CC BY
7DOI 10.24412^-37257-2024-1-241-246 Ошевский Д.С., Тюменкова Г.В.
Формирование навыков безопасного сообщения о своем психическом заболевании: инновационная технология по предотвращению самостигматизации при эндогенных хронических психических расстройствах
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
При манифестации хронических психических расстройств пациенты сталкиваются со множеством проблем, которые, в свою очередь, могут негативно влиять не только на течение заболевания, но и на жизнь в целом. Кроме клинической составляющей (не вполне редуцированной продуктивной психопатологической симптоматики, депрессивных тенденций, ухудшения продуктивности мыслительной деятельности и т.п.), важное значение имеют психологические и социальные аспекты. Сам факт обращения за психиатрической помощью, госпитализация в психиатрический стационар, полученная информация о выставленном диагнозе и необходимость принимать систематическое длительное лечение очень часто порождают сомнения в собственной состоятельности, опасения утраты активности и возможностей самореализации, тревоги по поводу способности поддерживать межличностные и семейные отношения. Это, в свою очередь, может приводить к снижению самооценки, формированию ощущения собственной неполноценности и негативно трансформировать «Я-концепцию» в целом [1]. В ответ на заболевание, происходящие изменения и статус «психически больного» у пациентов может формироваться сложный психологический феномен самостигматизации, проявляющийся в совокупности негативных реакций, переживаний, оценок и личностных изменений [2]. В научной литературе отмечается, что пациенты с эндогенными психическими расстройствами имеют высокий уровень самостигматизации [3, 4].
Впервые сталкиваясь с проявлениями психического расстройства, пациенты часто бывают не осведомлены о логике их возникновения, течения, а также видах и формах возможной помощи, местах и условиях ее получения и многих других аспектах лечебно-организационного процесса. Несмотря на просвещение населения и проводимые за рубежом и у нас в стране дестиг-матизационные программы [2], общество настороженно относится к людям с психическими расстройствами, вокруг которых традиционно возникают различные негативные стереотипы, предрассудки, мифы и заблуждения. Пациенты с психическим заболеванием, являясь частью социума, нередко их разделяют. Кроме того, возникают вполне обоснованные опасения подвергнуться социальному осуждению и дискриминации. Перед пациентами встают серьезные вопросы: где можно получить квалифицированную профильную
психиатрическую помощь, как восстановить свое функционирование, какие ограничения возникнут в связи с психическим заболеванием, стоит ли сообщать окружающим об имеющемся расстройстве, и если да, то кому, при каких обстоятельствах и каким образом.
Учитывая вышеизложенное, на начальных этапах эндогенных хронических психических расстройств для предотвращения самостигматизации важным является психообразование и обучение навыкам безопасного сообщения о своем психическом заболевании. В зарубежной практике для этих целей применяется ряд технологий, например, тренинг Coming Out Proud [5], представляющий собой мультимодальную краткосрочную интервенцию, основанную на когнитивно-бихевиоральном подходе с элементами психообразования, эмотивно-рефлексивного и нарративного подходов. С точки зрения доказательной медицины для тренинга были получены убедительные доказательства его эффективности [6], однако он не адаптирован в Российской Федерации, что определяет актуальность и важность такого исследования для отечественной психиатрии.
Целью работы являлась адаптация технологии по безопасному сообщению информации о своем психическом заболевании, основанной на мульти-модальном подходе, применяющемся в зарубежных программах по снижению самостигматизации.
Материалы и методы. В психообразовании и тренинге приняли участие 22 пациента с расстройствами шизофренического спектра (РШС) (F20, F23, F25 по МКБ-10), средний возраст — 25,53 ± 4,56 года, с диагнозом биполярное аффективное расстройство (БАР) (Б31.ххх по МКБ-10), средний возраст — 28,95 ± 8,53 года. Длительность течения расстройства у пациентов — 0,5-3 года. Пациенты находились на амбулаторном и полустационарном лечении в ГБУЗ «ПКБ № 1 ДЗМ», ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ» г. Москвы и ФГБНУ НЦПЗ. Перед началом социально-психологического вмешательства проводилась оценка социо-демографических показателей. В качестве исследовательской методики применялся «Опросник для оценки феномена самостигматизации психически больных» [1], который включает 83 утверждения. Кроме общего уровня самостигматизации данный опросник позволяет проводить оценку выраженности самостигматизации по 9 шкалам и 3 формам самостигматизации.
На исследование и участие в тренинге было получено письменное информированное согласие пациентов.
Результаты. Участники дестигматизационной программы имели достаточно высокий уровень образования (58,82 % пациентов с БАР; 41,03 % с РШС имели высшее образование), кроме того, 64,71 % пациентов с БАР и 48,72 % пациентов с РШС были заняты профессиональной деятельностью или учились в высших учебных заведениях. Следует отметить, что лишь 15,79 % пациентов с БАР и 11,76 % пациентов с РШС были женаты/замужем или состояли в гражданском браке. Полученные социодемографические характеристики свидетельствовали о высоком реабилитационном потенциале и возможности пациентов участвовать в разработанной дестигматизационной программе.
По результатам исследования оценки самостигматизации наибольший ее общий уровень был характерен для пациентов с БАР (1,22 ± 0,73 балла при 4-х
максимально возможных). В структурных компонентах самостигматизации этих пациентов ведущими выступали идеализация собственной активности (1,96 ± 0,87 балла) и реализация своих возможностей в преморбидный период (1,84 ± 0,81 балла). Пациенты полагали, что из-за возникшего психического расстройства они утратили активность, у них сузились перспективы в учебной и профессиональной деятельности. При оценке межличностной сферы возникали сомнения в возможности поддерживать дружеские связи и создавать семейные отношения. Все это приводило к пессимистичному взгляду на свое будущее.
Для пациентов с РШС был характерен относительно невысокий уровень самостигматизации в целом (0,86 ± 0,53 балла) и ее структурных компонентов в частности. Пациенты полагали, что психическое расстройство и связанные с ним изменения не будут заметно отражаться на их восприятии внешнего мира, ограничивать их в творческой, профессиональной и социальной активности (0,30 ± 0,40 балла), выступать препятствием для самореализации (0,60 ± 0,48 балла). Отмечалось стремление дистанцироваться от образа «психически больного» человека, а также неприятие тех ограничений, которые наступают вследствие психического расстройства, с недооценкой возможных социальных и межличностных проблем, стремлением дистанцироваться от людей с психическими расстройствами.
Опираясь на полученные результаты, сотрудниками отдела организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ была адаптирована и апробирована технология по профилактике и снижению самостигматизации у лиц с психическими расстройствами посредством формирования навыков безопасного сообщения информации о наличии у себя психического расстройства, основанная на интегративном подходе.
Технология представляет собой мультимодальную краткосрочную интервенцию с рядом задач: формирование адекватного отношения к своим возможностям и ограничениям, связанным с психическим расстройством; расширение возможностей выхода за рамки своих ограничений; обучение основам психиатрической грамотности и рефлексивности; развитие навыков осознанного и ответственного выбора дифференцированного и безопасного сообщения информации о своем психическом расстройстве; развитие умения моделировать реакции окружающих на полученную информацию и других, которые ставятся перед участниками и решаются ими в ходе психосоциального вмешательства.
В структуре технологии — несколько (от 2 до 5) психообразовательных встреч и 3 тематических тренинговых занятия. Занятия проходят в формате информирования, обсуждения, дискуссии, с обязательным включением самостоятельной индивидуальной и групповой работы. Группа закрытая (4-12 участников), частота встреч — один раз в неделю, длительность занятия — 2 часа. Тренинг проводится двумя ведущими (психиатр-психотерапевт, медицинский психолог).
Перед началом групповой работы с участниками обсуждаются основные правила, обеспечивающие безопасную терапевтическую среду: конфиденциальность; уважение друг к другу; доброжелательность и принятие другого.
На психообразовании в доступной для пациентов форме, однако без неоправданного упрощения, поднимаются вопросы, касающиеся психического заболевания, профилактики обострений и декомпенсации, возможностей лечения, получения психореабилитационной помощи и т.п. Особый акцент делается на обсуждении явления самостигматизации при психических расстройствах, а также путей ее преодоления.
Ниже представлены основные положения каждого занятия с отдельными комментариями по работе участников.
Занятие 1. «Рассмотрение плюсов и минусов раскрытия». Задача занятия — помочь участникам смоделировать и обосновать, какое решение относительно раскрытия информации о своем психическом расстройстве для них является наиболее приемлемым. Обсуждение ведется по нескольким направлениям: обсуждаются вопросы отношения пациента к самому себе и своему заболеванию, поднимается тема самостигматизации как одного из факторов формирования негативной идентичности; для дискуссии задается тема «тайны и секреты в жизни человека», предоставляется информация о том, что секреты являются частью жизни каждого человека, и решение о раскрытии своего опыта борьбы с психическим заболеванием остается за каждым из них. В рамках группового «сократического диалога» участники взвешивают аргументы за и против раскрытия информации, чтобы принять собственное решение.
Важно отметить, что при проведении тренинга ведущий занимает нейтрально-участливую либо поддерживающую позицию, не настаивает и не принуждает участников к какому-либо ответу или решению. Основой тренинга является право выбора самого участника.
Занятие 2. «Обсуждение различных способов раскрытия». Задача занятия — выработка оптимальных стратегий раскрытия информации об имеющемся психическом расстройстве. Участникам дается описание пяти способов раскрытия информации; в краткосрочной и долгосрочной перспективе рассматриваются плюсы и минусы, связанные с каждой стратегией; обсуждаются вопросы дифференцированного подхода к выбору лиц, которым можно доверить информацию о себе, и варианты возможных реакций людей на получение информации о раскрытии. Кроме того, с участниками обсуждаются вопросы, связанные с их личной безопасностью. В частности, поднимаются проблемы распознавания лиц, которым не следует раскрывать информацию о своем психическом заболевании, а также возможные реакции других людей на раскрытие. Главное, что транслируется участникам на этом занятии: «опыт раскрытия может быть как положительным, так и отрицательным — и это нормально».
Занятие 3. «Навыки повествования своей истории». Задача занятия — персонифицировать ситуацию, объем информации, способы раскрытия информации об имеющемся психическом расстройстве. Для тех, кто сделал выбор в пользу раскрытия, научить рассказывать свою историю в личностно значимой и максимально безопасной форме. Обсуждается круг возможных лиц, которые могли бы помочь участнику в процессе выхода за рамки имеющегося опыта. Анализируются чувства и мысли, которые возникли
у участника в процессе повествования своей истории. Участникам дается план, по которому они могут составить рассказ о себе, своем заболевании, при этом делается акцент на их собственную безопасность и внутренний комфорт.
Опыт проведения тренинга в изучаемых группах показал, что в процессе занятий у участников менялось отношение к происходящему от настороженно-скептического и безразличного до заинтересованного, доброжелательного. Претерпевала изменения степень их участия: из пассивно-безучастных слушателей они становились активными участниками групповой работы. Безопасная терапевтическая групповая среда давала возможность выйти за рамки собственных ограничений и начать в свойственном участнику темпе говорить о себе, своих переживаниях, делиться своими чувствами, прошлым и настоящим опытом. Наряду с этим у участников наблюдалось снижение уровня тревоги, улучшение фона настроения, повышение ощущения самоценности.
Вместе с тем были отмечены проблемы, связанные прежде всего с невысокой мотивацией пациентов. В связи с этим необходима дополнительная работа, направленная на ее повышение.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что работа по предотвращению самостигматизации должна быть включена в общую систему комплексной психосоциальной реабилитации уже на ранних этапах заболевания. Предложенная технология может проводиться совместно с другими видами тренингов, и такая работа уже ведется [7].
Предварительная оценка разработанной и адаптированной технологии по безопасному сообщению информации о своем психическом заболевании показала обнадеживающие результаты. Вместе с тем, для обоснованного ее использования, с точки зрения доказательной медицины, целесообразно проведение количественной оценки ее эффективности.
Список литературы
1. Михайлова И.И., Ястребов В.С., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. № 7. С. 58-65.
2. Ястребов В.С., Солохина Т.А. Стигматизация в психиатрии // Психическое здоровье человека и общества. Актуальные междисциплинарные проблемы. Сборник материалов научно-практической конференции. Москва, 30 октября 2017 г. / Под ред. Г.П. Костюка. М.: КДУ Университетская книга, 2017. С. 524-531.
3. Rayan A., Aldaieflih M. Public stigma toward mental illness and its correlates among patients diagnosed with schizophrenia // Contemp Nurse. 2019. No. 55(6). P. 522-532. doi: 10.1080/10376178.2019.1670706.
4. Солохина Т.А., Ошевский Д.С., Бархатова А.Н., Кузьминова М.В., Тюменкова Г.В. Самостигматизация и мишени психосоциальных интервенций у пациентов с биполярным аффективным расстройством // Психическое здоровье. 2023. № 18(8). С. 86-90.
5. Buchholz B.A., Corrigan P.W. Coming Out Proud. 2014. https://www. comingoutproudprogram.org/index.php/ (дата обращения 10.01.2024).
6. Rüsch N., Kösters M. Honest, Open, Proud to support disclosure decisions and to decrease stigma's impact among people with mental illness: Conceptual review and meta-analysis of program efficacy // Soc Psychiatr Psychiatric Epidem. 2021. No. 56(9). P. 1513-1526. doi: 10.1007/s00127-021-02076-y
7. Солохина Т.А., Ошевский Д.С., АлиеваЛ.М., Завьялова Е.В. Инновационная технология на основе интегративного подхода для предотвращения самостигматизации у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами // Развитие современного инклюзивного культурного пространства: генезис, проблемы, стратегические ориентиры и реабилитационный потенциал. Материалы Международной научно-практической конференции. Липецк, 2023. С. 70-81.
