CC BY
8
Физическая работоспособность и баланс вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда в процессе дли-
U U
тельной поликлинической реабилитации
Г.Г. Ефремушкин, А.Г. Акимочкина, А.А. Ефремушкина Алтайский государственный медицинский университет. Барнаул, Россия
Physical working capacity and autonomous regulation balance in myocardial infarction patients during long-term out-patient rehabilitation
G.G. Efremushkin, A.G. Akimochkina, A.A. Efremushkina Altay State Medical University. Barnaul, Russia.
Цель. Оценить влияние длительных, контролируемых физических тренировок (КФТ) в условиях поликлиники на физическую работоспособность (ФРС) и вегетативный баланс у больных инфарктом миокарда (ИМ).
Материал и методы. В исследование включены 139 мужчин через 4-10 недель после перенесенного ИМ, средний возраст 52,1±0,3 лет. В группе сравнения (n=52) реабилитация включала ФТ дозированной ходьбой. В основной группе (n=87) были добавлены велотренировки в режиме 60-75% от индивидуальной пороговой мощности с использованием интервального метода нагрузок. Через 3 месяца ФТ методом случайной выборки пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: подгруппа А (n=24), у которых КФТ были прекращены и подгруппа В (n=63), у которых они были продолжены. Через 6 месяцев ФТ из подгруппы В методом случайной выборки была выделена подгруппа В1, в которой КФТ были прекращены, а у оставшихся (подгруппа В2) КФТ были продолжены до 12 месяцев поликлинической реабилитации. Результаты реабилитационных мероприятий оценивались по данным велоэргометрии и кардиоинтервалографии (КИГ) в начале исследования, через 3, 6 и 12 месяцев.
Результаты. ФТ в течение 6 и 12 месяцев повышают ФРС пациентов, что сопровождается усилением активности парасимпатического отдела и уменьшением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и наличием корреляционных связей с ФРС начиная с 6 месяцев тренировок, сохраняющихся до 12 месяцев поликлинической реабилитации в подгруппах В1 и В2. Именно механизмы долговременной адаптации обеспечивают сохранение результатов в группе с 6 месячными тренировками до 12 месяцев реабилитации.
Заключение. Наиболее оптимальная длительность ФТ на поликлиническом этапе реабилитации для больных, перенесших ИМ, составляет 6 месяцев.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, реабилитация, физическая работоспособность, вегетативная регуляция.
Aim. To assess the impact of systematic controlled physical training (PT) at the out-patient clinic on physical working capacity (PWC) and autonomous balance in myocardial infarction (MI) patients.
Results. PT for 6 and 12 months increased PWC, in correlation with parasympathetic activation and sympathetic inhibition, starting at 6 months and existing for at least 12 months of out-patient rehabilitation in Sub-groups B1 and B2. Long-term adaptation mechanisms provided sustainable benefits in patients trained for 6 months, till 12 months.
Conclusion. In out-patient rehabilitation of MI patients, optimal PT duration is 6 months.
Key words: Myocardial infarction, rehabilitation, physical working capacity, autonomous regulation.
Проблема восстановительного лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) является актуальной для здравоохранения в связи с высокой заболеваемостью, сопровождающейся
© Коллектив авторов, 2006 e-mail: rector@agmu.ru
стойкой утратой трудоспособности, и смертностью. Физический аспект занимает особое место в реабилитации, поскольку восстановление способности больных справляться с фи-
зическими нагрузками (ФН), встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации [1]. Стационарная и санаторная реабилитации больных ИМ хорошо разработаны, в то время как физическая реабилитация на поликлиническом этапе организована недостаточно, особенно это касается длительной реабилитации. Не изучена также взаимосвязь физической работоспособности (ФРС) и вегетативной регуляции в процессе длительной реабилитации.
Цель настоящего исследования — оценить влияние длительных, контролируемых физических тренировок (КФТ) в условиях полклиники на ФРС и вегетативный баланс у больных ИМ.
Обследование и ФТ проводились в рамках кооперативной программы Государственного науч-но-исследовательскогоцентрапрофилактической медицины по программе Российского многоцентрового Исследования «Физические Тренировки на Постстационарном этапе Реабилитации после Острых Коронарных Инцидентов» (РИФТ ПРО-КИ) с модификацией в виде интервального метода выполнения тренирующих нагрузок.
Материал и методы
В исследование включены 139 мужчин через 4-10 недель после перенесенного ИМ, в возрасте 34-60 лет (средний возраст 52,1±0,3). Повторный ИМ диагностирован у 7,2% пациентов. Проявления стенокардии напряжения I функционального класса (ФК), согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, отмечены у 3,6% больных, II ФК — у 53,2%, III ФК — у 12,2%. Недостаточность кровообращения I ФК по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (№УНА) диагностирована у 80,6%, II ФК — у 6,5%; III ФК у обследованных больных отсутствовал. Артериальная гипертония (АГ) имела место у 44,6% больных. У всех пациентов определялся ФК физического состояния по Аронову Д.М. 1998 [1]: I ФК наблюдался у 15,8%; II — у 62,6%; III — у 21,6% больных. Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую дезагреганты, статины, в-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и нитраты по показаниям.
Больные были разделены на две репрезентативные по всем изучаемым параметрам группы: сравнения (п=52) и основная (п=87). В группе сравнения реабилитация включала наблюдение у реабилитолога, прием медикаментов, ФТ дозированной ходьбой с индивидуально рассчитанной по данным предварительной велоэргометрии (ВЭМ) скоростью шагов, под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ориентировочный темп ходьбы рассчитывался по формуле с учетом результатов ВЭМ [2]:
Х= 0,042 • М+0,15 • ч +65,5, где Х— искомый темп ходьбы (шагов в минуту); М — пороговая мощность (ПМ) (кгм/мин), если эта ступень была полностью выполнена; если нет, то использовали значение мощности предыдущей ступени нагрузки; ч — ЧСС на высоте нагрузки при ВЭМ.
В основной группе к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям были добавлены ФТ, которые включали контролируемые в условиях поликлинического отделения кардиологического диспансера велотренировки (ВТ) в режиме 60-75% от индивидуальной ПМ с использованием интервального метода ФН, т.е. пациенту предлагается выполнить 3 тренировочных цикла, между которыми он отдыхал в течение 2 минут [5], и самостоятельные занятия в домашних условиях 2-3 раза в неделю [1]. Длительность каждого тренировочного цикла, мощность и темп педалирования варьировались в зависимости от этапа тренировок (подготовительный, основной) и ФК пациента.
Критериями отстранения от занятия служили: развитие во время занятия приступа стенокардии, появление признаков недостаточности кровообращения — одышки, тахикардии, цианоза, холодного пота, боли в области сердца по типу кардиалгии, нехарактерная для больного низкая или высокая величина артериального давления (АД), появление во время ФН головной боли, головокружения, слабости. ЧСС и АД измерялись перед тренировкой, по ее окончании и через 3 минуты отдыха.
Через 3 месяца тренировок методом случайной выборки пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: подгруппа А (п=24), у которых КФТ были прекращены и подгруппа В (п=63), у которых они были продолжены. Через 6 месяцев ФТ из подгруппы В методом случайной выборки была выделена подгруппа В1, в которой КФТ были прекращены, а у оставшихся (подгруппа В2) КФТ были продолжены до 12 месяцев поликлинической реабилитации.
Результаты реабилитационных мероприятий оценивались по данным ВЭМ и кардиоинтервалографии (КИГ) в начале исследования, через 3, 6 и 12 месяцев. Показатели ФРС изучались по ПМ, индексу экономичности (ИЭ, у. е.), объему выполненной работы (ОВР, кг/м). КИГ проводилась по методу Р.М. Баевского 1995 путем регистрации и «ручного» определения длительности кардиоциклов [3,6]. Для записи КИГ использовали аппарат КИГ ЭК1Т-03М2 (Россия) в утренние часы, в спокойном, бодрствующем состоянии больного. Перед исследованием пациент спокойно лежал 10 минут, затем последовательно записывалось 100 кардиоциклов во II стандартном отведении или в отведении а'УД если зубцы Я были плохо выражены во II стандартном отведении, со скоростью 50 мм/с. Далее назначалась клиноортостатическая проба и повторялась запись КИГ в положении стоя (через каждые 2 мин в течение 10 мин — 5 записей). Оценивались мода (Мо, с) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования систем; амплитуда моды (Амо) — число значений интервалов, соответствующих Мо и выраженное в % от общего числа кардиоциклов массива, определяющее состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); вариационный размах (ДХ, с) — разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов Я-Я в данном массиве кардиоциклов, отражающий уровень активности парасимпатического звена ВНС. Индекс напряжения (ИН1) отражает степень централизации управления сердечным ритмом в клиноположении, рассчитывали по формуле: ИН1=АМо/(2Мо^ДХ) (у.е.); индекс вегетативного равновесия (ИВР) определяли по формуле — ИВР=АМо/ДХ (у.е.). Последний характеризует соотношение симпати-
ческой и парасимпатической регуляции сердечной деятельности; чем он меньше, тем больше баланс смещен в сторону парасимпатического отдела ВНС [4].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась программным пакетом MS Excel XP, с определением M±m, критерием достоверности Стьюдента (t) и уровнем значимости (р<0,05); также использован программный пакет Biostatistics for Windows 4.03 by Stanton A.Glantz. Оценка достоверности разности относительных величин (р, р1) производилась по формуле:
t=
Р-Р,
^р •100-р) рГ(100-р)
П + П1
Результаты и обсуждение
В группе сравнения за 12 месяцев поликлинической реабилитации ФРС и экономичность работы сердца не изменились. ИН1 к 12 месяцу реабилитации увеличился по сравнению с исходным уровнем на 53,6% (р=0,024) (рисунок 1), ИВР — на 44,2% (р=0,027), что свидетельствовало об усилении симпатического влияния и смещении баланса ВНС в сторону преобладания симпатического отдела ВНС.
В основной группе через 3 месяца ФТ (рисунок 2) ПМ увеличилась на 17,2% (р=0,000), ОВР — на 38,9% (р=0,000), ИЭ уменьшился на 4,6% (р=0,25). ИН1 снизился на 25,4% (р=0,13), АМо — на 11,4% (р=0,07), остальные показатели ВНС не изменились, и связь между показателями ВНС и ВЭМ в этот срок реабилитации не обнаружена.
Через 6 месяцев ФТ ПМ увеличилась по сравнению с 3 месяцами на 12,7% (р=0,008), ОВР —на22,3 % (р=0,04) .ИЭуменьшилсяпосрав-нению с исходным уровнем — на 9,3% (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении экономич-
ности работы сердца. ДХ вырос по сравнению с исходным значением на 57,1% (р=0,022), АМо уменьшилась — на 23,1% (р<0,001), ИВР — на 37,6% (р=0,019). При этом отмечена прямая положительная корреляционная связь средней силы между ДХ и ПМ (г=0,3±0,1; р<0,05), свидетельствующая, что увеличение ФРС в этот срок происходило на фоне усиления активности парасимпатического отдела ВНС.
У пациентов подгрупп В1 и В2 с 6 по 12 месяц реабилитации статистически значимые изменения показателей ФРС и экономичности работы сердца отсутствовали, но в группе больных с 6месячными ФТ увеличение ПМ по сравнению с ее исходным значением происходило при большей оптимизации и экономичности работы сердца (рисунок 3). Статистически значимое увеличение Мо в этих подгруппах произошло только к концу реабилитации: в подгруппе В1 Мо увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 4,4% (р<0,05), в подгруппе В2 — на 12,1% (р<0,01).
К12 месяцу реабилитации обнаружена положительная корреляционная связь средней силы между ФРС и парасимпатическим отделом ВНС в подгруппе В2 ПМ/Мо и ОВР/Мо г=0,3±0,2 (р<0,05), ПМ/ДХ в подгруппе В1 г=0,5±0,2 (р<0,05), в подгруппе В2 г=0,3±0,2; (р<0,05). В то же время между ФРС и симпатическим отделом ВНС отмечена отрицательная корреляционная связь — ПМ/АМо в подгруппе В1 г=-0,7±0,2; (р<0,01), в подгруппе В2 г=-0,3±0,2; (р<0,05); ОВР/АМо в подгруппе В1 г=-0,7±0,2; (р<0,01), и в подгруппе В2 г=-0,3±0,2; (р<0,05). Из этого следует, что увеличение и поддержание ФРС в
сравнения
основная
Время исследования -А----------, «О»
В1
' В2
Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) по сравнению со значением в начале исследования; л - различие достоверно (р<0,05) по сравнению со значением в те же сроки в группе сравнения.
Рис. 1. Изменение ИН1(ед) в процессе поликлинической реабилитации.
Ватт
"сравнения
основная
В
В1
В2
Примечание: л - различие достоверно (р<0,05) по сравнению со значением в начале исследования; & - различие достоверно (р<0,05) по сравнению со значением через 3 месяца; * - различие достоверно (р<0,05) по сравнению со значением в те же сроки в группе сравнения; # - различие достоверно (р<0,05) по сравнению со значением в те же сроки в подгруппе А.
Рис. 2 Динамика ПМ в процессе поликлинической реабилитации.
этот срок реабилитации происходили на фоне усиления парасимпатических и снижения симпатических влияний (таблица 1). Между экономичностью работы сердца и парасимпатическим отделом ВНС зафиксирована отрицательная зависимость — ИЭ/Мо в подгруппе В1 г=-0,6±0,1; (р<0,01), в подгруппе В2 г=-0,4±0,1; (р<0,05), между экономичностью работы сердца и симпатическим отделом ВНС — положительная — в подгруппе В1 ИЭ/АМо г=0,55±0,1; (р<0,05), ИЭ/ ИН1 г=0,44±0,2; (р<0,05), ИЭ/ ИВР
г=0,52±0,2; (р<0,05). Это свидетельствует о том, что улучшение экономичности работы сердца происходило на фоне сокращения симпатического влияния, в наибольшей степени проявившееся к 12 месяцу реабилитации в подгруппе В1 (таблица 1).
У пациентов, тренировавшихся только 3 месяца (подгруппа А), ПМ и ОВР сохранялись на достигнутом за 3 месяца ВТ уровне до конца наблюдения. ИЭ через 3 месяца после прекращения ВТ увеличился по сравнению со значением его к 3 месяцам ВТ на 14,4% (р<0,05) и оставался на этом уровне до 12 месяцев наблюдения. ИН; к 12 месяцу реабилитации значимо не отличался от исходного уровня, изменения остальных показателей КИГ до конца реабилитации не отмечены. Корреляционных взаимоотношений между ФРС и ВНС у пациентов этой группы до конца реабилитации не выявлено.
Таким образом, реабилитация по обычной программе не обеспечивает сохранение исходного соотношения симпатических и парасимпатических влияний; у б ольных ИМ происходит
%
40
30
20
10
0
-10
-20
ь=
сравнения
В1
В2
I ПМ ■ ИЭ
Рис. 3 Динамика ПМ и ИЭ (в %) к 12 месяцу поликлинической реабилитации по сравнению с исходным уровнем.
Таблица 1
Корреляционные взаимоотношения в подгруппах В1 и В2 к 12 месяцу поликлинической
реабилитации
Показатели КИГ ПМ ОВР ИЭ
подгруппы подгруппы подгруппы
В1 В2 В1 В2 В1 В2
ДХ 0,50+0,2 0,30+0,2
Мо 0,30+0,2 0,31+0,2 -0,60+0,1 -0,40+0,1
АМо -0,70+0,2 -0,70+0,2 -0,32+0,2 0,55+0,2
ИН, -0,85+0,1 -0,90+0,1 0,44+0,2
ИВР -0,90+0,1 -0,94+0,1 0,52+0,2
дальнейшее повышение активности центрального контура и смещение соотношения вегетативного баланса регуляции сердечной деятельности в сторону преобладания симпатической его части. Но эти процессы происходят медленно, проявляются только к 12 месяцу реабилитации, при одновременном сохранении ФРС пациентов на исходном уровне.
Трехмесячные ФТ повышают ФРС в большей степени за счет периферических механизмов и улучшения мышечной работы, что обеспечивает сохранение достигнутой за 3 месяца тренировок ФРС пациентов до конца реабилитации, но это происходит на фоне ухудшения экономичности работы сердца и усиления влияния симпатического отдела ВНС.
ФТ в течение 6 и 12 месяцев повышают ФРС пациентов на фоне улучшения экономичности работы сердца, за счет механизмов долговременной адаптации, формирование которой происхо-дитприучастиипарасимпатического отделаВ НС. Это подтверждается изменениями вегетативной регуляции: усилением активности парасимпатического отдела и уменьшением активности симпатического, смещением баланса в сторону преобладания активности парасимпатического отдела ВНС и наличием корреляционных связей с ФРС начиная с 6 месяцев ФТ, сохраняющихся до 12 месяцев поликлинической реабилитации в
подгруппах В1 и В2. Именно механизмы долговременной адаптации обеспечивают сохранение результатов в группе с 6-месячными тренировками до 12 месяцев реабилитации.
Выводы
При реабилитации больных ИМ по программе без ВТ сохраняется исходная ФРС при одновременном усилении влияния центрального контура регуляции ритма сердца и смещении баланса в сторону преобладания симпатического отдела ВНС.
Контролируемые ВТ мощностью 60-75% от индивидуальной ПМ в течение 3 месяцев у больных ИМ увеличивают ФРС и уменьшают симпатические влияния, в последующем ФРС сохраняется на достигнутом уровне до 12 месяцев наблюдения, но к этому времени ухудшается экономичность работы сердца и усиливаются симпатические влияния.
Контролируемые ВТ мощностью 60-75% от индивидуальной ПМ в течение 6 месяцев повышают ФРС, улучшают экономичность работы сердца, изменяют баланс ВНС в сторону преобладания парасимпатического отдела; при прекращении ВТ достигнутые результаты сохраняются до 12 месяцев реабилитации. Продолжение ВТ до 12 месяцев по результатам годичного наблюдения не имеет видимых преимуществ по сравнению с 6-месячными ВТ
Литература
1. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитации больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе. Кардиология 1998; 8: 69-80.
2. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. Москва «Медицина» 1990; 234 с.
3. Баевский Р.М. Исследование механизмов вегетативной регуляции кровообращения на основе ортостатического тестирования с использованием математического анализа ритма сердца. Вест Удмурт универ 1995; 3: 13-20.
Болдуева С.А., Жук В.С., Леонова И.А. и др. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. РКЖ 2002; 37(5): 13-8. Ефремушкина АА., Акимочкина А.Г., Ефремушкин Г.Г. Амбулаторный этап реабилитации больных, перенесших острый коронарный синдром. Кардиоваск тер профил 2004; 1: 46-50. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца. Кардиология 1996; 10: 87-97.
Поступила 08/09-2005
5.
