CC BY
26
Обмен
опытом
УДК 616 - 053.31 -084 + 618.439 (571.620)
B.C. Ступак
ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫЕ ПОТЕРИ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ: ДИНАМИКА, ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск
Фетоинфантильные потери являются основным индикатором, отражающим проблемы перинатальной медицины [4]. Данный показатель позволяет комплексно оценить возможности современной медицинской помощи по рождению и выхаживанию жизнеспособных детей в возрасте до года и включает в себя случаи мертвсрож-дения и смерти детей на первом году жизни. За 5 лет в Хабаровском крае отмечено снижение показателя фетоинфантильных потерь с 24,7 до 20,9%о, что обусловлено наиболее выраженным снижением ранней неонатальной смертности в 1,4 раза и поздней неонатальной смертности в 2,5 раза. Положительные тенденции снижения неонатальной смертности в структуре фетоинфантильных потерь обусловлены в первую очередь развитием и внедрением инновационных технологий, применяемых в современной неонатологии, способных поддерживать витальные функций ребенка, нуждающегося в реанимации и интенсивной терапии [2].
Основной составляющей фетоинфантильных потерь является младенческая смертность. В течение последних 5 лет в Хабаровском крае отмечается снижение данного показателя с ?6,7%я в 2002 г. до 12.6%о в 2006 г. Среди перинатальных причин в структуре младенческой смертности на первом месте находятся дыхательные нарушения, на втором месте — инфекционные болеьни, специфичнее для перинатального периода, на третьем месте
— родовая травма, что » целом соответствует структуре перинатальной патологии по РФ. В 2006 г., впервые за пятилетий период, ч структуре смерти младенцев от
перинатальных причин на первом месте находились инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода с преобладанием недоношенных детей (60%).
При проведении анализа младенческой смертности от перинатальных причин и заболеваемости детей первого года жизни вследствие отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, выявлена взаимозависимость между изменениями данных показателей, происходящими в течение времени. За 5 лет в Хабаровском крае отмечено снижение уровня младенческой смертности от перинатальных причин в сочетании с некоторым увеличением показателя заболеваемости детей первого года жизни, что является косвенным свидетельством «выживаемости» детей с данной патологией. Значимость анализа патологии перинатальног о периода определяется также и ранним возрастом гибели ребенка.
Доги с имеющейся выраженной врожденной аномалией также умирают в относительно раннем возрасте. При этом устанавливаемый в качестве основной причины смерти ребенка диагноз врожденного порока развития (ВПР) подразумевает наличие выраженной патологии, не совместимой с жизнью и не поддающейся коррекции, в том числе оперативным путем. Большая часть таких пороков может быть установлена путем своевременного обследования (до окончания второго триместра беременности) при проведении ультразвукового скрининга и медико-генетического консультирования с последующим прерыванием беременности, что позволяет предотвратить случаи мергворсжде-ния или смерти ребенка на первом году жизни
В течение последнего десятилетия отмечается увеличение доли неточно обозначенных причин младенческой смерти, так называемых синдромов внезапной смерти ребенка грудного возраста. В 2006 г. на долю таких состояний пришлось 6,3% от всех случаев смерти на первом году жизни со значительным увеличением частоты данной патологии за последние 5 лет. В структуре смертности в перинатальном периоде значимую роль имеет соотношение мертворождаемости и ранних неонатальных потерь. К сожалению, на протяжении 5 лет отмечается увеличение разрыва между снижением ранней неонатальной смертности при сохраняющемся уровне мертво-рождений.
В структуре причин мертворождения основными называются перинатальные (95,9%) и поражения плода, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (19,49%). В структуре же перинатальных причин, обусловливающих рождение мертвого плода, преобладающими являются внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (40,7%). Данные причины, прежде всего, обусловлены дефектами антенатальной охраны плода (диагностика и лечение нарушений фетоплацентарного комплекса), пренатальной диагностики, отсутствием динамического наблюдения за плодом при беременности и в родах, значительными дефектами первичной реанимации новорожденного в родильном зале. Вместе с тем, известно, что 27-30% случаев перинатальной смертности возможно предотвратить за счет своевременной и качественной пренатальной диагностики состояния плода, адекватного лечения при его нарушениях, рационального ведения родов, динамического контроля за состоянием новорожденного, реанимационной и интенсивной помощи при наличии показаний [4].
Показатель постнеонатальной смертности на протяжении 5 лет снизился крайне незначительно — в 1,1 раза. В структуре причин постнеонатальной смертности преобладают случаи смерти детей от врожденных пороков развития (22,8%). На второе место выходят травмы и несчастные случаи — 21,8%. На третьем месте находятся заболевания органов дыхания (17,8%), из которых 77,8% составляют пневмонии. Необходимо отметить, что в структуре общей заболеваемости детского населения Хабаровского края 60% составляют болезни органов дыхания. Высокий уровень бронхолегочных заболеваний у детей раннего возраста, в том числе осложненных форм этой патологии, определяет необходимость оказания помощи в пульмонологическом отделении специализированного стационара, которое в крае отсутствует.
Экспертиза качества оказания медицинской помощи женщинам и детям является основным элементом перинатального аудита. Индикатором для осуществления интегральной оценки деятельности службы охраны матери и ребенка является изучение «предотвратимой смерти», которое является одним из наиболее перспективных направлений современного здравоохранения [1].
В 2006 г. непредотвратимыми признаны 48,1% случаев младенческой смертности, условно предотвратимыми
— 44,2%, абсолютно предотвратимыми могли быть только 3 случая (5,8%). При условии соблюдения требований к ультразвуковым исследованиям у беременных можно было бы предотвратить 48% случаев рождения детей с тяжелыми В ПР. К оказанию реанимационной помощи
новорожденным в аспекте оснащения и наличия специалистов для оказания данного вида специализированной медицинской помощи готовы только 6 из 19 районов края.
Известно, что при родах в акушерских стационарах III уровня новорожденные не подвергаются транспортировке, а младенческая смертность снижается в несколько раз [2]. В Хабаровском крае, несмотря на создание системы перинатальной помощи, основой которой является уровневая сеть учреждений родовспоможения во главе с Перинатальным центром, при госпитализации беременных и рожениц не учитывается степень риска по перинатальной смертности, что частично связано с внедрением системы родового сертификата и материальной заинтересованностью специалистов проводить максимальное количество родов «на месте».
Без абсолютно предотвратимых потерь показатель младенческой смертности мог бы составить 11,9%о, приближаясь к уровню младенческой смертности в целом по Российской Федерации. При исключении же и условно предотвратимых потерь, уровень показателя младенческой смертности мог достичь 6,3%0, т.е. быть сопоставимым с уровнем младенческой смертности в экономически высокоразвитых странах.
В настоящее время в медицинской среде развернулась дискуссия по поводу учета прерываний беременности на сроке 22-27 нед. в показателе перинатальной смертности [3]. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что несовершенство системы статистического учета, характерное для всей страны в целом, отсутствие материально-технической базы и подготовленных медицинских кадров в большинстве лечебных учреждений края обусловливают в настоящее время неразрешимость данной проблемы. Кроме того, результаты исследований многих высокоразвитых стран свидетельствуют о том, что выхаживание плодов с экстремально низкой массой тела при рождении приводит к весьма сомнительной результативности в отношении их здоровья [5]. Поэтому решение данного вопроса для РФ в целом и Хабаровского края, в частности, по-видимому, является преждевременным.
Таким образом, несмотря на положительные тенденции снижения фетоинфантильных потерь, в Хабаровском крае существуют значительные резервы для дальнейшего снижения репродуктивных потерь и улучшения демографической ситуации. В антенатальном периоде углубленное обследование женщин, включая проведение медико-генетического консультирования, а также совершенствование организационных форм наблюдения за состоянием беременных, позволят снизить частоту мер-творождений и количество детей, рожденных с грубыми ВПР. В неонатальном периоде приоритетными сохраняются такие направления высококвалифицированной медицинской помощи, как реанимация и выхаживание новорожденных, которые требуют перераспределения ресурсов и совершенствования стандартов оказания медицинской помоши детям. Причины и динамика постнеонатальной смертности требуют проведения глубокого анализа с целью поиска механизмов для ее снижения.
Лит е р а т у р а
1. Баранов A.A., Альбинкий В.Ю Смертность детского населения России. М.' Литера, 2006. 280 с.
2. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Новорожденные высокого риска: новые диагностические и лечебные технологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 528 с.
3. Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А. // Акушерство и гинекология. 2007. №1. С. 59-60.
4. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В. // Акушерство и гинекология. 2005. №5. С. 36-42.
5. Markestad Т., Kaaresen P., Rdnnenstad А. // Pediatrics 2005. Vol. 115, №5. P. 1289-1298.
JJJ
УДК 618.381.012.03 - 07
H.J1. Бабенко, Д.Б. Дрозд, С.А. Гончар, O.A. Гребеняк,
Д.К. Томозов, Д.А. Русанов
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА
ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск
В настоящее время при анализе множественных врожденных пороков развития нозологический диагноз удается установить в меньшинстве наблюдений. Основная масса комбинаций врожденных пороков развития расценивается как «неклассифицированные» комплексы. Безусловно, часть этих комплексов действительно являет собой случайные сочетания 2-3 врожденных пороков. Вместе с тем, истинный удельный вес таких случайных сочетаний во всей группе неклассифицированных комплексов невелик, и многие дизморфологические проявления можно объединить общей этиологией или патогенезом [1]. Это наглядно подтверждает необходимость интегративного врачебного подхода для установления окончательного диагноза, который принципиально важен в целях корректного консультирования семьи.
В качестве иллюстрации приводим наблюдения: Пациентка С., 21 год, экономист, без вредных привычек, со слов, соматически здорова, официальных производственных вредностей не имеет. Переменность вторая, первая замершая на сроке 9 нед. в 2004 г.
Супругу 28лет, соматически здоров, техник-электрик по эксплуатации АСУ, курит, официальных профессиональных вредностей нет. Генеалогия семьи мекделирую-щими заболеваниями не отягощена, брачная дистанция обоих супругов значительная. Данная беременность протекала без осложнений, тератологический анамнез без особенностей.
Ультразвуковое исследование беременной женщины в сроке 19-20 неб. выполнено на ультразвуковом сканере
предэкспертного класса «Acusón Aspen». При ультразвуковом обследовании плода диагностированы множественные аномалии развития:
1. Деформация и фрагментация позвоночника: позвоночный столб частично сформирован в шейном и грудном отделах, в остальных отделах представлен фрагментами, расположенными на разных уровнях.
2. Укорочение, «крабовидная» форма грудной клетки.
3. Повышение эхогенности паренхимы почек, двусторонние пиелоэктазии.
4. Утолщение шейной екчадки до 6, 8 мм
По результатам ультразвукового сканирования супружеская пара была направлена в межрегиональную медико-генетическую консультацию и на антенатальный консилиум, где приняла решение о терминацт данной беременности по медицинским показаниям.
Прерывание беременности на сроке гестации 21-22 нед.
Фенотип абортуса (секция проведена в присутствии врача-генетика):
Масса тела 310 г, длина тела 22 см, объем головы 16 см, объем груди 15,5 см. Костный возраст соответствует 21-22 нед. беременности. Длина верхней конечности 11 см (плечо 4 см; предплечье 4,5 см: кисть 2,5 см). Длина нижней конечности 10 см (бедро 4,5 см; голень 5,5 см; стопа 3 см). Плод мужского пола. Имеются грубые костные деформации Грудная клетка сплющена в переднезаднем направлении и расширена в стороны со
