CC BY
30Фибрилляция предсердий: эпидемиология, особенности течения разных форм и выживаемость больных на северо-западе России
Е.В.Сердечная1, С.В.Юрьева1, Б.А.Татарский2
'ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет
2ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Минздрава РФ
(Ретроспективный 25-летний анализ)
Резюме. В представленной статье проведен анализ частоты новых случаев (инцидентности), распространенности (превалентности), особенностей клинического течения и выживаемости больных при разных формах фибрилляции предсердий (ФП) за 25-летний период с 1980 по 2004 г. За анализируемый период показатель инцидентности увеличился в 5 раз, распространенности - в 6 раз. Более существенное увеличение распространенности произошло у мужчин (в 10 раз), менее значимое - у женщин (в 4 раза). Впервые выявлены разнонаправленные различия в показателях инцидентности у мужчин и женщин. При рецидивирующей бессимптомной форме ФП существенно снижается выживаемость больных.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, распространенность, инцидентность, бессимптомная форма, выживаемость, смертность.
Atrial fibrillation: Epidemiology, specific features of the course of its different forms and survival of patients in the North-West of Russia
E.V.Serdechnya1, S.V.Yuryeva1, B.A.Tatarsky2 'Northern State Medical University
2V.A.Almazov Federal Heart, Blood, and Endocrinology Center, Ministry of Health of the Russian Federation,
Saint Petersburg
(25-year retrospective analysis)
Summary. In the present article is to analyze the frequency of new cases (incidence), prevalence (prevalence), clinical course and survival of patients with different forms of atrial fibrillation (AF) for a 25-year period from 1980 to 2004. During the analyzed period, the incidence has increased 5 times, the prevalence of 6 times. A more significant increase in prevalence has occurred among men (10 times), less significant - in women (4 times). For the first time revealed multidirectional differences in incidence among men and women. If recurrent, asymptomatic form of AF is significantly reduced survival. Key words: atrial fibrillation, the prevalence, incidence, asymptomatic form, survival, mortality.
Сведения об авторах
Сердечная Елена Валерьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии и сестринского дела ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск. E-mail: Serdechny@yandex.ru Юрьева Светлана Владимировна - канд. мед. наук, ассистент каф. поликлинической терапии и сестринского дела ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск. E-mail: Silviya5@yandex.ru Татарский Борис Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. НИЛ нарушений ритма сердца ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. ВА.Алмазова Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург. E-mail: btat@mail.ru
Фибрилляция предсердий (ФП) - хроническое рецидивирующее нарушение ритма сердца [16], составляющее приблизительно 1/3 госпитализаций по поводу всех нарушений сердечного ритма [6]. Частота развития ФП увеличивается с возрастом, поэтому в начале XXI в., когда глобальные демографические тенденции привели к постарению населения, она приобрела характер эпидемии [1, 4]. Подсчитано, что 2,2 млн американцев и 4,5 млн жителей Европы страдают ФП.
Несмотря на то, что ФП - одна из наиболее значимых причин инсульта, сердечной недостаточности (СН) и смерти, существует лишь несколько крупных исследований, посвященных изучению распространенности, особенностям инцидентности и выживаемости больных при разных формах ФП [5, 7, 13, 17, 25, 27].
Увеличиваясь с возрастом, распространенность ФП в популяции составляет от 0,4 до 1% [9, 11]. Распространенность ФП у мужчин удвоилась с 1970 по
1990 г. [10]. Два наиболее крупных исследования, посвященные инцидентности ФП, были выполнены в США [15, 20]. Более позднее исследование [19], также выполненное в США, показало увеличение инцидентности ФП за 20-летний период с 3,04 на 1 тыс. человеко-лет риска (в 1980 г.) до 3,68 (в 2000 г.). Renfrew/Paisley study [23] и Rotterdam study [13] продемонстрировали значительную распространенность и инцидентность ФП в Европе, причем ирландское исследование показало высокую инцидентность ФП и у лиц среднего возраста. К сожалению, нет отечественной статистики, посвященной инцидентности, распространенности, анализу сопутствующих заболеваний, особенностям клинического течения и выживаемости при разных формах ФП.
Данные об особенностях клинического течения и выживаемости больных при разных формах ФП немногочисленны [3, 12, 21], они показали, что выживаемость больных одинакова как при бессимптом-
ном, так и при симптомном варианте ФП, однако в этих исследованиях не оценивалась выживаемость больных при впервые возникшей и рецидивирующей ФП.
В связи с этим цель исследования - оценить частоту новых случаев, распространенность ФП, динамику сопутствующих впервые выявленным и превалент-ным случаям заболеваний, изучить особенности течения и выживаемость больных с разными формами ФП и оценить факторы, оказывающие влияние на выживаемость за 25-летний период.
Материалы и методы
Проведено когортное ретроспективное исследование на базе ФГУ Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко федерального медико-биологического агентства г. Архангельска. Основной контингент обслуживаемых этим центром пациентов - служащие моряки, члены их семей и моряки, вышедшие на пенсию. Инцидентность и распространенность ФП оценивали по госпитализации и на основе данных ежегодных профилактических медицинских осмотров, во время которых всем морякам старше 40 лет снимали электрокардиограмму (ЭКГ). На основе данных статистического центра Северного медицинского центра Минздрава России проанализированы все случаи выписки пациентов в течение 2 5 лет с диагностическим кодом ФП I 48 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра или эквивалентным кодом 427.3 по международной классификации болезней 9-го пересмотра. Все ЭКГ-случаи ФП (Миннесотский код 8.3) также были определены. Изучены истории болезней 2 654 пациентов с ФП, госпитализированных в ФГУ СМКЦ им. Н.А.Семашко ФМБА России с 1980 по 2004 г. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт в Центральной поликлинике водников за период с 1995 по 2004 г.
При анализе материала учитывали возраст, пол, форму и характер течения аритмии, из сопутствующих заболеваний - наличие артериальной гипертен-зии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе и на момент госпитализации, СН, ревматические пороки сердца, наличие кардиопатии, в том числе и алкогольной, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета (СД), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на момент госпитализации и в анамнезе, результаты проведенного лечения.
Общая характеристика больных
В исследование включены 2654 больных с ФП, средний возраст пациентов составил 66,30 ±11,52 года (от 17 до 93 лет). Среди них были 1406 (53%) мужчин и 1248 (47%) женщин. Впервые возникшая форма была диагностирована у 1398 (52,7%) человек, рецидивирующая форма - у 1256 (47,3%). Бессимптомную форму имели 421 (15,9%) пациент, симптомную - 2233 (84,1%) пациента. Длительность анамнеза Фп была от 1 мес до 10 лет. Среднее время наблюдения для выборки больных составило 8,9 года (от 1 мес до 25 лет).
АГ имели 1840 обследуемых (69,3%), ИБС - 2327 (87,7%), сочетание ИБС и АГ - 1531 человек (57,7%), ИМ в анамнезе - 601 (22,6%), ИМ на момент госпитализации - 343 (12,9%), СН 1-11 функционального класса (ФК) - 1862 (70,2%), СН III и IV ФК - 577 (21,7%), ревматические пороки сердца - 167 (6,3%), СД - 262 (9,9%), ОНМК на момент госпитализации -187 (7,0%) пациентов.
В течение 25 лет проводился ежегодный анализ общей инцидентности ФП, общей распространенности, а также инцидентности и превалентности ФП у мужчин и женщин. Анализ инцидентности и превалентности ФП в возрастных и половых группах проводился с 1995 по 2004 г. (ввиду доступности данных о возрастно-половой структуре наблюдаемых пациентов только за этот период времени). Годовую инцидентность рассчитывали как количество новых случаев ФП на 1 тыс. населения. Годовую распространенность (превалентность) рассчитывали как число всех случаев заболевания на 1 тыс. населения. Инцидентность ФП за 10-летний период в возрастных и половых группах рассчитывали как количество новых случаев ФП на 1 тыс. человеко-лет риска. За 10-летний период в возрастных и половых группах рассчитывали среднюю превалентность ФП. Стандартизацию по полу и возрасту проводили прямым методом с использованием половозрастного распределения населения США на момент переписи 2000 г. в качестве стандарта (US Census 2000). Фатальные и нефатальные осложнения ФП оценивали на 1, 5, 10, 15, 20 и 25 лет исследования. Первичная конечная точка включала в себя смерть от любой причины.
Статистическая обработка
База данных по исследованию составлялась с использованием электронных таблиц Microsoft Office EXCEL 2003. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows 15.0. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (%). Анализ качественных признаков проводился с использованием теста с2 Пирсона, точного критерия Фишера. Количественные признаки представлены как медиана (1 и 3-й квартиль). Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Анализ количественных признаков, которые имели распределение, отличное от нормального, проводился с использованием U-теста Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез - р<0,05. Анализ выживаемости проводился с использованием однофакторного и многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса. Результаты представлены в виде ОР -относительный риск, 95% ДИ - доверительный интервал, hazard ratio (верхняя и нижняя границы 95% ДИ). Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие связи с прогнозируемым признаком, определенной при одномерном анализе: р<0,1.
Результаты
Средний показатель инцидентности ФП в общей популяции за 1980-2004 гг. составил 1,1 на 1 тыс. человеко-лет риска. За 25-летний период инцидентность ФП увеличилась в 5 раз (рис. 1).
Частота случаев ФП у мужчин за аналогичный промежуток времени увеличилась в 7 раз, у женщин - в 2 раза. Стандартизованный по возрасту показатель инцидентности у мужчин увеличился с 1,3 (1995 г.) до 1,5 (2004 г.) на 1 тыс. человек (рис. 2) Аналогичный показатель у женщин, наоборот, снизился с 1,1 до 0,7 на 1 тыс. человек.
За 10-летний период (1995-2004 гг.) наиболее существенный рост инцидентности произошел в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет (соответственно с 1,6 до 2,7/1000 и с 3,5 до 5,8/1000).
Рис. 1. Общая инцидентность ФП и инцидентность по полу на 1 тыс. человек в год (1980-2004 гг.).
Рис. 3. Средняя распространенность ФП и распространенность по полу на 1 тыс. человек в год (1980-2004 гг.).
Рис. 2. Стандартизованная по полу и возрасту инцидентность ФП на 1 тыс. человек в год (1995-2004 гг.).
Рис. 4. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность ФП на 1 тыс. человек в год (1995-2004 гг.).
- по возрасту и полу
— по возрасту у мужчин
— по возрасту у женщин
1995 1996 1997 1998
2000 2001
2003 2004 Годы
Установлено, что среди случаев впервые возникшей ФП достоверно увеличилась доля больных АГ с 58,8 (1980-1984 гг.) до 73,4% (2000-2004 гг.) (р<0,001), идиопатической формой ФП - с 9,5 до 24,4% (р<0,001), СД - с 3,4 до 9% (р<0,05). В то же время достоверно уменьшилась доля больных с ИБС с 78,4 до 67,9% (р<0,05), ревматическими пороками сердца - с 7,4 до 3,5% (р<0,05), острым ИМ, осложненным ФП, - с 23,0 до 14,4% (р<0,05).
Средняя распространенность ФП в общей популяции за 1980-2004 гг. составила 3,2 на 1 тыс. человек. За 25-летний период она увеличилась в 6 раз (рис. 3). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности у мужчин увеличился в 2 раза (рис. 4). Аналогичный показатель у женщин увеличился в 1,2 раза. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности ФП на протяжении всего рассматриваемого периода у женщин были выше, чем у мужчин.
За 25-летний период среди больных с сопутствующими ФП заболеваниями достоверно уменьшилась доля больных с ИБС с 86,6 (1980-1984 гг.) до 65,2% (2000-2004 гг.) (р<0,001), острым ИМ, осложненным ФП, - с 24,3 до 6,9% (р<0,001), СН I и II ФК - с 80,5 до 69,1% (р<0,05).
При анализе отдельных форм ФП в нашем исследовании за 25-летний период в 4 раза увеличилась частота случаев бессимптомной формы ФП и менее чем в 2 раза - симптомной. Бессимптомное течение имел каждый пятый пациент с ФП. Бессимптомная форма течения ФП достоверно чаще была впервые возникшей в 83,2% случаев (р<0,001). Наибольшая частота случаев бессимптомного течения ФП у мужчин приходится на возрастные группы 60-69 лет - 4,0 на 1 тыс. человеко-лет риска, у женщин 70-79 лет - 2,6 на 1 тыс. человеко-лет риска.
Пациенты с симптомной ФП были старше 69 лет (60,0-75,0, р<0,001), у них чаще регистрировалась ИБС - 1810 случаев (81,1 %,р<0,001), ИМ - 522 (2 3,4%, р=0,038), АГ - 1569 (70,3%, р=0,016), сочетание ИБС с АГ - 1337 (59,9%, р<0,001), СН - 2090 (93,6%, р<0,001) и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) -2159 случаев (96,7%, р=0,002).
В то же время пациенты с бессимптомным вариантом были в среднем моложе 65 лет (55,0-73,0, р<0,001), эта форма чаще выявлялась у мужчин -288 случаев (68,4%, р<0,001), идиопатическая ФП также регистрировалась у них чаще - 16 случаев (3,8%, р=0,025). Среди них было больше пациентов с избыточной массой тела (ИМТ) более 30 кг/м2 -29 человек (6,9%, р=0,014), употребляющих алкоголь несколько раз в неделю - 150 (35,6%, р<0,001) или ежедневно - 16 (3,8%, р=0,001); привычка к курению также была отмечена чаще - 157 (37,7%, р<0,001). Каждый пятый пациент курил более пачки в день - 88 (20,9%, р<0,001). ОНМК на момент госпитализации у пациентов с бессимптомным вариантом течения ФП также регистрировалось чаще -41 (9,7%, р=0,019).
При анализе причин смерти у пациентов как с симптомным, так и бессимптомным течением ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 853 (32,1%) человек, доля умерших больных при бессимптомной форме ФП была больше - 152 (36,1%) по сравнению с симптомной формой - 701 (31,4%, р=0,058). Ведущей причиной была сердечно-сосудистая смерть - 760 (28,6%). При анализе причин сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ФП доля умерших больных при бессимптомном варианте течения - 135 (32,1%) - была больше, по сравнению с симптомным - 625 (28,0%, р=0,090). Ишемический инсульт как причина смерти чаще регистрировался при бессимптомном течении ФП - 50 (11,9%, р=0,032). Смерть как от периферических тромбоэм-болических осложнений (ТэО) - 20 (4,8%, р=0,064), так и от всех ТЭО - 70 (16,6%, р=0,004) - регистрировалась чаще при бессимптомном варианте течения по сравнению с симптомным.
При анализе выживаемости больных использовали модель пропорционального риска Кокса. Принимая во внимание имеющиеся статистически значимые различия между группами пациентов по ряду показателей, данные характеристики включали в многофакторный регрессионный анализ в качестве потенциально вмешивающихся факторов, способных повлиять на выживаемость больных.
Рис. 5. Риск развития первичной точки у пациентов с ФП
(п=2 654), по результатам многофакторного анализа.
Параметры ОР 93% ДИ
Бессимптомная форма 1,28 0,81-2,04 -
Контроль ЧСС 1,21 0,34-4,32
Возраст 65 лет и старше 2,63 1,75-3,96 »—
Пол, мужской 1,51 1,03-2,22
Частота рецидивов более 13,15 5,10-33,92 ■
1 раза в 3 мес
Перенесенные нефатальные ТЭО 1,83 1,15-2,92 •
Размер ФВ ЛЖ менее 50% 1,76 1,17-2,66 1
СН 3,78 1,28-11,14 -
0 1 33
Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращении.
Рис. 6. Риск развития первичной точки у пациентов с впервые возникшей ФП (п=1 398), по результатам многофакторного анализа.
Параметры ОР 95% ДИ
Бессимптомная форма 1,19 0,73-1,94
Контроль ЧСС 0,74 0,38-1,41
Возраст старше 65 лет 2,38 1,49-3,80 ■-
Пол, мужской 1,22 0,78-1,90
Перенесенные нефатальные ТЭО 1,52 0,86-2,71
Размер ФВ ЛЖ менее 50% 1,93 1,19-3,1 "-
СН 4,24 1,19-15,11 •
О 1 15
Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов при впервые возникшей ФП
Показатели Все больные (п=1398) Симптомная форма (п1 = 1071) Бессимптомная форма (п2=327) Р
Абс. % Абс. % Абс. %
Возраст, лет 66,0 57,0-73,0 66,0 57,0-74,0 64,0 54,0-72,0 0,003
Пол, мужской 827 59,2 600 56,0 227 69,4 <0,001
АГ 940 67,2 727 67,9 213 65,1 0,355
ИБС 1009 72,2 812 75,8 197 60,2 <0,001
ИМ в анамнезе 335 24,0 273 25,5 62 19,0 0,015
ИБС+АГ 721 51,6 580 54,2 141 43,1 <0,001
СН 1228 87,8 966 90,2 262 80,1 <0,001
Курение 466 33,3 329 30,7 137 41,9 <0,001
Курение более пачки в день 216 15,5 139 13,0 77 23,5 <0,001
ГЛЖ 1323 94,6 1022 95,4 301 92,0 0,018
Употребление алкоголя: несколько раз в неделю 446 31,9 314 29,3 132 40,4 <0,001
Масса тела более 30 кг/м2 69 4,9 41 3,8 28 8,6 0,001
ОНМК на момент госпитализации 79 5,7 50 4,7 29 8,9 0,004
ТЭО на момент госпитализации 41 2,9 35 3,3 6 1,8 0,179
В многофакторной модели Кокса (рис. 5) выживаемость больных была связана с возрастом (ОР=2,63; р<0,001), полом (ОР=1,51; р=0,037), частотой рецидивов (ОР=13,15; р<0,001), перенесенными нефатальными ТЭО (ОР=1,83; р=0,011), размерами фракции выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ (ОР=1,76;р=0,07) и СН (ОР=3,78; р=0,016).
Пациенты с впервые возникшим симптомным вариантом течения ФП (табл. 1) были старше (р=0,003), чаще имели ИБС (р<0,001), ИМ в анамнезе (р=0,015) и сочетание ИБС с АГ (р<0,001). В то же время пациенты с впервые возникшей бессимптомной формой ФП были моложе (р=0,003), эта форма чаще выявлялась у мужчин (р<0,001), часто курящих (р<0,001), причем каждый пятый курил более 1 пачки в день (р<0,001). Пациенты чаще употребляли алкоголь несколько раз в неделю (р<0,001) и имели ИМТ (р=0,001). ОНМК на момент госпитализации также регистрировалось чаще (р=0,004).
При анализе причин смерти у пациентов с впервые возникшей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 29,8% человек. Сердечно-сосудистая смерть регистрировалась одинаково как при симп-томном - 286 (26,7%), так и при бессимптомном варианте ФП - 99 (30,3%, р=0,206). В то же время смерть от ишемического инсульта -39 (11,9%,р=0,016), как и от всех ТЭО - 47 (14,4%, р=0,020) - регистрировалась чаще при бессимптомном варианте течения.
В многофакторной модели Кокса (рис. 6) выживаемость больных при впервые возникшей ФП была связана с возрастом (ОР=2,38; р<0,001), размерами ФВ
ЛЖ (ОР=1,93; р=0,007) и СН (ОР=4,24; р=0,026). Важно отметить, что стратегия лечения не влияла на выживаемость больных с впервые возникшей ФП.
При рецидивирующей форме ФП (табл. 2) достоверных различий в возрасте больных как при симп-томном, так и при бессимптомном течении не было. Пациенты с рецидивирующей симптомной формой ФП достоверно чаще имели АГ (р=0,026) и СН (р=0,002). В то же время рецидивирующее бессимптомное течение ФП чаще встречалось у мужчин (р<0,001), курящих пациентов (р=0,043) и злоупотребляющих алкоголем (р=0,011). ТЭО на момент госпитализации также регистрировалось чаще (р=0,017).
При анализе причин смерти у пациентов с рецидивирующей ФП с симптомным или бессимптомным течением смерть от любой причины была зарегистрирована у 437 (34,8%) человек, доля умерших больных при бессимптомной форме ФП была больше - 45 (47,9%) - по сравнению с симптомной формой - 392 (33,7%, р=0,006). Ведущей причиной была сердечно-сосудистая смерть - 375 (29,9%). При анализе сердечно-сосудистой смерти у пациентов с рецидивирующей ФП доля умерших больных при бессимптомном варианте течения -36 (38,3%) - была больше по сравнению с симптом-ным - 339 (29,2%, р=0,063). Смерть как от периферических ТЭО - 12 (12,8%, р=0,001), так и от всех ТЭО - 23 (24,5%, р=0,003) регистрировалась чаще при бессимптомном варианте течения по сравнению с симптомным.
Таблица 2. Демографические и клинические характеристики пациентов при рецидивирующей форме ФП
Показатели Все больные (n=1256) Симптомная форма (n1 = 1162) Бессимптомная форма (n2=94) Р
Абс. % Абс. % Абс. %
Возраст, лет 70,0 62,0-76,0 70,0 63,0-76,0 70,0 59,0-76,0 0,399
Пол, мужской 579 46,1 518 44,6 61 64,9 <0,001
АГ 900 71,7 842 72,5 58 61,7 0,026
ИБС в анамнезе 1077 85,7 998 85,9 79 84,0 0,623
ИМ в анамнезе 266 21,2 249 21,4 17 18,1 0,445
ИБС+АГ 810 64,5 757 65,1 53 56,4 0,088
СН II ФК 713 56,8 674 58,0 39 41,5 0,002
Частые рецидивы (более 1 раза в 3 мес) 211 53,7 203 55,5 8 29,6 0,009
Курение 207 16,5 187 16,1 20 21,3 0,193
Курение более 1 пачки в день 84 6,7 73 6,3 11 11,7 0,043
ГЛЖ 1230 97,9 1137 97,8 93 98,9 0,716
Употребление алкоголя ежедневно 19 1,5 14 1,2 5 5,3 0,011
Масса тела более 30 кг/м2 53 4,2 52 4,5 1 1,1 0,176
ОНМК на момент госпитализации 108 8,6 96 8,3 12 12,8 0,134
ТЭО на момент госпитализации 76 6,1 65 5,6 11 11,7 0,017
В многофакторной модели Кокса (рис. 7) наибольшая инцидентность первичной конечной точки при рецидивирующей ФП была в группе больных с бессимптомной формой - 45 (47,9%, ОР=4,98; р=0,045), выживаемость зависела от перенесенных нефатальных ТЭО (ОР=3,92; р=0,004) и размеров ФВ ЛЖ (ОР=3,89; р=0,003).
Обсуждение
На основании 25-летнего ретроспективного анализа установлен существенный рост распространенности и инцидентности ФП. Наше исследование уникально тем, что показало динамику ФП в общей популяции.
Стандартизированный по возрасту и полу показатель инцидентности ФП (1,1) в нашем исследовании был ниже, чем в Olmstaed Country [19] (3,68), и ниже, чем в Renfrew/Paisley study [23] - 1,9/1 000, хотя в последнем случае не было проведено стандартизации. При сравнении показателей распространенности ФП с аналогичными показателями в других популяциях оказалось, что распространенность ФП в нашем исследовании была такая же, как в Olmstaed Country [19], и ниже, чем во Framingham Heart Study [15].
В первую очередь проблемы, связанные с выявлением ФП, могут быть причиной разницы в показателях исследований. Возможно, на частоту инцидентности повлияла разница в расовой принадлежности и сопутствующих заболеваниях.
За 25-летний период у мужчин и женщин выявлен существенный рост показателей распространенности и инцидентности ФП. Нельзя не отметить, что в нашем исследовании стандартизированные по полу показатели распространенности практически на протяжении всего промежутка времени у женщин были выше, чем у мужчин, - вероятно, это связанно с тем, что ФП - хроническое заболевание, склонное к рецидивам, а женщины чаще обращаются за медицинской помощью, чем мужчины.
Во Фрамингемском исследовании инцидентность ФП за 38 лет наблюдения составила 3/1000 у мужчин и 2/1000 у женщин в возрасте 55-64 лет, аналогичные показатели в этой возрастной группе получены и в нашем исследовании. Более низкие показатели инцидентности отмечены за 20 лет наблюдения в ир-
Рис. 7. Риск развития первичной точки у пациентов с рецидивирующей ФП (п=1 256), по результатам многофакторного анализа.
Параметры ОР
Бессимптомная форма 4,98
Контроль ЧСС 1,51
Возраст 65 лет и старше 3,82
Частота рецидивов более 3,30 1 раза в 3 мес
Перенесенные нефатальные ТЭО 3,92
Размер ФВ ЛЖ менее 50% 3,89
ландском исследовании [23] - 2,1 и 1,7/1000 у мужчин и женщин соответственно в этой возрастной группе и в голландском исследовании [13] - 2,2 и 1,6/1000.
В то же время в нашем исследовании инцидентность ФП в старших возрастных группах оказалась в 6 раз ниже по сравнению с Фрамингемским [15] и данными В^а1у [20], аналогичная разница в показателях отмечена и у женщин. Полученную разницу в цифрах можно объяснить тем, что пациенты среднего возраста - это преимущественно мужчины (плавсостав), которым ежегодно снимается ЭКГ и у которых выявляются как симптомные, так и бессимптомные формы аритмии. По-другому обстоит дело у пациентов старших возрастных групп: часть из них не подозревают о существовании аритмии, не обращаются за помощью в поликлинику, поэтому выявление аритмии у них крайне затруднено. Другая часть пациентов к этому возрасту имеют тяжелые сопутствующие заболевания, затрудняющие выход из дома. Социальная помощь им находится на очень низком уровне. Врачи редко посещают этих пациентов, и еще реже снимается ЭКГ. Кроме того, среди пожилых пациентов большое количество больных имеют рецидивирующую форму ФП, что являет собой пре-валентные случаи.
Во всем мире инцидентность ФП увеличивается за счет старших возрастных групп 70-79 и старше 80 лет, в связи с увеличением продолжительности жизни ожидается «эпидемия» ФП. В нашей же когорте больных тренды инцидентности показывают, что
95% ДИ
1,04-23,94 0,10-23,88 -1,48-9,86 0,20-55,21 -
1,55-9,90
1,57-9,63
она увеличивается преимущественно за счет молодых групп, но не потому, что она уменьшается в этих возрастных группах, а потому, что многие случаи остаются нераспознанными.
Хорошо известно, что прогноз больных с ФП определяется основной кардиальной патологией, а также наличием хронической СН и ТЭО. Возраст является независимым фактором смерти [21, 22]. В исследовании Olmsted Country Miyasaka и соавт. [18] у больных с впервые выявленной ФП независимым предиктором смертности был не только пожилой возраст, но и мужской пол, что согласуется с данными нашего исследования. В то же время другие исследования [14] показали, что идиопатическая форма ФП может быть независимым фактором как общей, так и сердечно-сосудистой смерти.
В некоторых исследованиях [2, 24] была определена связь между выживаемостью больных и наличием СН, что также согласуется с данными нашей работы. Снижение ФВ ЛЖ тоже является предиктором смерти [26]. В нашей работе при снижении размеров ФВ ЛЖ менее 50% увеличивался ОР смертности в 1,76 (р=0,007).
Увеличение количества рецидивов ФП более 1 раза в 3 мес существенно снижало выживаемость больных, что согласуется с результатами другого исследования [8], где сохранение рецидивов ФП после кар-диоверсии также было связано с ростом смертности.
Смертность пациентов при бессимптомной ФП была рассмотрена в исследованиях [3, 12]. В одном исследовании впервые предположили, что у пациентов с сохраненным синусовым ритмом при бессимптомном течении ФП смертность должна быть выше, но статистически достоверных различий между пациентами с симптомной и бессимптомной формой ФП в данном исследовании выявлено не было [12]. Другое исследование также показало, что выживаемость пациентов при бессимптомной и симптомной формах ФП была одинакова [3]. Но в этих исследованиях не была оценена выживаемость пациентов при впервые возникшей и рецидивирующей ФП. Мы впервые показали, что при рецидивирующем течении ФП выживаемость больных существенно снижается при наличии бессимптомной формы. Это может быть связано с тем, что пациенты с бессимптомной формой ФП реже обращаются за медицинской помощью и им не назначают антикоагулянтную терапию. Первое проявление бессимптомной формы ФП очень часто бывает ТЭО, это впервые было показано в исследовании, где у пациентов с бессимптомным течением ФП на момент включения в исследование чаще встречались периферические ТЭО или ОНМК (р=0,005), и это согласуется с результатами нашей работы [3].
Наши данные впервые позволяют сравнить инцидентность и выживаемость больных при разных формах ФП в Западной Европе и Северной Америке. И, конечно, хочется надеяться, что эти данные позволят улучшить выявление и качество лечения, а также уменьшить смертность больных этой аритмией в нашей стране.
Практические рекомендации: у пациентов, средний возраст которых 65 лет, мужчин с ИМТ более 30 кг/м2, злоупотребляющих алкоголем, курящих ввиду бессимптомного течения требуется активное выявление ФП. При впервые возникшей ФП стратегия лечения не влияла на выживаемость больных, важно адекватно контролировать ЧСС и проводить профилактику ТЭО как при симптомной, так и при бессимптомной форме.
Всем пациентам с бессимптомным рецидивирующим течением ФП независимо от других факторов риска ТЭО, в том числе и возраста, необходимо назначать антикоагулянтную терапию для улучшения выживаемости и уменьшения ТЭО. При увеличении пароксизмов более 1 раза в 3 мес, при отсутствии других факторов риска ТЭО необходимо решать вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентов: сохранении постоянной формы ФП или проведении хирургического лечения с обязательным проведением антикоагулянтной терапии.
Выводы:
1. За 25-летний период показан существенный рост распространенности и инцидентности ФП на северо-западе России.
2. Выживаемость больных как при симптомном, так и бессимптомном варианте течения ФП была одинаковой.
3. Выживаемость в наибольшей степени связана с возрастом, полом, частотой рецидивов, перенесенными нефатальными ТЭО, размерами ФВ ЛЖ и СН.
4. При впервые возникшей ФП выживаемость была связана с возрастом, размерами ФВ ЛЖ и СН.
5. При рецидивирующей ФП бессимптомная форма ухудшала выживаемость больных, она была связана с возрастом, перенесенными нефатальными ТЭО, размерами ФВ ЛЖ.
Литература
1. КушаковскийМ.С. Фибрилляция предсердий. СПб: Фолиант, 1999; с. 176.
2. Сердечная Е.В. Фибрилляция предсердий: особенности течения и выбора стратегии лечения. Под ред. ЕВ.Сердеч-ной, БАТатарского. Монография. Архангельск. 2008;
с. 78-79.
3. Татарский БА. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность. 2001; 5:217-20.
4. AlpertJS. Atrial fibrillation: a growth industry in the 21st century. Eur Heart J2000; 21:1207-8.
5. Benjamin EJ, Wolf PA, Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingha Heart Study. Circulation 1998; 98: 946-52.
6. Bialy D, Lehmann MN, Schumacher DN et al. Hospitalization for arrhithmias in the United States: importance of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992:19-41.
7. Cairns JA, Connolly SJ. Nonrheumatic atrial fibrillation: risk of stroke and role of antithrombotic therapy. Circulation 1991; 96: 711-6.
8. Elesber AA, Rosales AG, Herges RM et al. Relapse and mortality following cardioversion of new-onset vs. recurrent atrial fibrillation and atrialflutter in the elderly. Eur HeartJ2006; 7:854-60.
9. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A et al. Prevalence, age distribution, and gender of patient with atrialfibrillation. Analysis and implication. Arh Intern Med 1995; 155:469-73.
10. FribergJ, ScharlingH, GadsballN et al. Sex -specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study) Am J Cardiol2003; 92.
11. Go A, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implicationsfor rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulations and Risk factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA2001; 285:2370-5.
12. Greg C, Belew K, Beckman K et al. Asymptomatic Atrial Fibrillation: Demographic Features and Prognostic Information From the At-rial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study Am Heart J2005; 149 (4): 657-63.
13-Heeringa J, van der Kuip Deirdre, Hofman A et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrialfibrillation: the Rotterdam study. Eur HeartJ2006; 27:949-53.
14. Jouven X, DesnosM, Guerot C et al. Idiopathic atrial fibrillation as a risk factor for mortality. The Paris Prospective Study I. Eur HeartJ 1999;20:896-900.
15. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD et al. Epidemiology features of chronic atrial fibrillation: the Framingem Study NEngJ Med 1982; 306:1018-22.
16. Kannel W, Abbott RD, Savage DD. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study Am HeartJ 1983; 106:389-96. 17- Majeed A, Moser K, CarrollK. Trends in Prevalence and manag-ment of atrial fibrillation in England and Wales, 1994-1998: analysis of data from the general practice research database. Heart 2001; 86: 284-8.
18. Miyasaka Y, Barnes E, Bailey R et al. Mortality Trends in Patients Diagnosed With First Atrial Fibrillation. A 21 -Year Community-Based Study. J Am Coll Cardiol2007; 49:986-92.
19- Miyasaka Y, Marion E, Barnes et al. Secular Trends in Incidence of Atrial Fibrillation in Olmsted Country, Minnecota, 1980 to 2000, and Implications on the ProjectionsforFuture Prevalence. Circulation 2006; 114:119-252 0. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH. Incidence of and risk factorsfor atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997; 96:2455-61.
21. Ruigomez A, Johansson S, Wallander MA Risk of mortality in a cohort of patients newly diagnosed with chronic atrial fibrillation. BMC Cardiovasc Disord2002; 2:2-5.
22. Scardi S, Mazzone C, Pandullo C et al. Mortality and cause of death in patients with chronic non-rheumatic atrial fibrillation after two years follow-up. G Ital Cardiol 1999; 29:63 7-46.
23. Stewart S, Hart CL, Hole DJ et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study AmJ Med2002; 113:359-6424. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patient with atrialfibrillation. N EngJ Med2002; 347:1852-33.
25. Tsang TS, Petty GW, Barnes ME et al. The prevalence ofatrialfibril-lation in incident stroke cases and matchedpopulation controls in Rochester Minnesota. J Am Coll Cardiol2003; 42:93-100.
26. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ2003; 24 (1): 13-5.
2 7- Wang T, Larson M, Levy D. Temporal relaions of atrialfibrillation and congestive heartfailure and their joint influence on mortality: the Framingem Heart Study. Circulation 2003; 107:2920-5-
Фармакоэкономические аспекты применения препарата Зокардис® (зофеноприл) у российских пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
В.В.Ряженов
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Резюме. В работе представлены результаты российского исследования, посвященного клинико-экономической оценке применения препарата зофеноприл у пациентов с артериальной гипертензией и инфарктом миокарда. Выявлено, что применение зофеноприла клинически и экономически обосновано значительно меньшими значениями коэффициентов затраты-эффективность, чем в группах сравнения.
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, затраты-эффективность, инфаркт миокарда, артериальная гипер-тензия, зофеноприл, лозартан.
Use of Zocardis® (zofenopril) in Russian patients with cardiovascular diseases
V.V.Ryazhenov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
Summary. The paper gives the results of a Russian study dealing with the clinico-economic evaluation of zofenopril used in patients with arterial hypertension and myocardial infarction. The use of the drug was found to be clinically and economically substantiated by much lower cost-effectiveness ratios than in the comparison groups.
Key words: pharmacoeconomic analysis, cost-effectiveness, myocardial infarction, arterial hypertension, zofenopril, losartan. Сведения об авторе
Ряженов Василий Вячеславович - канд. фарм. наук. Кафедра фармакологии и фармацевтической технологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ryazhenov@mail.ru
Среди лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) занимают одно из главных мест, поскольку убедительно доказаны их высокая эффективность и безопасность при лечении артериальной ги-пертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), в профилактике ишемической болезни
сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Длительное применение препаратов этого класса приводит к улучшению у пациентов прогноза, определяемого по показателям частоты тяжелых сердечно-сосудистых нежелательных событий, выживаемости, смертности. В Российской Федерации в последние годы ингибиторы АПФ являются наиболее часто назначаемыми препаратами. Так, на-
