CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ферменты регуляции активности плазминогена в опухолях костей
А. И. Юсифов
Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина АМН Российской Федерации, г. Москва
Исследования последних лет в области изучения системы активации плазминогена при различных новообразованиях показывают, что плаз-миноген и ферменты, регулирующие его активность, играют значительную роль в развитии опухолевого процесса, а точнее - инвазии и метас-тазирования. В нормальных и опухолевых тканях были найдены два типа активаторов плазминоге-на (РА): активатор плазминогена урокиназного (и-РА), и тканевого (1-РА) типов. По представленным в литературе данным и-РА проявляет свою активность в процессах деградации межклеточного матрикса как в нормальном организме, так и в опухоли, в то время как 1-РА участвует в тром-бо- и фибринолизе [15, 21]. Активаторы плазми-ногена превращают внеклеточный плазминоген в активную протеазу - плазмин, которая прямо или косвенно способствует деградации многих компонентов межклеточного матрикса. Предполагается, что и-РА играет центральную роль в регуляции межклеточного протеолиза в нормальных физиологических и патологических процессах.
Некоторые типы клеток обладают специфическими высокоаффинными участками для связывания и-РА, расположенными на цитоплазма-тической мембране. Связанный фермент приобретает способность активировать плазминоген. Присоединение и-РА к рецептору ведет к опосредованному через плазмин перицеллюлярному протеолизу. Таким образом, наличие и-РА рецептора дает возможность клеткам расщеплять плазминоген на своей поверхности (9).
Высокие уровни активности и-РА в первичной опухоли связаны с уменьшением безрецидивного периода для больных раком молочной железы (4). Исследование количества антигена и-РА в опухолевой ткани показывает, что у больных раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах и больных с метастазами иРА является независимым фактором прогноза низкой безрецидивной выживаемости. В частности, работа J.A.Foekens и соавт. (1992) была проведена для подтверждения прогностического эффекта и-РА, а также для уточнения значи-
мости этого явления на большом клиническом числе наблюдений (6). Кривые Каплан-Мейера для пятилетней безрецидивной и общей выживаемости продемонстрировали повышенную степень риска для и-РА-положительных пациентов при раке молочной железы. В дальнейшем многочисленные работы с опухолями различных локализаций подтвердили более агрессивный характер новообразований с высоким содержанием и-РА (10, 3, 1).
На сегодняшний день известны два специфических РА-ингибитора. Один из них - РА1 типа 1 образуется эндотелиальными и некоторыми неопластическими клетками (22), он также был обнаружен в тромбоцитах и плазме крови (5, 14). Другой тип - РА1-2, первоначально полученный из экстрактов плаценты, образуется еще и в культуре моноцитов-макрофагов (3). При исследованиях злокачественных опухолей молочной железы было обнаружено, что содержание РА1-1 коррелирует с процентом рецидивов и показателем смертности (19, 20).
Известные нам исследования, касающиеся изучения ферментов системы активации плазми-ногена, практически не коснулись редкой, сложной в клиническом и диагностическом аспекте, группы больных с различными новообразованиями костей.
В этой статье мы обратились к клиническому значению ферментов системы активации плаз-миногена в цитозолях различных опухолей костей, попытались оценить связь экспрессии изучаемых факторов с клинико-морфологическими особенностями заболевания, а также процессами метастазирования и размерами новообразований.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены образцы опухолей 65 больных, находившихся на лечении в РОНЦ РАМН в период 1995-2000 гг. Средний возраст больных составлял 25,7±11,5 лет, среди них мужчин 35 (54%). Образцы тканей до проведения анализа хранились в морозильной камере при температуре 70°С. Из них готовили цитозоли, предназначен-
ные для проведения иммуноферментного определения. Больных разделили на пять групп согласно морфологическому варианту новообразований: остеосаркома - 20 (30,8%) случаев, хондросаркома - 20 (30,8%), гигантоклеточная опухоль (ГКО) - 13 (20%), костно-хрящевые экзостозы - 7 (10,8%) и опухоль Юинга - 5 (7,7%). Хирургические операции проводились 56 больным. Среди них в 29 (51,8%) случаях была проведена резекция соответствующей кости с удалением опухоли, в 10 (17,9%) - ампутации, 9 (16,1%) -резекции с эндопротезированием, 7 (12,5%) -краевые резекции и 1 (1,7%) экскохлеация. Новообразования чаще всего располагались в бедренной кости - 20 (30,8%), в костях таза - 10 (15,4%) в большеберцовой - 9 (13,8%), плечевой - 6 (9,2%) и малоберцовой костях - 6 (9,2%). Поражения других костей скелета: крестец - 3 (4,6%), лопатка - 2 (3,1%), лучевой и локтевой костей - 2 и единичные случаи опухолей в челюсти, грудине, ребре, ключице и в пяточной кости. 27 (41,5%) больных получали химиотерапевтичес-кое лечение. Среди них предоперационное и послеоперационное лечение проводилось 11 (40,7%) пациентам, предоперационное - 5 (18,5%), послеоперационное - 5; 6 (22,2%) больных получали только химиотерапевтическое лечение. Метастазы наблюдались у 14 больных - 21,5% из общего числа. Опухоли метастазировали в 50% случаях остеосаркомы и 60% опухоли Юинга. У 16,9% из общего количества обнаружены местные рецидивы. Наибольшую частоту рецидивов наблюдали в группе остеосарком - 30% и хонд-росарком - 25%.
Иммуноферментный анализ. Определение проводилось с использованием наборов реактивов, разработанных в лаборатории проф. Т. Benraad'a (Ниймеген, Нидерланды; Grebenschikov et al., 1997). В состав наборов входили следующие компоненты: 1) планшеты для микротитрования (96 лунок), покрытые двумя слоями антител: непосредственно поверхность планшет была обработана овечьими антителами против IgY цыпленка, а на этих антителах были адсорбированы IgY, выделенные из яичного желтка кур, иммунизированных соответствующим анализируемым компонентом (uPA, PAI-1 или tPA); 2) "фиксирующие" антитела - кроличьи антитела против соответствующего анализируемого компонента; 3) детекторные антитела - козьи антитела против иммуноглобулинов кролика, конъюгированные с пероксидазой хрена (Sigma #A-0545), одинаковые для всех наборов; 4) таблетки субстрата пе-роксидазной цветной реакции - ортофениленди-амина (ОФД) и субстратный буфер (фосфатно-цитратный 76мМ/35мМ, рН 5,0); 5) препараты стандартов: uPA - рекомбинантный одноцепо-чечный белок (Grunenthal GmbH, Stolberg, Германия); PAI-1 - белок, выделенный из клеток ли-
нии НТ1080 в лаборатории проф. P.Andreasen (University of Aarhus, Дания); tPA - рекомбинантный белок (Actilyse®, Boehringer Ingelheim, Alkmaar, Нидерланды).
Дополнительно в работе использовались следующие буферные растворы: промывочный буфер (ПБ); буфер для разведении (БР): ПБ с 1% БСА; субстратный буфер: 0,05 M фосфатно-цит-ратный буфер, pH 5,0, содержащий 0,03% пер-бората натрия. Растворы стандартов для построения калибровочной кривой готовили одинаково для всех последующих определений белков, разбавляя известные концентации раствора стандарта с БР.
Порядок проведения анализа (одинаковый для всех наборов): 1) в лунки разливали в дублях по 0,1 мл растворов стандартов (лунки A1-2 -G1-2) и разведенных цитозолей; 2) инкубировали в течение ночи при 4°С, промывали 4 раза ПБ; 3) добавляли в лунки по 0,1 мл рабочих растворов соответствующих "фиксирующих" антител; 4) инкубировали при комнатной температуре в течение 2 часов, затем промывали; 5) добавляли в каждую лунку по 0,1 мл рабочего раствора детекторных антител; 6) инкубировали при комнатной температуре в течение 2 часов, промывали;
7) добавляли в лунки по 0,1 мл раствора субстрата (2 таблетки ОФД в 11 мл субстратного буфера);
8) инкубировали в течение 30 мин в темноте при комнатной температуре; 9) останавливали реакцию 10% H2SO4; 10) измеряли оптическую плотность растворов в лунках при 492/620 нм. Измерения проводили на автоматическом универсальном ридере для микроплашек ELx800 фирмы Bio-Tek Instruments, Inc. (США). В соответствии с инструкциями производителя, обработку результатов измерений проводили по формуле Y = а + ЬХ + сХ2, где X - концентрация анализируемого белка (нг/мл), а Y - оптическая плотность при 492 нм. В окончательных рассчетах учитывали десятикратное разведение цитозолей и выражали концентрации анализируемых белков в нг/мг ци-тозольного белка.
Для выявления различий в группах использовались F-критерий дисперсионного анализа, t-критерий Стьюдента и критерий Крускал-Уолли-са с поправкой на множественные сравнения. Для определения корреляций - критерий r-Пирсона и ранговый критерий корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Концентрации t-PA, u-PA и PAI-1, измеренные в цитозолях 65 опухолей, варьировали соответственно от 0 до 28,6 нг/мг белка для t-PA (медиана 0,36, сред-нее±стандартное отклонение - 2,6±6,2), от 0 до 2,68 для u-PA (медиана 0,3 и 0,47±0,5 соответственно) и от 0 до 39 для PAI-1 (медиана 2,78 и 5,33±7,1 соответственно). Цитоплазматическая ко-экспрессия нескольких протеаз, вовлеченных в процесс активации плазминогена, является час-
Таблица.
Группы Кол-во Среднее Стан. Откл. Медиана Минимум Максимум
^РА
Экзостозы 7 11,87 13,35 4,9 0 28,58
Хондросаркома 20 2,43 5,34 0,46 0 22,83
Остеосаркома 20 1,30 3,32 0,28 0 15,75
ГКО 13 0,79 1,36 0,33 0,004 4,48
Опухоль Юинга 5 1,167 0,84 0,9 0,45 2,43
и-РА
Экзостозы 7 0,02 0,04 0 0 0,09
Хондросаркома 20 0,42 0,51 0,19 0 1,72
Остеосаркома 20 0,55 0,62 0,41 0 2,68
ГКО 13 0,68 0,42 0,71 0 1,50
Опухоль Юинга 5 0,37 0,68 0,08 0,039 1,59
РАМ
Экзостозы 7 4,60 6,63 2,66 0 18,82
Хондросаркома 20 9,58 10,05 4,6 0,30 39,04
Остеосаркома 20 2,49 1,98 2,08 0,03 7,44
ГКО 13 4,45 3,83 3,5 0,15 10,73
Опухоль Юинга 5 5,05 8,94 1,27 0,35 21
тым явлением и обнаруживается в различных группах опухолей (8).
При проведении сравнительного анализа между группами оказалось, что больше всего различий наблюдается для и-РА. Достоверно отличались показатели ГКО от хондросаркомы (р<0,01), далее в порядке убывания - экзостозы от ГКО (р=0,033), опухоль Юинга от экзостозов (р=0,043), и остеосаркома от экзостозов (р=0,046). Не было обнаружено значимых различий между группами экзостозов и хондросаркомы (р=0,22), хондросаркомы и остеосаркомы (р=0,55), хондросаркомы и опухоли Юинга (р=0,89), опухоли Юинга и ГКО (р=0,34). Содержание РА1-1 также варьировало в разных группах опухолей. При этом картина межгрупповых различий была уже другой: хондросаркома и остеосаркома -(р=0,001), ГКО и хондросаркома (р=0,039). Для тканевого активатора достоверно отличались уровни экзостозов от ГКО (р=0,028). Учитывая вышеуказанные факты и низкую чувствительность непараметрических критериев при малом количестве случаев, дальнейший анализ решено было провести раздельно по группам.
Содержание протеаз в остеосаркомах. Среди общего количества больных остеосарко-мой десять подверглись химиотерапии непосредственно перед взятием материала, поэтому необходимо было оценить влияние предоперационной химиотерапии на показатели протеаз. Однако проведенный анализ не подтвердил существования достоверных различий в подгруппах в зависимости от проведения химиотерапии. Хотя показатели в группе "нелеченных" часто были выше, чем в "леченых" (медианы "нелеченых" и "леченых" соответственно: 1"-РА - 0,22, и-РА - 0,52,
РА1-1 - 3,22; 1-РА - 0,25, и-РА - 0,59, РА1-1 - 1,62), эти различия оказались недостоверными, поэтому дальнейший сравнительный анализ провели в объединенной группе.
Концентрация 1-РА, и-РА и РА1-1 в 20 цитозо-лях остеосарком составляла соответственно: медиана - 0,28, сред.±станд.отклон. - 0,79±1,39, интервал 0-6,23; и-РА: 0,41, 0,50±0,59, 0-3,15; РА1-1: 2,08, 2,49±1,98, 0,11 -7,26. Эти данные сравнимы с результатами, полученными в аналогичных исследованиях (7). Для остеосарком не было обнаружено корреляционной зависимости между 1-РА, и-РА и РА1-1, а также между уровнем про-теаз и возрастом больных (р=0,37),гистологичес-ким подтипом опухоли (р=0,28).
У 10 из 20 больных были обнаружены метастазы в легких. Анализ показателей экспрессии протеаз в группах метастазирующих и неметас-тазирующих опухолей показал, что концентрации и-РА были в 2 раза выше в цитозолях тканей больных с метастазами (медиана - 0,24, сред.± станд.отклон. - 0,30±0,23 в безметастатических против 0,50, 0,76±0,73 в метастазирующих, р<0,05. В то же время уровни других протеаз не различались в зависимости от наличия метастазов (медиана 1-РА - 0,29 против 0,18 и РА1-1 - 3,1 против 1,73, р>0,05).
Другим интересным наблюдением оказалась корреляционная взаимосвязь между уровнем РА1-1 и размером опухоли (рис. 1). Как видно из рисунка, коэффициент корреляции достаточно высокий, с достоверностью р=0,014. При этом другие протеазы не коррелировали с размером опухоли: 1-РА - р=0,82; и-РА - р=0,52.
Семь больных в группе остеосарком имели местные рецидивы. Однако разницу в содержа-
Рис 1. Корреляция между концентрацией РАН и объемом опухолей
нии протеаз между рецидивными и безрецидивными больными обнаружить не удалось (1"-РА -р=0,27, и-РА - р=0,49, РА1-1 - р=0,73).
Содержание протеаз в хондросаркомах. У
5 из 20 больных хондросаркомой наблюдались местные рецидивы. На этом основании больные были подразделены на 2 подгруппы. Однако статистически значимых различий между подгруппами не обнаружено. Концентрации протеаз: для 1"-РА-рецидивных - медиана 0,93, сред.±станд. отклон. 3,07±4,57, 1"-РА-безрецидивных - 0,29, 2,29±5,65 р>0,1; для и-РА-рецидивных - 0,19, 0,51 ±0,72, и-РА-безрецидивных - 0,31, 0,42±0,46, р=0,46; для РА1-1-рецидивных - 4,29, 6,43±5,56, РА1-1-безрецидивных - 6,63, 10,23±10,14, р=0,69.
Как и в случае остеосарком, была обнаружена корреляция между концентрацией протеаз и размером опухоли. Но при хондросаркомах достоверная взаимосвязь была обнаружена и для тканевого активатора плазминогена (г=0,67), и для 1"-РА (г=0,64), для РА1-1 р<0,05. Не обнаружено какой-либо зависимости между содержанием изучаемых протеаз и другими клинико-мор-фологическими характеристиками опухолей.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что основные протеазы, участвующие в процессе активации плазминогена, связаны со степенью злокачественности опухолевого процесса в костных новообразованиях. Повышенная экспрессия и-РА в метастазирующих опухолях остеосаркомы и связь РА1-1 с размером опухоли - основные выводы этого исследования.
Сравнительно небольшое количество исследований, посвященных изучению системы активации плазминогена в цитозолях опухолей костей, вероятно, связано с целям рядом факторов. Во-первых, опухоли костей достаточно редкая патология, во-вторых, определенную трудность составляет получение цитозолей некоторых гистологических вариантов опухолей, а также нормальной костной ткани. Тем не менее, результаты этих единичных исследований вполне сопоставимы с данными наших работ.
Протеазы системы плазминогена играют важную роль в процессе преобразования межклеточного пространства и взаимодействия клеток с окружающей средой, а в случае опухолевых тканей - в усилении пролиферации клеток, инвазивного роста и метастазов [18, 16]. На конечном этапе активации плазмин может катализировать разрушение ламинина, коллагена и фибронектина - основных компонентов внеклеточного матрикса и базальных мембран, кроме того плазмин расщепляет неактивные предшественники фактора роста эндотелия сосудов, в результате чего происходит активация VEGF [13, 11]. Необходимо отметить, что повышение уровня экспрессии активаторов плазминогена (u-PA) часто связано с повышением уровня экспрессии их ингибитора (PAI-1). Коэкспрессия активаторов с ингибиторами может быть объяснена как свойство общей регуляции системы. Присутствие нескольких ферментов с противоположной актвностью, возможно, необходимо для предотвращения полного разрушения межклеточного вещества. PAI-1 связывается с витронектином в межклеточной среде и может предотвращать деструкцию стромы, таким образом сохраняя сосудистую трофику опухолевой ткани [17].
В заключение необходимо сказать, что результаты исследования системы регуляции плаз-миногена при разных морфологических вариантах опухолей костей подтверждают связь экспрессии активаторов плазминогена t-PA и u-PA и их ингибитора PAI-1 со степенью злокачественности опухоли, предполагая активное участие названных протеаз в биологии неоплазматических тканей. Дальнейшие исследования, на наш взгляд, должны быть направлены на выявление потенциальных терапевтических или прогностических применений этих протеаз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Герштейн Е.С., Костылева О.И., Летягин В.П. и др. Исследование компонентов системы активации плазминогена в злокачественных молочной железы. - Новое в онкологии. Вып. 4. Воронеж, 1999; 2. Castellote J., Grau E., Linde M. et al. Detection of both type 1 and type 2 plasminogen activator inhibitors in human monocytes. - Thromb Haemost, 1990, v.63, p.67-71; 3. Duffy M., Duggan C., Mulcahy H. et al. Urokinase Plasminogen activator: a prognostic marker in breast cancer including patients with axillary node-negative disease. - Clin. Chem., 44: 1177-1183, 1998; 4. Duffy M., O'Grady P., Devaney D. et al. Urokinase plasminogen activator, a marker for aggressive breast carcinomas: preliminary report. - Cancer, 1988, v.62, p.531-533; 5. Erickson L., Hekman C., Lokutoff D. The primary plasminogen activator inhibitors in endothelial cells, platelets, serum and plasma are immunologically related. - Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1985, v.82, p.8710-8714; 6. Foekens J., Shmitt M., Wim L. et al. Prognostic value of urokinase-type plasminogen activator in 671 primary breast cancer patiens. - Cancer Res., 1992, v.52, p.6101-6105; 7. Foekens J., Shmitt M., Wim L. et al. Plasminogen activator inhibitor-1 and breast cancer metastasis. - J.Clin.Oncol., 1994, v.12, p.1648-1658; 8. Hackel C., Czerniak B., Ayala A. et al. Expression of plasminogen activators and plasminogen activator inhibitor in dedifferentiated chondrosarcoma. - Cancer, 1997, v.79, p.17-19; 9. Hoyer-Hansen G., Ploug M., Behrendt N. et al. Cell-surface acceleration of Urokinase-catalyzed receptor cleavage. - Eur.J.Biochem., 1997, v.243,
p.21-26; 10. Janicke F., Shmitt M., Hafter R. et al. Urokinase-type plasminogen activator (u-PA) antigen is a predictor of early relaps in breast cancer. - Fibrinolysis, 1990, v.5, p.69-78; 11. Kim W., Kovalski K., Ossowski L. Requirement for Specific Proteases in Cancer Cell Intravasation as Revealed by a Novel Semiquantitative PCR-Based Assay. - Cell, 1998, v.94, p.353-362; 12. Lijnen H., De Cock F., Collen D. Characterization of the binding of Urokinase-type Plasminogen activator (u-PA) to Plasminogen to Plasminogen-activa-tor inhibitor-1 and to the u-PA receptor. - Eur. J. Biochem., 1994, v.224, p.567-574; 13. Liotta L.A. Tumor invasion and metastases -role of extracellular matrix. - Cancer Res., 1986, v.46, p.1-16; 14. Pedersen A., Brunner N., Hoyer-Hansen G. et al. Determination of the Complex between Urokinase and Its Type-1 Inhibitor in Plasma from Healthy Donors and Breast Cancer Patients. - Clin. Chem., 1999, v.45, p.1206-1213; 15. Pollanen J., Sakseba O., Salonen E. et al. Distinct localization or urokinase-type plasminogen activator and its type 1 inhibitor under cultured human fibroblasts and sarcoma cells. -J. Cell. Biol., 1987, v.104, p.1085-1097; 16. Reilly D., Christensen L., Duch M. et al. Type 1 plasminogen activator inhibitors in human breast carcinomas. - Int. J. Cancer, 1992, v.50, p.208-214; 17. Salonen E., Vaheri A., Pollanen J.et al. Interaction of plasminogen activator inhibitor (PAI-1) with vitronectin. - J.Biol.Chem., 1989, v.264, p.6339-6343; 18. Sumiyoshi K., Baba S., Sakaguchi S. et al. Increase in levels of plasminogen activator and type-1 plasminogen activator inhibitor in human breast cancer: possible roles in tumor progression and metastasis. - Thromb. Res., 1991, v.63, p.59-71; 19. Sweep C., Geurts-Moespot J., Grebenschikov N. et al. External quality assessment of trans-European multicentre antigen determinations (ELISA) of urokinase-type plasminogen activator and its type 1 inhibitor in human breast cancer tissue extracts. - Brit. J. Cancer, 1998, v.78, p.1434-1441; 20. Takeuchi Y., Nakao A., Harada A. et al. Expression
of plasminogen activators and their inhibitors in human pancreatic carcinoma: immunohistochemical study. - Amer. J. Gastroenterol., 1993, v.88, p.1928-1933; 21. van Roozendaal C., Klijn J., Sieuwerts A. Role urokinase plasminogen activator in human breast cancer: Active involvement of stromal fibroblasts. - Fibrinolysis, 1996, v.2, p.79-83; 22. Yasuda T., Sakata Y., Kitamura K. et al. Localization of plasminogen activators and their inhibitor in squamous cell carcinomas of the head and neck. - Head. Neck., 1997, v.19, p.611-616.
SUMMARY
Regulation enzymes of plazminogen activity in bone tumors A. Yusifov
The investigation is dedicated to study (with the help of ELISA) of plasminogen activators (u-PA and t-PA) and type 1 inhibitor (PAI-1) expression in tissue of different genesis bone neoplasms.
The results of study demonstrated level of all investigated glycoproteins were differed in dependence of tumor type and its malignancy grade. It was detected the correlative linkage between level of proteases and size of tumors at osteosarcoma and chondrosarcoma. These results indicated proteases of plasminogen system are involved in those tumors development.
Поступила 03.12.2003
Некоторые патогенетические факторы развития неврологических нарушений у больных острыми вирусными гепатитами А, В и С
Т. Ш. Мамедова
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку
В отличие от гепатогенной энцефалопатии (ГЭП), патогенез которой уже детально изучен (2, 6), механизмы вовлечения нервной системы в патологический процесс при острых вирусных гепатитах (ВГ), протекающих в легкой и средне-тяжелой формах остаются ясными не до конца.
До середины 70-х гг. ХХ в. доминирующим оставалось мнение о том, что патогенез неврологических нарушений, отмечаемых при ВГ не имеет принципиальных отличий от такового при других формах гепатопатий и связан только с нарушением обмена веществ (8). К середине 80-х гг., когда были получены веские доказательства обоснованности концепции Dudly-Блюгеpа о важной роли в патогенезе гепатита В (ГВ) иммунопатологических процессов, более популярным стало представление о том, что если в основе неврологических нарушений, отмечаемых при гепатите А (ГА) лежат только метаболи-
ческие сдвиги, связанные с дисфункцией печени (7), то развитие неврологических расстройств при ГВ трактовалось как результат действия двух факторов: метаболических нарушений и иммунопатологических процессов (1).
Нами было показано, что несмотря на сходство спектра клинико-электрофизиологических признаков неврологических дисфункций, отмечаемых у больных легкими и средне-тяжелыми формами ГА, ГВ и гепатита С (ГС), при каждом из них эти признаки отличались по частоте регистрации, по степени их выраженности и продолжительности (4). Это косвенно указывало на то, что при разных этиологических типах ВГ соотношение различных механизмов развития неврологических нарушений может быть не одинаковым.
С учетом этих обстоятельств мы попытались оценить роль метаболических и иммунологических факторов в развитии дисфункции нервной
