CC BY
29
2.Ревматодты артритке R-кезеннщ этаптылыгы тэн болды жэне 6ip R-кезеннен келесiсiне салыстырмалы тYPде тез ететщдш дэлелденiп отыр.
Бруцеллезге - 6ip буында артроздьщ жэне артриттщ болуы жэне бiрнеше жыл бойы I—II R-кезендерде «т^рып калу» тэн болды.
3.Ревматоидты артритте клиникалык керiнiс пен R-суретiнiн сэйкестш болды. R-белгiлерi басым клиникалык закымданган буындарда бiлiнедi.
4.Бруцеллезде ауырсыну синдромы R-суретке сэйкес келмедi: R-езгерiс минимальдi бола т^ра, ауырсыну синдромы айкынырак болды.
6. РА пен Бруцеллездщ дифференциальдi диагностикасында R-диагностика
шешушi роль аткаруы мYмкiн, эсiресе серонегативтi варианттарда (РА-те—РФ; Бруцеллезде—РА, РХ терiс реакцияларында).
Дифференциальная диагностика рентгенологических изменений при хроническом бруцеллезе и
ревматоидном артрите
Нургалиев К., Жанкин А. А.
В статье приводится дифференциально-диагностические признаки хронического бруцеллеза (ХБ) и рев-матодного артрита (РА) при рентгенологической диагностике суставов. Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в процесс крупных суставов (артрозо-артрит) и позвоночника с «застреванием» на I-II рент-генстадии в течение многих лет. При РА в процесс вовлекаются суставы кистей и стоп с характерной этапно-стью рентгенстадий с относительно быстрым переходом от одной рентгенстадии к другой.
Ключевые слова: хронический бруцеллез, ревматодный артрит, рентгенологическая картина.
Differential diagnostics of radiological changes at chronic brucellosis and rheumatoid arthritis
Nurgaliev K., Zhankin A. A.
At rheumatoid arthritis in process joints of brushes and feet are involved, at chronic brucellosis - large joints and a backbone. Rheumatoid arthritis is characterized staging of radiological changes and rather fast transition from one rays-stages to another. Chronic brucellosis is characterized "jamming" on I-II X-rays-stages for many years. Radiological research can play a main role in differential diagnostics of rheumatoid arthritis and chronic brucellosis, especially at serum negative variants (RF - at rheumatoid arthritis and negative reactions RR, HR at chronic brucellosis).
Key words: chronic brucellosis, rheumatoid arthritis, X-ray picture
УДК 618.14-006.36-089:534.292
ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛАЦИЯ МРТ-ТИПА «БЕЛОЙ» (ПРОЛИФЕРИРУЮ-
ЩЕЙ) МИОМЫ ПОД КОНТРОЛЕМ МРТ
(клинический случай)
Максутова Д.Ж.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
В статье описан клинический случай больной, которой была проведена фокусированная ультразвуковая аблация МРТ типа «белой» (пролиферирующей) миомы под контролем магнитно-резонансной томографии. Данный клинический случай демонстрирует возможность применения ФУЗ-МРТ аблации в качестве адъю-вантной терапии перед миомэктомией или гистерорезектоскопией у больных с МРТ-типом миомы «белая» (гистологический вариант - пролиферирующая миома).
Ключевые слова: фокусированная ультразвуковая аблация, магнитно-резонансная томография, миома матки.
В последние годы в США, Великобритании, Японии, Израиле и России появился неинвазивный метод лечения миомы матки - фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ аблация миомы). Помимо достоинств этого метода лечения, таких как неинвазивность, исчезновение симптомов матки, уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, существуют определенные критерии подбора больных. Прогноз ФУЗ-МРТ аблации миомы матки зависит от МРТ-типа миомы («темная» (гипоинтенсивная), «серая» (изоинтенсивная), «белая» (гиперинтенсивная) при диагностическом МРТ органов малого таза, и, соответственно, от гистологической структуры ткани миомы [1,2,3]. По данным Funaki и соавт.(2007), Курашви-ли Ю.Б., Лядов К.В. и соавт. (2008) МРТ-тип миомы «темная» (гипоинтенсивная) соответствует гистологическому варианту - «простой» миомы без отека, МРТ- тип «серая» - «простой» миоме с явлениями отека стромы, либо пролиферирующей, МРТ-тип «белая» миома матки представляет собой крайнюю степень пролиферации [4,5]. Пролиферирующие миомы (МРТ-тип «белые» миомы), имеющие большое количество миоцитов, высо-
кую плотность капилляров и меньшее содержание соединительнотканных волокон (коллагена) подвергаются воздействию фокусированного ультразвука при ФУЗ-МРТ аблации значительно хуже, чем простые миомы без отека (МРТ-тип «темные» миомы) или с отеком стромы (МРТ- тип «серые» миомы) [3,5].
В нашей практике (НЦАГиП им. акад. Кулакова В.И.) имелся случай неэффективности ФУЗ-МРТ аблации у одной больной с МРТ- типом миомы «белая», в дальнейшем ей была произведена лапароскопическая миомэктомия.
Б-ая К-ая В.Н., 38 лет при поступлении предъявляла жалобы на обильные, болезненные менструации, учащенное мочеиспускание. Наследственность: у мамы - миома матки (операция- гистерэктомия с придатками).
Из анамнеза: в 1982 - гепатит «С»; с 2003 - хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (урогра-фия). Менструации с 10 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, регулярные, безболезненные. С января 2007 года - менструации обильные, болезненные, регулярные, по 5-6 дней, через 30 дней. Половая жизнь с 16 лет. Детородная функция: беременностей - 16 : медицинских абортов - 15, в 1991г. - кесарево сечение в сроке 39-40 недель, показания - крупный плод массой (4200,0) и тазовое предлежание.
St.genitalis: Шейка матки цилиндрическая, чистая. Тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. По передней стенке матки определяется миоматозный узел диаметром 7,0 см. Придатки с обеих сторон без особенностей.
Гистологическое заключение соскоба эндометрия - мелкие фрагменты эндометрия, железистый эпителий без признаков функциональной активности, единичные обрывки слизистой истмического отдела, покровный эпителий с дистрофическими изменениями
УЗИ органов малого таза: Размеры матки - 8,4х8,2х9,1 см (V=328 см3) По передней стенке визуализируется межмышечный миоматозный узел размерами 6,9х6,7х7,3 см (V=176 см3), деформирующий полость матки, в нем жидкостное включение диаметром 1,7 см. М-эхо 0,7 см. Правый яичник 3,0х2,9х1,9 см, левый яичник 3,4х3,2х2,1 см, в нем жидкостное включение диаметром 0,8 см. Заключение: Миома матки с центрипеталь-ным ростом узла и дегенеративными изменениями в нем.
МРТ органов малого таза до ФУЗ-МРТ аблации: матка в retroflexio, размерами 6,8х9,9х8,9 см (V=313 см3). Функциональный эндометрий толщиной до 0,3 см, однороден по структуре. Переходно-соединительная зона толщиной до 0,6 см. В передней стенке справа матки отмечается интерстициальный узел, деформирующий полость матки, округлой формы, размерами 5,7х7,2х7,1 см (V=152 см3). Интерстициальный узел имеет повышенный на Т2ВИ сигнал, неоднородной структуры, с участками с высоким содержанием жидкости. Правый яичник расположен кзади от матки, размерами 3,1х1,6х2,1 см. Левый яичник расположен типично, размерами 5,1х2,8х2,1 см. Заключение: Миоматозный узел тела матки.
Больной была предложена ФУЗ-МРТ аблация миомы с последующей лапароскопической миомэктомией. Было получено информированное согласие. ФУЗ-МРТ-аблация миомы матки прошла без осложнений. Продолжительность процедуры - 4ч.50мин. Использован протокол для лечения МРТ-типа - «белой» миомы (Е=3600-4000 Дж, мощность 130-160Вт, продолжительность соникации - 20 сек., частота 1,15 мГц), было запланировано 100 спотов - точки- «мишени». Во время процедуры состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные схваткообразные боли внизу живота. АД-120\70 мм.рт.ст., пульс- 88-92ударов в 1 мин.
После процедуры проводилось МРТ с контрастированием - зона без перфузии составила 20%. Эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки оценивалась сразу при помощи контрольного МРТ - сканирования с контрастированием для визуализации «зоны без перфузии» и отношения ее ко всему объему узла. При завершающем МРТ-исследовании с введением МР-контрастного препарата «Дотарем» в количестве 15 мл отмечается отсутствие его накопления в 20 % ткани подвергшегося миоматозного узла.
В раннем послеоперационном периоде (в течение суток) беспокоили схваткообразные боли средней интенсивности, которые были купированы введением нестероидных противоспалительных препаратов, отмечалась субфебрильная температура до 37,0-37,2°С, уровень лейкоцитов составлял 7,7 тыс. Больная выписана на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Через 10 дней после ФУЗ-МРТ аблации миомы состояние больной было удовлетворительным, жалоб не предъявляла. При контрольном УЗИ органов малого таза (на 10-е сутки после ФУЗ-МРТ аблации миомы) было выявлено уменьшение размеров матки до 8,0х8,0 х8,5 см, Vматки= 285 см3 (уменьшение объема матки на 13% от первоначального объема), по передней стенке слева визуализировался межмышечный узел размерами 7,4х7,2х7,3 см, V= 203 см3 (увеличение межмышечного узла на 15% от первоначального объема), в узле отмечается кистозная полость 1,9х1,2 см. По данным ЦДК в центре миоматозного узла сохранялся кровоток.
В течение 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы у больной менструации умеренные, безболезненные, по 4-5 дней, через 28 дней.
При МРТ-исследовании выявлено увеличение интерстициального узла по передней стенке матки справа, неоднородной структуры, с участками с высоким содержанием жидкости. При введении контрастного препарата, зона без перфузии составила 1,5х1,0х1,2 см (20%). Заключение: Состояние после ФУЗ-МРТ аблации миомы. Миоматозный узел тела матки с признаками увеличения объема.
При УЗИ органов малого таза, через 6 мес. после ФУЗ-МРТ аблации, отмечено дальнейшее уменьшение размеров матки до 8,3х8,3 х8,3 см, V=299 см3 (уменьшение объема матки на 8,8% от первоначального объе-
ма); по передней стенке слева определялся межмышечный миоматозный узел 8,0х8,0х8,2 см, V= 275 см3 (увеличение миоматозного узла на 56,3 %). В межмышечном узле имеется кистозная полость 0,6x0,4 см.
Учитывая неэффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки у данной больной в связи с продолжающимися обильными и длительными менструациями, болями внизу живота и быстрым ростом миомы (по данным УЗИ и МРТ органов малого таза) показана лапароскопия, миомэктомия со вскрытием полости матки.
Особенности лапароскопической операции: миоматозный узел вылущен без технических трудностей с минимальной кровопотерей. На стенку матки наложены отдельные узловые швы. Кровопотеря составила 150,0 мл.
Диагноз после операции: Миома тела матки больших размеров с нарушением кровообращения и отеком узла. Гистологическое исследование: фрагменты ткани с морфологической картиной миомы с гиалинозом и отеком.
Данное клиническое наблюдение подтверждает, что, несмотря на очевидные преимущества технологии (неинвазивность) ФУЗ-МРТ аблации миомы, ее невозможно с одинаковой эффективностью применять при всех вариантах миомы матки. Это не универсальный метод лечения миомы, который требует клинической конкретизации с учетом полиморфизма миоматозных узлов [5,6]. В то же время данный клинический случай демонстрирует возможность применения ФУЗ-МРТ аблации в качестве адъювантной терапии перед миомэкто-мией или гистерорезектоскопией у больных с МРТ-типом миомы «белая» (гистологический вариант — проли-ферирующая миома). Поскольку проведение ФУЗ-МРТ аблации миомы до миомэктомии позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю при вылущивании миоматозного узла в связи с тем, что кровоснабжение обработанного фокусированным ультразвуком миоматозного узла было снижено по сравнению с показателями кровотока узла до ФУЗ-МРТ аблации. Литература
1.Курашвили Ю.Б., Мышенкова С.А., Шиповская Е.В., Лазуткина В.Ю., Степанов А.В. Прогнозирование эффективности ФУЗ-МРТ аблации в зависимости от типа миомы матки: морфологические и МР-параллели// Материалы V форума «Мать и дитя»: сб.науч.тр.- М., 2007. — С.439-440.
2.Лядов К.В., Курашвили Ю.Б., Степанов А.В., Зеленин Г.Б. и др. Условия эффективного проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки // Материалы VI съезда акушеров-гинекологов России: сб.науч.тр.- М., 2008. — С.402-403.
3.Лядов К.В., Лазуткина В.Ю.,Курашвили Ю.Б., Степанов А.В., Денисов А.В. Выбор параметров миом матки в зависимости от МР-типа узлов и их параметров // Материалы V форума «Мать и дитя»: сб.науч.тр.-М.,2007. — С.442-443.
4.Funaki K., Fukunishi H., Sawada K. et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine fibroids: relationship between the therapeutic effects and signal intensity of preexisting T2-weighted magnetic resonance images//Am.J.Obstet.Gynecol. -2007. — Vol. 14 (5). — P.616-621.
5.Funaki K., Fukunishi H., Funaki T., Sawada K. et.al. Magnetic resonance —guided focused ultrasound surgery for uterine fibroids: relationship between the therapeutic affects and signal intensity of preexisting T2-weighted magnetic resonance images // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol.196 (2). — P.184-186.
6.Kurashvili J.B., Stepanov A.V., Zelenin G.B., Lazutkina V.J., Denisov A.V. MRgFUS in treatment uterine myoma : MRgFUS 2008- Selected scientific abstracts- Washington, 2008.- 23p. .
Магнитт резонанс томографиясыньщ бакылауы мен жатырдык миомасын тез есетш «ак» деген турш емдеуде фокусты ультрадыбыс аблациясын колдану эдiстерi (клиникалык тэжрибеден)
Максутова Д .Ж.
Б^л макалада магнит резонанс томографиясыньщ бакылауымен жатырдьщ тез есетш «ак тYрi» аталатын аурыды клиникалык тэжрибеде фокусп ультрадыбыс аблация мен емдеу жолдары каралган. Жэне осы эдасп миомэктомия, не гистерорезектоскопия ауруларына да адъювантты терапия репнде колдануга болатыны керсетшген.
ТYшндi сездер: фокусты ультрадыбысты аблация, магнит резонансты томография, жатыр миомасы.
The focused ultrasound ablation MRI-type «white» (proliferate) uterine myomas by control magnetic-resonance tomography (case report) Maksutova D.Zh.
We are making a case report of patient who was going focused ultrasound ablation MRI- type «white» of uterine myomas by control magnetic-resonance tomography.
This case report demonstrated possibility of using focused ultrasound ablation in adjuvant therapy patients with MRI-type «white» of uterine myomas (histological variant - proliferate myoma) before myomectomy or hysteroresec-toscopy.
Key words: focused ultrasound ablation, magnetic-resonance tomography, uterine myomas.
