CC BY
41
УДК 615.72-002.775-053.9
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВИДОН-ЙОДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ
© Бочков Виктор Владимирович
аспирант кафедры факультетской хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета
Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: [email protected] © Плеханов Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: [email protected]
В статье представлены результаты лечения 88 больных хроническим неспецифическим эндометритом. В качестве основного лечебного препарата представлен повидон-йод. Критериями эффективности данного средства были: купирование клинической картины, нормализация иммунологической картины, восстановление микроциркуляции, а в отдаленном периоде восстановление репродуктивной функции. Авторами работы показана наибольшая эффективность повидон-йода по сравнению с препаратами хлоргексидин и диоксидин. Кроме того, доказан наиболее выраженный клинический, антибактериальный, противовоспалительный эффекты препарата как в раннем, так и отдаленном периодах заболевания.
Ключевые слова: хронический неспецифический эндометрит, терапия, эффективность лечения.
PHARMACOTHERAPEUTIC EFFICIENCY OF POVIDON-IODINE IN PATIENTS WITH CHRONIC NONSPECIFIC ENDOMETRITIS
Victor V. Bochkov
Research Assistant of the Department of faculty surgery, Medical Institite, Buryat State University. 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Aleksandr N. Plekhanov
MD, Professor, Head of the Department of faculty surgery, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
In the article the results of treatment of 88 patients with chronic nonspecific endometritis are presented. As the basic medical preparation povidon-iodine is presented. The criteria of efficiency of this remedy were: releif of clinical picture, normalisation of immunologic pictures, microcirculation restoration, and in the remote period restoration of reproductive function. The authors of the work revealed the greatest efficiency of povidon-iodine in comparison with preparations chlorhexidine and dioxidinum. Besides, the most expressed clinical, antibacterial, anti-inflammatory effects of preparation are proved to proceed both in the early and postponed periods of disease.
Keywords: ^onic nonspecific endometritis, therapy, efficiency of treatment.
Введение. Хронический эндометрит (ХЭ) — это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоев эндометрия [1].
Несмотря на прогресс фармакотерапии, в практике имеются определенные трудности в лечении данной патологии. Так, неадекватные терапевтические мероприятия сами могут приводить к трансформации клинической картины заболевания в латентную, персистирующую форму [3]. Сложности ведения больных с ХЭ связаны с рядом причин: во-первых, преобладание стертых форм заболевания, отсутствие специфических клинических симптомов, недооценка клинических проявлений, во-вторых, волнообразно-прогрессирующий характер воспалительного процесса, при котором повреждение ткани всегда имеет нарастающий характер во времени, в-третьих, сложности идентификации микробных агентов в эндометрии, особенно при вирусной инвазии, что приводит к сложности выбора этиотроп-ного препарата, в-четвертых, смена ведущего микробного фактора в ходе антимикробной терапии со специфической на условно-патогенную флору, в-пятых, элиминация повреждающего агента из эндометрия часто не приводит к самовосстановлению всех параметров рецептивности ткани, особенно при длительности заболевания более 2 лет, что требует проведения целенаправленных терапевтических мероприятий, в-шестых, контроль за эффективностью лечебных мероприятий на основании
только динамики клинических симптомов и неинвазивных методов исследования не дает точных представлений о восстановлении рецептивности эндометрия [6].
В настоящее время общепринятой тактикой в лечении хронического эндометрита является комплексный подход. Такая терапия должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования состояния эндометрия [2; 4].
Особой проблемой является устойчивость и антибиотикорезистентность, которые заставляют оптимизировать схемы лечения. Следует признать, что в настоящее время существует информация о штаммах микроорганизмов, устойчивых к антисептическим средствам. Некоторые исследователи демонстрируют результаты, в которых определенные штаммы микроорганизмов становятся устойчивыми к таким антисептикам, как водный раствор хлоргексидина, раствор калия пер-манганата, фурациллина [2].
В связи с этим активно ведется поиск новых лекарственных препаратов. Все более широкое применение находят хорошо известные препараты йода, в особенности его различные комплексные соединения. Проводимые исследования показали эффективность препаратов, синтезированных на основе йода при различной патологии. Одним из таких препаратов является антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидным, спороцидным и антивирусным свойствами. Повидон-йод является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого обусловлено бактерицидностью [5; 7; 8].
Цель работы. Оценка фармакотерапевтической эффективности препарата «Повидон-йод» в комплексном лечении неспецифического хронического эндометрита.
Материал и методы. Под наблюдением находились 88 пациенток, страдающих хроническим неспецифическим эндометритом. Основную группу составили 34 пациентки с подтвержденным диагнозом хронический эндометрит, которым наряду с комплексной терапией ежедневно полость матки под контролем гистероскопа обрабатывалась 5%-ным раствором повидон-йод.
В группу клинического сравнения 1 вошли 26 пациенток, которым в комплекс лечения включали санацию полости матки водным раствором хлоргексидина 0,05% 20,0.
Группу клинического сравнения 2 составили 28 больных хроническим эндометритом, которым в комплекс лечения назначали внутриматочное введение раствора 1%-ного раствора диокси-дина до 50,0.
Повидон-йод (povidonum-Iodum) — 10%-ный раствор для наружного применения — биологически активное вещество, представляющее собой свободный комплекс элементарного йода с нейтральным, амфипатическим органическим соединением, который служит резервуаром с замедленным высвобождением йода. Повидон-йод — антисептик широкого спектра действия.
В его составе: повидон-йод — 10 г, ноксинол 9 — 0,312 г, глицерин — 1,5 г, динатрия гидрофосфат 12 — гидрат — 0,32 г, лимонная кислота — д. 8, натрия гидроксид — д. 8, вода деминерализованная — до 100 мл.
Хлоргексидин (cЫorhexidine) — 0,05%-ный водный раствор, представляет собой лекарственный препарат, антисептик. Химическое название — 1,6-ди-(парахлорфенилгуанидо)-гексан.
Диоксидин (dioxidinum) — 1%-ный раствор для внутриполостного применения. Производные его обладают антибактериальным эффектом, легко вступают в окислительно-восстановительные реакции. В составе препарата — 1,4 диокись 2,3 бис (оксиметил) хиноксалин, консервант и вода для инъекций.
Диагностика ХЭ включала тщательный сбор анамнеза, осмотр, комплексное микробиологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, гистологическую верификацию, культуральную диагностику, оценивались также показатели иммунитета, приводилась динамическая гистероскопия.
Эхографическое исследование проводили на 5-7-й и 17-21-й день менструального цикла. Основными признаками были: асимметричность расширения полости матки, неровность внутренней поверхности эндометрия, обнаружение участков повышенной эхогенности различной величины и формы, внутри которых определяются отдельные участки неправильной формы со сниженной эхогенностью. Другим важным признаком ХЭ является обнаружение пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В ряде случаев ХЭ определялась асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия.
Гистологическая верификация диагноза хронического эндометрита основана на общепринятых критериях. В основе заболевания лежит комплекс гистологических изменений, с присутстви-
ем плазматических клеток, очаговый фиброз стромы и стромального отека, склеротические изменения стенок спиральных сосудов эндометрия и воспалительной лимфоидной инфильтрации.
Всем пациентам проводилось комплексное микробиологическое обследование, включающее культуральный метод с определением количественного и видового состава микроорганизмов. Наиболее часто высевалась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (67 %), золотистый стафилококк (10 %), кишечная палочка (32 %), протей (8 %), энтерококк (65 %), гемолитический стрептококк (12 %), грибы (15 %), ключевые клетки (8 %).
Оценивались также следующие показатели: лейкоцитарная формула, количество Т- и В-лимфоцитов, уровни сывороточных иммуноглобулинов, показатели про- и противовоспалительных цитокинов. Комплекс иммунологических исследований крови включал определение концентрации провоспалительных цитокинов (11-1 в, 11-4, 11-6). Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «РгоСоп», г. Санкт-Петербург, методом трехфазового иммуноферментного анализа.
Гистероскопия выполнялась всем пациентам ежедневно с диагностической и лечебной целью. Основными диагностическими признаками хронического эндометрита были: неравномерная толщина эндометрия, полиповидные нарастания, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, очаговая гипертрофия слизистой оболочки. Наиболее надежным гистероскопическим маркером ХЭ являются обнаруженные микрополипы, представляющие васкуляризованные врастания менее 1 мм в диаметре, покрытые эндометрием и характеризующиеся накоплением лимфоцитов и плазматических клеток.
В комплекс лечения включали антибиотикотерапию с учетом чувствительности, актовегин в/в капельно № 10, магнитотерапию и внутривенное лазерное облучение крови, полиоксидоний, витаминотерапию.
Критериями эффективности лечения при хроническом эндометрите являются: полное купирование клинических проявлений хронического эндометрита в сочетании с элиминацией патогенной микрофлоры из полости матки на фоне нормализации в эндометрии уровней иммуноком-петентных клеток, провоспалительных цитокинов, восстановление микроциркуляции эндометрия, улучшение реологических свойств крови, снижение интенсивности процессов фиброзирования и склерозирования. Заключительным критерием успешного лечения является восстановление репродуктивной функции с последующим наступлением беременности.
Комплексное лечение пациенток с хроническим эндометритом включало в себя проведение 10-дневного курса. Ежедневно под контролем гистероскопии проводили внутриматочное введение указных выше лекарственных препаратов. Преимуществом гистероскопии было непосредственное воздействие лекарственных средств на очаг воспаления, а также визуальная оценка эффективности проводимой терапии в динамике.
Полученные результаты исследования подвергали статистической обработке с использованием программы «81ай8йса У.6.0»
Результаты собственных исследований.
Клиническая картина ХЭ была типичной в 3 группах больных: боли внизу живота у 72,6 % в основной, 81,6 и 83,8 % в группах сравнения 1 и 2. Патологические бели наблюдались в основной группе у 69 % пациенток, в группах сравнения в 75 и 67 % соответственно. Перименструальные кровянистые выделения отмечались в 92 % случаях в основной группе и 88 и в 84 % в группах клинического сравнения. Диспареуния наблюдалась в 56 % в основной группе и в 64 и 58 % в группах сравнения.
Клинический эффект оценивали по субъективным ощущениям пациентки, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, гистероскопии. Каждый пункт оценивали по пятибалльной шкале с учетом того, что максимальный эффект оценивался в 5 баллов (0 баллов — отсутствие эффекта). Суммарный эффект от лечения в 26-30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20-25 баллов — как значительный, в 15-19 баллов — как частичный и ниже 14 баллов — как отсутствие эффекта от лечения (табл. 1).
Таблица 1
Балльная оценка клинической эффективности лечения хронического неспецифического эндометрита
Показатели Сроки исследования
3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки
ОГ ГКС 1 ГКС 2 ОГ ГКС 1 ГКС 2 ОГ ГКС 1 ГКС 2
Боли внизу живота 3 2 2 4 2 3 5 5 4
Диспареуния 4 2 2 5 3 3 5 4 4
Патологические бели 2 2 1 4 3 2 5 4 4
Кровянистые выделения 1 0 0 3 2 2 4 3 4
Эхографические изменения 2 0 0 4 1 2 4 4 3
Данные бимануального ис- 2 1 0 4 3 2 4 4 3
следования
Итого баллов 14 7 5 24 14 14 27 19 22
Из таблицы видно, что на 3-и сутки в группах больных эффект от проводимой терапии отсутствовал. На 7-е сутки в основной группе (пациенты, получающие в комплексной терапии повидон-йод) достигнут значительный клинический эффект, тогда как в группе клинического сравнения 1 (получающие в комплексном лечении хлогексидин), равно как и в группе клинического сравнения 2 (пациенты, получающие в комплексе интравагинальную санацию диоксидином), клинический эффект отсутствовал, несмотря на некоторую положительную динамику. На 10-е сутки в основной группе пациенток достигнут полный клинический эффект, в группах сравнения как частичный и значительный, соответственно, в ГКС 1 и ГКС 2. Таким образом, получив суммарный клинический эффект с полным выздоровлением в основной группе в 27 баллов, мы можем констатировать наибольшую эффективность препарата «Повидон-йод» в комплексном лечении хронического неспецифического эндометрита. В таблице 2 представлена динамика микробной флоры полости матки в основной группе больных.
Таблица 2
Динамика микробной флоры полости матки до и после лечения в основной группе больных
Вид микроорганизмов До лечения После лечения Степень обсемененности
До лечения После лечения
абс. % абс. %
St. epidermidis 18 52,9 2 5,8 <103 -
St. aureus 27 79,4 1 2,9 <104 <103
E. colli 29 85,2 5 14,7 <104 <103
Protreus vulgaris 4 11,7 0 0 <103 -
Enterococcus 21 61,7 3 8,8 <104 <103
Str. haemolyticum 6 17,6 0 0 <105 <103
Candida 3 8,8 0 0 <103 -
Lactobacillum plantarum 3 8,8 0 0 <103 <103
Ключевые клетки 5 14,7 0 0 <103 -
Данные таблицы свидетельствуют о том, что повидон-йод в комплексной терапии оказывает позитивное влияние на микрофлору полости матки. Так, после проведенного лечения отмечено снижение содержания всех высеваемых микроорганизмов бактериальной флоры, грибков и вирусов, что свидетельствует о выраженном антибактериальном эффекте препарата.
Оценивая динамику проведенного лечения ХЭ с применением указанных препаратов, мы наблюдали способность клеток к продукции цитокинов (рис. 1).
II 1в
Ср 440
ОГ: К\Л/-Н(2;25) = 21,0888289; р = 0,00003; Р(2; 22) = 24(5,751 438; р = 0,0000
ГКС 1 1: КЛ-Н(2;25) = 2,09028861; р = 0,3516; Р(2;22) = 1,90381586; р = 0,1728
ГКС 1 2: КЛ-Н(2;25) = 16,4528887; р = 0,0003; Р(2;22) = 48,3697637; р = 0,000000009
430 420 410 400 390 380 370 360 350
V г о
\
\
\ *
* ггп
Визит 1
Визит 2 Визит
Визит 3
^^ ОГ
Выбросы Крайние точки -о- ГКС № 1 -л- ГКС № 2
Крайние точки
Рис. 1. Динамика 11-1 в в группах больных
В результате проведенного лечения к 10-м суткам отмечалось снижение уровня прововоспали-тельного 11-1 в в основной группе пациенток и группе клинического сравнения 2. При этом имелась достоверная разница между основной группой и группами клинического сравнения (р<0,00001). В ГКС 1 противовоспалительный 11-1 в достоверно не снижался.
Аналогично на фоне курсового лечения препаратом «Повидон-йод» отмечено также снижение уровня 11-6 с приближением к нормальным величинам к 3 визиту (10 день). При этом имелась достоверная разница в эффективности препарата между основной группой и группами клинического сравнения (р=0,000002) (рис. 2).
_П.г6_
ОГ: КЛ-Н(2;25) = 21,3991516 ; р = 0,00002; 0(2;22) = 221,417714; р = 0,0000
ГКС 1 1: КЛ-Н(2;25) = 18,2381503; р = 0,0001; Р(2;22) = 43,6999596; р = 0,00000002
АКС 1 2: КЛ-Н(2;25) = 16,5416345; р = 0,0003; Р(2;22) = 28,0100075; р = 0,0000009
220 210
Визит 1
Визит 2 Визит
Визит 3
ОГ
-о-ГКС 1 1 Ай абТ пи ГКС 1 2
Рис. 2. Динамика 11-6 в группах больных
Мы также отметили достоверное повышение уровня провоспалительного 11-4 как в основной группе, так и группах клинического сравнения. Однако достоверной разницы в этом показателе между ГКС 1 и ГКС 2 не было выявлено (рис. 3).
Срд
ОГ: К/-Н2; 25) = 20,7952675; р = 0,00003; К 2; 22) = 101,245785; р ГКС 1 1: К/-Н2; 25) = 10, 1347421; р = 0, 0063; 1=(2; 22) = 9, 03039837; ГКС 1 2_К/У-Ц2; 2Р) = 14, 0886827; р = 0, 0009;_К2; 22) = 16,2159209;
150
С
г
В/вит 1 Втаиг 2 В/виг 3 В/в иг
Рис. 3. Динамика 1-4 в группах больных
Таким образом, на фоне проводимой комплексной терапии отмечено снижение уровней провос-палительных цитокинов и повышение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса.
При оценивании непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентки с ХЭ по клинической излеченности были разделены на 3 подгруппы:
1) достигнут полный эффект (купирование клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей и морфогистологической картины);
2) достигнут неполный эффект (исчезновение клинической симптоматики заболевания, положительные контрольные бактериологические тесты или неполная нормализация показателей морфоги-стологической картины);
3) без эффекта (сохранение клинической симптоматики, без нормализации бактериологических тестов и морфогистологической картины).
Таким образом, повидон-йод в составе комплексной терапии хронического эндометрита обладает противовоспалительным, антибактериальным, иммуномодулирующим эффектом, способствует позитивным изменениям в клинической картине заболевания. Препараты сравнения хлоргексидин и диоксидин также обладают указанными свойствами, но выраженными в меньшей степени. В отдаленном периоде заболевания повидон-йод обладает более продолжительным терапевтическим эффектом по сравнению с хлоргексидином и диоксидином.
Литература
1. Дубницкая Л. В., Назаренко Т. А. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — Т. 9, № 6. — С. 7-10.
2. Ковалева Л. А. Возможности ферментной терапии при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза // Российский медицинский журнал. — 2010. — № 19. — С. 1162-1164.
3. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 5. — С. 7-10.
4. Серов В. Н. Рациональная терапия влагалищных инфекций // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 23-29.
5. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., Тускаев К. С. Актуальность применения повидон-йода в практике акушера-гинеколога // Российский медицинский журнал. — 2014. — № 1. — С. 12-13.
6. Шуршалина А. В., Ежова Л. С., Силантьева Е. С. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. — С. 54-56.
7. Cherry M., Daly C. G., Mitchell D. Effect of rinsing with povidone-iodine on bacteraemia due to scaling: a randomized-controlled trail // J. Clin. Periodontal. — 2007. — Vol. 34, № 2. — P. 148-155.
8. Darouiche R. O., Wall M. J. Chlorhexidine — alcohol versus povidone iodine for surgical — site antisepsis // N. Engl. J. Vtd. — 2010. — Vol. 362. — P. 8-26.
References
1. Dubnitskaya L. V., Nazarenko T. A. Khronicheskii endometrit: vozmozhnosti diagnostiki i lecheniya [Chronic endometritis: Diagnosis and Treatment]. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshchiny — Women's reproductive health. 2007. V. 9. No. 6. — Pp. 7-10.
2. Kovaleva L. A. Vozmozhnosti fermentnoi terapii pri khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevaniyakh organov malogo taza [Possibilities of enzyme therapy of chronic pelvic inflammatory diseases]. Rossiiskii meditsinskii zhurnal — Russian Medical Journal. 2010. No. 19. Pp. 1162-1164.
3. Kulakov V. I., Shurshalina A. V. Khronicheskii endometrit [Chronic endometritis]. Ginekologiya — Gynecology. 2005. V. 7. No. 5. Pp. 7-10.
4. Serov V. N. Ratsional'naya terapiya vlagalishchnykh infektsii [Rational therapy of vaginal infections]. Ginekologiya — Gynecology. 2005. V. 7. No. 2. Pp. 23-29.
5. Tikhomirov A. L., Sarsaniya S. I., Tuskaev K. S. Aktual'nost' primeneniya povidon-ioda v praktike akushera-ginekologa [Relevance of povidone-iodine application in practice of an obstetrician-gynecologist]. Rossiiskii meditsinskii zhurnal — Russian Medical Journal. 2014. No. 1. Pp. 12-13.
6. Shurshalina A. V., Ezhova L. S., Silant'eva E. S. Patogeneticheskie podkhody k terapii khronicheskogo endometrita [Pathogenetic approaches to treatment of chronic endometritis]. Akusherstvo i ginekologiya — Obstetrics and Gynecology. 2004. No. 6. Pp. 54-56.
7. Cherry M., Daly C. G., Mitchell D. Effect of rinsing with povidone-iodine on bacteraemia due to scaling: a randomized-controlled trail. J. Clin. Periodontol. 2007. V. 34. No. 2. Pp. 148-155.
8. Darouiche R. O., Wall M. J. Chlorhexidine — alcohol versus povidone iodine for surgical — site antisepsis. N. Engl. J. Vtd. 2010. V. 362. Pp. 8-26.
