CC BY
2Э01 10.24412/с1-37257-2024-1-209-215 Кузьминова М.В.
Психообразование родственников, ухаживающих за пациентами с первым психотическим эпизодом
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Введение. Длительное течение шизофрении обусловливает важность раннего вмешательства при этом расстройстве. Первые пять лет после первого эпизода психоза считаются критическим периодом, так как риск рецидива в этот период является прогностически неблагоприятным фактором течения шизофрении, которая будет протекать с частыми обострениями, продолжительными по времени госпитализациями, выраженными психотическими симптомами [1]. Психосоциальные вмешательства не только по отношению к пациенту, но и его близким, ухаживающим за ним, играют решающую роль в повышении общего уровня функционирования пациента, комлаенса, что может помочь снизить риск рецидива. Психосоциальное лечение как самого пациента, так и членов семьи является важным дополнением к фармакотерапии шизофрении, в связи с тем, что оно способствует получению навыков преодоления стресса, лучшей психосоциальной адаптации, а также уменьшает бремя лиц, осуществляющих уход за пациентами [2-4].
Вынужденные ограничения близких больного шизофренией связаны с принятием ответственности, утратой многих перспектив как у заболевшего, так и у его родственников, уходом за пациентом, лишением полноценного отдыха, дополнительными финансовыми расходами, а также с тяжелой психологической ситуацией, обусловленной существенным нарушением внутрисемейных взаимоотношений, что приводит к снижению качества жизни членов семей пациентов с ментальным расстройством [3].
Исследования показали, что для родственников больных с первым эпизодом психоза характерно дезадаптивное поведение, приводящее к проблемам в межличностном взаимодействии, нарушению социальной адаптации, значительным социальным потерям. Дебют психического расстройства у близкого человека как травмирующий фактор, принятие факта его тяжелой болезни вызывает выраженный стресс у его родных [4]. Реакция семьи на своего больного родственника может быть разной — от страха, отчаяния, смущения и стыда по поводу признаков и симптомов шизофрении, неуверенности в будущем, потери потенциала своего близкого, отсутствия социальной поддержки, до стигматизации, дистанцирования и полного отвержения больного [5]. Учитывая высокий уровень стресса, переживаемого близкими больного с первым психотическим эпизодом, многие из них склонны «вытеснять» и произошедшее. Поэтому психосоциальные мероприятия для близких следует начинать с психообразования, что должно обеспечить повышение комплаенса, осознание родственниками факта болезни, улучшение общего микроклимата в семье больного шизофренией [6]. Члены семьи больного дол-
жны научиться правильно реагировать на стресс, взаимодействовать с больным с учетом его заболевания, различать особенности и симптомы шизофрении, чтобы вовремя распознать рецидив. Важным представляется также тесное взаимодействие родственников больного с врачами, психологами, социальными работниками, чтобы помимо предупреждения обострения заболевания создать для пациента комфортные условия для его максимального социального восстановления [7].
Роль семьи в жизни пациента с шизофренией трудно переоценить, поскольку она является важным звеном при оказании помощи на всех этапах лечения, особенно в первый год начала заболевания. Исследователи считают, что члены семьи могут воздействовать на состояние больного шизофренией как позитивно, так и негативно. Изменения в семье могут быть позитивными, например, улучшение семейной обстановки путем большей сплоченности и социальной поддержки друг друга [8]. Враждебное отношение, критические замечания в адрес пациента со стороны его родственников, а также чрезмерная тревожность и гиперопека в отношении его болезни, как показали исследования, даже при соблюдении приема психофармакологической терапии являются надежным предиктором рецидива шизофрении [2]. Психообразование с привлечением близких больного шизофренией более эффективно, оно позволяет использовать ресурс семьи с целью более полного социального восстановления пациента.
Цель. Оценка результатов психообразования и его влияния на психологическое состояние членов семьи, осуществляющих уход за больным с первым психотическим эпизодом.
Материалы и методы. До и после психообразования обследовано 48 членов семей больных с первым психотическим эпизодом (40 женщин и 8 мужчин). Вмешательство включало: ознакомление с особенностями протекания шизофрении, объяснение важности постоянного фармакологического лечения, обучение коммуникативным навыкам и навыкам совладания со стрессом, оказание психосоциальной поддержки. Использован психометрический метод до и после вмешательства: адаптированная в отделе организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ для родственников пациентов шкала отношения к лекарственным препаратам, адаптированная в отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ (А.И. Цапенко, С.Н. Ениколопов) шкала социального функционирования (SAS-SR), опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, опросник «Способы совладающего поведения» Лазаруса; анкета по оценке у родственника уровня знаний о заболевании пациента. Использованы статистические методы оценки.
Результаты. Анализ взаимоотношений в семье пациента показал, что на словах близкие пациентов с первым психотическим эпизодом опровергали враждебность, негативную критику в адрес больного, а также его избегание. Отрицалась и привычная модель поведения с гиперопекой. Лишь 20,8 % близких признались, что в семье часты конфликты с больным, непонимание и разногласия. Напротив, 60,4 % родственников заявили о теплых, гармоничных отношениях в семье с поддержкой пациента. Однако, согласно показателям психометрических шкал, до психосоциального вмешательства опрошен-
ные испытывали значительный дистресс в области семейных взаимоотношений, для них также были характерны повышенная тревожность, конфликты с ограничением контактов с другими членами семьи, выраженные нарушения в отношениях с больными; нередко родители испытывали эмоциональную холодность или явную враждебность по отношению к пациенту, частыми были случаи гиперопеки.
Анализируя динамику показателей шкалы отношения к лекарствам, следует отметить, что до психообразования средняя приверженность к лечению была у 63 % опрошенных близких, в 35 % случаев она была низкой, а у 2 % респондеров считалось допустимым вообще не принимать лекарства. После психосоциального вмешательства средняя приверженность к лечению отмечалась уже у 90 % опрошенных, у 2 % она стала высокой, низкий комплаенс был характерен лишь для 8 % родственников больных, и полностью отсутствовали лица, которые бы отрицали необходимость лечения своего близкого. Это доказывает полезность и эффективность психообразования в части отношения к лекарственным препаратам.
При анализе Т-баллов шкалы социальной адаптации SAS-SR родственников пациентов с первым эпизодом психоза до вмешательства получены результаты, свидетельствующие о значительном дистрессе в следующих областях: 1. По шкале работы — почти у трети опрошенных, большей частью которых были мужчины, Т-баллы превышали 70; 2. По шкале социума и досуга у 32,9 % человек Т-баллы находились в диапазоне значительно выше 66, что говорит о серьезных проблемах в социальном взаимодействии с окружающими, закрытости и отдалении от них, о конфликтах и сверхчувствительности к критике с сопровождающим ее чувством стыда; 3. По шкале семьи у четверти членов семей больных с первым психотическим эпизодом выявлены нарушения в области семейных взаимоотношений, конфликты с ограничением контактирования с другими членами семьи, сопровождающиеся чувством вины; 4. По шкале взаимоотношений 10,4 % членов семей испытывали проблемы в интимных супружеских отношениях, отмечалось снижение сексуальной удовлетворенности при чувстве недостатка любви одновременно с гневом и ощущением вины; 5. По шкале родительской роли у 10,4 % респондеров были явно нарушены отношения с больными детьми. Эмоциональная холодность, дистанцирование сочетались с тревогой за больного, его гиперопекой, сопровождавшейся чувством беспомощности, ощущением вины или явной враждебности к пациенту; 6. По шкале семейного союза почти у пятой части всех родственников больных с первым психотическим эпизодом выявлен выраженный дистресс, связанный с собственной семьей, семейным союзом, с характерными чувствами вины, негодования, чрезмерного беспокойства, тревоги, разочарования по поводу поддержки членами своей семьи. После вмешательства отмечалось нивелирование дистресса по всем областям у большей части близких, ухаживающих за пациентами, однако у отдельных родственников по-прежнему оставались проблемы выраженного нарушения социального функционирования и ухудшение отношений в супружеских парах, которое можно объяснить бойльшим вниманием
матерей к своим больным шизофренией детям, в результате чего наступает общий разлад в семьях.
Согласно данным опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, у родственников пациентов с первым психотическим эпизодом, участвовавших в психообразовании, отчетливо прослеживается тенденция к снижению уровня дистресса после психосоциального вмешательства. Так, показатель GSI (общий индекс тяжести симптомов), являющийся важным индикатором текущего состояния, количества патологических симптомов и глубины переживаемого дистресса, ощутимо снижается у респондеров с уровня 0,69 ± 0,54 до вмешательства до уровня 0,38 ± 0,37 после вмешательства. Однако этот показатель еще не достигает нормы 0,31 для общей популяции. Также практически до нормальных показателей после вмешательства уменьшились тревожность и враждебность близких больных (с 0,68 до 0,33 при норме 0,30 и с 0,59 до 0,28 при норме 0,30 соответственно), что можно объяснить снижением общего напряжения, страха и опасений у родственников, а также повышением осведомленности о заболевании, осознанием и принятием факта болезни близкого, желания ему помочь. Почти вдвое уменьшились проявления фобии (с 0,25 до 0,12 при норме 0,13) и психо-тизма (с 0,34 до 0,15 при норме 0,14), что также вполне объяснимо получением родственниками информационной и эмоциональной поддержки, снижением общего напряжения в результате психообразования. Заметно снизились, но не достигли нормальных значений показатели по шкалам паранойяльных тенденций (с 0,72 до 0,40 при норме 0,34), депрессии (с 0,79 до 0,43 при норме 0,36), что свидетельствует о том, что за три месяца родственники пациентов осознали болезнь близкого, но они по-прежнему находились в состоянии стресса от ощущения утраты его потенциала в связи с болезнью, потери независимости в связи с неизбежными изменениями в их жизни, характерны также и депрессивные переживания, часто с оттенком самообвинения. У родственников пациентов с первым психотическим эпизодом после проведенного психообразования незначительно снизились показатели обсессивности-компульсивности (с 0,90 до 0,49 при норме 0,39), межличностной сензитив-ности (с 0,82 до 0,52 при норме 0,29) и соматизации (с 0,80 до 0,51 при норме 0,36), свидетельствующие о том, что члены семей, ухаживающие за больными с первым психотическим эпизодом, и после психообразования по-прежнему испытывают самоотчуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в межличностном взаимодействии, и это общее напряжение, скорее всего, отражается на их физическом самочувствии в виде различных телесных дисфункций. Общий индекс тяжести текущего состояния (GSI, General Symptomatical Index) снизился с 0,69 до 0,38 (при норме 0,31). Индекс наличия симптоматического дистресса (PSDI, Positive Distress Symptomatical Index), являющийся мерой интенсивности психопатологических проявлений и соответствующий количеству симптомов, уменьшился с 1,53 до 1,44. Общее число симптомов (PST, Positive Symptomatical Index) снизилось с 37,06 до 23,56.
Участие в психообразовании способствовало изменению копинг-страте-гий у близких больных с первым психотическим эпизодом. Уменьшились показатели конфронтации (с 9 до 8 баллов по медиане), что говорит о возникно-
вении целенаправленности и обоснованности их поведения, снижение таких неадаптивных стратегий, как импульсивность с трудностью планирования своих действий. У членов семей, осуществляющих уход за больным с первым психотическим эпизодом, после психообразования отмечалось повышение показателей по шкале «Поиск социальной поддержки» (с 13 до 14 по медиане). Но несмотря на проведенное вмешательство, им по-прежнему необходимы эмоционально-информационная поддержка, внимание и сочувствие окружающих, так как после осознания факта болезни близкого человека им сложно справиться с внутренними переживаниями. Снизились показатели по шкале «бегство-избегание» (с 10,5 до 7 по медиане), что свидетельствует о смене неадаптивной стратегии. Мало изменившиеся после психообразования показатели по шкале «Положительная переоценка» свидетельствуют, что к родственникам больных с первым психотическим эпизодом еще не пришло положительное переосмысление стрессовой ситуации, в которой оказались их близкие. Снижение показателей по шкале дистанцирования (с 10 до 8 по медиане) выявляет у членов семей больных с первым психотическим эпизодом уменьшение попыток преодоления стресса и негативных переживаний в связи с болезнью близкого за счет субъективного снижения значимости ситуации и уменьшения эмоциональной вовлеченности в нее. Не изменившиеся после вмешательства показатели по шкалам «Планирование решения проблем» и «Положительная переоценка» (до и после психообразования — 13 и 13 по медиане соответственно), можно объяснить тем, что близким, ухаживающим за пациентом с первым эпизодом психоза, пока еще сложно анализировать ситуации, вырабатывать корректные стратегии решения проблем и планирования действий с учетом объективных условий, опыта и имеющихся ресурсов.
Исследование показывает, что проблемы, касающиеся рационального подхода к решению возникающих трудностей, на данном этапе по-прежнему актуальны у родственников пациентов. Повышение показателей по шкале самоконтроля говорит прежде всего о попытках преодоления негативных переживаний в связи с болезнью близкого путем целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, стремления скрыть от окружающих свои переживания по поводу тяжелого заболевания члена семьи, однако чрезмерная требовательность к себе, приводящая к сверхконтролю поведения, может приводить в дальнейшем к трудности выражения своих эмоций, закрытости с риском развития депрессии. Снижение показателей по шкале «Принятия ответственности» (с 7 до 6 по медиане) позволяет говорить об отсутствии у близких, недавно узнавших о болезни члена семьи, возможности с помощью этой стратегии более полно осознать свою роль в возникновении последствий своих поступков, готовности анализировать свое поведение.
После проведенного психообразования у родственников больных с первым психотическим эпизодом значительно повысился общий уровень знаний о психическом заболевании близкого. Так, до вмешательства 30 % опрошенных «ничего не знали» и «почти ничего не знали» о заболевании; 42 % «ничего не знали» и «почти ничего не знали» о течении заболевания; 52 % «ничего не знали» и «почти ничего не знали» о прогнозе болезни; 48 % «ничего
не знали» и «почти ничего не знали» о способах предупреждения или смягчения заболевания; 44 % «совсем ничего не знали» и «почти ничего не знали» о методах лечения психического расстройства. После вмешательства не было ни одного человека, который бы заявил о том, что он ничего не знает о симптомах, течении, прогнозе болезни, способах ее предупреждения или смягчения, о лечении и поведении при обострениях, а также службах и формах помощи в лечении и уходе за близким.
Заключение. Оценка результатов психообразования членов семей больных с первым психотическим эпизодом продемонстрировала в целом улучшение психологического состояния родственников, появившиеся признаки осознания болезни (пока без полного принятия), а также появление понимания необходимости длительного медикаментозного лечения близкого человека. Участие в психообразовании способствовало изменению копинг-стратегий у близких, ухаживающих за больными, появлению конструктивных способов совладающего поведения. Однако большинство родственников пациентов с первым психотическим эпизодом по-прежнему остро нуждаются в поддержке, сочувствии и внимании окружающих.
Спустя три месяца психосоциального вмешательства по-прежнему актуальны такие навыки, как умение целостно анализировать ситуацию и вырабатывать рациональные стратегии решения возникающих внутрисемейных проблем. У родственников пока еще недостаточно опыта и сильны внутренние переживания по поводу тяжелой болезни близкого. В ходе психообразования близкие пациентов с первым психотическим эпизодом получили необходимые знания, социально-психологическую поддержку, приобрели навыки общения с больным и решения внутрисемейных проблем c формированием партнерского типа взаимоотношений. По ряду опросников и шкал отмечено статистически значимое улучшение показателей, что свидетельствует об эффективности психообразования. Исследование показывает, что психообразование родственников пациентов с первым психотическим эпизодом является полезным и эффективным вмешательством, позволяющим улучшить течение болезни в целом и расширить возможности семьи, способствует созданию терапевтического альянса «врач — пациент», облегчает взаимодействие специалистов с больным и с членом семьи, ухаживающим за ним.
С целью превенции частых рецидивов шизофрении, более благоприятного прогноза и исхода заболевания необходимо широкое и как можно более раннее внедрение психообразования близких, ухаживающих за больным шизофренией.
Список литературы
1. Camacho-Gomez M., Castellvi P. Effectiveness of Family Intervention for Preventing Relapse in First-Episode Psychosis Until 24 Months of Follow-up: A Systematic Review With Meta-analysis of Randomized Controlled Trials // Schizophr Bull. 2020. Jan, 4. No. 46(1). P. 98-109. https://doi.org/10.1093/schbul/sbz038
2. Солохина Т.А., Кузьминова М.В., Митихин В.Г. Эффективность психообразовательной программы членов семей, осуществляющих уход за больными шизо-
френией с первым психотическим эпизодом // Психическое здоровье. 2021. № 8. С. 13-23. https://doi.org/10.25557/2074-014X.2021.08.13-23
3. Lo H.H., Ho W.C., Lau E.N., Lo C.W., Mak W.W.S., Ng S.M., Wong S.Y., Wong J.O., Lui S.S.Y., Lo C.S., Lin E.C., Poon M.F., Choi K., Leung C.W. A Brief Mindfulness-Based Family Psychoeducation Intervention for Chinese Young Adults With First Episode Psychosis: A Study Protocol // Front Psychol. 2019. Mar, 11. No. 10. P. 516. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.00516
4. Ястребова В.В., Солохина Т.А. Стресс и ресурсы семей, страдающих хроническими психическими заболеваниями // Профилактика расстройств поведения: семейный аспект биопсихосоциодуховного подхода: материалы научно-практической конференции с международным участием, Москва, 12 марта 2020 г. / Под ред. Г.И. Копейко. М.: МАКС Пресс, 2020. С. 227-231. https://doi.org/10.29003/ m869.978-5-317-06375-7
5. Zhang Z.J., Lo H.H., Ng S.M., Mak W. W, Wong S.Y., Hung K.S., Lo C.S., Wong J.O., Lui S.S., Lin E., Siu C.M. The effects of a mindfulness-based family psychoeducation intervention for the caregivers of young adults with first-episode psychosis: A randomized controlled trial // International Journal of Environmental Research and Public Health. 2023. Jan, 5. No. 20(2). P. 1018. https://doi.org/10.3390/ijerph20021018
6. Shaikh M., Eilender C., O'Brien M., O'Driscoll C. Exploring the efficacy of a low intensity psychological intervention for family members and carers of individuals with a first episode of psychosis in early intervention services // Early Intervention in Psychiatry. 2023. Nov. No. 17(11). P. 1087-1094. https://doi.org/10.1111/eip.13403
7. Rosas-Santiago F.J., Jiménez Genchi J., Sotelo Heredia I., Ramírez Zamora V.E. Psychoeducation and group acceptance and commitment therapy as psychological support strategies for informal caregivers of patients with a first psychotic episode: an experimental study // Psychosis. 2023. Jul, 3. No. 15(3). P. 292-305. https://doi.org/10 .1080/17522439.2022.2061041
8. КузьминоваМ.В., Солохина Т.А. Роль социальных факторов в генезе психических расстройств: развитие исследований в XXI в. // Психиатрия. 2023. № 21(7). С. 3145. https://doi.org/! 0.30629/2618-6667-2023-21-7-31-45
