CC BY
83
ВЕСТНИК ПЕРМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
2010 БИОЛОГИЯ Вып. 3
УДК 614.1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МАТЕРИНСКИХ И МЛАДЕНЧЕСКИХ ПОТЕРЬ В ПЕРМСКОМ КРАЕ
Н. В. Зайцеваа, В. Б. Алексеевь, Д. А. Кирьяновь
а Пермский государственный университет, 614990, Пермь, ул. Букирева, 15; biodean@psu.ru; (342)2396489 ь Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения, 614045, Пермь, ул. Орджоникидзе, 82; root@fcrisk.ru; (342)2372534
Выполнен углубленный анализ материнской и младенческой смертности в Пермском крае, дан анализ динамики и структуры показателей, рассмотрены вопросы причин превышения уровней потерь соседних регионов и стран. Дана оценка мероприятий, проводимых в крае по предотвращению потерь, связанных с материнской и младенческой смертностью.
Ключевые слова: материнские потери; младенческие потери.
Младенческая смертность
Низкий уровень показателей рождаемости, обусловленный неблагоприятной демографической структурой населения России, усугубляется высоким уровнем младенческих и материнских потерь.
Уровень младенческих потерь, складывающийся сегодня по России, в целом превышает аналогичные показатели развитых стран в 1,5-2,0 раза (рис. 1).
О
§ 10
^ 9
О
8 7 6 5 4 3 2 1 0
вития плода на ранних сроках беременности, современные способы лечения и выхаживания глубоко недоношенных детей, сокращение до минимума влияния внешних факторов смерти предопределили ситуацию, когда основная часть младенческой смертности концентрируется на первом месяце жизни (неонатальном периоде), а в нем -на первой неделе (раннем неонатальном периоде). Чем ниже уровень младенческой смертности в регионе, тем выше доля смертей, приходящихся на период первого месяца жизни ребенка. В последние годы в странах с наименьшими показателями, примерно 65-75% от всей младенческой смертности приходилось на первый месяц жизни.
§ 5 '
§ 43 -2 -1 -
0 -I
3,52-;- -| Н
^2,27 2,25 | | I
-0,64- 0,66 -0,79 - пп! 1,09 - 0,69 - 0,56 1 Г Пп1 1 - „ 0,61 -0,38 0,28 Г~1 г-1 ■
Япония Северная Западная Россия Канада Европа Европа
Рис. 1. Коэффициент младенческой смертности (на 1000 рождений), 2008 г.
Острота этих проблем очевидна для территорий с высоким уровнем загрязнения среды обитания. К такому типу относятся отдельные территории Пермского края. Так, показатель младенческой смертности по причине врожденных пороков развития, регистрируемый по Пермскому краю, в 2008 г. более чем в 1,5 раза превысил показатель, сложившийся по РФ. Распространенность смертности детей до года в Пермском крае по всем приоритетным причинам превосходит средние показатели по РФ и ПФО (рис. 2).
Развитие перинатальной медицины, появление диагностических возможностей для тестирования состояния здоровья и определения патологии раз-
Врожденные Отдельные Травмы, Болезни органов Некоторые
аномалии состояния, отравления дыхания инфекционные
возникающие в заболевания
перинатальном периоде
□ РФ
□ ПФО
И Пермский край
Рис. 2. Распространенность основных причин младенческой смертности на 1000 родившихся живыми, 2008 г.
Анализ структуры смертности детей до года в Пермском крае (рис. 3, 4) показывает, что на первом месяце умерли чуть более половины (54%). В структуре причин смертности, произошедшей на первом месяце, первое место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (перинатальным называется период с 28-й недели внутриутробного развития до первых 7 сут жизни), выводя этот класс патологии на первое место в структуре младенческой смертности в целом. Врожденные пороки развития, занимая равные доли и места в структурах смертности, случившейся и на
4,29
4,33
4,14
© Зайцева Н. В., Алексеев В. Б., Кирьянов Д. А., 2010
62
первом месяце жизни, и в возрасте от 29 дней до 12 месяцев (постнеонатальном периоде), формируют вторую по величине долю и в структуре младенческой смертности в целом. Состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные пороки развития являются эндогенными причинами. От них обычно умирают дети с пониженной жизнеспособностью (глубоко недоношенные, маловесные). Выхаживание таких детей требует дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Болезни органов
дыхания _Травмы и отравления 2% 2%
I Инфекционные и
I ) паразитарные
1 / 1%
/У ■?->— Прочие
— -------- ____——— Отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде 61%
Рис. 3. Структура неонатальной смертности детей
Инфекционные и
Рис. 4. Структура постнеонатальной смертности детей В структуре постнеонатальной смертности в Пермском крае, к сожалению, до сей поры значимые доли занимают болезни, относящиеся к т.н. экзогенным причинам (болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни, травмы и отравления), считающимся в современных условиях полностью устранимыми.
Итак, основными причинами младенческой смертности являются патологические состояния перинатального периода, обусловленные экстрагени-тальными заболеваниями матери, патологиями беременности и родов. Предотвращение значительной части материнских и младенческих потерь лежит в сфере компетенции и рамках возможностей современного здравоохранения и становится как никогда актуальным в условиях демографического кризиса.
Решению этой задачи препятствует отсутствие стандартизации медицинской помощи (в т.ч. акушерско-гинекологической), отсутствие в повседневной практике обязательных для применения современных клинических протоколов, основывающихся на данных доказательной медицины.
Принципы доказательной медицины применимы как к системе здравоохранения в целом, так и непосредственно к деятельности каждого врача. В России практика доказательной медицины распространена слабо и механизмы ее не отрегулированы
и не регламентированы на уровне законодательства в полной мере. Формально, документы, предписывающие врачам действовать именно так, а не иначе, Минздравсоцразвития РФ разработаны и доведены до всех объектов медицинской сферы. Однако в рутинной практике очень часто основанием для установления диагноза и применения того или иного метода лечения становится мнение врача, основанное на его личном опыте, понимании своей области медицины, интуиции и т.п., но не на доказательствах, объективно подтверждающих тот или иной диагноз.
Существующая сегодня, даже в границах одного региона, значительная разница в порядке цифр, отражающих показатели регистрируемой заболеваемости беременных и рожениц, особенно по нозологиям, являющимся наиболее угрожаемыми для здоровья матери и плода, к сожалению, вынуждает говорить об отсутствии единого понимания нормы и патологии в течении беременности и родов, что не способствует выбору правильной тактики ведения беременности, сроков и места для оптимального родоразрешения. Практикуемые рутинные алгоритмы оказания акушерско-гинекологической помощи долгое время не подвергались критичному анализу. Применяемые методики и схемы с точки зрения доказательности их эффективности не оцениваются ни самими врачами, ни экспертами страховых медицинских организаций.
Важной проблемой регионального здравоохранения, впрочем, как и всего отечественного, является ограниченность информационного поля врачебного сообщества, отсутствие стремления, стимулов и зачастую материальных возможностей к профессиональному самосовершенствованию и самоподготовке у большинства специалистов. Качество информационного поля медицинского сообщества во многом определяет качественный уровень оказания медицинской помощи, компетентность, ориентированность в тех или иных проблемах здоровья, смертности, рождаемости и пр. То, откуда получает информацию врач, уровень этих источников, подходы и принципы, которые они пропагандируют, -все это в конечном счете и определяет качество и эффективность работы врача.
Невыполнение протоколов дородовой диагностики врожденных пороков развития при наблюдении беременных в женской консультации, организационное и материально-техническое отставание в обеспечении хирургической коррекции врожденных пороков развития делают этот класс болезней второй по значимости причиной младенческой смертности. На рис. 5 показана структура врожденных пороков развития, являющихся причинами смерти детей до года. Самую большую долю формируют врожденные пороки сердца и врожденные аномалии системы кровообращения, составляющие в совокупности более 40%.
развития, явившихся причинами смерти детей до года в 2008 г.
Значительную долю занимают пороки развития центральной нервной системы - врожденная гидроцефалия и спинномозговая грыжа. Эти пороки в большинстве случаев должны диагностироваться на ранних сроках беременности, а такие беременности с информированного согласия женщины искусственно прерываться.
Врожденные пороки развития органов дыхания и пищеварения в настоящее время в большей своей части поддаются коррекции при условии применения современных организационных подходов. Успешный опыт десятка операций, проведенных детскими хирургами непосредственно в условиях городского перинатального центра г. Перми в первые часы жизни ребенка, говорит о необходимости развития и внедрения опыта хирургической коррекции врожденных пороков развития уже на этапе родильного дома (при условии соответствующего технического и кадрового оснащения). Такой подход позволяет приблизить специализированную помощь к новорожденному, избежав опасного этапа транспортировки, и обеспечить более совершенные
в организационном, методическом и техническом аспектах условия ухода и выхаживание новорожденного ребенка в послеоперационном периоде.
В структуре т.н. экзогенных причин самую большую долю занимают «болезни органов дыхания». Структура причин этого класса болезней представлена на рис. 6. Все они предотвратимы при качественном проведении профилактических мероприятий и действенной санитарнопросветительской работе сотрудников детских по-
Рис. 6. Структура заболеваний органов дыхания, явившихся причинами постнеона-тальной смерти детей до года в 2008 г.
Для оценки эффективности деятельности служб охраны материнства и детства ВОЗ предложен коэффициент соотношения поздней - П (от 28 дней до 1 года) и ранней - Р (мертворождаемость + 0-28 дней жизни ребенка) смертности жизнеспособных детей (П/Р).
Шкала ВОЗ для оценки коэффициента представлена в табл. 1.
Таблица 1
Шкала оценки медико-социальной эффективности деятельности служб охраны материнства и детства
№ п/п Коэффициент П/Р Эффективность анте- и постнатальной профилактики
1 1,0 и более Очень низкая
2 0,5-1,0 Низкая
3 0,4-0,5 Средняя
4 0,3-0,4 Высокая
5 0,3 и меньше Очень высокая
В Пермском крае динамика значений данного коэффициента отрицательная: с 0,40 - почти «высокая» эффективность в 1997 г. до 0,49 - «средняя» эффективность в 2008 г. (рис. 7).
Рис. 7. Динамика показателя коэффициента соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей по Пермскому краю
Материнская смертность
Благодаря особому и постоянному вниманию к данной проблеме со стороны органов управления здравоохранением всех уровней динамика материнской смертности в Пермском крае с 1992 по 2008 г., даже с учетом спорадичности случаев материнских потерь по отдельным причинам, положительная -отмечается снижение материнской смертности в 2 раза (рис. 8).
Материнская смертность происходит чаще всего в стационаре, что, с одной стороны, свидетельствует о достаточной разветвленности краевой сети специализированных ЛПУ и отделений, предназначенных для оказания специализированной
акушерской и педиатрической помощи, разработка и внедрение единых для всего края протоколов ведения беременных с акушерской и экстрогениталь-ной патологией, алгоритмов выхаживания недоношенных, маловесных, больных новорожденных на всех уровнях перинатальной помощи.
медицинской помощи женщинам, но с другой стороны, говорит о несоответствии региональных акушерско-гинекологических практик современным требованиям качества и протоколам неотложной помощи (табл. 2).
Главной причиной материнских потерь являются кровотечения, что еще раз подчеркивает необходимость совершенствования профессиональной подготовки и навыков персонала родовспомогательных учреждений, необходимость внедрения современных протоколов оказания помощи, основанных на доказательных научных данных.
Структура причин материнской смертности в Пермском крае за последние три года представлена в табл. 3.
В целях сокращения уровня младенческих и материнских потерь в крае реализуются мероприятия
национального проекта «Здоровье», а также не- Рис. 8. Динамика материнской смертности в скольких региональных целевых программ. Основ- Пермском крае на 100 тыс. родившихся
ными направлениями являются стандартизация живыми
Таблица 2
Абсолютные и относительные показатели случаев материнской смертности, произошедших в
стационаре и вне больниц
Год Всего В том числе Сл. на 100 тыс. родившихся живыми
В стационаре Вне стационара
Сл. Сл. % Сл. %
2001 4 3 75,0 1 25,0 20,57
2002 7 6 85,7 1 14,3 23,7
2003 11 11 100 0 0 36,45
2004 3 3 100 0 0 9,97
2005 6 6 100 0 0 20,9
2006 4 4 100 0 0 13,1
2007 10 9 90 1 10 30,3
2008 11 10 91 1 9 28,2
Таблица 3
Структура причин материнской смертности в Пермском крае
Причины смерти Итого 2006 г. Итого 2007 г. Итого 2008 г.
Сл. % Сл. % Сл. %
Умерло от всех причин 4 100 10 100 11 100
В т.ч.токсикоз беременности 0 0 1 10 3 28
Кровотечение 1 25 3 30 4 36
Осложнения анестезии 0 0 - - 1 9
Септические осложнения 2 50 1 10 2 18
Экстрагенитальные заболевания 1 25 3 30 1 9
Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия 0 - 2 20 0 0
Во всех учреждениях родовспоможения проводится внедрение «семейно-ориентированных родов» (родов в присутствии родственников и близких), совместного пребывания по системе «мать и дитя», грудного вскармливания, современных технологий соблюдения температурного режима, сухого ведение пуповинного остатка, ранней выписки (на 3-4 сутки) с последующим активным патрона-
жем на дому. Проводится постоянное обновление и совершенствование материально-технической базы действующих учреждений родовспоможения и неонатальных центров. Ведется строительство краевого перинатального центра и целевая подготовка высококвалифицированных кадров.
Поступила в редакцию 18.02.2010
The current state of maternal and infant losses in Perm Krai
N. V. Zaitseva, doctor of medicine, professor, corresponding member of the Russian Academy of Medical Sciences
Perm State University. 15, Bukirev str., Perm, Russia,614990; znv@fcrisk.ru; (342)2396489
V. B. Alekseev, doctor of medicine, deputy director for organizational and methodical work; vadim@fcrisk.ru D. A. Кiryanov, candidate of technical sciences, head of the Department of Systems and Processes Mathematical Modeling
FSSI «Federal Scientific Center for Medical and Prophylactic Health Risk Management Technologies» of Federal State Service for Surveillance in the Sphere of Consumers Protection and Human Well-Being, 82, Ordzhonikidze str., Perm, Russia, 614045; kda@fcrisk.ru
The study performed a profound analysis of maternal and infant mortality rates in Perm Krai, analyzed the dynamics and structure of indicators, considered the causes of an increase in the rates of the neighboring regions and countries. The paper estimates measures taken in Perm Krai to prevent losses connected with maternal and infant mortality.
Key words: maternal losses; infant losses.
Зайцева Нина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН ГОУВПО «Пермский государственный университет»
Алексеев Вадим Борисович, доктор медицинских наук, зам. директора по организационнометодической работе
Кирьянов Дмитрий Александрович, кандидат технических наук, зав. отделом математического моделирования систем и процессов
ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
