CC BY
8DOI 10.24412^-37257-2024-1-251-256 Солохина Т.А., Митихин В.Г. Комплаенс в семье: отцы и матери — в чем различия?
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Введение. Несмотря на многочисленные исследования комплаенса, его изучение остается актуальной проблемой в психиатрии. Несоблюдение режима медикаментозного лечения ведет к утяжелению психического заболевания, росту частоты госпитализаций, инвалидизации пациентов и, как следствие, вызывает значительные экономические потери для семьи, государства и общества [1].
Выявлены многочисленные факторы, подтверждающие, что комплаенс в психиатрии — это сложный, многомерный, динамический клинико-психо-логический феномен, в формирование которого существенный вклад вносят семейные факторы [2, 3]. Когда в семью вторгается тяжелое психическое заболевание ребенка или взрослого человека, перед ее членами встает целый ряд новых задач, связанных с необходимостью их участия в лечебном процессе, всесторонней поддержкой больного, никто не остается равнодушным, поскольку семья — это система, в которой все взаимосвязано.
На протяжении многих десятилетий изучение семей, члены которых страдают тяжелыми хроническими эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения, расстройства шизофренического спектра, биполярное аффективное расстройство), входило в сферу интересов многих отечественных и зарубежных исследователей. Было показано, что семьям таких больных присущи дисфункциональные системные нарушения, которые могут неблагоприятно влиять на течение психического заболевания, отражаться на ком-плаентности не только самих пациентов, но и на отношении родственников к лечению [4, 5].
Особый интерес вызывает изучение особенностей отношения семей пациентов к лечению больных в контексте гендерных различий, обусловленных не только нейробиологическими характеристиками мужчин и женщин, но и традиционными гендерными установками, влияющими на поведение в отношении лечения. Известно, что существуют гендерные различия не только в воспитании, но и в отношении женщин и мужчин к своему заболеванию и лечению. Известным фактом является то, что женщины более ответственно относятся к своему здоровью, более склонны к самосохранному поведению, связанному с ролью матери, несущей ответственность за семью и детей [6].
Психологи, работающие с семьями психически больных, также выявляют гендерные различия в семейном воспитании. Именно матери часто полностью берут на себя воспитание и уход за больным [7], поскольку им кажется, что супруги не справляются с отцовскими обязанностями. В этом случае отцы семейства из-за упреков жен могут отстраняться от ухода за больным, его
поддержки и воспитания. И в обычных семьях в ряде случаев матерям трудно доверить отцу воспитание ребенка, а отцу — взять на себя воспитательные функции. Но в семьях больных шизофренией это проявляется гораздо чаще в силу возникающих деструктивных паттернов поведения (гиперопека, потакание слабостям больного, эмоциональное погружение в его жизнь, нередкие критика и враждебность) [8].
Еще одна причина, объясняющая, почему отцы отстраняются от воспитания и помощи, связана с тем, что мужчины больше направлены на социальные достижения, карьеру, а болезнь близкого ограничивает возможности и требует пересмотра планов на его будущее. С этим часто бывает труднее смириться отцу, чем матери [7].
Для специалистов важно понять, какую помощь нужно оказать семье для того, чтобы уменьшить деструктивное поведение отцов и матерей и повысить комплаенс в семье. Это определяет актуальность проведенного нами исследования.
Цель — формирование регрессионных моделей для выявления факторов, влияющих на комплаентность отцов и матерей пациентов с шизофренией, и разработки предложений по оказанию им социально-психологической помощи.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 105 семей пациентов (43 мужчины и 62 женщины), из которых с диагнозами шизофрения (F.20), шизоаффективное (F.25) и шизотипическое расстройство (F.21) по МКБ-10, и 105 их родственников (8 отцов и 62 матери).
Для оценки психического состояния помимо клинико-психопатологи-ческого метода использовалась батарея из восьми психометрических шкал и опросников: отношение к лекарственным препаратам (Hogan et al.,1983), осознание болезни при психозе (Birchwood et al., 1994), мотивация «Оценка изменений Университета Род-Айленда» (URICA) (McCoimaughy, Prochaska, Velicer, 1983), «Индикатор копинг-стратегий» (Amirkhan, 1990), адаптированный Н.А. Сиротой и В.М. Ялтонским, исследование межличностных проблем (Horowitz, 2000) и социального функционирования (SAS-SR) (Weissman, Bothwell, 1976), адаптированные в отделе клинической психологии ФГБНУ НЦПЗ С.Н. Ениколоповым, А.И. Цапенко (2009), по оценке удовлетворенности лечением и взаимоотношениями врач-пациент, разработанные в отделе организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием метода анализа иерархий, позволяющего переводить порядковые шкалы (в баллах) в шкалу отношений для получения числовых значений, использующихся в дальнейшем при количественных подсчетах [9]. Для отбора характеристик пациентов и родственников, значимых для показателя компла-енса, применялся корреляционный анализ, с помощью которого было исследовано более 50 клинических, социально-демографических, психологических и иных параметров. Наиболее значимые из них использовались для формирования факторных регрессионных моделей [10].
Результаты. Возраст пациентов — 42,4 ± 8,4 года; среди них 80,8 % — инвалиды, работали только 23 %, состояли в браке 34 %. Полученные данные
свидетельствуют о тяжести контингента пациентов с хроническим течением заболевания. Следует отметить, что у 25 % пациентов отмечались конфликты, разногласия, критика пациента со стороны членов семьи.
Родственники (отцы и матери) изученной когорты характеризовались следующими социально-демографическими показателями: 86 % были в возрасте старше 65 лет; высшее и незаконченное высшее образование было у 41 %, среднее специальное образование, среднее, незаконченное среднее образование — у 59 %; на пенсии по возрасту или инвалидности находились 59 % отцов и матерей; регулярно работали — 38 %, работали эпизодически — 3 %.
Были получены следующие параметры, свидетельствующие об отношении к болезни и лечению пациентов и их родственников: 63,6 % пациентов в изученных семьях не осознавали в полной мере психическое заболевание, 58 % пациентов, по их самооценкам, осознавали необходимость лечения, по оценкам врачей и родственников таких пациентов было около 50 %. Среди отцов и матерей пациентов 42,9 % не расценивали симптомы своего близкого как проявление психического расстройства, 32,4 % отрицали психическое заболевание, 27,6 % не принимали полностью необходимость лечения. Ни пациенты, ни их родственники никогда не участвовали в психосоциальной реабилитации, в том числе в психообразовании.
Многофакторные регрессионные модели комплаентности Особенностью разработанных моделей является то, что в них включены факторы, присущие отцам, матерям и пациентам, что позволило системно подойти к оценке их влияния на комплаентность членов семьи. О положительном влиянии фактора на показатель комплаенса, полученный на основании шкалы отношения к лекарствам (Нс^ап е! а1., 1983), свидетельствует знак «+», об отрицательном влиянии — знак «-».
Модель показателя комплаенса для отцов М1 = - 4,014 + 0,08571 - 0,87372 + 0,25973 + 0,09574 - 0,07075 - 3,25776 (надежность модели, Я2 = 0,639), где М1 — показатель комплаенса отцов. Факторы, повышающие комплаентность отцов: 71 — более старший возраст родственника; 73 — наличие у пациента навыков решения проблем; 74 — более высокий уровень социального функционирования отцов.
Негативные факторы в отношении комплаентности отцов: 72 — низкий уровень образования отцов; 75 — низкая удовлетворенность отцов психиатрической помощью, оказанной близкому; 76 — непризнание психического заболевания у члена семьи.
Модель показателя комплаенса для матерей М2 = 4,694 + 0,020Ш1 - 0,461Ш2 + 1,423Ш3 + 0,067Ш4 + 0,052Ш5 -0,014Ш6 - 0,024Ш7 - 2,413Ш8
(надежность модели, Я2 = 0,534), где М2 — показатель комплаенса матерей.
Положительное влияние на уровень комплаенса матерей оказывают следующие факторы: Ш1 — более старший возраст матерей; Ш3 — положительное отношение пациентов к лекарственной терапии; Ш4 — наличие у пациен-
тов навыков решения проблем; W5 — удовлетворенность матерей оказанной психиатрической помощью ее близкому.
Негативное влияние оказывают факторы: W6 — наличие стресса у пациентов от проблем в межличностном общении; W7 — наличие стресса у матерей от проблем в межличностном общении; W8 — отрицание матерями психического заболевания члена семьи.
Обсуждение. Как видно из полученных данных, ряд факторов, влияющих на комплаентность отцов и матерей, присущ и тем, и другим. Среди этих факторов — социально-демографические и личностные характеристики родственников и пациентов, система организации психиатрической помощи, степень удовлетворенности ее качеством. Так, комплаентность повышалась у отцов и матерей более старших возрастов, при более высокой удовлетворенности качеством психиатрической помощи, оказанной пациентам, при наличии у последних навыков решения проблем. К факторам, снижающим ком-плаентность и отцов, и матерей, относятся отрицание болезни у члена семьи, низкий уровень образования.
Выявлены гендерно-специфические факторы комплаентности. В частности, фактором ее повышения у отцов является более высокий уровень их социального функционирования. Это, как уже было отмечено выше, объясняется необходимостью выполнения мужчинами традиционных гендерных социальных ролей, среди которых работа, общественная жизнь, супружеские отношения, поддержка своих престарелых родителей и др.
В числе факторов, снижающих комплаенс матерей, оказались проблемы в межличностных взаимоотношениях, о чем свидетельствовал повышенный общий дистресс (у 82 % матерей), выявленный по опроснику исследования межличностных проблем (Horowitz, 2000), а также дистресс по отдельным шкалам этого опросника: «самопожертвование» (чрезмерные забота и терпимость, подчиняемость пациенту), «излишняя уступчивость» (трудности в выражении несогласия с другими, страх потери одобрения), «неуверенность» (недостаток уверенности в себе, низкая самооценка, чувство вины и проч.). Это может приводить к негативным паттернам поведения по отношению к больному, неумению выстраивать с ним отношения, чрезмерной опеке, контролю или его отвержению.
Установлена связь комплаенса матерей с повышенным дистрессом и у пациентов от проблем в межличностном общении, что еще раз подтверждает наличие системных нарушений в семьях больных шизофренией и их влияние на комплаенс.
Полученные многофакторные модели позволяют наметить меры по улучшению комплаенса в семьях, имеющих больных шизофренией. Подход к оказанию психосоциальной и психотерапевтической помощи должен быть комплексным, направленным как на пациента, так и на членов его семьи.
Учитывая, что среди факторов, отрицательно влияющих на комплаенс, выявлен низкий уровень образования родственников больных, им необходимо психообразование, в рамках которого родственники пациентов приобретают основы знаний о психиатрии, современной психофармакотерапии, мотивируются на длительную, порой пожизненную терапию своих близких,
получают психологическую поддержку. В психообразовании должны участвовать и пациенты, при этом при низкой мотивации им рекомендуется ком-плаенс-терапия, которая включает, помимо информирования о психических заболеваниях, мотивационное интервью и когнитивно-поведенческую терапию.
Поскольку фактором, повышающим комплаенс у отцов и матерей, является наличие у пациентов навыков решения проблем, пациентам необходимо проводить тренинги социальных и когнитивных навыков, причем на самых ранних этапах болезни. Указанные тренинги развивают у пациентов коммуникативную направленность мышления, способствуют улучшению социально-когнитивных функций, повышают стрессоустойчивость и тем самым облегчают интеграцию в социум.
Учитывая наличие дисфункциональных паттернов поведения в семьях психически больных, родственникам, особенно матерям, необходима глубинная психотерапия, примером которой является длительная (до 2 лет) групп-аналитическая психотерапия. В психотерапевтический процесс следует активно вовлекать и отцов пациентов.
Среди важных направлений работы необходимо отметить необходимость улучшения терапевтического альянса в триаде врач — пациент — родственник пациента, развитие партнерских отношений пациентов и их родственников со специалистами психиатрических учреждений.
Выводы. Разработанные модели расширяют представление о факторах, воздействующих на комплаенс в семье, позволяют объяснить их влияние с учетом гендерных особенностей, способствуют разработке мер по его повышению. Кроме этого, выявленные факторы дают возможность индивидуализации психосоциальных подходов к повышению комплаенса у пациентов, их матерей и отцов.
Полученные результаты показывают, что работа с семьей должна быть обязательным компонентом в системе комплексной помощи, оказываемой пациентам с шизофренией, для того, чтобы родственники пациентов, в частности, отцы и матери, смогли изменить поведение, деструктивно влияющее на психическое состояние пациентов, улучшить свое отношение к лечению близкого, а также обеспечить необходимую помощь члену семьи с психическим заболеванием.
Список литературы
1. Kane J.M., Kishimoto T., Correll C. Несоблюдение режима лечения пациентами с психотическими расстройствами: эпидемиология, предрасполагающие факторы и тактика // World Psychiatry. 2013. No. 12(10). P. 216-226. https://doi.org/10.1002/ wps.20060-2013-12-10-216-226
2. Falloon I.R.H., Boyd J.L., McGill C.W. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1985. No. 42. P. 887-896.
3. Алиева Л.М., Солохина Т.А. Социально-психологические факторы комплаентности больных шизофренией // Психиатрия. 2020. № 18(2). С. 70-80. https://doi. org/10.30629/2618-6667-2020-18-2-71-81
4. Лутова Н.Б., Макаревич О.В. Бремя семьи и вовлеченность родственников в процесс лечения пациентов с шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2020. № 30(2). С. 31-36.
5. Domínguez-Martínez T., Medina-Pradas C., Kwapil TR., Barrantes-Vidal N. Relatives' expressed emotion, distress and attributions in clinical high-risk and recent onset of psychosis // Psychiatry Research. 2017. No. 247. P. 323-329. doi: 10.1016/j. psychres.2016.11.048
6. Рогачева Т.В. Мужские и женские стереотипы отношения к здоровью в современной России // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. 2010. № 4 [Электронный ресурс]. URL: http://mprj.ru/archiv_global/2010_4_5/ nomer/nomer14.php (дата обращения: 20.01.2024).
7. Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Семья и психическая болезнь: психологические проблемы и пути их решения / Под ред. В.С. Ястребова. 2-е изд., перераб. М.: МАКС Пресс, 2008. 64 с. ISBN 978-5-317-02343-0.
8. Carra G., Cazzullo C.L., Clerici M. The association between expressed emotion, illness severity and subjective burden of care in relatives of patients with schizophrenia. Findings from an Italian population // BMC Psychiatry. 2012. No. 12. P. 140. doi: 10.1186/1471-244X-12-140
9. Саати Т. Принятие решений. Метод анализа иерархий / Пер. с англ. М.: Радио и связь, 1993. С. 320.
10. Солохина Т.А., Ястребова В.В., Митихин В.Г., Алиева Л.М. Многофакторные регрессионные модели приверженности лечению больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и их родственников // Психиатрия. 2021. № 19(1). С. 34-44. https://doi.org/10.30629/2618-6667-2021-19-1-34-44
