CC BY
88
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Фенокопия Бругада:
обзор литературы и представление
клинического случая
К.Г. Комарова1, Э.М. Смирнова1, Д.В. Дупляков1, 2
1 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Синдром Бругада (СБ) характеризуется высокой частотой внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте - этот показатель превышает 50%. Фенокопии Бругада (ФБ) - это клинический феномен, который этиологически отличается от истинного врожденного СБ и выявляется при различных клинических состояниях, таких как ишемия миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, электролитные нарушения и другие состояния. В статье обсуждаются факторы развития, клинические проявления, а также диагностика ФБ. Приводится описание собственного клинического случая у мужчины 63 лет с бругадоподобными изменениями на ЭКГ на фоне острой ишемии миокарда.
Ключевые слова:
синдром Бругада, фенокопия Бругада, дифференциальная диагностика
Brugada phenocopy: review and clinical case
K.G. Kocharova1, E.M. Smirnova1, D.V. Dupiyakov1'2 1 Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
2 Samara State Medical University
Brugada syndrome (BS) is a disorder characterized by high frequency of noncoronary sudden death in young adults (more than 50%). Brugada Phenocopy (BP) is a clinical phenomenon, which differs from true etiology of innate BS and reveals in a variety of clinical conditions such as myocardial ischemia, thromboembolism of pulmonary artery, electrolyte disorders and other conditions. In the article development factors, clinical implications and BP diagnosis is discussed. Description of the clinical case (63-year-old men with Brugada-similar changes on the EEG with a background of acute myocardial ischemia) is given.
Keywords:
Brugada syndrome, phenocopy Brugada, differential diagnosis
Синдром Бругада (СБ), описанный в начале 1990-х гг., характеризуется подъемом сегмента ЗТ в правых грудных отведениях, отсутствием органической патологии сердца и высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) вследствие полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ) [1-3]. В большинстве случаев он проявляется наследственно-обусловленным дефектом натриевых каналов с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью.
Электрокардиографически СБ характеризуется двумя типами изменений сегмента ЗТ в отведениях V1-V3: тип 1 - высокий сводообразный подъем сегмента ЗТ >0,2 мВ, который часто оканчивается отрицательным симметричным зубцом Т (рис. 1А); тип 2 определяется как Г >0,2 мВ от изолинии, с последующим седлообразным подъемом сегмента ЗТ >0,05 мВ с переменной Т-волной: положительной в отведении V1 и/или плоской в отведении V,, (рис. 1Б). За период, прошедший с описания первых случаев, накоплен значительный опыт ведения
Рис. 1. Синдром Бругада: А - тип 1; Б - тип 2
А
V
V
г
Б
V
V
г
и
Рис. 2. Фенокопии Бругада при:
А - инфаркте миокарда с вовлечением правого желудочка; Б - электролитном дисбалансе (гиперкалиемия, гипонатриемия и ацидозе); В - острой легочной эмболии;
Г - гипокалиемии, связанной с врожденным периодическим гипокалиемическим параличом
таких пациентов, созданы многоцентровые регистры, опубликованы клинические рекомендации [4-6].
Вместе с тем в последние годы появилось новое понятие - фенокопия Бругада (ФБ) [7-9]. Под ним понимают клинический феномен, который этиологически отличается от истинного врожденного СБ. При ФБ изменения, регистрируемые на электрокардиографии (ЭКГ), идентичны таковым при истинном СБ, но возникают они у пациентов с различной карди-альной (и не только) патологией и являются преходящими. Термин «фенокопия» для характеристики данного феномена был выбран, потому что ранее он применялся при описании изменений фенотипа под влиянием неблагоприятных факторов среды, по проявлению похожих на мутации. Таким образом, он разумно и лаконично подходит под описание всех приобретенных, подобных СБ, ЭКГ-изменений.
ФБ была описана у пациентов с ишемией миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, электролитными нарушениями, при использовании неадекватных фильтров при регистрации ЭКГ, механической компрессии грудной клетки, вызванной воронкообразной деформацией грудной клетки pectus excavatum («грудь сапожника») [7-9]. Хотя большинство описанных на сегодняшний день случаев ФБ носили спорадический характер, совсем недавно рецидивирующая форма ФБ была выявлена у пациента с рецидивирующей гипокалиемией [8]. Примеры ФБ, эквивалентных типу 1 СБ, приведены на рис. 2, а типу 2 - на рис. 3.
Диагностические различия между ФБ и СБ основаны на нескольких ключевых особенностях. Во-первых, пациенты с ФБ имеют обратимое основное состояние, которое вызывает ЭКГ-картину СБ. Как только это основополагающее условие разрешается, происходит нормализация ЭКГ, в отличие от случаев с истинным СБ. Во-вторых, пациенты с ФБ имеют низкую клиническую вероятность ВСС в отличие от пациентов с истинным СБ, которые имеют в анамнезе пароксизмы ЖТ/ФЖ, обмороки или отягощенный семейный анамнез по ВСС. В-третьих, при проведении лекарственного теста с блокаторами натриевых каналов пациенты с ФБ дают отрицательный результат, в то время как у пациентов с истинным врожденным СБ ответ на провокационный тест положительный. В настоящее время предложены следующие диагностические критерии, на основании которых рекомендовано дифференцировать ФБ от СБ [9]:
■ ЭКГ-картина имеет морфологию типа 1 или 2 СБ.
■ Пациент имеет основное заболевание, которое можно идентифицировать.
■ ЭКГ-картина нормализуется после разрешения основного заболевания.
■ Существует низкая клиническая вероятность истинного СБ, которая определяется отсутствием симптомов, семейного и личного анамнеза.
■ Отрицательные тесты с блокаторами натриевых каналов, такими как аймалин, флекаинид или прокаина-мид (выполнение провокационных тестов не является обязательным, если у пациента проводились какие-либо
А
Б
V
V
2
В
V
V
2
Г
V
V
2
К.Г. Кочарова, Э.М. Смирнова, Д.В. Дупляков ФЕНОКОПИЯ БРУГЛДА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
V3 High
precordial placement
Рис. 3. Фенокопия Бругада при: А - случайной травме электрическим током; Б - врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки pectus excavatum («грудь сапожника»), которая вызывает механическое сужение средостения; В - острой легочной эмболии
хирургические манипуляции на выходном тракте правого желудочка в течение последних 96 ч).
■ Результаты генетического тестирования отрицательны (этот пункт считается факультативным, так как мутации гена ЗСИ5А идентифицируются только у 20-30% пробандов, имеющих истинный СБ).
В качестве примера приведем клинический случай [8]. Молодой мужчина был доставлен в инфекционное отделение в связи с диареей, сопровождавшейся тяжелой гипокалиемией (К+ - 1,5 мг Ед/л) и сопутствующим ацидозом. На ЭКГ в правых грудных отведениях зарегистрированы признаки СБ типа 1 (рис. 4А). После коррекции метаболических нарушений ЭКГ-картина быстро вернулась к нормальной (рис. 4Б). Проведенный провокационный тест с флекаинидом (внутривенно 2 мг/кг) не выявил признаки, характерные для СБ, исключив дисфункцию натриевых каналов. За время
пребывания в госпитале пациент повторно перенес эпизод диареи с гипокалиемией (К+- 2,6 мг Ед/л), однако без одновременного развития ацидоза. На ЭКГ снова была отмечена типичная ЭКГ-картина СБ типа 1 (рис. 4В), которая нормализовалась после коррекции метаболических нарушений (рис. 4Г).
В связи с тем, что в нашей стране случаи ФБ ранее опубликованы не были, приводим собственное наблюдение.
Пациент Б., 63 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в госпиталь с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС) после оказания стандартного объема помощи на догоспитальном этапе: морфина гидрохлорид, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, нефракцинированный гепарин в/в, метопрололасук-цинат в/в. На момент поступления предъявлял жалобы на боль за грудиной жгучего характера с иррадиацией в шею и на выраженную общую слабость. Состояние средней тяжести. Тоны сердца глухие, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 67 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст. Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений. При поступлении качественная реакция на тропонин отрицательная. На ЭКГ, зарегистрированной при поступлении, определяется синусовый ритм, ЧСС - 54 в минуту, депрессия сегмента ЗТ в отведениях II, III; AVF, V4-V6; подъем ЗТ в avR, бругадо-подобные изменения в V1 (рис. 5).
Известно, что впервые загрудинную боль жгучего характера при ходьбе начал отмечать 3 мес назад. Прошел необходимое обследование, диагноз ишемиче-ской болезни сердца был подтвержден положительным результатом стресс-эхокардиографии, позднее была проведена коронарография (КАГ).
Данные коронарной ангиографии (30.10.2015): стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой ветви - 80%, в средней трети 70%. Огибающая артерия -стеноз в проксимальной части 75%. Протяженный стеноз в проксимальной трети 70% правой коронарной артерии, переходящий в окклюзию. Дистальные отделы не контра-стируются.
Госпитализация в наш центр с целью выполнения коронарного шунтирования была запланирована на 23.11.2015. Однако 22.11.2015 в 15.00 после незначительной физической нагрузки у пациента возникла жгучая боль за грудиной с иррадиацией в шею, которая на короткое время уменьшилась после приема 2 доз нитро-спрея. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в наш госпиталь с диагнозом ОКС без подъема сегмента ЗТ.
После стандартного лечения ОКС состояние пациента стабилизировалось. Отмечено повышение уровня тропонина I - 55,92 нг/мл (норма - 0,4 нг/мл). Данные остальных лабораторных исследований - без особенностей. ЭКГ на 2-й день госпитализации (23.11.2015): ритм синусовый, ЧСС 44 в минуту, депрессия сегмента ЗТ в отведениях II, III; AVF, V4-V6; подъем ЗТ в avR, явных бругадоподобных изменений в отведении V1 уже нет (рис. 6).
А
V
2
Б
В
V
V
2
^ —Г \ V-
/
А
ч/
у V 1 --
\ /
У
I
[
л
)
\
\
\ \
\ \
У \
\
1
1 —
V /
1
V / \
/
П, гч - —л IV
1
Рис. 4. Бругадоподобные изменения на электрокардиограмме:
А - ЭКГ-картина гипокалиемии, соответствующей ЭКГ-картине синдрома Бругада типа 1; Б - нормализация ЭКГ после коррекции электролитных нарушений; В - повторный эпизод гипокалиемии с появлением синдрома Бругада типа 1; Г - ЭКГ-картина после нормализации уровня калия в крови
V
V
V
2
V
2
V
3
V
3
V
V
V
V
2
2
V
3
V
3
К.Г. Комарова, Э.М. Смирнова, Д.В. Дупляков ФЕНОКОПИЯ БРУГАДА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Рис. 5. Бругадоподобные изменения на электрокардиограмме в момент поступлении (на фоне ишемии миокарда)
Рис. 6. Электрокардиограмма на 2-й день госпитализации
В ходе трансторакальной эхокардиографии (23.11.2015) обнаружены зоны акинезии заднебоковой стенки левого желудочка. Вовлечения правого желудочка не отмечено. Незначительная дилатация левого предсердия. Остальные камеры сердца не расширены. Фракция выброса по Симпсону - 60%. Систолическое давление в правом желудочке - 30 мм рт.ст. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями аортального клапана. Перикардиальная щель не расширена.
Учитывая результаты коронарной ангиографии первоначально было запланировано проведение срочного коронарного шунтирования, которое пришлось отложить в связи с выявленным эрозивным гастродуоденитом и стабильным состоянием пациента в плане коронарной патологии. Коронарное шунтирование запланировано на ближайшее время.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кочарова Кристина Гариевна - врач-кардиолог приемного отделения ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» E-mail: krkocharova@yandex.ru
Смирнова Элина Михайловна - врач-ординатор 6-го кардиологического отделения ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» E-mail: ellesmirnova@mail.ru
Дупляков Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственные медицинский университет» Минздрава России E-mail: duplyakov@yahoo.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Wilde A., Antzelevitch C., Borggrefe M. et al. Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome // Eur. Heart J. 2002. Vol. 23. P. 1648-1654.
2. Nademanee K., Veerakul G., Nimmannit S. et al. Arrhyth-mogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 2595-2600.
3. Дупляков Д.В. Блокада правой ножки пучка Гиса, подъем сегмента ST в отведениях V1-V2 (V3) и опасные для жизни нарушения сердечного ритма // Кардиология. 2001. № 8. С. 93-96.
4. Antzelevitch C., Brugada P., Borggrefe M. et al. Brugada Syndrome. Report of the Second Consensus Conference // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 659-670.
5. Brugada P., Brugada J., Roy D. Brugada syndrome 1992-2012: 20 years of scientific excitement, and more // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 3610-3615.
6. Pecini R., Cedergreen P., Theilade S. et al. The prevalence and relevance of the Brugada-type electrocardiogram in the Danish general population: data from the Copenhagen City Heart Study // Europace. 2010. Vol. 12. P. 982-986.
7. Arce M., Riera A., Femen a F., Baranchuk A. Brugada electrocardiographic phenocopy in a patient with chronic Chagasic cardiomyopathy // Cardiol. J. 2010. Vol. 17, N 5. P. 525-527.
8. Anselm D., Genaro N., Baranchuk A. Possible Brugada phenocopy induced by hypokalemia in a patient with congenital hypokalemic periodic paralysis // Arq. Bras. Cardiol. 2014. Vol. 102, N 1. P. 104.
9. Anselm D., Evans J., Baranchuk A. Brugada phenocopy: A new electrocardiogram phenomenon // World J. Cardiol. 2014. Vol. 6, N 3. P. 81-86.
REFERENCES
1. Wilde A., Antzelevitch C., Borggrefe M., et al. Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome. Eur Heart J. 2002; Vol. 23: 1648-54.
2. Nademanee K., Veerakul G., Nimmannit S., et al. Ar-rhythmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men. Circulation. 1997; Vol. 96: 2595-600.
3. Duplyakov D.V. Right bundle-branch block raising of the ST segment in assignments of V1-V2 (V3) and life-threatening violations of a warm rhythm. Kardiologiya [Cardiology]. 2001; Vol. 8: 93-96. (in Russian)
4. Antzelevitch C., Brugada P., Borggrefe M., et al. Brugada Syndrome. Report of the Second Consensus Conference. Circulation. 2005; Vol. 111: 659-70.
5. Brugada P., Brugada J., Roy D. Brugada syndrome 1992-2012: 20 years of scientific excitement, and more. Eur Heart J. 2013; Vol. 34: 3610-5.
6. Pecini R., Cedergreen P., Theilade S., et al. The prevalence and relevance of the Brugada-type electrocardiogram in the Danish general population: data from the Copenhagen City Heart Study. Europace. 2010; Vol. 12: 982-6.
7. Arce M., Riera A., Femenia F., Baranchuk A. Brugada electrocardiographic phenocopy in a patient with chronic Chagasic cardiomyopathy. Cardiol J. 2010; Vol. 17 (5): 525-7.
8. Anselm D., Genaro N., Baranchuk A. Possible Brugada phenocopy induced by hypokalemia in a patient with congenital hypokalemic periodic paralysis. Arq Bras Cardiol. 2014; Vol. 102 (1): 104.
9. Anselm D., Evans J., Baranchuk A. Brugada phenocopy: A new electrocardiogram phenomenon. World J Cardiol. 2014; Vol. 6 (3): 81-6.
