CC BY
122
УДК 141.2
Макулин Артем Владимирович
доктор философских наук, доцент, заведующий кафедрой гуманитарных наук Северного государственного медицинского университета
Рубенко Алексей Сергеевич
студент стоматологического факультета Северного государственного медицинского университета
ФИЛОСОФИЯ, ЛОГИКА И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ
Makulin Artem Vladimirovich
PhD, Associate Professor, Head, Department of Humanities, Northern State Medical University
Rubenko Aleksei Sergeyevich
Student, Dentistry Department, Northern State Medical University
PHILOSOPHY, LOGIC AND VISUALIZATION OF CLINICAL THINKING
Аннотация:
Статья представляет собой попытку выявления взаимосвязи между философией и медициной в формировании клинического мышления у врачей, использование которого является ключевым моментом в их становлении как специалистов, способных правильно диагностировать и лечить различные заболевания. Показана зависимость уровня компетентности врача от изучения таких гуманитарных предметов, как философия и логика. Кратко рассмотрены эффекты визуализации клинического мышления. На примере выдающихся философов прошлых столетий, чья деятельность была сопряжена с медициной, продемонстрирована оправданность обязательного изучения врачами основ гуманитарных наук, закладывающих фундамент таких профессиональных компетенций, как гибкость мышления, ориентация на результат и рациональность в принятии решений. Показана исключительная роль философии в формировании клинического мышления, определяющего врача как специалиста с междисциплинарным подходом в решении конкретной проблемы, а не как эксперта, узко мыслящего в рамках только своей области, несмотря на большой багаж медицинских знаний, полученных в ходе обучения.
Ключевые слова:
клиническое мышление, логика, философия медицины, визуализация мышления, логика врачебного мышления
Summary:
The paper is an attempt to identify the relationship between philosophy and medicine in the formation of clinical thinking at the future doctors, the use of which is a key moment in the development of a doctor as a specialist capable of correctly diagnosing and treating various diseases. The work shows how the level of a doctor's competence is determined by the study of such humanitarian subjects as philosophy and logic. The effects of visualization of clinical thinking are briefly considered. Using the example of outstanding philosophers of the past centuries, whose activities were associated with medicine, the authors justified the obligatory study by doctors of the foundations of the humanities, which lay the foundation for such professional competencies as flexibility of thinking, orientation towards results and rationality in decision-making. The exceptional role of philosophy in the formation of clinical thinking is shown, defining a doctor as a specialist with an interdisciplinary approach in solving a specific problem, and not as an expert who thinks narrowly within his own field, despite the large baggage of medical knowledge gained during training.
Keywords:
clinical thinking, logic, philosophy of medicine, visualization of thinking, logic of medical thinking
Врачевание - это, бесспорно, трудное и достаточно ответственное дело, требующее от специалиста, занимающегося им, фундаментальной подготовки, большого опыта и, что немаловажно, стремления развивать свои навыки, а также любви к людям. Исследуя сопряженные пути таких, казалось бы, разных по своей природе направлений, как философия и медицина, можно прийти к выводу, что еще в древности многие мыслители были так или иначе причастны к врачебной деятельности [1]. Достаточно вспомнить фундаментальные труды Гиппократа, такие как, например, «Corpus Hippocraticum». И хотя по сей день среди исследователей ведутся споры относительно авторства некоторых из сочинений, входящих в сборник, отрицать важную роль Гиппократа в развитии медицины Древнего мира бессмысленно. В его трудах содержатся постулаты, заложившие основы физиологии, гигиены, фармакологии. Невозможно обойти вниманием и такого философа, как Цельс, который одним из первых исследовал суть процессов, происходящих в организме больного, и сделал попытку их систематизации, которая вылилась в зачатки современной патофизиологии. Его трактат «О медицине» содержит множество описаний операций, проводившихся исследователем и его учениками, характеристику опухолевых процессов и даже пластической хирургии. Гален, дополнивший изыскания своих предшественников, продолжил их
путь в постижении искусства врачевания. До настоящего времени некоторые из его методик применяются в современной медицине, что лишь подчеркивает статус ученого как одной из ключевых фигур науки Древнего мира.
Конечно, на протяжении веков под влиянием научного прогресса философско-медицин-ское знание совершенствовалось. Декарт и Ламетри, деятели Нового времени, оставили след в истории своими изданными трудами. Успешно переняв «эстафету» от мыслителей и лекарей Древнего мира и Средневековья, они еще больше продвинули медицинское знание, сделали новые открытия в физиологии человеческого тела, что позволило взглянуть под другим углом на течение некоторых болезней и, соответственно, на их лечение. Яркой фигурой в развитии синтеза медицинского, философского и психологического знания остается Зигмунд Фрейд.
Все названные нами мыслители и ученые были, так сказать, по совместительству философами. Они умело сочетали размышления и медицинскую практику. Такая комбинация направлений деятельности позволяла им подходить к проблеме врачевания более широко, через призму философского знания.
Список ученых не ограничивается лишь названными именами. Например, в XX в. Н.М. Амосов, с отличием закончивший медицинский институт, рассуждая о мыслительных процессах человека в своем труде «Моделирование мышления и психики», описал возможности эвристического моделирования на машинах как способ приблизиться к конкретным гипотетическим моделям мозга, возможности которого по сей день не являются полностью изученными [2, с. 301-302].
В связи со сказанным вспоминается известная теория о различиях в работе левого и правого полушарий человеческого мозга. Согласно ей первое из них отвечает за дискретно-логическое восприятие, второе - за эмоционально-чувственное и пространственное. Однако имеются данные, опровергающие эту теорию. Так, американскими нейрофизиологами было осуществлено исследование, результаты которого свидетельствуют о том, что среди испытуемых не выявлено четких качественных различий в работе полушарий коры головного мозга [3]. Этот факт, несомненно, не только открывает новые возможности для медицины, но и заметно расширяет границы таких направлений, как философия и логика.
Возвращаясь к проблеме сопряжения философии и медицины, можно отметить, что медицина как система научных знаний и практических навыков человечества претерпела множество трансформаций, что вполне естественно объясняется развитием научного прогресса, который позволил изменить многие привычные, бывшие некогда традиционными методы диагностики и лечения заболеваний и полноправно ознаменовать появление «новой классики» врачевания.
Эволюционный процесс в медицине идет на сегодняшний день довольно быстрыми темпами, и многие заболевания, считавшиеся неизлечимыми ранее, в настоящее время успешно устраняются совсем или корректируются. Не последнюю роль в этом играют современные фармацевтические препараты, аппараты диагностики и, разумеется, компьютеризация медицинского сообщества, позволившая заметно облегчить рутинную работу медперсонала. Однако во всем этом изобилии возможностей диагностики и лечения заболеваний поистине качественную работу может проделать лишь грамотный специалист, ведь все лекарства и приборы - это всего лишь «помощники»; главной фигурой в лечении пациента является врач. Именно он, опираясь на свои знания и на свой клинический опыт, назначает пациенту дополнительные методы обследования, выписывает рецепты на препараты и т. д. Но каким же образом, если вспомнить о сотнях болезней, имеющих свою специфику, врач понимает, какая схема лечения подойдет конкретному пациенту? Ответ на этот вопрос кажется лежащим на поверхности и в какой-то мере достаточно очевидным, однако, как мы убедимся далее, это не так.
Существует понятие клинического мышления (clinical thinking), отражающее мысленный алгоритм действий врача по диагностике болезней и назначению схемы лечения. Иными словами, с помощью клинического мышления специалист из широкого спектра вероятных заболеваний, опираясь на анамнез, «отсеивает» все не подходящие под данную клиническую картину варианты, оставляя лишь единственно верный из них, который и преобразуется в диагноз; в соответствии с ним назначается план лечения, которому будет следовать пациент.
Состояние больного может измениться, что потребует внесения корректив в план лечения (например, замены препаратов, увеличения или уменьшения их дозировки, назначения дополнительных процедур и так далее); здесь в игру вновь вступает клиническое мышление, с помощью которого врач приходит к определенному умозаключению, на основании чего вносит изменения в план лечения.
Исходя из того, что не существует единого определения такого понятия, как клиническое мышление, многие авторы дают ему свою собственную интерпретацию. Необходимо понимать, что для этого явно недостаточно сугубо медицинского подхода; следует принимать во внимание
также философские, логические, гносеологические, деонтологические, психологические и биоэтические аспекты толкования термина «клиническое мышление». Ряд авторов считает, что под ним следует понимать особую форму человеческого познания для постижения природы болезни, прогноза ее течения и ряд необходимых для излечения манипуляций; то, что формируется при изучении медицины и совершенствуется практикой и личным опытом [4].
Клиническое мышление достаточно многогранно и требует систематического подхода для его точной и верной интерпретации. Но именно оно определяет врача как клинициста, способного грамотно диагностировать и лечить заболевания.
Стоит вспомнить о том, что такое прагматизм. Обращаясь к медицинскому словарю, обнаруживаем следующее его определение: это разновидность позитивизма, признающая единственным критерием истинности идей, теорий и т.п. их полезность; в медицине игнорирует объективную природу механизма развития болезни [5]. Прагматизм и клиническое мышление тесно связаны между собой. Первый придает практическую значимость последнему, ориентируя его не только на генерирование умозаключений, но и на осуществление действий, соответствующих им. Иными словами, здесь имеет место применение теории на практике.
Выделяют несколько методологических направлений клинического мышления в формировании диагноза [6], ведущими из которых являются индуктивное мышление и диагностическая гипотеза. В первом случае по отдельным симптомам врач выстраивает в голове общую картину заболевания, а затем, базируясь на последующих умозаключениях, устанавливает диагноз. Данный метод считается предпочтительным, так как он подразумевает последовательный сбор и обработку информации, что сводит к минимуму вероятность ошибки в постановке диагноза. Однако метод индукции более распространен среди опытных врачей, так как их знания в вопросах специфики течения тех или иных болезней гораздо глубже. Кроме того, к индуктивному методу опытный врач может подключить метод аналогии, сравнивая между собой клинические ситуации, с которыми сталкивался в прошлом; это основа эмпирического знания.
Диагностическая гипотеза является высшей формой умозаключения, выдвигающейся врачом до начала исследования, которая представляет собой новое знание [7]. Так, специалист выстраивает перед собой гипотезу, которую в процессе обследования пациента, на основе результатов лабораторной диагностики и последующего лечения либо подтверждает, либо опровергает. Во втором случае необходимо изменять тактику ведения пациента.
Сегодня на фоне общего усложнения технологий и «информационного взрыва» обретает все большую популярность стремление к минимализму посредством намеренного упрощения восприятия информации и улавливания из большого потока данных лишь квинтэссенции, как бы «отсеивая» лишние детали.
Среди методов перевода больших объемов информации в компактные формы одним из самых популярных и наглядных является визуализация, с помощью которой можно не только акцентировать практически значимые вещи, но и выявить новые закономерности, которые не были заметны в общем потоке информации. Можно провести аналогию с популярной головоломкой судоку: по мере заполнения пустых полей становится предельно понятно, куда необходимо внести то или иное число, хотя в начале игры делать предположения можно лишь методом подбора, что не гарантирует верного проставления чисел. Так же и в работе врача с пациентом: лечение болезни «методом подбора», без опоры на факты не гарантирует полного выздоровления, и если в случае судоку неверный шаг приведет к зачеркиванию квадрата на листке, то в медицине на кону стоит бесценная человеческая жизнь.
В целом следует отметить, что визуализация была принята на вооружение медицинской наукой уже давно. До наших дней дошло так называемое «колесо уроскопии» (рис. 1) - это круговая схема-таблица, которая помогала средневековым врачевателям и лекарям Нового времени в визуальной диагностике всевозможных заболеваний.
Нельзя не отметить достижения английского врача Джона Сноу, который использовал метод визуализации геоданных в медицине. В противоположность так называемой «теории миазмов», объяснявшей этиологию холеры дурными запахами, Сноу смог достаточно правильно определить очаг эпидемии. Ученый, не имея информации о природе заболевания, перенес на карту данные о его распространении, отметив дома, в которых были зафиксированы пораженные этим недугом. В результате Сноу удалось выявить локализацию заразы, что развенчало принятую в тогдашних академических кругах «теорию миазмов» (рис. 2).
Отчасти визуальными способами были заложены первые шаги в области изобретения пастеризации и антибиотиков. Бесспорно, именно опыты Пастера с колбами внесли свою весомую лепту в понимание специфики борьбы с возбудителями опасных заразных болезней у животных и человека (рис. 3).
Рисунок 1 - Колесо уроскопии
Рисунок 2 - Карта Джона Сноу, на которой отмечены места обнаружения случаев холеры
Рисунок 3 - Колбы Пастера
Что касается антибиотиков, то именно Александр Флеминг в 1928 г., исследуя болезнетворные бактерии в чаше Петри, визуально обнаружил, что в колониях стафилококков вокруг обыкновенной плесени Pénicillium, которую зачастую можно увидеть невооруженным взглядом на старом хлебе благодаря ее зеленоватому цвету, оставалась загадочная область, в которой бактерии отсутствовали (рис. 4). Считается, что это наблюдение стало точкой отсчёта в истории антибиотиков [8].
Рисунок 4 - Чаша Петри (грибок Pénicillium notatum, ингибирующий стафилококк)
Также нельзя не отметить, что Александр Флеминг, будучи человеком с широким кругозором, имел множество увлечений, не связанных напрямую с его медицинской деятельностью. В их число входило создание картин из выращенных бактерий. В чашах Петри ученый обозначал отдельные секторы будущего изображения. Каждый фрагмент «картины» был отделен тонкой границей и засеивался бактериями, которые, размножаясь, давали различные цвета, создавая своеобразное изображение (рис. 5) [9].
Рисунок 5 - «Бактериальное искусство» Александра Флеминга
Нельзя не отметить роль визуализации и в развитии анатомии. Русский хирург Н.И. Пирогов, по праву считающийся основателем топографической анатомии, первым составил наиболее полный и обширный атлас распилов - так называемую «ледяную анатомию», представив человеческое тело во всех возможных проекциях, что, безусловно, было революционным событием для хирургии. Кроме того, его мысль в известном смысле предвосхитила «проникающую» силу рентгеновских лучей, компьютерную томографию и так называемый проект создания виртуальной анатомической модели человеческого тела - Visible Human Project.
Возвращаясь к теме клинического мышления и проанализировав некоторые идеи по его визуализации, отметим труды австралийских авторов Rachel Rossiter [10] и Tracy Levett-Jones [11] (University of Newcastle, Australia). Результатом их многолетней совместной работы стала концепция цикла клинических рассуждений (Clinical Reasoning Cycle) (рис. 6), которая базируется на объединении действий медперсонала в рутинной практике и состоит в выстраивании общего циклического алгоритма. На наш взгляд, явным преимуществом данной схемы является ее наглядность и простота. Эти два фактора следует признать определяющими, если речь заходит об обучении студентов в медицинских университетах и колледжах.
Перед образовательной программой высшего учебного заведения стоит серьезная цель: за 5-6 лет сделать из вчерашнего школьника специалиста, разбирающегося в различных медицинских сферах (таких как, например, патология, фармакология и т. д.) и способного оказывать высококвалифицированную врачебную помощь населению. Для успешной медицинской деятель-
ности клиническое мышление у будущего врача должно формироваться еще в стенах университета. Процесс этот происходит поэтапно и часто затруднительно (недаром еще Сократ утверждал, что обучаться медицине следует чуть ли не с младенчества). Именно поэтому такие концепции, как цикл клинических рассуждений, имеют весомое положение в качестве вспомогательных элементов в формировании клинического мышления, так как способствуют интеграции полученных студентами теоретических знаний через парадигму в виде циклического алгоритма непосредственно в практическую деятельность, в результате чего у будущих врачей формируется то, что называют клиническим опытом.
Consider the patient situation
Collect cues/ information
I
Process information
Identify problems/
issues
Establish goal/s
Рисунок 6 - Цикл клинических размышлений
Помимо рационального клинического мышления важно и мышление критическое - когда имеющиеся знания и опыт применяются при рассмотрении множества возможностей достижения желаемых целей, учитывая ситуацию пациента. Инструментами его являются индукция, дедукция, анализ, сложные предположения, оценка данных и информации для принятия решений. Критическое мышление подразумевает наличие у врача базы знаний, на основе которой он может строить рассуждения и делать умозаключения, а также способностей анализировать и оценивать доказательства в пользу той или иной тактики работы с пациентом [12]. Проявление этих знаний напрямую выражается в логике принятия решений специалистом.
Попробуем ответить на вопрос, нужны ли врачу знания основ логики, проведя мысленный эксперимент. Допустим, на приеме врач-стоматолог при лечении пульпита у пациента сделал ошибку, вызвав перфорацию стенки корневого канала при его инструментальной обработке. После этого необходимо выстроить новую тактику работы, учитывая сложившееся обстоятельство. В данном случае перфорация является триггером, запускающим в сознании врача процесс «перевода» лечения с одной тактики на другую. Ему важно понять, что послужило причиной ошибки, при каких обстоятельствах она была допущена, оценить изменения в корневом канале и на основе этого выбрать оптимальный метод исправления ситуации. Данный подход требует четкого логического мышления, которое бы исключило дополнительные неверные действия (например, ошибочное определение локализации перфорации, неправильный подбор материала для ее закрытия и т.д.), следствием которых может стать усугубление ситуации или неэффективность действий по ликвидации последствий ошибки.
На основе сказанного можно провести анализ клинического мышления через парадигму классических законов логики. Рассмотрим на конкретных примерах.
Врач должен понимать, что именно он собирается сделать и для чего, что представляет собой допущенная им ошибка, как отличить ее от других возможных. Следовательно, специалист в этом случае должен осознавать, насколько опасным является в медицине проблема подмены понятий. Здесь воплощается закон тождества.
Что касается закона непротиворечия, то здесь можно привести следующий пример. Возьмем два суждения. Первое: «На начальном этапе собственного становления медицина ничем не
отличалась от философии», второе: «Уже с самого начала своего становления медицина обладала качествами, которые существенно отличали его от умозрительного поиска истины». В данном случае одна общераспространенная мысль непосредственно противоречит другой. Также необходимо учитывать, что противоречия могут быть явными и неявными. В вышеобозначенном примере оно является явным. Неявное противоречие может быть не сформулированным, но подразумевающимся. Например, «медицина в будущем сможет излечить все заболевания; медицина никогда не сможет дать вечную жизнь». Можно также привести примеры мнимых противоречий из области медицинского юмора: «Зуб не орган, стоматолог не врач». Приведенные суждения демонстрируют закон непротиворечия. Стоит отметить, что второй вариант примера не означает бессилия врача в сложившейся ситуации, а лишь расширяет возможности медицины в области увеличения продолжительности жизни. Поэтому при рассмотрении логики клинического мышления не следует опираться на этот закон односторонне.
Также следует обратить внимание и на закон исключённого третьего. Например, «пациент излечим или пациент неизлечим». Здесь ясно, что отсекаются все иные варианты, кроме названных, исключается нечто «третье».
Наконец закон достаточного основания требует, чтобы все умозаключения врача были аргументированы. Именно на них и строится тактика работы с пациентом (его обследование и лечение).
Рассмотренное на примерах применение законов логики демонстрирует необходимость и важность их использования во врачебной практике. Специалист, мыслящий логично, может, опираясь на исходные и полученные данные, поставить точный диагноз и назначить адекватный план лечения, а также вовремя обнаружить необходимость коррекции стратегии ведения больного. Теоретически клиницисту важно понимать необходимость применения законов логики в совокупности, а не отдельно друг от друга. На практике редкий врач пропускает имеющиеся в конкретной ситуации данные через призму законов логики для того, чтобы убедиться в правомерности своих умозаключений. Он использует то, что называет клиническим мышлением (т.е. определенный алгоритм действий, приводящих его к нужному результату). Однако следует помнить, что и такое мышление должно базироваться в первую очередь на законах логики. Этим продиктована необходимость внедрения в учебные программы медицинских специальностей не только дисциплины «Философия», но и дисциплины «Логика».
Подводя итоги, следует отметить, что, несмотря на то, что медицина кажется далекой от гуманитарных наук, их связь можно четко проследить в приведенных нами примерах. Так, философия, логика, этика и деонтология выступают в качестве вспомогательных направлений в формировании у специалиста клинического мышления. Именно поэтому во время получения медицинского образования и на постдипломной практике необходимо помимо базовых и клинических медицинских дисциплин уделять не меньшее внимание изучению гуманитарных предметов, благодаря которым будущий врач сможет формироваться не только как личность, но и как всесторонне развитый специалист, умеющий вникнуть в суть проблемы и выбрать наиболее рациональный путь ее решения. Именно наличие таких качеств позволяет говорить о целом ряде врачей-философов от Аристотеля до Чехова, умело сочетающих в своей жизни эти два, казалось бы, разных направления деятельности. Однако на примере подобных выдающихся личностей можно смело утверждать, что такое сочетание качеств и умений не только возможно, но и предпочтительно для правильного формирования клинического мышления, определяющего врача как того, кто умеет применять теорию на практике.
Ссылки:
1. Азаматов Д.М., Валеева А.С. Философское образование в системе подготовки будущих врачей // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2017. № 2. С. 209-215 ; Бордак С.Н. Философская культура как основа формирования мировоззрения врача // Многомерность и полифункциональность культуры : сборник научных статей. Гомель, 2020. С. 8-14 ; Коновалова В.В. Формирование мировоззрения современного врача: социально-философский анализ : дис. канд. филос. наук. Уфа, 2015. 208 с. ; Роль философии в медицине и формировании врачебного мышления / О.С. Старченкова [и др.] // История, политология, социология, философия: теоретические и практические аспекты : сборник статей по материалам X международной научно-практической конференции. Новосибирск, 2018. С. 59-65 ; Семенчева А.С. Диалектика и системный подход в медицине // Форум молодых ученых. 2018. № 5-3 (21). С. 211-215.
2. Амосов Н.М. Моделирование мышления и психики. Киев, 1965. 304 с.
3. Nielsen J.A., Zielinski B.A., Ferguson M.A., Lainhart J.E., Anderson J.S. An Evaluation of the Left-Brain vs. Right-Brain Hypothesis with Resting State Functional Connectivity Magnetic Resonance Imaging // Plos One. 2013. Vol. 8, iss. 8. P. 1-11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071275.
4. Шлычков А.В., Черба А.Р. Актуальные проблемы клинического мышления и современность // Успехи современного естествознания. 2008. № 5. С. 140-141.
5. Прагматизм [Электронный ресурс] // Словари. Медицинская энциклопедия. URL: https://rus-medical.slovaronline.com/24117-Прагматизм (дата обращения: 25.12.2020).
6. Минасова Е.Ю. Логика врачебного мышления / Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2018. Т. 8. № 11. С. 592-596.
7. Там же.
8. Hardy J. Fleming's Life Saving Discovery [Электронный ресурс] // Hardy diagnostics.com. URL: http://hardydiagnos-tics.com/wp-content/uploads/2016/05/Fleming-and-Penicillin.pdf (дата обращения: 12.12.20).
9. Dunn R. Painting With Penicillin: Alexander Fleming's Germ Art [Электронный ресурс] // Smithsonian Magazine. 2010. July 11. URL: https://www.smithsonianmag.com/science-nature/painting-with-penicillin-alexander-flemings-germ-art-1761496/ (дата обращения: 12.12.20).
10. Rossiter R. The Clinical Reasoning Cycle: A Tool for Building Excellence in Nursing Practice. Orange, 2013. 23 p.
11. Levett-Jones T., Sundin D., Bagnall M., Hague K., Schumann W., Taylor C., Wink J. Learning to Think Like a Nurse // Handover For Nurses and Midwives. 2010. Vol. 3, iss. 1. P. 15-20.
12. Benner P., Hughes R.G., Sutphen M. Clinical Reasoning, Decisionmaking, and Action: Thinking Critically and Clinically [Электронный ресурс] // Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. 2008. Vol. 1. P. 87-109.
Редактор: Ситникова Ольга Валериевна Переводчик: Бирюкова Полина Сергеевна
