мероприятия по раннему выявлению заболеваний, усилению роли первичного звена и межтерриториальных урологических центров существенно снизили долю запущенных заболеваний, изменили структуру медицинской помощи в сторону менее затратных ее видов и, в конечном итоге, обеспечили серьезный медико-экономический эффект.

Ключевые слова: модель здравоохранения, профилактика заболеваний, Медицина 4П, организация медицинской помощи, урология.

© О.И. Аполихин, М.И. Катибов, О.В. Золотухин, С.В. Шишкин, И.М. Шейман, Н.В. Говорин, И.Э. Есауленко, А.В. Щукин, А.Д. Каприн, 2018 г.

Менеджер

здравоохранения

Л

ВВЕДЕНИЕ

Главным вызовом новейшего времени для российского здравоохранения выступает необходимость снижения уровня смертности и увеличения продолжительности здоровой жизни. Между тем в обозримой перспективе экономический рост в нашей стране и в других странах с уровнем развития экономики выше среднемирового не будет отличаться высокими темпами и не позволит существенно наращивать размеры государственного финансирования здравоохранения. Поэтому императивом является повышение эффективности системы здравоохранения.

В качестве ответа на этот вызов в странах с развитой экономикой предлагается кардинально изменить приоритеты в развитии здравоохранения. Актуальной необходимостью становится развитие нового направления в здравоохранении - «Медицины 4П», в которой сегодняшняя фокусировка на выявлении и лечении заболеваний замещается акцентом на: выявление предрасположенности к развитию заболеваний (П1-предикция); предотвращение появления заболеваний (П2 - превен-тивность); индивидуальный подход к каждому пациенту (П3 - персонализация); мотивированное участие пациента в профилактике заболеваний (П4 - партисипативность)1.

Это стратегическое направление развития медицины крайне актуально и для нашей страны. Необходимо формирование новой модели организации оказания медицинской помощи на основе развития Медицины 4П, широкого применения медико-информационных технологий и эффективного взаимодействия различных медицинских служб.

Задачами настоящей работы являются, во-первых, определение принципов формирования модели организации медицинской помощи, соответствующих принципам Медицины 4П и адекватных специфике функционирования российского здравоохранения; во-вторых, представление опыта пилотной

1 В оригинале - predictive, preventive, personalized, participatory medicine [1, 2].

реализации этих принципов на примере реорганизации системы оказания медицинской помощи при урологических заболеваниях.

Принципы формирования новой модели здравоохранения

Отличие требуемой новой модели здравоохранения от действующей становится наиболее выпуклым при использовании теоретико-методологического подхода к рассмотрению медицинской помощи, предложенного Fletcher et al. [3]. Согласно данному подходу, все профилактические и лечебно-диагностические мероприятия рассматриваются как «профилактика», которая подразделяется на три вида: первичную, вторичную и третичную профилактику (рис. 1).

К первичной профилактике относятся мероприятия, направленные на борьбу с факторами риска, приводящими к развитию болезни.

Под вторичной профилактикой понимается комплекс мер, направленных на максимально раннее выявление признаков болезни (как правило, на субклинической стадии) и на ее максимально раннее лечение. Именно при раннем выявлении болезни и раннем проведении лечения, как правило, достигается его максимальный клинический эффект - излечение болезни.

Третичная профилактика представляет собой действия по «борьбе с осложнениями». При осложненном течении или запущенных формах заболеваний лечение не носит радикальный характер, а позволяет лишь уменьшить степень клинических проявлений или обеспечить временную ремиссию. Это понятие относится прежде всего к хроническим заболеваниям, распространенность которых в последние десятилетия быстро растет во всем мире. Содержание понятия «профилактика» при таком подходе выходит за узкие рамки традиционного ее понимания как соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий по предотвращению определенных заболеваний и охватывает широкий комплекс предупредительных, лечебно-диагностических

Отсутствие заболевания

Бессимптомное течение

Ранние признаки

Осложнения (запущенное состояние)

t

Устранение факторов риска

Первичная профилактика

.....\/

Раннее обнаружение и лечение

Вторичная профилактика

t

Уменьшение или коррекция осложнений

Третичная профилактика

Рис. J. Виды и содержание профилактики на различных стадиях развития заболевания по R.H. Fletcher et al. [3]

и организационных мероприятий, направленных не только на предотвращение заболеваний, но и на снижение частоты обострения уже имеющихся заболеваний. Именно это широкое понимание профилактики и будет использоваться нами в дальнейшем изложении.

В настоящее время основные усилия практической деятельности и финансовые затраты в системе здравоохранения нашей страны сосредоточены на выделенной кругом конечной части представленной выше схемы (рис. 1) -на курации болезни, хотя в последнее время в деятельности Минздрава России отмечается тенденция к усилению вектора профилактической направленности. В частности, возобновлена и последние несколько лет проводится диспансеризация населения нашей страны. Так, в 2016 году первый этап диспансеризации прошли 22 млн. чел., в результате которого диспансерное наблюдение установлено за 1,7 млн. чел. с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики, за 177,8 тыс. чел. - в центрах здоровья. Однако несмотря на это в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (2013-2020 гг.) средства на выявление и лечение заболеваний составляют

79,8% расходов, в то время как затраты на профилактику заболеваний (в широком ее понимании, включая санаторно-курортное лечение и реабилитацию) - 15,1% (оставшиеся 5,1% приходятся на кадровое обеспечение и управление). О приоритетах в развитии здравоохранения свидетельствует и тот факт, что за период с 2005 г. по 2016 г. размеры государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении выросли, по нашей оценке, в 1,7 раза, а объемы оказания высокотехнологичной помощи, по данным Минздрава России, увеличились в 15 раз [4, 5].

Поэтому действующую модель можно назвать «куративной»: в ней приоритет отдается выявлению и лечению заболеваний. В отличие от «куративной» новая модель должна быть ориентирована на начальную часть вышеуказанной схемы по Fletcher et al. - на борьбу с факторами риска с акцентом на предотвращение болезни и сохранение здоровья. Эту модель можно назвать «превентивной» (профилактической): приоритет в ней должен отдаваться профилактике возникновения заболеваний, их обострений и осложнений. Главной деятельностью в новой модели становится активное выявление групп риска развития болезни и их динамическое

Менеджер

здравоохранения

диспансерное наблюдение с реализацией программ коррекции факторов риска. Профилактическая модель обеспечивает более высокую клинико-экономическую эффективность здравоохранения. Она позволяет минимизировать долю тяжелых форм заболеваний, требующих затратного лечения, и увеличить долю здоровых граждан в обществе.

О высокой эффективности такого подхода свидетельствует опыт Сингапура, система здравоохранения которого считается одной из лучших в мире (2-е место в мире по рейтингу Bloomberg [6]) при относительно низких расходах на здравоохранение (4,6% ВВП). В этой стране охрана здоровья понимается, прежде всего, как расширение объема и повышение качества мероприятий по предотвращению заболеваний и их обострений. Правительство Сингапура реализует комплексный подход по обеспечению здоровья населения за счет улучшения всех сторон жизнедеятельности, которые потенциально влияют на здоровье: жилье, водоснабжение, питание, воздух, утилизация отходов, инфраструктура и транспорт, рекреационные зоны, развлечения и многое другое. Таким образом различные меры первичной профилактики проводятся в отношении 100% населения. Другим слагаемым успеха сингапурского здравоохранения является акцент на личную ответственность гражданина за свою здоровье: широко используются меры, стимулирующие здоровый образ жизни, а также рациональное поведение при хронических заболеваниях, включая индивидуальные контракты с пациентами при реализации программ управления хроническими заболеваниями [7, 8].

Другим примером успешности профилактической модели является кубинская система здравоохранения. В этой стране в ситуации острой нехватки финансовых средств акцент делается на профилактику заболеваний в широком смысле и на приоритетное развитие первичного звена здравоохранения. Куба по индексу младенческой смертности (4,3 на 1000 новорожденных) занимает на американском

континенте первое место, опережая Канаду (5,0) и США (6,0). Заболеваемость СПИДом на Кубе в 5 раз ниже, чем в среднем по региону, а заболеваемость туберкулезом составляет 9 чел. на 100 тыс. населения при среднемировом уровне 122 чел. (в России - 91) [9-11]. Поэтому вполне закономерным стало то, что по рейтингу Bloomberg Куба опережает США и занимает 37-е место, несмотря на колоссальную разницу между этими странами по расходам на здравоохранение - 817 и 9403 долларов на душу населения соответственно [6].

Разумеется, выбор профилактической модели не исключает развития современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения заболеваний. В том же Сингапуре успешно сочетаются куративные и превентивные элементы организации медицинской помощи, однако последние доминируют, поэтому модель здравоохранения можно считать преимущественно превентивной.

Все вышеизложенное весьма актуально для России. Необходимо изменить парадигму дальнейшего развития отечественной системы здравоохранения в пользу выбора профилактической модели. Для нашей страны можно предложить следующие принципы организации здравоохранения, которые соответствуют принципам «медицины 4П» и реализуют профилактическую модель здравоохранения.

Во-первых, расширение вовлеченности населения в здоровый образ жизни и усиление ответственности граждан за отношение к профилактике заболеваний. Актуальной задачей является создание условий для увеличения доли лиц, регулярно занимающихся физкультурой и спортом, снижение доли курящих. По данным опроса населения, проведенного НИУ ВШЭ и Левада-Центром весной 2017 г., 32% взрослого населения регулярно (не реже раза в неделю) занимается спортом и физкультурой в оздоровительных целях. Вполне реально увеличить этот показатель до 45% в 2024 г. По данным того же опроса, курящие в нашей стране составляют 29%

взрослого населения. Последовательная реализация мер антитабачной политики должна обеспечить сокращение их доли до величины менее 25% в 2024 г.

Необходимо также установление юридически закрепленной «страховой» ответственности гражданина за сохранение своего здоровья. Для этого часть взносов на обязательное медицинское страхование должна вноситься из личных доходов граждан. Если человек курит (что может быть идентифицировано путем исследования крови на содержание табака), не проходит своевременно профилактические обследования, злоупотребляет алкоголем, то это может служить основанием для более высокого обязательного страхового взноса, уплачиваемого либо работодателем, либо самим работником. Необходимо также повысить акцизы на товары, наносящие ущерб здоровью человека. Как показывает опыт США, в штатах, где использовалась не только антитабачная пропаганда, но были также повышены акцизы на табак и введен запрет на курение в общественных местах, доля курильщиков снизилась в 7 раз больше, чем в штатах, которые ограничились антитабачной пропагандой [12].

Предлагаемый механизм соответствует ключевому принципу «медицины 4П» - парти-сипативности, то есть мотивированному участию пациента в профилактике заболеваний

Во-вторых, необходимо повышение роли участковой службы и преобразование ее в службу врачей общей практики. Она должна стать основной движущей силой в предлагаемой профилактической модели здравоохранения. Если в «куративной» модели организации медицинской помощи доминирующее положение занимают узкие специалисты, то в профилактической модели существенно повысится роль врача общей практики. Их доля в составе врачебного корпуса в ближайшие 7-8 лет должна вырасти с сегодняшнего уровня 11% до 60%. Чтобы привлечь выпускников медицинских вузов в общую врачебную практику, зарплата этих врачей должна

быть устойчиво более высокой, чем средняя зарплата врачей.

В России задачами врачей общей практики должны стать идентификация групп риска развития различных заболеваний, динамическое наблюдение лиц с высоким риском и раннее направление к узкому специалисту при подозрении на возникновение заболевания по принципу непрерывного взаимодействия между врачами общей практики и узкими специалистами (принцип «share care»). Такое функционирование службы врачей семейной практики соответствует принципу предикции в «Медицине 4П» - выявлению предрасположенности к развитию заболеваний.

Врачи общей практики должны стать «фильтром», а не «трамплином» для направления пациентов на следующий этап к узкому специалисту. Такое предназначение этих врачей потребует принципиального изменения подготовки врачей для участковой службы в медицинских вузах.

В-третьих, это принципиальное изменение роли врачей-специалистов, т.е. уход от заинтересованности в росте обращаемости пациентов. Основной задачей узких специалистов должно стать консультирование врачей семейной практики, а не пациентов. То есть в деятельности узких специалистов ключевым остается упомянутый выше принцип «share care» - непрерывное взаимодействие между ними и врачами общей практики. Задачей взаимодействия узких специалистов и врачей общей практики является ориентирование последних на раннее выявление заболеваний и своевременное направление пациентов на специализированное лечение. С помощью такого подхода становится реальным осуществление индивидуального лечебно-диагностического подхода к каждому пациенту. Это соответствует принципу персо-нализации «Медицины 4П».

В-четвертых, это введение системы контроля качества диагностики и лечения на основе индикаторов осложнений и запущенных случаев. Главной задачей такой системы

Менеджер

здравоохранения

. „о).

контроля качества является выявление причин, приводящих к возникновению осложнений, для дальнейшего принятия мер по устранению данных причин и снижению вероятности аналогичных ситуаций. То есть система контроля качества должна быть направлена прежде всего на профилактику осложнений. Поэтому можно утверждать, что внедрение данной системы соответствует принципу пре-вентивности «Медицины 4П».

Опыт пилотной реализации принципов профилактической модели здравоохранения

Примером реализации всех указанных принципов профилактической модели в организации медицинской помощи может выступить опыт реорганизации системы оказания медицинской помощи в Воронежской области, где на примере доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака предстательной железы (РПЖ) была построена полная вертикаль оказания медицинской помощи от первичного звена до федерального головного центра по профилактической модели.

Коллективом НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России на основе принципов «Медицины 4П» и доказательной медицины была разработана и внедрена с 2010 года в качестве пилотного проекта в отдельных муниципальных районах, а с 2011 года на всей территории Воронежской области программа «Урология» (далее - Программа) [13]. Экономическая эффективность программы была подтверждена в докладе Высшей школы экономики [14].

В рамках данной Программы обеспечена реализация сформулированных выше принципов перехода к профилактической модели здравоохранения:

- Для реализации первого принципа («расширение вовлеченности населения в здоровый образ жизни и усиление ответственности граждан за отношение к профилактике

заболеваний») была использована система санитарно-просветительской работы и привлечен административный ресурс глав муниципальных районных и сельских образований для диспансеризации прикрепленного населения. Фактически использован элемент кубинской системы здравоохранения. Что касается введения «страховой» ответственности гражданина за сохранение своего здоровья», то оно было невозможным, поскольку такое решение находится в компетенции федеральной власти.

- Второй принцип (преобразование участковой службы в службу врачей общей практики) был реализован путем первоначальной специальной подготовки таких врачей в рамках учебного модуля, разработанного НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиалом ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Данный образовательный модуль состоял из 72 часов и проводился в рамках непрерывного медицинского образования. Данная форма обучения включала необходимые знания и умения для обеспечения взаимодействия врачей общей практики со специалистами-урологами по выявлению групп риска. После указанной подготовки врачи общей практики проводили стратификацию групп риска во всей популяции мужского населения старше 50 лет с использованием простого, дешевого и эффективного способа - анкетирования с помощью специальных, валидных опросников. С этой целью при ДГПЖ применяли Международную шкалу оценки симптомов нижних мочевых путей (IPSS), а при РПЖ - номограмму Фонда исследований по раку предстательной железы (SWOP). Это позволяло проводить градацию всего прикрепленного населения в зависимости от группы риска и планировать дальнейшие индивидуальные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия: коррекцию факторов риска, динамическое наблюдение либо направление для специального урологического обследования и лечения. Таким образом, это

давало возможность реализации факторного риск-менеджмента.

- Третий принцип (изменение роли врачей-специалистов) был реализован посредством реорганизации работы узких специалистов. Был применен кустовой принцип концентрации специализированной помощи, что представляло собой создание специализированных центров по обеспечению круглосуточной урологической помощью нескольких смежных муниципальных образований. Так, в рамках программы было создано 7 таких межрайонных урологических центров из расчета 1 центр на 300 тыс. населения. В них амбулаторную и стационарную медицинскую помощь оказывали одни и те же специалисты. При этом работа специалистов была организована не по «обращаемости», а по «выявляемости» с ключевой ролью врачей первичного звена. Решались задачи: а) ослабления «куративной» ориентации всей системы оказания медицинской помощи; б) повышения доступности медицинской помощи; в) обеспечения раннего начала специализированного лечения и снижения на этой основе числа пациентов с запущенными заболеваниями.

В ходе реализации программы каждый прикрепленный гражданин оказывался в поле зрения медицинских работников. И в зависимости от наличия факторов риска или признаков заболевания каждый человек подлежал включению в программу конкретных профилактических или лечебно-диагностических мероприятий.

- Четвертый принцип (введение системы контроля качества медицинской помощи на основе индикаторов осложнений и запущенных случаев) является важнейшей составной частью всей модели. Были разработаны специальные индикаторы качества для каждого этапа оказания медицинской помощи. Например, для ДГПЖ таким индикатором служила частота случаев острой задержки мочи (не более 10% среди всех случаев ДГПЖ), доля начальных стадий ДГПЖ (не менее 65%), частота осложнений оперативного лечения (стеноз шейки мочевого пузыря - не более 3%, стриктура уретры - не более 1,5%) и т.д.

На основе таких индикаторов стала возможной объективная оценка качества медицинской помощи с соответствующей корректировкой различных аспектов оказания

Рис. 2. Структура стадий ДГПЖ в Воронежской области до и после внедрения программы «Урология»

№ 1 Менеджер

2018 адравоохрвнвщ/т

Рис. 3. Динамика доли пациентов с острой задержкой мочи от общего числа пациентов с ДГПЖ в Воронежской области

медицинской помощи. Учет таких недостатков в организации медицинской помощи позволил существенно снизить вероятность повторения аналогичных ошибок и улучшить результаты диагностики и лечения.

Эффективность разработанной программы подтверждена улучшением ряда ключевых

показателей. В результате внедрения данного подхода существенно увеличилось выявление ДГПЖ на ранней стадии и, следовательно, снизилась доля поздних стадий (рис. 2).

Улучшение выявляемости ДГПЖ на начальных стадиях привело к снижению доли лиц, госпитализированных по неотложной

Рис. 4. Структура стадий РПЖ в Воронежской области до и после внедрения программы «Урология»

1Б

Летальность в течение года с момента выявления РПЖ Летальность среди всех состоящих на учете по поводу РПЖ

Рис. 5. Динамика показателей смертности от РПЖ в Воронежской области

помощи в связи с острой задержкой мочи, которую рассматривали в качестве индикатора осложненного течения данного заболевания (рис. 3).

Положительная динамика по улучшению ранней выявляемости РПЖ после внедрения указанной Программы показана на рис. 4.

Такая тенденция в сторону уменьшения доли лиц с запущенными стадиями РПЖ закономерно отразилась на снижении частоты случаев смерти от данной злокачественной опухоли по двум основным показателям, характеризующим этот критерий:

летальности в течение года с момента выявления РПЖ и летальности среди всех пациентов, состоящих на учете по поводу РПЖ (рис. 5).

В результате реализации данной Программы на территории Воронежской области достигнуто снижение прямых затрат в расчете на один случай оказания медицинской помощи пациентам с ДГПЖ и РПЖ (рис. 6). Это объясняется тем, что существенно уменьшилась доля осложненных или запущенных форм заболеваний, требующих применения дорогостоящих методов диагностики и лечения.

Рис. 6. Прямые затраты на один случай ДГПЖ и РПЖ в Воронежской области

Литература

Таким образом, предлагаемый вариант модели организации медицинской помощи направлен на предотвращение болезни и максимально раннее выявление в случае ее возникновения. Это позволяет существенно увеличить долю здоровых граждан в обществе и уменьшить экономическое бремя болезни. Именно приоритет охраны здоровья, а не курации болезни должен стоять во главе угла в системе организации медицинской помощи. Соответственно и эффективность системы здравоохранения должна оцениваться, прежде всего, по индикаторам здоровья (доля здоровых людей в популяции, число предупрежденных болезней и т.д.).

Заключение

Представленная в данной работе профилактическая модель здравоохранения означает организацию медицинской помощи таким образом, что максимальные усилия переносятся на предотвращение болезни. В результате такого подхода можно ожидать роста доли здоровых граждан с соответствующим пропорциональным снижением

доли больных людей. Кроме того, внедрение такой модели влечет за собой значимую экономическую выгоду, так как уменьшается потребность в применении дорогостоящих высокотехнологичных лечебно-диагностических методик. Таким образом, использование профилактических подходов к организации медицинской помощи позволяет решить главные стратегические задачи системы здравоохранения - снижение предотвратимых потерь здоровья населения и сокращение неэффективных расходов на оказание медицинской помощи.

Внедренная на территории Воронежской области Программа «Урология» продемонстрировала возможность и результативность реализации на практике предложенных принципов профилактической модели здравоохранения. Преимущества использования нового подхода показаны на примере профилактики урологических заболеваний. Однако указанные принципы носят универсальный характер и не являются специфическими для какого-либо отдельного медицинского профиля. С учетом этого они могут быть вполне успешно применены в любой области практической медицины.

1. Auffray C, Charron D, Hood L. Predictive, preventive, personalized and participatory medicine: back to the future // Genome. Med. - 2010. - Vol. 2, №8. - P. 57.

2. Hood L, Flores M. A personal view on systems medicine and the emergence of proactive P4 medicine: predictive, preventive, personalized and participatory // N. Biotechnol. - 2012. -Vol. 29. - №6. - P. 613-624.

3. Fletcher R.H., Fletcher S.W., Fletcher G.S. Clinical epidemiology: the essentials. Fifth edition. Baltimore - Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. - 2012. - 272 p.

4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Об тогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 году и задачах на 2017 год. - М., 2017.

5. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения. / рук. авт. колл. С.В. Шишкин. М.: Издательский дом НИУ ВШЭ, 2017.

1енеджер № 1

здравоохранения 2018

6. Bloomberg rankings. Health-Care Efficiency Index. 2016. URL: https://assets.bwbx.io/images/ users/iqjWHBFdfxIU/iNK1THx4aD20/v3/-1x-1.png.

7. Массальский Р.И. Медицинское страхование в Сингапуре // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 1-1. - С. 811.

8. Чинь Т.Т.Х. Особенности системы медицинского страхования в Республике Сингапур // Актуальные вопросы инновационной экономики. - 2015. - № 12. - С. 177-182.

9. Гайнуллина Ю.И., Александров А.В. Политический феномен кубинской медицины // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2014. - № 4 (17). URL: http://www.fesmu.ru/voz/20144/2014410.aspx.

10. Fitz D. Why Is Cuba's Health Care System the Best Model for Poor Countries? URL: https:// mronline.org/2012/12/07/fitz071212-html/.

11. Healthcare in Cuba. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Cuba.

12. Хетагурова В.Ш. Табакокурение в современном мире: как избавиться от вредной привычки // СанЭпидемКонтроль. - 2009. - № 5. - С. 42-46.

13. Аполихин О.И., Сивков А.В., Катибов М.И., Щукин А.В., Золотухин О.В., Шадер-кин И.А., Мадыкин Ю.Ю., Кочеров А.А., Кочерова Е.В., Шадеркина В.А., Просянни-ков М.В., Войтко Д. А. Программа «Урология» - комплексный подход к модернизации здравоохранения на примере Воронежской области // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 2. - С. 4-9.

14. Экспертный доклад НИУ ВШЭ об Основных направлениях бюджетной политики на 20132015 гг. М.: Издательский дом НИУ ВШЭ, 2012.

UDC 614.2

Apolikhin O.I.', Katibov M.I.', Zolotukhin O.V2, Shishkin S.V.3, Sheiman I.M.3, Govorin N.V.4, Esaulenko I.E.5, Shchukin A.V.6, Kaprin A.D.7 Development of a new model of health care: a conceptual approach and pilot implementation 'N.A. Lopatkin Research Institute of Urology and Interventional Radiology, the Branch of the Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; 2Voronezh Regional Clinical Hospital № '; 3National Research Institute «Higher School of Economics», Moscow; 4The State Duma of the Russian Federation; 5Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 6Health Department of the Voronezh Region; 7Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow)

Abstract. This paper presents an extended understanding of preventive healthcare model as a set of measures addressing risk factors (primary prevention), early detection of diseases (secondary prevention) and prevention of their complications (tertiary prevention). Four principles of service delivery are formulated to ensure the transition from a primarily curative to a predominantly preventive model, including strengthening the responsibility of citizens for the prevention of diseases, enhancing the role of primary care, overcoming physicians' interest in the volumes of care, as well as quality control based on the indicators of complications and neglected cases. The paper presents these principles pilot implementation in the reorganization of urological care in Voronezh oblast (Russia). Activities for early detection of diseases, strengthening the role of primary care providers, building interregional urological centers have significantly reduced the proportion of complicated cases, changed the structure of medical care towards the low-cost activities and eventually provided substantial clinical and economic benefits. Keywords: health care model, disease prevention, 4P Medicine, health service delivery, urology.

Менеджер

здравоохранения