CC BY
29
УДК 616.125-08(470.1/.2)
СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА СЕВЕРЕ РОССИИ
© 2006 г. Е. В. Сердечная, Б. А. Татарский,
Л. А. Кульминская, Т. А. Истомина, Е. В. Казакевич,
В. В. Попов
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Проведен сравнительный анализ двух стратегий лечения — контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) у 280 больных с различными формами фибрилляции предсердий до 60 и старше 60 лет, оценено качество жизни этих пациентов. Выявлено: в старшей возрастной группе показатели качества жизни при обеих стратегиях лечения оказались одинаковыми, в младшей при использовании стратегии контроля ЧСС отмечено значительное снижение показателей качества жизни. Тактика восстановления синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем ЧСС в возрастной группе старше 60 лет, а в группе моложе 60 лет она должна быть приоритетной.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, контроль ритма, контроль частоты сердечных сокращений, стратегии лечения, качество жизни.
За последние десятилетия распространенность фибрилляции предсердий (ФП) значительно возросла и достигла 1 —1,5 % от общей популяции [4, 5, 7]. Однако выбор оптимальной стратегии лечения этой аритмии до настоящего времени остается сложной проблемой. Также установлено [8], что ФП является независимым предиктором смерти. Двукратное увеличение смертности пациентов с ФП по сравнению с больными с синусовым ритмом (СР) может быть обусловлено тяжестью основной сердечной патологии. Ежегодный риск инсульта, ассоциированный с ФП, составляет 3—7 %, а количество инвалидизирующих и неинвалидизирующих инсультов, так или иначе связанных с ФП, в США, например, составляет 100 000 [1, 11]. В развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается значительное увеличение числа больных с ФП. Поэтому лечение этой аритмии в настоящее время становится все более актуальной задачей.
В результате изучения ФП в 80-х и начале 90-х годов XX века сформировались два важных постулата. Первый — крайне низкая эффективность антиаритмической терапии (ААТ) для профилактики рецидивов ФП. Наблюдается, с одной стороны, высокая частота рецидивов ФП, с другой — частые проаритмические и органотоксические эффекты длительной протекторной ААТ. Второй — наличие неоспоримой доказательной базы для проведения терапии варфарином как средства предотвращения тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с персистирующей ФП. До настоящего времени считалось, что восстановление и поддержание СР является заведомо более предпочтительным, чем простое регулирование частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) на фоне существующей ФП. Господствовало мнение [3], что сохранению СР отдавали приоритет благодаря возможности улучшить или полностью устранить симптоматику, увеличить толерантность к физической нагрузке (ТФН), возможности увеличить фракцию выброса (ФВ) и уменьшить степень сердечной недостаточности (СН), уменьшить риск ТЭО и снизить летальность, а также возможности отменить антикоагулянты.
Новое направление в лечении больных ФП обозначилось после того, как стало ясно, что терапия варфарином снимает одно из грозных осложнений ФП — развитие эмболического инсульта, вследствие чего появилось мнение о том, что, возможно, поддержание адекватной ЧСЖ является достаточным для данной категории пациентов и не требует обязательного восстановления СР. Попытки получить ответ на вопрос о приоритете той или иной стратегии были предприняты в ряде исследований [2, 6, 11, 13]. В рандомизированных исследованиях (AFFIRM, RACE, STAF, PIAF) не было выявлено преимуществ
стратегии восстановления и удержания синусового ритма по сравнению с контролем ЧСЖ при сохраняющейся ФП. Упрощенная трактовка результатов этих исследований вполне способна привести к неоправданному отказу от восстановления синусового ритма и противорецидивной терапии у многих больных с ФП. После окончания этих исследований оставалось неясным, какова должна быть тактика лечения в молодых возрастных группах.
В связи с вышесказанным нам представлялось актуальным оценить две стратегии лечения пациентов с ФП до 60 и старше 60 лет, качество их жизни и определить наиболее оптимальную тактику лечения.
Материалы и методы
В наше исследование было включено 280 пациентов с фибрилляцией предсердий, которых мы наблюдали в период с апреля 2003 по март 2006 года. Среднее время наблюдения для выборки больных составило 13,14 месяца (от 1 до 36). Критерием включения в исследование было наличие документированной пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Пациенты не имели противопоказаний для длительной антиаритмической и антикоагулянтной терапии. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. Каждым пациентом было подписано информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались больные с инфарктом миокарда (ИМ), перенесенным в срок до 3 мес, нестабильной стенокардией, пороками сердца, кардиопатиями, ФВ левого желудочка менее 45 %, тяжелой хронической сердечной недостаточностью III и IV функционального класса (ФК), неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ), синдромом Вольф-фа — Паркинсона — Уайта, тиреотоксикозом.
Согласно задачам исследования были сформированы две группы больных: в первую вошли 187 человек, у которых использовали стратегию восстановления и сохранения синусового ритма (группа контроля ритма), во вторую — 93 человека с постоянной ФП, у которых поддерживали адекватную частоту сердечных сокращений (ЧСС) (группа контроля ЧСС); в нее вошли пациенты, отказавшиеся от проведения электрической кардиоверсии, либо те, у кого кардиоверсия, в том числе и электрическая, была неэффективна.
В группе контроля ЧСС для поддержания адекватной частоты сердечных сокращений использовались дигоксин 0,25 мг/сут, бета-блокаторы (эгилок или атенолол 50—100 мг/сут), антагонисты Са (верапамил 120—240 мг/сут или дилтиазем 180— 360 мг/сут) отдельно или в комбинации. Целью терапии было достижение ЧСС не более 80 в покое и не более 110 при физических нагрузках.
Фармакологическая кардиоверсия проводилась амиодароном, как внутривенно, так и перорально, пропафеноном, хинидином, новокаинамидом. При ее неэффективности проводили электрическую кардиоверсию. После успешной кардиоверсии для
предупреждения рецидива ФП применяли соталол в дозе 80—160 мг/сут, пропафенон 450—600 мг/сут, аллапинин 75 мг/сут, амиодарон в насыщающей дозе 600 мг/сут с последующим уменьшением до поддерживающей дозы — 200 мг/сут. При безуспешности монотерапии использовали комбинацию антиаритмических препаратов 1 с класса и бета-блокатора или соталола. Пациентам с персистирующей формой ФП за 4 недели до кардиоверсии назначалась антикоа-гулянтная терапия варфарином в терапевтическом диапазоне от 2 до 3. После восстановления СР проводилась рандомизация: часть пациентов получала антикоагулянтную терапию варфарином 4 недели (в соответствии со стандартами), другая — весь период наблюдения.
Пациенты осматривались амбулаторно через 1, 3, 6, 12, 24, 36 месяцев. Во время каждого визита снималась ЭКГ в 12 стандартных отведениях, выполнялось суточное мониторирование ЭКГ, документировались все кардиоваскулярные события.
Первичная конечная точка была комбинированной, включала в себя смерть от любой причины, первичную остановку кровообращения, нефатальный инсульт, транзиторную ишемическую атаку, «большие геморрагии».
Диагноз ишемического инсульта ставился на основании углубленного неврологического обследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Геморрагические осложнения делились на большие и малые в соответствии с классификацией TIMI [9].
Для оценки качества жизни больных с ФП использовался опросник Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) [15]; 36 пунктов его сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по выбранной шкале. Опросник предлагалось заполнить пациентам на момент начала исследования и через год от начала лечения.
Результаты обрабатывали с использованием программ «SPSS 11.5». Качественные признаки показаны как абсолютные частоты и процентные доли. Количественные, не имеющие нормального распределения, обозначены как медиана (первый и третий квартиль). Анализ качественных признаков проводился с использованием точного двустороннего критерия Фишера, количественных — с использованием двустороннего t-теста для несвязанных совокупностей и U-теста Манна — Уитни.
При анализе стратегий лечения использовали модель пропорционального риска Кокса. Относительный риск развития первичной конечной точки оценивался в каждой подгруппе больных по результатам однофак-
торного регрессионного анализа, относительный риск, скорректированный с учетом влияния потенциально вмешивающихся факторов, — по результатам многофакторного анализа с использованием процедуры пошагового исключения переменных из модели по определенному условию (значимость вклада > 0,1).
Результаты исследования и их обсуждение
Основные клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Принимая во внимание имеющиеся статистически значимые различия между группами пациентов по ряду показателей, данные характеристики включали в многофакторный регрессионный анализ в качестве потенциально вмешивающихся факторов, способных повлиять на выживаемость больных при той или иной стратегии лечения.
Таблица 1
Клинические характеристики пациентов
Показатель Все пациенты (n=280) Группа контроля ритма (n=187) Группа контроля ЧСС (n=93) P
Возраст, лет 63,0 61,0 64,0 0,002
(53,5—67,0) (52,0—66,5) (58,0—70,0)
Мужчин среди
пациентов 189 (67,5) 126 (67,4) 63 (67,7) 1,000
ИМТ, > 25 кг/м2 221 (78,9) 151 (80,7) 70 (75,3) 0,351
Курение 59 (21,1) 38 (20,3) 21 (22,6) 0,756
ИБС 166 (59,3) 101 (54,0) 65 (69,9) 0,014
В т. ч. ИМ 46 (16,4) 28 (15,0) 18 (19,4) 0,393
Артериальная
гипертензия 240 (85,7) 159 (85,0) 81 (87,1) 0,719
Идиопатическая
форма 62 (22,1) 49 (26,2) 13 (14,0) 0,022
Сердечная недоста-
точность II ФК 227 (81,4) 138 (74,2) 89 (95,7) <0,001
Сахарный диабет 35 (12,7) 23 (12,4) 12 (13,2) 0,849
Гиперлипидемия 139 (56,3) 100 (59,9) 39 (48,8) 0,103
Перенесенные
ОНМК 21 (7,5) 8 (4,3) 13 (14,0) 0,007
Длительность
настоящего эпизода
> 48 часов 161 (57,5) 74 (39,6) 87 (93,5) <0,001
Рецидивирующая
форма ФП 177 (63,2) 132 (70,6) 45 (48,4) <0,001
Бессимптомная
форма ФП 26 (9,3) 15 (8,0) 11 (11,8) 0,382
Левое предсердие, 41,0 39,4 41,4
мм (37,1—45,0) (36,0—43,0) (45,0—47,5) <0,001
ФВ ЛЖ, % 60,0 (56,0— 61,0 (58,0— 57,0 (51,8— <0,001
63,0) 64,0) 61,0)
Средняя ЧСС
на момент 120 120 120
поступления (100—139) (100—140) (90—133) 0,236
Два и более факто-
ра риска ТЭО 194 (69,3) 117 (62,6) 77 (82,8) 0,001
Постоянное приме-
нение варфарина 134 (47,9) 60 (32,1) 74 (79,6) <0,001
Примечание. Р — достоверность различий между группами.
В группе контроля ЧСС наиболее часто (48,35 %) лечение начиналось с комбинации дигоксина и бета-блокатора. В группе контроля ритма приблизитель-
но у 2/3 больных первичная терапия была начата с соталола или пропафенона, у четверти больных — с кордарона.
Принимали варфарин постоянно 30 % больных группы контроля ритма и 80 % больных группы контроля ЧСС. Контролируемый уровень МНО (в терапевтическом диапазоне от 2 до 3) сохранялся у 60 % больных в течение всего периода наблюдения).
Кумулятивная частота сохранения синусового ритма составила 85,5 % к концу первого года наблюдения, 66,2 % — к концу второго, и 44,1 % — к концу третьего.
За период наблюдения 31 пациент группы контроля ритма перешел в группу контроля ЧСС. Частота перехода составила 3,7, 22,6 и 33,3 % соответственно в течение первого, второго и третьего года наблюдения.
Кумулятивная инцидентность неблагоприятных исходов в группах контроля ритма и контроля ЧСС представлена в табл. 2. Наибольшая инцидентность первичной конечной точки была в группе контроля ЧСС, хотя разница между обеими группами не была достоверна (p=0,122). Однофакторный анализ показал, что выживаемость больных была в наибольшей степени связана с возрастом, перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, размером левого предсердия, фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). После урегулирования групп по основным характеристикам в многофакторной модели Кокса достоверных различий между двумя стратегиями лечения также выявлено не было; сохранялась связь между выживаемостью больных и возрастом, перенесенным ОНМК, фракцией выброса ЛЖ.
В возрастной группе до 60 лет наибольшее количество конечных точек было в группе контроля ЧСС — 20,7 % (группа контроля ритма 7,6 %, р=0,055). Однофакторный анализ выявил связь между выживаемостью больных и стратегией лечения (ОР = 2,92 ДИ 95 % 0,98—8,68; p = 0,055) и с перенесенным ОНМК (ОР = 5,68 ДИ 95 1,55—20,78; p = 0,009). При многофакторном анализе терялась связь между выживаемостью больных и стратегией лечения. Выживаемость больных была связана с ОНМК, хотя значимость имела маргинальный характер.
В возрастной группе старше 60 лет достоверных различий в инцидентности конечных точек между двумя стратегиями лечения выявлено не было. Выживаемость больных в наибольшей степени была связана с размерами фракции выброса ЛЖ. Связь между выживаемостью больных и размером ФВ показал и многофакторный анализ.
Частота компонентов первичной конечной точки и других негативных событий представлена в табл. 3. За период наблюдения зарегистрировано 9 случаев смерти (2,93 на 100 человеколет риска). Частота случаев смерти от всех причин достоверно чаще регистрировалось в группе контроля ЧСС (p < 0,026).
Таблица 2
Оценка относительного риска комбинированной конечной точки пациентов, получавших разные виды терапии (п = 280)
Тестируемый признак Категория Общее число больных Количество конечных точек3 Однофакторный анализ Многофакторный анализ
ОРь (95 %ДИ) Р ОРсс (95 %ДИ) Р
Вид терапии1 Контроль ритма* Контроль ЧСС 187 93 21 (11,2) 16 (17,2) 1,67 (0,87—3,20) 0,122 1,24 (0,62—2,48) 0,541
Потенциально вмешивающиеся признаки
Возраст е <60 лет* 60 лет 121 159 13 (10,7) 24 (15,1) 4,78 (1,28—17,95) 0,020 3,93 (1,03—14,98) 0,045
Пол Женский* Мужской 91 189 12 (13,2) 25 (13,2) 1,00 (0,50—1,99) 0,994 — —
ИБС Нет* Есть 114 166 14 (12,3) 23 (13,9) 1,09 (0,56—2,12) 0,799 — —
Артериальная гипертензия Нет* Есть 110 40 240 76 3 (7,5) 34 (14,2) 10 (13,2) 1,98 (0,61—6,43) 0,259 — —
Сердечная недостаточность Нет* 1 —2 стадии 52 227 5 (9,6) 32 (14,1) 1,35 (0,52—3,46) 0,537 — —
Перенесенные ОНМК Нет* Есть 258 21 30 (11,6) 7 (33,3) 3,19 (1,40—7,26) 0,006 2,81 (1,19 — 6,64) 0,018
Длительность настоящего эпизода > 48 часов 48 часов* >48 часов 119 161 13 (10,9) 24 (14,9) 1,44 (0,74—2,84) 0,287 — —
Рецидивирующая форма ФП Нет* Есть 103 177 13 (12,6) 24 (13,6) 1,02 (0,52—2,00) 0,963 — —
Размер левого предсердия < 45 мм* 45 мм 175 74 20 (11,4) 16 (21,6) 2,073 (1,07—4,01) 0,030 — —
Гипертрофия ЛЖ Нет* Есть 127 151 18 (14,2) 18 (11,9) 0,89 (0,46—1,71) 0,723 — —
ФВ ЛЖ 50 %* <50 % 233 23 28 (12,0) 9 (39,1) 3,80 (1,79—8,06) 0,001 2,61 (1,15 — 5,94) 0,022
Примечания: а — признаки представлены как абсолютные частоты ( %); ь — относительный риск по результатам однофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса; с — скорректированный относительный риск по результатам многофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса; с1 — признак, принудительно включенный в многофакторную регрессионную модель Кокса в качестве отдельного блока; е — признак рассматривался как связанный со временем наступления события; * — категория, принимаемая за единицу относительного риска.
Частота инцидентности смерти от любой причины в возрастной группе до 60 лет при стратегии контроля ЧСС была достоверно больше по сравнению с группой контроля ритма (р < 0,034).
В возрастной группе старше 60 лет достоверных различий в количестве случаев смерти как от любой причины, так и от кардиальной в том числе выявлено не было.
Тромбоэмболические осложнения развились у 13 человек (4,24 на 100 человеколет риска). Умерли от ишемического инсульта 4 пациента: 3 группы контроля ритма и один — группы контроля ЧСС. Нефатальный инсульт развился у 6 больных группы контроля ритма и 3 — группы контроля ЧСС. В возрастной группе до 60 лет тромбоэмболические осложнения развились у 2 больных. Оба случая возникли у пациентов группы контроля ритма. Частота тромбоэмболических осложнений составила 1,5 на 100 человеколет риска. В возрастной группе старше 60 лет частота тромбоэмболических осложнений составила 6,35 на 100 человеколет риска. Достоверных различий в частоте фатального и нефатального инсульта между группами выявлено не было.
Геморрагические осложнения развились у 10 больных (8 группы контроля ритма и 2 группы контроля ЧСС). В возрастной группе до 60 лет геморрагические осложнения развились у 7 пациентов (6 группы ритма и одного группы контроля ЧСС). В группе старше 60 лет — у 3 больных. В группе до 60 лет геморрагические осложнения развивались чаще по сравнению с группой старше 60 лет.
За период наблюдения госпитализировались 136 человек. В группе контроля ритма частота госпитализаций была в 4 раза больше, чем в группе контроля ЧСС. Наиболее часто госпитализировались пациенты в возрастной группе до 60 лет.
При обеих стратегиях было оценено качество жизни пациентов с ФП при помощи опросника SF-36. Показатели качества жизни представлены в табл. 4 и 5. В начале исследования в обеих группах лечения они существенно не различались, хотя в возрастной группе старше 60 лет исходные показатели были значительно ниже как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС.
В группе моложе 60 лет через год наблюдения
Таблица 3
Инцидентность компонентов первичной конечной точки исследования и других негативных событий у всех больных, пациентов возрастных групп до 60 и старше 60 лет, абсолютные числа (на 100 человеколет риска)
Группа контроля ритма n1=187 Группа контроля ЧСС n2=93 Группа < 60 лет Группа > 60 лет
События Все больные n=280 Все больные n=121 Группа контроля ритма n=92 Группа контроля ЧСС n=29 Все больные n=159 Группа контроля ритма n=95 Группа контроля ЧСС n=64
Случаи смерти
Любая причина 9 (2,93) 3 (1,40) 6 (6,47)** 4 (3,00) 1 (0,96) 3 (10,34)** 5 (2,89) 2 (1,83) 3 (4,71)
Ишемический инсульт 4 (1,30) 3 (1,40) 1 (1,08) 1 (0,75) 1 (0,96) — 3 (1,73) 2 (1,83) 1 (1,57)
Геморрагический инсульт 1 (0,33) — 1 (1,08) 1 (0,75) — 1 (3,45) — — —
Инфаркт миокарда — — — — — — — — —
Прогрессирование хронич. сердечной недостаточности 1 (0,33) — 1 (1,08) — — — 1 (0,58) — 1 (1,57)
Другая сердечно-сосудистая патология 1 (0,33) — 1 (1,08) 1 (0,75) — 1 (3,45) — — —
Не сердечно-сосудистая патология 2 (0,65) — 2 (2,16) 1 (0,75) — 1 (3,45) 1 (0,58) 0(0,00) 1 (1,57)
Первичная остановка кровообращения 1 (0,33) — 1 (1,08) — — — 1 (0,58) — 1 (1,57)
Инсульт фатальный и нефатальный 13 (4,24) 9 (4,21) 4 (4,31) 2 (1,50) 2 (1,92) — 11 (6,35) 7 (6,39) 4 (6,27)
Нефатальный инсульт 9 (2,93) 6 (2,80) 3 (3,23) 1 (0,75) 1 (0,96) — 8 (4,62) 5 (4,57) 3 (4,71)
Транзиторная ишемическая атака 5 (1,63) 3 (1,40) 2 (2,16) 2 (1,50) 1 (0,96) 1 (3,45) 3 (1,73) 2 (1,83) 1 (1,57)
Кровотечение 10 (3,26) 8 (3,74) 2 (2,16) 7 (5,25) 6(5,75) 1 (3,45) 3 (1,73) 2 (1,83) 1 (1,57)
Другие негативные события
Инфаркт миокарда 2 (0,65) 1 (0,47) 1 (1,08) — — — 2 (1,15) 1 (0,91) 1 (1,57)
Др. системные эмболии 6 (1,96) 3 (1,40) 3 (3,23) 1 (0,75) 1 (0,00) 1(3,45) 5 (2,89) 3 (2,74) 2 (3,14)
Желудочковые тахикардии 6 (2,28) 4 (2,34) 2 (2,16) 1 (0,75) 1 (0,96) — 6 (3,46) 4 (3,65) 2 (3,14)
Побочные эффекты антиаритмических препаратов 13 (4,24) 8 (3,74) 5 (5,39) 4 (3,00) 4 (3,83) — 9 (5,19) 4 (3,65) 5 (7,84)
Постановка кардиостимулятора 3 (0,98) 2 (0,94) 1 (1,08) 2 (1,51) 1 (0,97) 1 (3,45) 1 (0,58) 1 (0,92) —
Госпитализация 136 (44,35) 107** (50,02) 29 (31,27) 78 (58,46) 63 (60,34) 15 (51,72) 58 (33,48) 40 * (40,18) 14 (21,96)
Примечание. * — p < 0,05; ** — p < 0,01.
отмечена тенденция к снижению всех показателей, достоверно снизился показатель, отражающий общее здоровье.
В группе старше 60 лет отмечена тенденция к улучшению показателей как в той, так и другой группе лечения. В группе контроля ритма достоверно улучшились показатели как физического, так и психического компонента здоровья, в группе контроля ЧСС существенно улучшился психический компонент здоровья.
Структура проведенной работы существенно отличается от дизайна исследований AFFIRM [11], RACE [13], STAF [2], PIAF[6 ]. Средний возраст больных (63 года) оказался на 7, 5 и 2 года меньше, чем в первом, втором и третьем исследовании. Кроме того, впервые проводилось сравнение стратегий лечения ФП в возрастных группах моложе 60 лет.
Общая смертность в нашем исследовании (2,9 %) оказалась ниже, чем в исследовании AFFIRM (4,2 %) и STAF (3,7 %), что также связано с более молодым возрастом наших пациентов.
Частота тромбоэмболических осложнений в нашем исследовании (4,24 %) оказалась ниже,
чем в AFFIRM (6,3 %) в год и выше, чем в исследовании STAF (1,8 %) в год, что может быть связано с более высокой распространенностью у наших больных таких факторов риска, как ИБС и АГ, по сравнению с последним. Частота тромбоэмболических осложнений в исследованиях, посвященных антикоагулянтной терапии, существенно различается от 0,4 [12] до 8,5 [10], завися от возраста больных и наличия факторов риска.
При общей длительности наблюдения 213,92 че-ловекогода риска в группе контроля ритма и 92,75 человекогода риска в группе контроля ЧСС достоверных различий в частоте первичной конечной точки между двумя стратегиями лечения выявлено не было, хотя обнаружилась тенденция к увеличению количества первичных конечных точек в группе контроля ЧСС.
Результаты нашего исследования подтвердили выводы названных исследований о том, что тактика восстановления синусового ритма не имеет преимуществ перед тактикой восстановления ЧСС в старших возрастных группах.
Таблица 4
Динамика показателей качества жизни по данным SF-36 среди больных младше 60 лет
Группа контроля ритма Группа контроля ЧСС Группа контроля ритма Группа контроля ЧСС
Шкала (n= 35) (n = 13) Шкала (n = 49) (n = 24)
SF-36 В начале В конце В начале В конце SF-36 В начале В конце В начале В конце
наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения
Физическое Физическое
функциони- функциони-
рование 76,86±21,25 81,29± 17,59 76,15± 16,48 71,54± 18,19 рование 60,71±25,41 65,82±22,28 58,54±24,65 64,38±23,61
Ролевое Ролевое
функциони- функциони-
рование 49,29±45,57 60,71±45,08 55,77±42,27 51,92±36,03 рование 22,96±38,47 34,69±41,40** 25,00±36,12 36,46±38,29
Интенсив- Интенсив-
ность боли 65,11±27,09 78,31 ±24,66* 69,31±29,19 82,00±23,84 ность боли 53,20±24,63 55,46±21,21 70,38±23,63*
Общее Общее
состояние состояние
здоровья 57,71± 19,24 62,97±17,55 61,92± 13,84 54,77±18,28* здоровья 43,16± 17,93 46,92±17,90 45,38± 15,24 42,33±16,60
Жизненная Жизненная
активность 60,43± 19,38 64,43± 16,35 61,92± 19,53 64,23± 14,41 активность 51,12±20,32 56,94±16,03* 48,13±20,10 55,83±20,20
Социальное Социальное
функциони- функциони-
рование 67,14±25,74 74,29± 19,16 76,92± 20,31 72,12± 17,79 рование 58,16±24,15 65,31±18,09* 60,94±23,98 67,19± 18,36
Ролевое Ролевое
функцио- функцио-
нирование, нирование,
обусловлен- обусловлен-
ное эмоци- ное эмоци-
ональным ональным
состоянием 48,57±44,53 57,14±40,07 64,10±44,02 66,67±40,82 состоянием 33,33±39,09 45,58±46,99 27,78±38,91 55,56±48,82**
Психическое Психическое
здоровье 61,83±20,31 66,86± 17,48 64,62±21,53 70,77± 15,18* здоровье 55,10± 19,63 61,47±15,38* 56,00±17,30 65,17± 14,52
Физический Физический
компонент компонент
здоровья 49,22±6,10 51,16±6,64 48,51±4,79 48,93±6,26 здоровья 45,56±6,39 47,28±6,39** 45,64±5,97 47,44±7,15
Психический Психический
компонент компонент
здоровья 43,76± 17,02 47,54± 14,01 48,32± 16,92 51,89± 12,77 здоровья 39,08± 15,48 44,28± 11,76* 38,88± 14,55 47,64±11,74*
Примечание. * — р < 0,05.
К сожалению, в нашем исследовании не удалось подтвердить, что стратегия лечения связана с выживаемостью больных в возрастной группе моложе 60 лет. Выявленная при однофакторном анализе связь между стратегией лечения и выживаемостью больных исчезла при проведении многофакторного анализа. По нашему мнению, это связано с отсутствием рандомизированного клинического испытания. В то же время значительное снижение качества жизни больных в группе контроля ЧСС говорит о том, что приоритетной в этой возрастной группе должна быть стратегия восстановления синусового ритма.
Выявленная тенденция к снижению общей смертности в группе контроля ритма при одинаковой частоте тромбоэмболических осложнений как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС свидетельствует о том, что стратегия восстановления ритма, вероятно, способствует пролонгированию жизни, но не предохраняет от развития тромбоэмбо-лических осложнений. Аналогичная тенденция отмечена и в исследовании STAF [2]. С учетом высокой распространенности ИБС и АГ в возрастной группе моложе 60 лет наши пациенты представляли группу среднего риска тромбоэмболий в год, в которой нам
Таблица 5
Динамика показателей качества жизни по данным SF-36 среди больных старше 60 лет
Примечание. * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.
удалось снизить этот риск до 1,5 % в год. В то же время большая тенденция к увеличению частоты ТЭО в группе контроля ритма по сравнению с группой контроля ЧСС говорит о том, что, вероятно, большее число больных должно получать антикоагулянтную терапию варфарином.
Частота геморрагических осложнений в нашем исследовании (3,26 %) оказалась ниже, чем в AFFIRM (7,3 %) и STAF (5,8 %), возможно, потому, что в определение кровотечений в последнее исследование включались и «малые геморрагии». В то же время нельзя не обратить внимания на высокую частоту геморрагических осложнений в возрастной группе моложе 60 лет — 5,75 %. Во всех случаях кровотечения были связаны со злоупотреблением алкоголем. Меньшая частота геморрагических осложнений в группе контроля ЧСС, вероятно, связана с тем, что пациенты в этой группе более настороженно относятся к своему здоровью, больше прислушиваются к советам врача (о чем свидетельствуют и результаты опросника по качеству жизни). Пациенты же с восстановленным ритмом считают себя здоровыми, часто игнорируют предупреждения врачей.
Принимая во внимание пользу и риск от назначения антикоагулянтной терапии, выбор в пользу последней должен быть обоснованным. Вероятно, учета только традиционных факторов риска недостаточно — должны учитываться все факторы: клинические, ультра -звуковые и, возможно, доступные генетические.
Достоверно большая частота госпитализаций в группе контроля ритма по сравнению с группой контроля ЧСС была отмечена и в других исследованиях [1, 13 ].
Кумулятивная частота сохранения синусового ритма в нашем исследовании составила 44 % к концу 3-го года наблюдения, что выше, чем в исследованиях RACE (39 %), STAF (23 %), и ниже, чем в PIAF (56 %), AFFIRM (62 %). Эти явные различия в соотношениях больных, у которых синусовый ритм мог быть сохранен, наиболее вероятно, являются отражением различных критериев включения больных, использовавшихся в разных программах. Следовательно, у пациентов с постоянной формой ФП вероятность сохранения синусового ритма низкая. В то же время шансы сохранения СР значительно выше при наличии пароксизмальной ФП, что регистрировалось в исследовании AFFIRM.
К сожалению, в нашем исследовании не было системного подхода к использованию антиаритмических препаратов ввиду значительной гетерогенности больных (пациенты с идиопатической формой, ИБС, СН). По данным исследования Van Gelder et al. [14], даже в случае системного подхода с последовательным использованием соталола, флекаинида, и только в качестве препарата четвертой линии, сохранить синусовый ритм через 4 года наблюдения удается только у 27 % больных. В нашем исследовании от 21 до 58 % больных получали терапию амиодароном в течение всего периода наблюдения, в исследовании STAF 42 % больных получали амиодарон и частота сохранения синусового ритма оказалась значительно ниже, чем в нашем исследовании. Мало вероятно, что более частое использование амиодарона могло улучшить результаты исследования. Даже назначение комбинированной антиаритмической терапии не обеспечило сохранение синусового ритма. С учетом ограниченной эффективности антиаритмических препаратов все шире должен использоваться хирургических подход к лечению больных, особенно молодых возрастных групп.
Таким образом, проведенное исследование по сравнению двух стратегий лечения фибрилляции предсердий показало, что не следует стремиться к «восстановлению и поддержанию синусового ритма любыми способами» у пациентов старших возрастных групп с наличием большого количества ФР, ТЭО. У пациентов молодых возрастных групп (принимая во внимание значительное снижение качества жизни) должна использоваться стратегия восстановления синусового ритма. При неэффективности антиарми-ческой терапии у этих пациентов следует применять хирургическую тактику лечения.
Выводы
1.В возрастной группе старше 60 лет показатели качества жизни при обеих стратегиях лечения оказались одинаковыми. При использовании стратегии контроля ЧСС отмечено значительное снижение показателей качества жизни в группе моложе 60 лет.
2.В возрастной группе старше 60 лет стратегия восстановления синусового ритма не имеет преимуществ перед стратегией контроля частоты сердечных сокращений.
3.В возрастной группе моложе 60 лет приоритетной должна быть стратегия восстановления синусового ритма.
4. В возрастной группе старше 60 лет большинству больных как с восстановленным синусовым ритмом, так и с сохраняющейся постоянной фибрилляцией предсердий должна быть продолжена антикоагулянтная терапия варфарином; в группе моложе 60 лет вопрос о продолжении антикоагулянтной терапии должен в каждом конкретном случае решаться индивидуально.
Список литературы
1. Belknap S. Rate and rhythm control showed similar symptom improvement in atrial fibrillation / S. Belknap // Evid. Based Med. —2001. —Vol. 6. — P. 113.
2. Carlsson J. Randomized trial of rate control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study / J. Carlsson, S. Miketic, J. Windeler et al. // J. Am. C. Cardiol. —2003.
— Vol.41. — P. 1690—1696.
3. Channer K. S. Current management of symptomatic atrial fibrillation / K. S. Channer // Drugs. — 2001. — Vol. 61. — P. 1425—1437.
4. Falk R. H. Atrial fibrillation / R. H. Falk // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 1067—1078.
5. Go A. S. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / A. S. Go, E. M. Hylek, K. A. Phillips et al. // JAMA. — 2001. — Vol. 285. — P. 2370 — 2375.
6. Hohnloser S. H. Rhythm or rate control in atrial fibrillation
— Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial / S. H. Hohnloser, K. H. Kuck, J. Lilienthal // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 1789—1794.
7. Kannel W. B. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation population-based estimates / W. B. Kannel, P. A. Wolf, E. J. Benjamin et al. // Am. J. Cardiol.— 1998. — Vol. 82. — P. 2—9.
8. Kalra L. Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness / L. Kalra, G. Yu, I. Perez et al. // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P. 1236—1239.
9. Rao A. K. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) Trial phase I: hemorrhagic manifestation and changes in plasma fibrinogen and fibrinolutic system in patients treated with recombinant tissue plasminogen activator and streptokinase / A. K. Rao, C. Prat, A. Berke et al. // J. Am. C. Cardiol.
— 1988. — Vol. 11. — P. 1 — 11.
10. Secondary prevention in non rheumatic atrial fibrillation and transient ischaemic attack or minor stroke EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group // Lancet.
— 1993. — Vol. 342. — P. 1255—1262.
11. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 1825—1833.
12. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 323. — P. 1505—151 1.
13. Van Gelder I. Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Recurrent Persistent Atrial Fibrillation / I. Van Gelder, V. Hagens, H. Bosker // Ibid. — 2002.
— Vol. 347. — P. 1834—1840.
14. Van Gelder I. Chronic atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and safety of oral anticoagulation / I. Van Gelder, H. J. Crijns, R. G Tieleman et al. // Arch. Intern. Med. — 1996. — Vol. 156. — P. 2585—2592.
15. Ware J. E. SF36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide / J. E. Ware ; The Health Institute, New England Medical Center. — Boston, 1993.— 155 p.
STRATEGIES OF TREATMENT AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN NORTH OF RUSSIA
E. V. Serdechnaya, B. A. Tatarsky, L. A. Kulminskaya, T. А. Istomina, E. V. Kazakevitch, V. V. Popov
Northern State Medical University, Arkhangelsk
The comparative analysis of two treatment strategies — control of cardiac rhythm and control of heart rate in 280 patients with different forms of atrial fibrillation under 60 and above 60 y.o. has been carried out, quality of life of those patients has been evaluated. In the elder age group, the indices of quality of life for both treatment strategies turned out to be equal, in the younger age group during use of the strategy of heart rate control strategy, a significant decrease in the indices of quality of life has been registered. The tactics of sinus rhythm recovery does not have advantages over heart rate control in the age group above 60 y.o., and in the group under 60 y.o., it should be a priority.
Key words: atrial fibrillation, rhythm control, heart rate control, treatment strategies, quality of life.
