CC BY
42
Погляд на проблему
Looking at the Problem
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616.61-053.9
РОГОВА С.О.
Нацюнальна медична академм пюлядипломно! осв'пи iмен П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра'/на
Oi3iOAOri4Hi ЗМЖИ В НИРКАХ У АЮДЕЙ ПОХИАОГО BiKY
Резюме. У статтI викладена динам!ка морфолопчних I функцюнальних зм1н у нирках у процес! стар1ння людського орган1зму.
Ключов слова: ¡нволютивн/ змни, нирки, похилий вк.
Хоча процес старшня людини — процес фiзюло-пчний, проте вш супроводжуеться наростаючими з вжом порушеннями структури i функцп багатьох органiв i систем оргашзму, пов'язаними з ушко-джуючою дiею на нього рiзних чинникiв як екзо-генного, так i ендогенного походження. Старiння органiзму розпочинаеться вже з 40—50^чного вiку. Про лигой вiк говорять у перiод вщ 60 до 74 рок1в, а про старечий — вщ 75 роюв i старше, пiсля 90^ч-ного вiку видiляють перiод довгожительства. У рядi випадкiв можливо i передчасне старiння, що харак-теризуеться бшьш раннiм розвитком вiкових змш, а також бшьшою Гх виражешстю. Передчасному ста-рiнню сприяють рiзнi захворювання, дiя на органiзм несприятливих чинникiв зовнiшнього середовища, стресовi ситуаци та iншi чинники. Хоча старють не хвороба (i не дiагноз), проте не викликае сумнiву, що старшня оргашзму сприяе виникненню i нако-пиченню хвороб. У результата в оаб лiтнього i ста-речого вiку при обстеженнi виявляеться вщ трьох до п'яти рiзних захворювань. З вiком збiльшуеться не лише частота захворювань, у тому чи^ i нирок, але i зростае смертнiсть вiд них. Зараз вже вважаеться недостатньо обГрунтованим уявлення, що юнувало ранiше, про те, що захворювання нирок i обумов-лена ними смертнiсть найчастiше зусщчаються у молодому вiцi. За даними заруб1жних i вiтчизняних нефрологiв, яю спецiально займалися вивченням цього питання, найбшьш висока смертнiсть вiд патологи нирок приходиться на вж старше 65 роюв.
Хвороби нирок як причина смертност у людей похилого вжу посiдають 4-6-те мюце. Смертнiсть
вiд хвороб нирок у ввд 65—74 рокiв та понад 75 ро-кiв перевищуе таку у вiцi 15—34 рокiв у 50 i 250 разiв вщповщно. Популяцiйнi зрушення, що вщбувають-ся у другш половинi нашого столитя, призводять до помiтного постарiння населення Земль Це значно впливае на структуру захворюваност й смертностi населення та вимагае, з урахуванням прогнозова-но! динамiки цього процесу, серйозного посилення уваги до патологи старость Нирки, яю вiдiграють фундаментальну роль у пщгримщ гомеостазу оргашзму, виконують також специфiчнi iнкреторнi та метаболiчнi функцп, вимагають до себе в цьому плаш особливо! уваги.
Вщомо, що з вiком наростае обмеження резерву функцiональних можливостей нирок. Патологiя старгочо'Г нирки формуеться на тлi ГГ структурних i функцiональних iнволютивних змiн.
Показником шволютивних змiн старгочо'Г нирки е ГГ атрофiя, що проявляеться зниженням маси й об'ему нирки. Поверхня нирки при цьому стае зернистою внаслiдок западiння ГГ дiлянок, що вщ-повiдають нефронам, якi запустши й склерозували-ся. При розрiзi вiдзначаеться зменшення величини кiркового шару. При середнш масi нирок у моло-
Адреса для листування з автором: Ротова Свгглана Олексiiвна E-mail: [email protected]
© Ротова С.О., 2016 © «Нирки», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
дих людей 285 г маса гх у людей вжом понад 80 ро-юв зменшуеться в середньому до 210 г у жшок i до 180 г — у чоловЫв.
1нволютивш змiни нормально старгочог нирки можуть бути охарактеризованi як прогресуюче на-копичення сполучнотканинних компонентiв, що вщбуваеться нерiвномiрно в рiзних структурних елементах i рiзних зонах нирки та не завжди вщповь дае морфологи нефросклерозу. 1нволютивна пере-будова структури нирок у процесi старшня зв'язана насамперед з перебудовою базальних мембран кат-лярiв клубочкiв i канальцiв, клiтин мiжклiтинного матриксу.
Iнволютивнi змши нефронiв, що починаються вже наприкшщ внутрiшньоутробного життя плода, особливо чггко проявляються пiсля 40 роюв. Протягом кожного наступного десятилiття життя з нормального функщонування внаслiдок шволю-тивних змiн вилучаеться по 10 % нефрошв. До 70 роюв життя частка склерозованих нефронiв почи-нае наближатися до 30 %, а до 90 роюв — майже до 50 %.
Процес склерозування нефрона починаеться з палшозу клубочкiв. Цьому передуе накопичення в клубочку колагену у виглод як базально-мембрано-подобног речовини, так i структурованих колагено-вих фiбрил у мезанпальному просторi та у базаль-нiй мембранi клубочкових капiлярiв. Збшьшуеться об'ем мезангiального матриксу, вiдбуваеться реду-плiкацiя й фокальне, а попм дифузiйне згрубiння базальног мембрани капiлярiв. 1стотно попршуеть-ся дренажна функцш мезангiума стосовно пери-феричног базальног мембрани капiлярних петель клубочка, знижуеться ефективнiсть фшьтраци. Накопичення сполучнотканинних компоненпв у ме-зангiумi пов'язане з функщональними порушення-ми мезанпально! клiтини, що з вiком дедалi бiльше реалiзуеться як фiбробласт i поступово знижуе й втрачае iншi специфiчнi функцп.
Прогресування iнволютивних змш призводить до зменшення числа клубочюв, до зменшення су-марног площi капiлярних петель i, вiдповiдно, фшь-тращйно1 поверхнi клубочкiв. Клубочкова поверхня нефронiв у старечiй нирцi порiвняно з ниркою мо-лодих людей зменшуеться майже на 40 %.
Кшьюсть палшзованих клубочкiв у старечш нирцi бшьша у чоловiкiв, нж у ж1нок.
З в1ком навиъ за в1дсутност1 артерiальноI гшер-тензп i прояв1в атеросклерозу прогресують скле-ротичн1 зм1ни внутр1шньониркових судин р!зного калiбру, переважно артерiальних, що не може не впливати на шволющю нефрона в ц1лому. У великих судинах склеротичш зм1ни, розвиваючись переважно ексцентрично, не дуже впливають на просв1т судини. У бшьш др16них артериях (дистальнi вщдши приносних артерiол клу6очк1в) склероз ! гiалiноз су-динног ст1нки можуть значно звужувати гх просв1т, призводячи до зниження як клубочкового, так ! пе-ритубулярного кровотоку.
У р1зних зонах нирки наслщки зниження клу-бочкового кровопостачання проявляються неодна-ково. У клубочках юрковоТ зони швидше склеро-зуються капiлярнi петлi та спустошуеться виносна артерiола з редукщею кровопостачання в1дпов1дно-го канальця. У юкстагломерулярних клубочках, що перебувають в умовах кровопостачання з бшьш ви-соким рiвнем артерiального тиску (розподiльна зона нирки), часпше виникають шунти м1ж приносними артерiолами та виносними. При цьому залишаеться вщносно збереженим кровопостачання вщповщ-них канальцiв, медулярный кровоток. Ефектившсть протиточно-множного осмоконцентруючого меха-шзму нирок порушуеться, тому що саме нефрони, вщповщальш за осмотичне концентрування сечi, починають одержувати недостатню юльюсть фильтрату. Важливе значення при цьому мае також ! зменшення з вжом загального числа юкстамедуляр-них нефронiв.
У канальцевiй частиш нефрона 1нволютивн1 зм1ни характеризуються потовщенням базальног мембрани та наростанням дистроф!чних зм1н у клiтинах канальцiв. Тонка легкопроникна базаль-на мембрана канальщв перетворюеться на багато-шарову 1з численними включеннями структуру, що вимагае бшьших енерговитрат для свого про-никнення. Зм1ни у клiтинах при вивченш у св1тло-вому мжроскош мають вигляд пом1рно вираженог зернистог дистрофП. У м1ру прогресування шволю-тивн1 зм1ни призводять до зменшення довжини й об'ему проксимальних канальщв, розвитку дивер-тикульозу у дистальних канальцях. У дивертикулах дистальних канальщв часто накопичуеться бакте-р!альна флора.
1нтерстицш старiючоI нирки, як i мезанпум, поступово накопичуе колаген i глжозамшоглжа-ни, що зумовлено порушенням синтетичног функ-цП iнтерстицiальноI кл1тини. Накопичення цих субстанцш поступово призводить до просторового та 6юх1м1чного роз'еднання канальця й перитубу-лярного капiляра, виникнення так званого периту-булярного блока.
Перебудов! в л1тньому та старечому в1щ пiдда-еться й юкстагломерулярний апарат нирки. Паль ноз приносних артерюл порушуе його рецепторну функц1ю та реншпродукуючу здатнiсть. Надлишко-ве вщкладення речовини базальног мембрани й м1ж-кл1тинного матриксу призводить до роз'еднання окремих його функцiональних елементiв, гх атрофП, перебудови ультраструктури юкстагломерулярних кл1тин на ренiндепонуючий тип обмшу.
За даними г1столог1чного дослщження, ст1н-ка нирковог лоханки стае тонше. Слизова обо-лонка нирковог лоханки зменшуеться в товщи-ш з 0,210 ± 0,015 мм (у другому зрелому в1ц1) до 0,138 ± 0,015 мм (у старечому в1щ). М'язова оболон-ка нирковог лоханки в товщин1 практично не змь нюеться, проте м'язов1 волокна розташоваш менш впорядковано (61льш разволокнеш). У м'язов1й обо-
лонш виявленi судини. Дiаметр вен збiльшуeться з 0,070 ± 0,015 мм до 0,240 ± 0,015 мм (у старечому ввд).
В oci6 iнволютивного i старечого nep^iB онтогенезу чашково-мискова система пщдаеться змiнам. На фош зменшення pозмipiв нирок об'ем чашково-мисково'1 системи збiльшуeться.
Iнволютивнi змши структури старечо'1 нирки спричиняють зниження функцiональних можли-востей органа, тому що при цьому порушуються практично вс процеси, що забезпечують адекватне функцюнування нирки, — гeмодинамiка, клубоч-кова фiльтpацiя (КФ), канальцевий транспорт речо-вин, iнкpeтоpна функц1я.
Пepшi зрушення показникiв функцiонального стану нирок починають виявлятися досить рано, за деяким даними, вже у 20-лггньому вщь Вони наростають iз кожним наступним 5^ччям, пiсля 35 pокiв за бшьшютю показникiв стають вipогiд-ними. До 60 роюв i бшьше вiдзначаeться вираже-на дeпpeсiя показниюв, що визначають функцiю нирок.
У старост у хвилинному об'eмi кpовообiгу нир-кова фpакцiя iстотно знижуеться: з 25 % у 20^ч-них до 10 % у 90^чних людей. У мipу збшьшен-ня вжу констатуеться й прогресуюче зниження ниркового кровотоку (НК), що перевершуе ввд-повiднe вiковe зниження серцевого викиду. При цьому спостерпаеться виражене розходження мiж зниженням кортикального й юкстамедулярного кровотоку. Якщо перший знижуеться приблизно на 40 %, то другий — тшьки на 15 %, а це призво-дить до вщносного посилення кровопостачання у медулярном шаpi старечо! нирки поpiвняно з юр-ковим i супроводжуеться вимиванням iз медуляр-ного шару його основного осмотичного гpадiен-та — сечовини.
Паралельно зниженню НК знижуються ефек-тивний нирковий плазмоток i КФ. Остання пiсля 40 pокiв редукуеться в середньому на 0,75 мл/хв щоpiч-но. У людей у вщ 80 pокiв i бшьше КФ становить у середньому 60 мл/хв проти 120 мл/хв у молодих людей. У зв'язку з цим закономipно було б оч^вати у цих людей пщвищення вмюту сироваткового креа-тинiну до верхшх меж його норми або бшьше. Однак цього не вщбуваеться, тому що з вжом знижуеться й м'язова маса, що е основним джерелом утворення кpeатинiну в оргашзмь
Для бiльш точного розрахунку КФ у гepiатpичнiй пpактицi може виявитися корисною формула, роз-роблена D. Cockroft i M.N. Gаult (1976): (140 - вiк (у роках) х маса тша (кг) / 72 х кpeатинiн кpовi (мг%) (для ж1нок — мшус 15 %).
Однак piвняння CKD-ЕРЦкр) виявилося менш упередженим i бшьш влучним.
Оцiнка швидкостi клубочково! фшьтрацп за формулами е задовiльним тестом у лггшх людей европейського походження, як i в оиб молодого вжу.
Зниження клipeнсу сечовини у людей вжом по-над 80 роюв до 20 мл/хв (проти 60 мл/хв у молодих людей) нерщко супроводжуеться тдвищенням вмюту сечовини в кров^ iнодi значним (при лихоманках, пухлинних процесах), при низькш ïï добо-вш екскрецж
Зниження клipeнсу eлeктpолiтiв у людей похи-лого вiку не позначаеться ютотно на вмiстi ЗСх у кpовi (лише м1ж кшьюстю калiю та вiком простежуеться бшьш чггкий обернено пpопоpцiйний зв'язок). Це пов'язують як iз pухливiстю регуляторних мехашз-мiв eлeктpолiтного гомеостазу, так i з деяким пере-розподшом у стаpостi пулу eлeктpолiтiв м1ж рщина-ми й тканинами оргашзму, зокрема з пщвищенням вмiсту в тканинах натрго й кальцiю ^з чим, зокрема, зв'язували формування старечих аpтpопатiй i артерь олосклерозу) та зниженням кiлькостi калiю й магнго.
Зниження клipeнсу вiльноï рщини, з одного боку, нерщко позначаеться на реакцИ старечого оргашзму на водне навантаження, аж до появи ознак водноï штоксикацж З шшого боку, у старечому вщ знижуеться здатшсть до збереження piдини в орга-нiзмi внаслiдок редукцИ концeнтpацiйноï здатностi нирок, що зумовлено порушенням протиточно-множного мeханiзму, вимиванням сечовини з моз-кового шару нирки. Однак чггка залeжнiсть зниження концeнтpацiйноï здатностi нирок вщ вжу хворих проявляеться лише за умови тривало'1 (понад 12 год) депривацИ.
Порушення мeханiзмiв канальцевого транспорту речовин у старечш ниpцi проявляеться зниженням максимально! реабсорбцИ глюкози й максимально! секрецИ параамшогшурату в середньому на 30 % до 80 роюв, зниженням загально'1 екскрецИ кислот.
У пpоцeсi стаpiння змшюються пpодукцiя нир-кою peнiну та, вщповщно, плазмова його актив-шсть. Порушуеться секреторна вiдповiдь на звичай-нi фактори, що стимулюють секрецш peнiну, такi як ортостаз або дiуpeтини, або, навпаки, навантаження натpiем.
Вiдзначаеться зниження секрецИ альдостерону й антвддуретичного гормона.
Визначальною характеристикою реактивност старечо'1 нирки на навантаження е торпщний тип ïï реакцж Кшцевий, хоча в цiлому й задовшьний результат досягаеться старечою ниркою в середньому в 2 рази шзшше, н1ж ниркою молодоï людини. У ре-гуляцïï функцИ нирки вщзначаеться зниження нер-вовоï ланки й пщвищення pолi гумоpальноï ланки зi збiльшeнням чутливостi до адpeналiну, альдактону, антидiуpeтичного гормона.
Стареча нирка поступово втрачае здатнiсть як до адeкватноï затримки натpiю при малосольовiй дiетi, так i до шв^до eлiмiнацïï його при надлишкових навантаженнях. Остання обставина може призвести до збшьшення в оpганiзмi об'ему piдини й артерь альноï гiпepтонïï. У становленш стаpeчоï гiпepтонïï поряд iз об'емними мехашзмами мають значення
симпатична гшерактившсть, тдвищення вм1сту норадреналiну в плазмi.
Узагальнюючи все сказане, можна сформулюва-ти такi характеристики старечог нирки:
— артерюлосклероз, палшоз клу6очк1в, дистрофия канальщв, склероз iнтерстицiя;
— пщвищення ниркового судинного опору;
— зниження загального ниркового кровотоку переважно за рахунок кортикального шару при вщ-носно збереженому медулярному;
— зниження КФ;
— зниження канальцевого транспорту речовин;
— зниження осмотичног концентрацп й розве-дення сечi;
— порушення гормональное регуляцп процесу сечоутворення.
Оск1льки стареча нирка працюе в умовах змен-шення активно функщонуючоТ маси тiла й зниження напруженосп метаболiчних процеав, и функщ-ональш можливост1 для збереження гомеостазу у звичайних умовах життя виявляються достатнiми, однак екстремальнi впливи, навиъ в1дносн1, легко
Ротова С.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЧКАХ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Резюме. В статье изложена динамика морфологических и функциональных изменений в почках в процессе старения человеческого организма.
Ключевые слова: инволютивные изменения, почки, пожилой возраст.
викликають розвиток нирково'1 недостатносп, що шдтверджуе клшчний досвщ.
Конфлжт штересш: вiдсутнiй.
Список л1тератури
1. Нефрология. Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Таре-евой. — М.: Медицина, 2000.
2. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Н.А. Мухина и со-авт. — М.: Литтерра, 2006.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2007.
4. Пирк Л. Герiатричнi аспекти нефрологи // Мистецтво лжування. — 2006. — № 4.
5. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Пожилой больной и инфекция: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 368с.
6. Kilbride H.S., Stevens P.E., Eaglestone G. et al. Точность формул MDRD и CKD-EPI в расчете СКФ у пожилых // Почки. — 2013. — № 3(05).
7. Фомин В.В., Милованов Ю.С., Милованова Л.Ю., Моисеев С.В., Мухин Н.А. Хроническая болезнь почек у пожилых: особенности диагностики и ведения // Клиническая нефрология. — 2014. — №3. — С. 3-7.
Отримано 26.03.16 Ш
Rotova S.O.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
PHYSIOLOGICAL CHANGES IN THE KIDNEYS IN PATIENTS OF ADVANCED AGE
Summary. The article presents the dynamics of morphological and functional changes in kidneys with the aging of human body.
Key words: involutional changes, kidneys, old age.
