CC BY
206
УДК 616.5-004:616.5-007.23:615.262:615.355
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ТЕРАПИИ СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКОГО ЛИХЕНА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Кондратьева Ю.С., Филинова С.О.
В статье приведены литературные данные о склероатрофическом лихене с локализацией заболевания в области наружных половых органов у женщин. Описана этиология, патогенез заболевания, особенности клинических форм, приведены современные схемы лечения. Получены собственные результаты клинического наблюдения и терапии склероатрофического лихена наружных половых органов с применением ферментного препарата в виде суппозиториев. Полученные данные позволяют рекомендовать данный препарат в комплексной терапии склероатрофических процессов в области гениталий у женщин. Ключевые слова: склероатрофический лихен, генитальные формы, диагностика, лечение.
The article presents literature data on lichen sclerosis localized in female external genital organs. There are described the etiology, disease pathogenesis, features of clinical forms, given modern treatment regimens. There are obtained the results of clinical observation and treatment of lichen sclerosis of external genital organs with the use of the enzyme preparation in the form of suppositories. The data obtained allow to recommend the stated drug in the treatment of lichen sclerosis processes in the genital area in women. Key words: lichen sclerosis, genital forms, diagnostics, treatment.
Склероатрофический лихен (lichen sclerosus et atrophicus) является медленно прогрессирующим хроническим заболеванием с выраженной очаговой атрофией кожи и слизистых оболочек, имеющим нередко локализацию и в области гениталий у женщин [1].
Данное заболевание представляет научный и клинический интерес, так как в настоящее время регистрируется рост числа больных склероатрофическим лихеном (САЛ) во всех странах, а появление значительного количества случаев заболевания у девочек, девушек и молодых женщин вызывает интерес специалистов к вопросам клиники, диагностики и лечения данной патологии [1-4].
САЛ впервые описан в 1889 году французским дерматологом F. H. Hallopeau (1842-1919) [1]. Нозологическая принадлежность САЛ четко не определена, однако большинство авторов считают заболевание разновидностью поверхностной склеродермии, некоторые - как вариант красного плоского лишая [1, 2, 4, 5, 6]. Гребенников В.А. и Чилимова Р.А. (1983) указали, что при склероатрофическом лихене, в отличие от атрофической формы красного плоского лишая, отсутствует зуд в очагах поражения [5]. Некоторые авторы рассматривают склероатро-фический лихен как самостоятельное заболевание, занимающее промежуточное положение между склеродермией и красным плоским лишаем, а при локализации на половых органах отождествляют с краурозом [7]. В зарубежной литературе САЛ рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу [4-6, 8].
Женщины болеют в 4-10 раз чаще мужчин [3]. Склероатрофический лихен может сочетаться с типичными проявлениями красного плоского лишая, очаговой склеродермии, описаны случаи сочетания с системной склеродермией [1]. По данным зарубежных исследователей, при локализации САЛ на половых органах процесс может осложниться развитием плоскоклеточного рака [5]. Carlietal Р. с соавт. (2003), наблюдали ассоциацию склероатрофического лихена с плоскоклеточным раком на фоне папиллома-вирусной инфекции [6].
Точная причина возникновения САЛ не известна. Изучен ряд факторов, которые могут принимать участие в развитии заболевания. В частности, генетические факторы: прослеживается четкая связь с семейным анамнезом, описаны семейные случаи САЛ у близнецов, сестер, матери и дочери, и, по данным исследователей, развитие САЛ и его степень выраженности были связаны с наследованием ряда генов [7].
Экстрагенитальный САЛ часто сочетается с локализованной склеродермией, что заставляет сделать выводы о наличии общего пато-механизма этих заболеваний [7]. По данным зарубежных исследований, у 67% пациентов с САЛ определялись низкие титры аутоанти-тел против белка внеклеточного матрикса 1 (ЕСМ-1) и коллагена XII, из чего следует вывод об аутоиммунном патогенезе заболевания [9]. Иногда развитие САЛ связывают с местным повреждением кожи. Пусковым механизмом развития САЛ может быть механическая травма
в зоне старых рубцов, радиационное облучение кожи при лучевой терапии, потертости кожи, хроническое раздражение кожи мочой у больных сахарным диабетом [9]. Некоторые авторы отмечают нейроэндокринные механизмы развития заболевания, в частности, дисгормональ-ные сдвиги в системе гипофиз-надпочечники-яичники [8]. Наиболее часто САЛ наблюдается у девочек в пубертатном периоде, что может быть связано с низким уровнем эстрогенов, вследствие чего характерны более поздние сроки полового созревания, менструальная дисфункция. Также склероатрофический процесс развивается на фоне эндокринных нарушений, связанных со старением и прекращением репродуктивных функций организма. У женщин, находящихся в климактерическом и постклимактерическом периодах, заболевание проявляется поражением вульвы и перианальной области и принимает упорный рецидивирующий характер, заканчивающийся дистрофией вульвы [1]. В патогенезе этих нарушений имеют значения воспалительные заболевания органов малого таза, недостаточный уровень эстрогенов, прогестерона и некоторых других гормонов, участвующих в синтезе коллагена и других компонентов соединительной ткани, нарушение микроциркуляции, эластичности и тонуса периферических сосудов [10, 11].
Основными жалобами, предъявляемыми больными САЛ наружных половых органов, являются изменения кожи, чувство уплотнения, стянутости, онемения, зуд, боль, дизурия, половые контакты становятся болезненными [3]. Очаги поражения могут быть единичными или множественными, иметь различные очертания - округлые, овальные, линейные, неправильные, и цвет - в зависимости от стадии заболевания от ярко-розового до белого с желтоватым оттенком. Поверхность очагов имеет воско-видный блеск, периферическая зона при этом цианотичная. В зависимости от стадии патологического процесса могут быть выражены явления индурации или атрофии. Все эти явления, помимо неприятных субъективных ощущений, причиняют больным значительные моральные страдания и существенно снижают качество их жизни, так как являются серьезным косметическим дефектом.
Высыпания имеют склонность к спонтанному разрешению, оставляя атрофические гипо-пигментные или амеланотические пятна. Поражение гениталий может быть изолированным и отличается большим разнообразием клинических проявлений [7]. Выделяют следующие клинические разновидности генитального скле-роатрофического лихена: папулезная, эрите-матозно-отечная, витилигинозная, буллезная, атрофическая и эрозивно-язвенная форма. Достаточно часто склероатрофический лихен
вульвы переходит в крауроз, для которого характерны развитие склерозирования и потеря подвижности тканей, субъективно крауроз сопровождается интенсивным зудом [7].
Патоморфологическая картина САЛ представлена атрофией эпидермиса, гиперкератозом с фолликулярными пробками, вакуольной дистрофией базального слоя. В дерме, непосредственно под эпидермисом, имеется отек с гомогенизацией коллагеновых волокон, под которым располагается полосовидный инфильтрат из лимфоцитов с примесью гистиоцитов. При буллезной форме в зоне отека образуется пузырь, а инфильтрат становится менее интенсивным [7].
Основная цель терапии САЛ - замедлить прогрессирование болезни, достичь стабилизации процесса, а затем регресса клинической картины, поэтому лечение должно быть своевременным, многокомпонентным и патогенетически обоснованным. Учитывая вероятность развития рубцовой деформации слизистой половых органов у больных, проводится анализ клинических проявлений, исходов и активный поиск эффективных методов лечения.
Комплекс лечебных мероприятий при лечении генитальных поражений в случае очаговой склеродермии и САЛ определяется тремя патогенетическими звеньями: избыточным фибро-зообразованием, нарушением микроциркуляции и иммунными нарушениями. В настоящее время в терапии САЛ применяются антибактериальные препараты группы пенициллина - бензилпенициллин, пеницилламин (при непереносимости применяют фузидовую кислоту, оксациллин, ампициллин, амоксициллин), ферменты (лидаза, трипсин, химотрипсин, солкосерил, гиалуронидаза), сосудистые препараты (трентал, пентоксифиллин, ксантинола-никотинат), витамины А, Е, В, D2, никотиновую кислоту. Наружно на очаги поражения наносят глюкокортикоидные мази, также используют солкосериловую, актовегиновую, метилураци-ловую мази. В подострую стадию назначают физиотерапевтические процедуры: ультразвук, ультрафонофорез, фонофорез с лидазой, фо-тофорез, электрофорез, тепловые процедуры (парафинотерапия, грязелечение, диатермия), бальнеотерапия [9, 10, 11, 12]. Ряд современных лекарственных средств обладает способностью воздействовать одномоментно на многие патогенетические звенья САЛ. Таким средством является лонгидаза, относящаяся к группе ферментативных лекарственных препаратов. В комплексной терапии бляшечной склеродермии лонгидаза применяется в виде раствора 3000МЕ для внутримышечных инъекций [13, 14]. Из-за особенностей кровоснабжения и иннервации области наружных половых органов стабилизация и разрешение процесса происходит в виде
уменьшения местной воспалительной картины, индуративных проявлений, трофических нарушений от медиальных областей вульвы к латеральным, а постепенное снижение чувства зуда, жжения от латеральных участков к области клитора и передней спайки [12, 13]. Результаты биохимических и иммунологических, гистологических исследований свидетельствуют, что лонгидаза не повреждает нормальную соединительную ткань, не оказывает тератогенное и канцерогенное действие [14]. Экспериментальное изучение фармакокинетики суппозиториев позволило выявить, что препарат с высокой скоростью распределяется по организму, хорошо всасывается в кровоток и достигает максимальной концентрации в крови через 1 час, при этом характерно отсутствие тканевой кумуляции. Период полувыведения составляет от 42 до 84 часов. Биодоступность суппозиториев лонгидазы составляет не менее 70% [14]. При назначении в комбинации с другими лекарственными лекарствами следует учитывать возможность увеличения их биодоступности и усиления системного действия.
Приводим свои клинический опыт использования суппозиториев лонгидаза в терапии пациенток с САЛ.
Материалы и методы
На кафедре дерматовенерологии, косметологии и иммунологии Алтайского государственного медицинского университета под наблюдением находилось 16 женщин с диагнозом САЛ наружных половых органов. Возраст пациенток варьировал от 30 до 65 лет. Длительность заболевания составляла от 2 до 15 лет.
Пациентки при обращении отмечали следующие жалобы: изменение кожи в области гениталий имелось у 15 женщин (93, 75%), ощущение чувства уплотнения кожи и слизистых наружных половых органов отмечали 8 пациенток (50%), ощущение стянутости и онемение беспокоило одинаковое количество пациенток - 8 женщин (50%), чувство зуда имелось у 10 пациенток (62,5%), дискомфорт и болезненность при половом акте - 5 женщин (31,25%). У 2 пациенток (12,5%) наблюдалась одновременно и локализация очагов САЛ на коже.
При изучении анамнеза жизни были отмечены сопутствующие соматические заболевания: заболевания бронхолегочной системы у 10 женщин (62,5%): острые респираторные заболевания - тонзиллиты - у 6 женщин (37,5%), ангины - у 4 женщин (25%); также имелась патология эндокринной системы: гипотиреоз у 3 женщин (18,75%) и сахарный диабет у 1 женщины (6,25%). В состоянии менопаузы находилось 5 женщин (31,25%).
Клиническая картина у пациенток была представлена схожими симптомами - множе-
ственными и/или единичными очагами, в зависимости от стадии заболевания с разной степенью выраженности цвета, явлений атрофии и склероза. Все пациентки получали лечение: антибактериальные препараты пенициллино-вого ряда, ангиопротекторы (пентоксифиллин, ксантинола никотинат), препараты, улучшающие микроциркуляцию и обладающие репара-тивными свойствами (актовегин, солкосерил), витаминно-микроэлементные комплексы. Всем женщинам в составе комплексной терапии были назначен ферментный препарат лонгида-за 3000 МЕ вагинально один раз в два дня - 10 суппозиториев. Наружная терапия включала использование топических глюкокортикосте-роидных кремов слабой активности в комбинации с гелем актовегин или солкосерил.
Эффективность лечения спустя один месяц оценивали по следующим клиническим показателям: динамика патологического процесса с учетом местной воспалительной картины, ин-дуративных проявлений и трофических нарушений (изменение окраски, снижение сухости кожно-слизистых покровов, исчезновение воспалительной инфильтрации и эпителизации трещин), а также уменьшение или исчезновение зуда и чувства жжения. Динамика клинической картины отражена в рисунке 1. После проведенного лечения такие клинические признаки, как воспалительная инфильтрация, зуд, чувство жжения, были полностью купированы у всех женщин, сухость кожно-слизистых покровов сохранялась у двух женщин (12,5%), появление новых трещин наблюдалось всего у двух пациенток (12,5%).
Результаты и обсуждение
Приводим свои клинические наблюдения:
Клиническое наблюдение 1. Пациентка М., 52 года, считает себя больной в течение 12 лет, когда впервые обнаружила появление пятен на коже груди, а затем спустя четыре года обратила внимание на чрезмерную сухость и трещины в области больших и малых половых губ, сопровождающиеся зудом, изменением цвета и структуры кожи. Гинекологом был выставлен диагноз «вульво-вагинальный кандидоз». Назначенное лечение не дало положительной динамики. Из анамнеза: физиологическая менопауза с 43 лет. Из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь, гипотиреоз, медикаментозно компенсированный.
St.localis: Патологический процесс носит распространенный характер и локализован на коже груди, в области наружных половых органах с переходом в перианальную зону. На коже груди несколько очагов размером до 3 см в диаметре, овальной формы с уплотнением в центральной части блестяще-белого цвета. Поражение кожи наружных половых органов
100 93,75 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
68,75
12,5
62,5
0
О
50
Сухость кожно- Воспалительная Зуд Чувство жжения Появление новых
слизистых покровов инфильтрация трещин
■ До лечения ■ После лечения
Рисунок 1.
Клинические признаки САЛ наружных половых органов
в виде участков склероза с радиальной складчатостью тканей, депигментированными пятнами, трещинами, кровоточащими болезненными эрозиями на фоне гиперемии и атрофии. Также вокруг пораженных участков определялся бледно-розовый ободок. Имелись начальные признаки стеноза влагалища. Зона атрофиче-ского процесса имела очертания «восьмерки» или формы «песочных часов». Субъективно больную беспокоил зуд, чувство жжения, болезненность при мочеиспускании и сухость слизистых НПО. Был выставлен диагноз «склероа-трофический лихен кожи и наружных половых органов, эрозивно-язвенная форма». Проведен курс стационарного лечения: бензилпеницил-лина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в\м 2 раза в сутки - 20 дней, трентал в\в капельно №10, аевит по 1 капсуле 3 раза в день, суппозитории лонгидаза 3000 МЕ вагинально 10 введений через день, чередуя со свечами триоженаль №10. Наружно на высыпания мазь солкосерил и гидрокортизоновая мазь 1%. По окончании терапии жалоб на зуд, жжение не отмечает. Клинически - уменьшение явлений атрофии и ксероза, заживление трещин. Спустя 2 месяца после лечения отмечается полная эпители-зация эрозий, уменьшение явлений атрофии и склероза, прекращение появления новых трещин, купирована болевая симптоматика.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка Е., 47 лет, больна в течение 3 лет, когда впервые обнаружила изменение кожи в области НПО, не лечилась, к врачам не обращалась. Из анамнеза: состояние пременопаузы, из сопутствующих заболеваний: сахарный диабет 2 типа.
St.localis: на наружных половых органах с переходом в перианальную область, промежность отмечаются участки атрофии белесоватого цвета на фоне гиперемии и отека больших половых губ. Субъективно больную беспокоил зуд и сухость слизистых НПО, диспареуния. Выставлен диагноз «склероатрофический лихен наружных половых органов, эритематозная форма». Проведен курс амбулаторного лечения: трентал по 100 мг 3 раза в день 1 месяц, аевит по 1 капсуле 3 раза в день, эбастин по 10 мг 1 раз в день 14 дней, суппозитории лонгидаза 3000 МЕ вагинально 10 введений через день, наружно - мазь метилурациловая и крем гидрокортизоновый 1%. По окончании курса терапии субъективных жалоб не отмечает. При осмотре - уменьшение явлений ксероза, атрофии, эритемы.
Анализируя все вышесказанное, можно говорить об эффективности и целесообразности комплексного лечения с включением в схему терапии женщин с атрофическими заболеваниями наружных половых органов ферментного препарата лонгидазы 3000 МЕ в виде суппозиториев. Применение данной схемы лечения в нашем наблюдении позволило купировать полностью воспалительную инфильтрацию, зуд, чувство жжения у всех пациенток, уменьшить сухость кожно-слизистых, появление новых трещин.
Заключение
Таким образом, описанные изменения и приведенные клинические примеры демонстрируют необходимость более внимательного подхода, консультации и лечения данных па-
циенток совместно с гинекологами, эндокринологами. Имеющиеся патологические процессы в области наружных половых органов у женщин, безусловно, причиняют больным значительные моральные страдания и существенно снижают качество их жизни, что необходимо помнить при консультировании и лечении пациенток с данной патологией.
Список литературы
1. Гребенников В.А., Чилимова Р.А. Трансформация склероатрофическоголихе-на в системную склеродермию. Вестник дерматологии и венерологии. 1983; 1(4):60-63.
2. Кряжева С. С., Болдырева М. В. Телеанги-эктатическая форма склероатрофиче-скоголихена. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999; 1(6): 27-29.
3. Дерматология: Атлас-справочник: Пер. с англ.: Практика.1999.
4. BzaccoG. L.etal. Clinical and histologic effects of topical treatments of vulvar lichen sclerosus. Acriticalevaluation. J. Reprod. Med. 1993; 38: 37.
5. Chalmers R. J. G. et al. Lichen sclerosus et atrophicus: a common and distinctive cause of phimosis in boys. Arch. Dermatol. 1984; 120: 1025-1027.
6. Friedrich E. G., Kalra P. S. Serum levels of sex hormones in vulvar lichen sclerosus and the effect of topical testosterone. N. Engl. J. Med. 1984; 310: 488-491.
7. Частная дерматология: Медицина. 1965.
8. Chfrles C., Clements P., Furst D. Systemic sclerosis: hypothesis-driven treatment
strategis. The Lancet. 2006; 367(9523): 168391.
9. Клаус Вольф, Лоуэлл А.Гольдмит, Стивен и Кац и др. Дерматология Фицпатри-ка в клинической практике: в 3-х томах. пер. с англ.; общ.ред.акад. А.А.Кубано-вой; Издательство Панфилова: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2012.
10. Никитина М.Н., Орешкина Ю.И., Гриш-ко Т.Н. Очаговая склеродермия наружных половых органов. Вестник дерматологии и венерологии. 1983; 8: 39-43.
11. Кулагин В. И., Маркина Е. И. Этиология и патогенез склероатрофического лихе-на. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; 1(2):51-52.
12. Sherman V, McPherson T, Baldo M, Salim A, Gao XH, Wojnarowska F. The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J EurAcadDermatolVenereol. 2010.
13. Склеродермия: Учебное пособие. 2002.
14. Справочник Видаль: лекарственные препараты в России. Москва: ЮБМ Медика Рус; 2014.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Кондратьева Юлия Сергеевна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии, косметологии и иммунологии Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 554578. E-mail: julia_jsk@mail.ru
