CC BY
54
ЛИТЕРАТУРА
1. Авцын А.П., Жаворонков А.А. Патология флюороза. — Новосибирск: Наука, 1981. — 334 с.
2. Ахмедов А.А. Состояние здоровья населения в_районе загрязненном фторсодержащими выбросами таджикского алюминиевого завода // Гигиена и санитария.
— 2001. — № 2. — С.35-38.
3. Гринберг А.В. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей и суставов. — Л., 1962. — С. 162-173.
4. Дудченко М.А, Воробьев Е.А, Казаков Ю.М. Влияние хронической фтористой интоксикации на минеральный обмен // Здравоохранение. — 1985. — № 1. — С.27-
5. Кувин С. С. Экогенная патология тазового пояса у детей: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. — Иркутск, 2005. — 38 с.
6. Кувина В.Н. Экологически обусловленная патология опорно-двигательной системы детей Восточной Си-
бири. — Иркутск, 1991. — 235 с.
7. Мамырбаев А.А. Фтор и его токсикология. Аналитический обзор. — Алма-Ата: КАЗНИИТИ, 1990. — С.
8. Машков В. Т, Золотокрытина О.Г. О влиянии повышенного содержания фтора в воздухе на развитие костной системы детей // Вопр. клинической рентгенодиагностики. — Л 1972. — Вып. 3. — С.169-172.
9. Плотко Э.Г, Костюченко В.А, Панычева Э.Н. К вопросу о токсичности плохо растворимых фторидов при ингаляционном воздействии / / Гигиена и санитария. — 1973.
— № 4. — С. 14-16.
10. Садилова М. С, Петина А.А. О гигиеническом значении малых концентраций фтора при различных путях поступления в организм // Гигиена и санитария. —1970. — № 8. — С. 14-17.
11. Фтор и фториды. Гигиенические критерии состояния окружающей среды 36. Совместное издание Программы ООН по окружающей среде. МОТ и ВОЗ. — Женева: ВОЗ, 1989. — 144 с.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ДИНАМИКЕ НАБЛЮДЕНИЯ
А.Г. Петрова, М.Г. Евсеева, В.Т. Киклевич
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра детских инфекционных болезней, зав. — д.м.н., проф. В.Т. Киклевич)
Резюме. В работе представлены результаты изучения основных показателей физического развития перинатально ВИЧ-инфицированных детей-сирот в сравнении с группой здоровых сверстников и в динамике комплексного лечения, включающего антиретровирусную терапию. Выявленные закономерности нарушения физического развития у данных пациентов характеризуются дисгармоничностью развития, выраженным патологическим отставанием роста, массы тела, окружности грудной клетки, индекса массы тела, биологического возраста от нормальных возрастных величин. В результате терапии показатели физического развития детей с ВИЧ-инфекцией улучшаются, при этом масса тела, окружность грудной клетки наверстываются лучше, чем рост.
Ключевые слова: физическое развитие, перинатальная ВИЧ-инфекция, дети.____
В период детства физическое развитие (ФР) в норме носит поступательный характер. Являясь одним из наиболее важных показателей здоровья ребенка, ФР способно меняться под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. На темпы физического развития влияют наследственные факторы, тип конституции, интенсивность обмена веществ, эндокринный фон организма, факторы питания, метаболизма, активность ферментов крови и секретов пищеварительных желез [6]. Тесная связь физического развития и состояния здоровья определяет необходимость изучения ФР при длительном негативном воздействии неблагоприятных факторов, к числу которых относится хроническое заболевание [11]. Подчиняясь биологическим закономерностям, физическое развитие также зависит от социальных условий. В частности ФР детей — сирот характеризуется замедленными темпами [8]. Современные исследования свидетельствуют, что наряду с социальными факторами существенное влияние на уровень развития могут оказывать климатические, этнические и другие особенности отдельных регионов России [1]. Известно также, что отставание в ФР является облигатным клиническим маркером ВИЧ-инфекции у детей. Не вызывает сомнения, что особенности течения данного заболевания и эффективность терапии также могут оказывать влияние на ФР перинатально ВИЧ-инфицированных детей [10]. Зарубежные исследователи отмечают необходимость наблюдения за показателями физического развития в оценке эффективности терапии у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией наряду с общепринятыми клинико-иммунологическими и вирусологическими критериями [12].
С 1999 года в Иркутской области стали рождаться первые ВИЧ-инфицированные дети, их количество постоянно увеличивается. К началу 2007 года в области от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 2260 детей, у 142 из них установлен диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции. Нарушение развития этих пациентов представляет серьезную проблему, во многом определяя тяжесть течения патологии.
Обобщая вышеизложенное, физическое развитие ВИЧ-инфицированных детей является важным показателем их здоровья, который нуждается в научном анализе.
Целью настоящей работы было изучение показателей физического развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в динамике жизни и лечения для выяснения степени их отклонения от возрастной нормы, а также для оценки эффективности лечебной программы, включающей антиретровирусную терапию, лечение и профилактику вторичных инфекций, неврологическую терапию и реабилитацию, витаминотерапию, рациональное питание.
Материалы и методы
Нами проведен анализ основных параметров ФР у перинатально ВИЧ-инфицированных детей (группа 1) в сравнении с их здоровыми сверстниками (группа 2), а также в динамике жизни и лечения больных. В основную группу (1) были включены 18 детей с установленной ВИЧ-инфекцией (перинатальное инфицирование; стадии 4А — 4В по классификации Покровского В.В., 2001) [9], находящихся под нашим наблюдением в медико-социальном центре «Аистенок» ОИКБ г. Иркутска с 2003 по 2007 год, а с 2007 года — в домах ребенка и интернатах области. В группу сравнения включено 36 здоровых детей, подобранных по методу пар; группы 1 и 2 не различались по полу и возрасту. Средний возраст детей в обеих группах — 3,5 года (от 1,5 до 4,5 лет), из них 10 мальчиков и 7 девочек в группе 1 и 20 мальчиков и 14 девочек — в группе 2. Индивидуальную оценку основных параметров ФР детей (роста, массы тела, окружности груди (ОГр)) и индекса массы тела (ИМТ) исследовали в сравнении со стандартами ФР детей Российской Федерации [1,5,6] и с возрастными нормами ФР для дошкольников Восточно-Сибирского региона [4,7]. Антропометрические обследования детей проводили общепринятыми методами. Индекс массы тела (Кетле II) вычислялся путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Алгоритм оценки физического развития детей включал последовательные этапы: антропометрию, сравнение со средними показателями для данной возрастно-половой группы (методом определения сигмальных отклонений и по центильным таблицам), установление уровня биологического развития (биологического возраста), оценку показателей по методу Мартина, оценку взаимосвязи параметров по шкалам регрессии, определение степени гармоничности физического развития [4,3,7].
© ПЕТРОВА А.Г., ЕВСЕЕВА М.Г., КИКЛЕВИЧ В.Т. - 2006
Оценку динамики ФР проводили в основной группе детей исходно за 4 года наблюдения на фоне проводимого комплексного лечения и реабилитации детей. Все дети 1 группы получали антиретровирусную терапию (АРВТ), в том числе и высокоактивную, лечение и профилактику вторичных инфекций, витаминотерапию, массаж, ЛФК, диетотерапию. Для анализа полученных данных использовались программные статистические пакеты Statistica v.6, Microsoft Office Excel 2003.
Результаты и их обсуждение При анализе полученных данных выявлено, что низкий рост регистрируется^ 10 из 18 ВИЧ-инфицированных детей (55,5%), в том числе нанизм, т.е. отклонение роста более чем - 3у - у 4 детей (22%), из них три мальчика и одна девочка, субнанизм — у 6 детей (34%), очень низкий рост у 4 детей (22%) (рис. 1). По массе тела большинство детей (72,2%) можно отнести преимущественно к первому центильному коридору (очень низкий показатель): 7 из 11 мальчиков и 6 из 7 девочек) (рис. 2). Важным показателем ФР, свидетельствующим о пропорцио-
□ 11 %
Рис. 1. Показатели роста ВИЧ - инфицированных детей (%, п=18).
нальности соотношения массы и роста ребенка, является индекс массы тела, который в литературе также
Рис. 2. Центильная оценка массы тела ВИЧ-инфицированных детей (п = 18).
носит название индекса Кетле II. Среднее значение ИМТ по группе детей с ВИЧ-инфекцией составило 15,880,47. При индивидуальной оценке ИМТ по методу Мартина очень низкий показатель отмечен у троих детей, из которых две девочки и один мальчик. Это свидетельствует о том, что даже в пропорции массы тела детей к их малому росту в значительной степени преобладает отставание массы. Данный показатель имел низкие значения у четверых детей (у трех девочек и одного мальчика). Средние значения ИМТ, соответствующие 25-75 центилям, зарегистрированы также у четверых детей, трое из которых мальчики. ИМТ был выше среднего у одного мальчика. Высокие значения индекса Кетле II отмечались только у четверых мальчиков из данной группы, что свидетельствует о преобладании массы тела в пропорции к росту этих детей. Подобные закономерности отмече-
Процент отклонения Рис. 3. Отклонение массы тела ВИЧ-инфицированных детей (%, п = 18).
ны при оценке окружности грудной клетки детей. Большее количество девочек (5 из 7 детей) имели значения ОГр, относящиеся к первому центильному коридору, то есть находящиеся в диапазоне очень низких значений; у одной девочки — ко второму центильному коридору, и лишь у одной девочки ОГр имела среднее по возрасту значение. Среди мальчиков показатели ОГр, относящиеся к четвертому и пятому центильным коридорам, отмечались у четверых детей и соответствовали средним возрастным показателям. Меньшее по сравнению с девочками количество мальчиков имело низкие показатели ОГр. Так у двоих мальчиков значения ОГр находились в диапазоне очень низких значений первого центильного коридора (менее 3 цен-тиля), а у троих мальчиков были низкими
(от 10 до 25 центиля). В группе ВИЧ-инфицированных детей высокий и выше среднего по сравнению со здоровыми ровесниками показатель ОГр имели двое мальчиков. Отклонение массы тела от возрастной нормы составило в среднем по группе минус 16,6% (у девочек — минус 26,0%, у мальчиков — минус 10,0%), а в соответствии с индивидуальным ростом детей — минус 5,1% (у девочек — минус 9,2%, у мальчиков — минус 2,5%) (рис. 3). Гипотрофия III степени с учетом возрастной нормы отмечена у 6 детей, II степени — у 5, I степени — у 3 детей; таковая не выявлена у 4 мальчиков. В пропорции к росту гипотрофии III степени не зарегистрировано, II степени — отмечается у 3 детей, 1 степени
— у 4. Средние отклонения массы тела и роста ВИЧ-инфицированных детей находятся в пределах более —2у, что свидетельствует о выраженном патологическом отставании этих параметров от возрастной нормы (табл. 1). Средние отклонения ОГр у больных составили более —1у, что отражает низкие значения этого показателя в соответствующей возрастной группе детей.
В сравнении с группой здоровых сверстников
Таблица 1
Средние отклонения основных параметров физического развития у ВИЧ-инфицированных детей от возрастной нормы (сравнение со стандартами физического развития дошкольников Восточно-Сибирского региона)
Параметр ФP Отклонение параметра ФР от среднего возрастного
мальчики девочки все дети
Pоcт - 2,38 ст - 2,12 ст - 2,25 ст
Macca тела - 1,82 ст - 2,41 ст - 2,O5 ст
Окружность груди - O,61 ст - 1,67 ст - 1,O2 ст
перинатально ВИЧ-инфицированные дети имели достоверно более низкие показатели основных параметров ФР — роста, массы тела, окружности груди и головы (р < 0,001) (табл. 2).
Уровень биологического развития ВИЧ-инфицированных детей отставал от паспортного возраста в среднем на 2,4 года. При оценке соматотипа установлено, что 89% детей из основной группы имеют микросома-тотип, 11% — мезосоматотип. В группе сравнения у большинства детей установлен мезосоматотип (77,8%), 19,5% детей относились к макрососатотиту и только 2,7% — к микросоматотипу. Различные варианты негар-
моничного физического развития установлены у 100% детей из группы 1 и у 25% — группы 2. В том числе дисгармоничное физическое развитие за счет снижения массы тела в отношении к росту отмечается у 50% больных, выраженное отставание окружности груди от роста зарегистрировано у 38,8% детей. Напротив, непропорционально высокую массу тела по отношению к их низкому росту имеют четверо больных мальчиков (22,2%).
Лечение данной группы детей с перинатальной с ВИЧ-инфекцией можно считать эффективным по установленным клинико-иммунологическим и вирусологическим критериям [1,2], это выражается в уменьшении частоты вторичных инфекций, отсутствии прогрессирования иммунодефицита и неопределяемым значениям РНК ВИЧ-1 в плазме крови. Исследование основных показателей ФР детей в динамике лечения свидетельствует о том, что в большей степени улучшаются показатели массы тела. Достоверную тенденцию к нормализации массы демонстрирует динамика средней сигмы массы тела по группе (2003 г. - (-1,8 ст); 2004 - (-1,2 ст); 2005 — (- 0,85 ст); 2006 — (-0,6ст). Также увеличиваются показатели среднего центильного коридора для массы: 1, 8
— 2,3 — 2,5 — 2,8 по годам соответственно (рис. 4).
Отставание в росте также имеет тенденцию к уменьшению, но она выраже-
на не столь отчетливо, как динамика массы тела (по годам наблюдения -2,2 ст— (-1,55 ст) — (-1,7 ст) — (-1,6 ст). Первоначально после первого года от начала лечения у детей наблюдалось быстрое наверстывание роста, но затем темпы стагнировались, и дети продолжают отставать от здоровых сверстников по данному показателю в большей степени, чем по массе (рис. 5). Некоторые исследования, проведенные за рубежом, также свидетельствуют, что отставание роста у детей с болезнью, вызванной ВИЧ, сохраняется даже при эффективном лечении [12].
Четкую положительную динамику имеет индекс массы тела (Кетле 2), характеризующий отношение массы к росту, который неуклонно увеличивается по годам наблюдения с 15,1 в 2003 г. до 16,9 в 2006 г. Такая же тенденция обнаружена и при оценке окружности грудной клетки, средняя сигма ОГр увеличилась от -0,6 ст до 0,95 ст в динамике наблюдения. В целом по всем основным показателям ФР у детей в динамике лечения ВИЧ-инфекции наблюдается отчетливая положительная тенденция.
Таким образом, физическое развития у перинатально ВИЧ-инфицированных детей-сирот до начала лечения (фактически при естественном течении заболевания) характеризуется дисгармоничностью, выраженным патологическим отставанием его основных показателей: роста, массы тела, окружности грудной клетки (отклонения вышеперечисленных параметров ФР от нормальных возрастных соответственно -2,25 ст, - 2,05 ст, - 1,02 ст). В целом у девочек с перинатальной ВИЧ-инфекцией преобладало снижение массы тела и окружности грудной клетки (отклонение от нормативного показателя - 2,41 ст и - 1,67 ст соответственно), а у ВИЧ-инфицированных мальчиков в большей степени, чем у девочек отставал рост (отклонение от среднего показателя ровесников составляет - 2,38 ст).
В результате эффективной терапии показатели физического развития ВИЧ-инфицированных детей улучшаются, при этом масса тела, окружность грудной клетки наверстываются быстрее и в более значительной степени, чем рост.
Годы наблюдения Рис. 5. Динамика показателей массы тела.
Таблица 2
Основные показатели физического развития в сравниваемых группах детей
Показатель М1 ± т 1 М2 ± т2 р <
Рост (см) 83,7+2,4 99,6+1,5 0,001
Масса (кг) 11,4±0,8 15,6+0,5 0,001
Окружность головы 47,6+0,55 50,0+0,3 0,001
Окружность груди 50,6+1,16 55,2+0,58 0,001
Рис. 4. Динамика показателей роста.
Исходя из данных, полученных в результате иссле- ВИЧ-инфекцией наряду с общепринятыми клинико-
дования, динамику ФР следует считать важным крите- иммунологическими и вирусологическими критерия-
рием эффективности терапии у детей с перинатальной ми.
PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH PERINATAL HIV -INFECTION IN
DYNAMICS OF SUPERVISION
A.G. Petrova, M.G. Yevseyeva, V.T. Kiklevich (Irkutsk State Medical University)
In the work the results of studying of the basic parameters of physical development of perinatal HIV-infected children -orphans in comparison with group of healthy children of the same age and in dynamics of the complex treatment including antiretroviral therapy are submitted. The revealed laws of infringement of physical development in the given patients are characterized with disharmonic developments, the expressed pathological retardation of growth, weights of a body, a circle of a thorax, an index of weight of a body, biological age from normal age sizes. As a result of therapy parameters of physical development of children with the HIV-infection improve, thus the weight of a body, a circle of a thorax are made up better, than growth.
7. Маторова Н.И., Ефимова H.B., Прусаков A.B. и др. Региональные показатели физического развития детей и подростков Иркутской области. Основные фоновые показатели здоровья населения Иркутской области: Методические рекомендации. — Ангарск, 1995. — 43 с.
8. Милушкина О.Ю. Санитарно-эпидемиологическое благополучие учреждений для детей-сирот и его взаимосвязь с физическим развитием и состоянием здоровья воспитанников: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2002. — 25 с.
9. Покровский B.B. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. — М.: ГэоТаР — Медиа, 2006. — 128 с.
10. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. — СПб.: Питер, 2003. — 448 с.
11. Сердюковская Г.Н. Гигиенические проблемы охраны здоровья подрастающего поколения // Гигиена и санитария. — 1992. — № 4. — С.24-28.
12. Van Rossum A.M.C., Geelen S.P.M., Hartwig N.G. et al. Results of 2 years of treatment with protease inhibitor containing antiretroviral therapy in Dutch children infected with human immunodeficiency virus type 1 // Clin. Infect. Dis.
— 2002. — Vol. 34. — Р1008-1016.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bельmищев Ю.E. Pоcт ребенка. Закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. Лекция для врачей. — M., 1998. — 62 с.
2. Boрoнин B.B., Aфoнинa Л.Ю., Фомин Ю.B. и др. Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями: Meтодичecкиe указания для врачей. — CTO., 2OO2. — 46 с.
3. Доскин B.A., КеллерX., MyрaенкoH.M., Toнкoвa-Ямnoль-скоя P.B. Mорфофункционaльныe константы детского организма: Єправочник. — M.: Meдицинa, 1997. — 288 с.
4. Eфимoвa H.B, Maлыгинa О.Ю., Беляевa T.A. и др. Физическое развитие детей Восточной ^бири: региональные стандарты: Meтодичecкиe рекомендации. — Ангарск, 1995. — 21 с.
5. Кучмо B.P. Гигиена детей и подростков: Учебник. — M.: Meдицинa, 2OO1. — 384 с.
6. MaзyринA.B.,BoрoнцoвИ..M. Пропедевтика детских болезней. — CTO.: Фолиант, 1993. — 432 с.
© СИМОНОВА Е.В., ТИРАНСКАЯ Н.В. - 2006
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА В РАНЕ
Е.В. Симонова, Н.В. Тиранская
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра микробиологии,
зав. — д.м.н., проф. Р.В. Киборт)
Резюме. Развитие инфекционного процесса в ране, индуцированного микробной смесью S. aureus и Ps. aeruginosa в соотношении 1:1 наблюдали in vivo. Установлено, что инфицирующая доза микробных агентов определяет развитие гнойно-септического процесса. Вместе с тем, уровень микробной обсемененности раны снижается в период течения инфекции. Стадия развития раневого процесса определяет доминирующего возбудителя в ране. При развитии смешанной инфекции в ране, вызванной S. aureus и Ps. aeruginosa, ведущее значение в формировании гнойно-воспалительного очага инфекции принадлежит S. aureus, тогда как Ps. aeruginosa определяет особенности течения раневой инфекции в период экссудации. Пролиферативные процессы индуцирует S. aureus. Инфекционный процесс определяет экспрессию генов патогенности, которые также носят вариабельный характер, зависящий от стадии раневого процесса. Формирование септикопиемических очагов во внутренних органах определяется ведущим возбудителем в первичном очаге поражения.
Ключевые слова: гнойно-септический процесс, микробные ассоцианты, факторы патогенности.
Традиционное представление о роли микроорганизмов в развитии госпитальной инфекции изменилось, благодаря работам О.В. Бухарина, В.Ю. Литвина, Б.А. Шендерова [ 1,2,3,5]. Вместе с тем, практически отсутствуют сведения об особенностях состояния микроби-оциноза раны в зависимости от стадии течения гнойно-септического процесса. По-прежнему не разработаны критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов при развитии микст инфекции. Все это требует дальнейшего изучения и свидетельствует об актуальности данных исследований для разработки санитарно-профилактических мероприятий, направленных на снижение нозокомиальных инфекций.
Целью исследований явилось изучение микробио-циноза раны при развитии гнойно-воспалительного процесса.
Материалы и методы
В модельных экспериментах использовали лабораторных крыс (вес 150-200 г.). Некротический процесс инду-
цировали путем введения под лишенную волосяного покрова кожу в области боков 1 % хлорида кальция. Инфицирование раны проводили через 72 часа после альтерации. Для этого под образовавшийся струп вводили микробную взвесь Pseudomonas аeruginosa и Staphylococcus aureus в соотношение 1:1 при КОЕ 4-108 кл/мл.
Характеристика микробных культур: штамм
Pseudomonas аeruginosa характеризовался наличием гемолитической и фибринолитической активностью, в отличие от него, штамм Staphylococcus aureus проявлял гемолитическую и лецитиназную активность.
Бактериоскопический метод исследования использовали для определения микрофлоры гнойного очага.
Для обнаружения возбудителя в крови и внутренних органах использовали бактериологический метод. У выделенных культур определялись факторы патогенности: плаз-мокоагулаза, лецитиназа, гемолизин, фибринолизин по общепринятой методике [4 ].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Excel Microsoft XP 7,0
