CC BY
18
УДК 615.03
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ, ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ
Р.Х. Хафизьянова, И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Казань, Российская Федерация
Аннотация. Цель работы - разработка путей совершенствования реабилитационной помощи больным стенокардией напряжения: анализ их качества жизни, эффективность реабилитации и фармакоэпидемиология назначения лекарственных препаратов на базе санаторно-курортного учреждения в 2006 и 2009 годах. Выявлена высокая ассоциированность стенокардии напряжения с артериальной гипертензией (65,6% и 74,3%), хронической сердечной недостаточностью (84,4% и 83,3%), соответственно в 2006 и 2009 годах. Пациенты имели широкую распространенность факторов риска на исследуемых сроках. Реабилитация включала в себя различные физиотерапевтические воздействия: ванны, массаж, низкоинтенсивное лазерное излучение, электросон, рефлексотерапия, психотерапия, лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки. Фармакоэпидемиологический анализ показал, что в среднем на этапе реабилитации назначались 3,84 + 0,16 и 4,42 + 0,17 лекарственных препарата. Бета-адренобло-каторы назначались 84,38% и 80,77% пациентам. Гиполипидемические препараты, представленные статинами, назначались только 9,4 и 58,9% пациентам. Выявлено значимое сниженное по сравнению с общей популяцией качество жизни по шкалам PF, RP, BP, SF, RE. Заключение. Фармакотерапия требует рационализации на основе пересмотра существующих стандартов медицинской помощи и создания клинических рекомендаций по реабилитации больных, страдающих стенокардией напряжения. ия.
Ключевые слова: реабилитация, стенокардия напряжения, фармакоэпидемиология, качество жизни.
Введение. Современным методом оценки эффективности реализации различных лечебных и профилактических программ является оценка QALY, которая позволяет оценить не только увеличение продолжительности жизни, но и достигнутый уровень ее качества. Согласно современным представлениям качество жизни есть субъективная оценка пациентом своего здоровья. Для ее оценки могут использоваться различные методы, однако в клинической практике широкое распространение получила оценка качества жизни на основе специфических и неспецифических опросников. Среди общих методик, применяемых для оценки качества
жизни (КЖ) больных, чаще всего используют опросник 8Б-36. Методика тщательно валидизирова-на в исследованиях КЖ пациентов различных популяции, в том числе Российской Федерации [1]. Показана высокая эффективность данной методики при оценке КЖ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1; 2].
Для содействия врачам в повышении рациональности и эффективности лечения широкое распространение получили клинические рекомендации (КР), основанные на достижениях доказательной медицины. Показано, что повышение приверженности к их использованию способствует по-
—--—
вышению качества и рациональности фармакотерапии. В РФ клинические рекомендации по болезням системы кровообращения, в том числе ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) и артериальной ги-пертензии (АГ) были разработаны ассоциацией кардиологов [3; 4]. Однако вопросы методологии и оценки степени приверженности врачей КР остаются недостаточно освещенными в современной литературе. По данным ряда авторов показано, что клиническая практика далека от требований врачебных сообществ и имеются дефекты в оказании медицинской помощи [5; 6].
В Российской Федерации в структуре демографических и социальных потерь ССЗ занимают ведущее место. Инфаркт миокарда, стенокардия напряжения (СтН), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются причинами ранней смертности, инвалидизации и снижения качества жизни населения [7]. С этих позиций разработка путей совершенствования качества фармакотерапии представляется актуальной.
Материал и методы. Проведено ретроспективное обсервационное исследование. Критериями включения в исследование являлись пациенты, страдающие стенокардией напряжения и прошедшие реабилитацию в условиях санаторного учреждения кардиологического профиля Республики Татарстан за 2006 и 2009 годы. Критериями исключения явились: прохождение реабилитации по другим показаниям, прерывание реабилитации по медицинским (осложнение, декомпенсация) и немедицинским причинам (отказ от реабилитации, нарушение режима).
Для целей исследования была создана экспертная карта в которой отмечались основной и сопутствующие диагнозы, его осложнения, длительность заболевания. На основе действующих клинических рекомендаций были разработаны критерии оценки качества реабилитации: контроль артериального давления (АД), отказ от курения, контроль массы тела, назначение контролируемых физических нагрузок [4; 8]. Указанные критерии были включены в экспертную карту, в которую также вносились лабораторные и физикальные показатели, сроки их выполнения. По отобранным санаторным книжкам проводилась экспертиза медицинской помощи с заполнением соответствующих полей экспертной карты.
Были проанализированы перечень лекарственных препаратов (ЛП), назначенных каждому из больных за период реабилитации, их комбинации, режим назначения (доза, кратность, путь введения). Кодификация ЛП осуществлялась на основе Анатомо-Терапевтически-Химической (АТХ) системы классификации, заболеваний — по МКБ 10. Оценивались фармакоэпидемиологические показатели: частота назначения, назначенная суточная доза (PDD, Prescribed Daily Dose), соответствие DDD (Defined Daily Dose) среднесуточной поддерживающей дозе. Для анализа рациональности фармакотерапии были использованы индикаторы ВОЗ: число ЛП на период госпитализации, доля выписки по генерическим наименованиям, доля инъекционных и антибактериальных препаратов, частота полипрагмазии [9]. Сбор информации по качеству жизни осуществлялся путем анкетирования пациентов на основе общего опросника SF-36 [10].
На основе данных была сформирована аналитическая база данных. Для получения статистических оценок нами были разработаны программы на python версии 3.5. Статистический анализ, расчеты агрегированных показателей проведены с использованием OLAP системы. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами в %, для этих переменных определялись величины: среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения. Значимость результатов определялась с помощью критерия Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке гипотез — р < 0,05. Данные представлены в виде M ± SE. Статистическая обработка материала проводилась при помощи статистического пакета Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США) [11].
Результаты. Всего в исследование было включено 110 санаторно-курортных карт пациентов, из которых 32 прошли реабилитацию в 2006 и 78 — в 2009 годах. Средний возраст пациентов на этих сроках составил 52,4 ± 1,25 и 55,5 ± 1,0 года. Пациенты в основном были мужского пола, доля которых на исследуемых сроках составила 87,5% и 73,0%.
Среди пациентов регистрировалась различные осложнения: сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания других классов — полиморбид-ность (табл. 1).
—--—
Таблица 1
Характеристика больных, страдающих СтН на этапе реабилитации в 2006 и 2009 годах
Показатели 2006 г. 2009 г.
Число пациентов, п 32 78
Длительность реабилитации, дней 24 24
Распределение по полу, м/ж 28/4 57/21
Средний возраст, лет (М ± т) 52,46 ± 1,25 55,5 ± 1,00
Сопутствующая АГ, % (п) 65,63% (21) 74,36% (58)
Сопутствующая ХСН, % (п) 84,38% (27) 83,33% (65)
Диабет 2 типа, % (п) 3,13% (1) 14,1% (11)
Нарушения ритма, % (п) 18,75% (6) 19,23% (15)
Ожирение, % (п) 0 15,4% (12)*
Поражение органов мишеней:
— ПИКС, % (п) 6,25%( 2) 25,64% (20) *
— ГЛЖ, % (п) 18,75% (6) 29,49% (23)
Методы лечения, полученные пациентами на стационарном этапе:
— аортокоронарное шунтирование, %(п) 15,63% (5) 19,23% (15)
— искусственный водитель ритма, % (п) 0 3,85% (3)
— протезирование клапана, % (п) 0 1,28% (1)
— радиочастотная абляция, % (п) 0 1,28% (1)
— стентирование, % (п) 0 14,1% (11) *
— консервативные методы лечения, % (п) 84,38% (27) 60,26% (47) *
Примечание: *р < 0,05 по отношению к показателям 2006 года.
Подавляющее большинство пациентов в анамнезе имели сопутствующие АГ (65,6% и 74,3%) и ХСН (84,3% и 83,3%). В исследуемой популяции превалировал диабет 2 типа, который встречался на исследуемых сроках в 3,1% и 14,1% случаев. По данным табл. 1, из нарушений органов мишеней регистрировались постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Кроме того, имелись сопутствующие заболевания других классов: хроническая обструктив-ная болезнь легких, язвенная болезнь желудка, заболевания опорно-двигательного аппарата. Пациенты имели широкую распространенность факторов риска на исследуемых сроках. Не употребляли никотин 37,5% и 55,13%, имели нормальную массу тела 18,8% и 29,5% больных. Артериальное давление соответствовало целевым только у 59,4% и 69,2% из них. В 2006 и 2009 годах на санаторно-курортное лечение после оперативного вмешательства были направлены 15,7 и 39,8% пациентов, соответственно. Отмечено значимое увеличение числа пациентов после стентирования (на 14,1%).
Реабилитация пациентов включала в себя комплекс различных физиотерапевтических воздействий, способствующих коррекции функции сердечно-сосудистой системы. Им назначались различные ванны: ароматические, контрастные, жемчужные, минеральные. Количество сеансов зависело
от функционального состояния пациента и варьировалось от 5 до 10 процедур за исследуемый промежуток времени. У всех пациентов использовался лечебный душ и подводный душ-массаж. Воздействие физическими факторами включала также низкоинтенсивное лазерное излучение, электросон. По показаниям использовалась рефлексотерапия, массаж, психотерапия. Всем пациентам для восстановления функции сердечно-сосудистой системы назначались лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки (теренкур). После предварительного обследования диетолог назначал лечебную диету. В течение всего периода реабилитации врач-кардиолог определял состояние пациента и корректировал план реабилитационных процедур.
В процессе анализа фармакотерапии была проведена оценка 468 назначений ЛП больным в исследуемых группах на этапе реабилитации. Были оценены индикаторы ВОЗ, которые являются одними из распространённых и чувствительных методов оценки рациональности и эффективности фармакотерапии [12].
Как видно из данных табл. 2, в начале исследуемого периода пациентам со СтН врачи кардиологи назначали в среднем 3,84 ± 0,16 ЛП. На конец исследуемого периода число назначаемых ЛП значимо увеличилось на 15,1%. Было выявлено, что
—--—
по генерическому наименованию выписывается только 9,8% и 4,2% от общего числа ЛП. Назначений ЛП для парентерального введения и антибактериальных ЛП не было зарегистрировано в обеих группах. Число одномоментно назначенных ЛП и число ЛП на курс введения соответствовали показателю среднего числа выписанных ЛП. Зареги-
стрирована высокая доля пациентов с полипраг-мазией, которая составила 31,2% и 47,4% соответственно.
Для анализа рациональности назначения, степени приверженности к КР был проведён анализ частоты назначения ЛП по классам АТХ системы (табл. 3).
Таблица 2
Оценка назначения ЛП с использованием индикаторов ВОЗ при СтН на этапе реабилитации (М ± т)
Индикаторы назначения ЛП 2006 г. 2009 г.
Среднее количество выписанных ЛП 3,84 + 0,16 4,42 + 0,17*
Число ЛП выписанных по генерическому наименованию 0,38 + 0,10 0,19 + 0,05
Число ЛП парентерального введения 0 0
Число антибактериальных препаратов 0 0
Число одномоментно назначенных ЛП 3,84 + 0,16 4,42 + 0,17
Число ЛП на курс введения 3,84 + 0,16 4,42 + 0,17
Доля пациентов с полипрагмазией, % (п) 31,2% (10) 47,4% (37)
Примечание: * р < 0,05 по отношению к показателям 2006 года.
Таблица 3
Частота назначения ЛП различных групп пациентам со СтН на этапе реабилитации
Код Группы ЛП 2006 г. 2009 г.
A Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ 9,4% 23,1%
B Препараты, влияющие на кроветворение и кровь 96,9% 97,4%
C Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы 100% 100%
H Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны) 0% 1,3%
J Противомикробные препараты для системного использования 0% 0%
M Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы 0% 3,8%
N Препараты для лечения заболеваний нервной системы 28,1% 5,1%*
R Препараты для лечения заболеваний респираторной системы 0% 0%
Примечание: * p < 0,05 по отношению к показателям 2006 года.
На основании результатов исследования было выявлено, что основными классами ЛП, назначаемыми всем пациентам были классы С «Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» и В «Препараты, влияющие на кроветворение и свертываемость крови». Частота назначения препаратов других классов значимо не различалась. Был зарегистрирован высокий уровень назначения ЛП класса N «Препараты для лечения заболеваний нервной системы» на этапе реабилитации в 2006 году (28,1%). В 2009 году эта частота
назначения ЛП этой группы была значимо ниже и составила 2,2%.
Лечение больных, страдающих стенокардией напряжения в том числе после интервенционных вмешательств на этапе реабилитации включали также назначение целого спектра ЛП: антиагреган-тов, антикоагулянтов, фибринолитиков, антианги-нальных, антигипертензивных, гиполипидемиче-ских лекарственных препаратов. Структура назначения ЛП на этапе реабилитации не была однозначной на исследуемых сроках (табл. 4).
—--—
Таблица 4
Результаты частотного анализа в % по отдельным наименованиям ЛП категории С «сердечно сосудистые средства», назначенных пациентам со СтН на исследуемых сроках
Код подгруп- Наименование подгрупп / ЛП 2006 г. 2009 г.
Код АТХ
01 Препараты для лечения заболеваний сердца, % 87,50 33,33*
С01АА05 Дигоксин 0 6,41%
С01ВС03 Пропафенон 0 2,56%
С01ВБ01 Амиодарон 0 2,56%
С01Вв Лаппаконитина гидробромид 0 0
С0ЮА08 Изосорбида динитрат 9,38% 2,56%
С0ЮА14 Изосорбида мононитрат 50,00% 10,26%*
С0ЮХ12 Молсидомин 3,13% 0
С01ЕВ15 Триметазидин 34,38% 2,56%*
С01ЕВ17 Ивабрадин 0 12,82%*
02 Антигипертензивные препараты, % 0 0
С02АС02 Гуанфацин 0 0
С02АС05 Моксонидин 0 0
03 Диуретики,% 3,13 23,08*
С03АА03 Гидрохлоротиазид 0 0
С03ВА11 Индапамид 0 3,85%
С03БА01 Спиронолактон 3,13% 17,95%
С03СА04 Торасемид 0 1,28%
04 Периферические вазодилататоры, % 0 0
С04АБ03 Пентоксифиллин 0 0
07 Бета-адреноблокаторы, % 84,38 80,77
С07АВ02 Метопролол 87,5% 12,82%*
С07АВ03 Атенолол 0 0
С07АВ07 Бисопролол 0 67,95%*
С07АВ12 Небиволол 0 0
С07Ав02 Карведилол 0 0
08 Блокаторы кальциевых каналов, % 3,13 11,54
С08СА01 Амлодипин 3,13% 11,54%
С08БА01 Верапамил 0 0
С08СА05 Нифедипин 0 0
09 Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, % 37,50 42,31
С09АА01 Каптоприл 3,13% 0
С09АА02 Эналаприл 28,13% 28,21%
С09АА03 Лизиноприл 3,13% 7,69%
С09АА04 Периндоприл 0 1,28%
С09АА09 Фозиноприл 3,13% 0
С09АА15 Зофеноприл 0 1,28%
С09ВА02 Гидрохлоротиазид + Эналаприл 0 1,28%
С09ВА04 Индапамид + Периндоприл 0 1,28%
С09СА01 Лозартан 0 0
С09БА01 Гидрохлоротиазид + Лозартан 0 1,28%
С09БА03 Валсартан + Гидрохлоротиазид 0 0
10 Гиполипидемические препараты, % 9,38 58,97*
С10АА01 Симвастатин 0 30,77%*
С10АА05 Аторвастатин 9,38% 28,21%*
Примечание: * р < 0,05 по отношению к показателям 2006 года.
В группе ЛП для лечения заболеваний сердца (группа С01) регистрировалось значимое снижение частоты назначения с 87,5% до 33,3%. Назначение нитроглицерина на этапе реабилитации не было зарегистрировано. Частота назначения изосорбида мононитрата составила 50,0%, а изосорбида ди-нитрата — 9,4%. К концу исследуемого периода частота назначения изосорбида мононитрата значимо снизилась до 10,3%. Значимо снизилось использование кардиоцитопротектора триметазидина с 34,4% в 2006 году до 2,6% в 2009, тогда как назначение ивабрадина повысилось на 12,9%. Назначение молсидомина, дигоксина, амиодарона носили единичный характер.
При широкой распространенности сопутствующей артериальной гипертензии, назначений лекарственных препаратов подгруппы С02 «Анти-гипертензивные препараты» не было выявлено. Применение диуретиков, показанных при сопутствующей АГ или ХСН, значимо повысилось на 19,95%. Из всего спектра диуретиков использовались только три препарата: гидрохлоротиазид, индапамид и спиронолактон.
Общеизвестно, что использование р-адрено-блокаторов (БАБ) и ингибиторов АПФ (иАПФ) показано с позиции доказательной медицины, как лекарственных препаратов улучшающих отдаленный прогноз у таких больных. По результатам настоящего исследования ЛП группы БАБ занимали первое место по частоте назначения, а ЛП подгруппы С09 «Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (РААС)» были на втором месте. Частота назначения БАБ составила 88,4% и 80,8% в 2006 и 2009 годах. За исследуемый период структура назначения значимо изменилась: назначение бисопролола увеличилось на 67,95% (р < 0.05), а метопролола — снизилось
на 74,7% (р < 0.05). Назначение других лекарственных препаратов: карведилола, атенолола не было зарегистрировано. Частота назначения препаратов подгруппы РААС в 2006 и 2009 годах составила 37,5% и 42,3%, соответственно. Структура назначений препаратов РААС в исследуемые периоды значимо не различалась. Основным лекарственным препаратом данной группы был эналаприл, который назначался 28% пациентов. Назначение других препаратов данной группы не носило системного характера. Препараты подгруппы С09С «Антагонисты ангиотензина II» использовались врачами крайне редко. Назначение антагонистов кальция пациентам составило менее 12% и из всего спектра данной группы лекарственных препаратов был назначен только амлодипин.
В соответствии с принципами доказательной медицины нормализация липидного спектра является основой патогенетической профилактики про-грессирования стенокардии напряжения [4]. Включение липидоснижающих ЛП, в особенности, при выявлении дислипидемии в состав комплексной терапии больных СтН является обязательным. Анализ полученных данных показал, что частота назначения гиполипидемических препаратов с 2006 по 2009 год значимо повысилась в 6,2 раза. Основными лекарственными препаратами в данной группе были генерики симвастатина и аторвастатина.
В соответствии с действующим законодательством, основой ведомственного и государственного контроля качества медицинской помощи являются федеральный стандарты [8]. С целью оценки соответствия медицинской помощи установленным стандартам был проведён анализ соответствия нормативной и фактические сложившейся частоты назначения и ориентировочной дневной дозы ЛП, назначенных пациентам (табл. 5).
Таблица 5
Данные анализа соответствия назначений ЛП на этапе реабилитации стандарту оказания медицинской помощи при СтН **
Международное непатентованное наименование Стандарт Фактически сложившаяся
2004 г. 2006 г. 2009 г.
Частот назначения ОДД, мг Частота PDD, мг Частота PDD, мг
Нитроглицерин 1 1 0 0 0 0
Изосорбит динитрат 0,5 120 9,38% # 43,33 # 2,56%# 10
Изосорбит мононитрат 0,5 62,5 50,00% 33,75 # 10,26%# 37,5 #
Метилэтилпиридинола сукцинат 0,8 300 0 0 0 0
Верапамил 0,06 400 0 0 0 0
Дилтиазем 0,06 100 0 0 0 0
Амплодипин 0,09 5 3,13% 5 11,54% 5,28
—--—
Окончание таблицы 5
Международное непатентованное наименование Стандарт Фактически сложившаяся
2004 г. 2006 г. 2009 г.
Частот назначения ОДД, мг Частота PDD, мг Частота PDD, мг
Нифедипин 0,09 400 0 0 0 0
Ацетилсалициловая кислота 0,6 100 78,13% 88,0# 84,62%# 88,26 #
Клопидогрел 0,005 75 12,50%# 75 44,87%# 75
Примечания: # р < 0,05 по отношению к показателям стандарта; * ОДД (Ориентировочная дневная доза); **Утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 229.
Было выявлено, что из десяти лекарственных препаратов для фармакотерапии больных были использованы только 5. Врачами были использованы ЛП, не входящие в стандарт, но имеющие показания для назначения в инструкции к применению и КР: бисопролол, варфарин, фиксированную комбинацию ацетилсалициловой кислоты и магния гидрооксида и др. Зарегистрированная в исследовании частота назначения и назначенная дневная доза изосорбида ди- и мононитрата были значимо ниже показателей, утвержденных стандартом. Показатели частоты назначения и РББ амлодипина соответствовали стандарту. Частота назначения ацетилсалициловой кислоты и клопи-догрела была выше нормативных значений. Анализ РББ показал, что стандарту соответствовала только показатели для клопидогрела, тогда как показатель ацетилсалициловой кислоты был ниже.
Оценка качества жизни у пациентов со СтН показала значимое снижение показателей по всем
шкалам по сравнению с показателями людей российской популяции (табл. 6): физического функционирования (РБ) на 17,1%, ролевого физического функционирования (ЯР) на 71,4%, боли (ВР) на 12,6%, социального функционирования (8Б) на 17,1%. Значения качества жизни пациентов по шкалам общего здоровья (ОН), жизнеспособности (УТ), психологического здоровья (МН) значимо не отличались от показателей российской популяции. Был зарегистрирован значимо высокий уровень КЖ по шкале ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ) на 10,3%. При сравнительной оценке результатов исследования с показателями КЖ пациентов с сердечно-сосудистой патологией на этапе реабилитации были выявлены значимые отличия [13]. Показатель РЯ был значимо ниже на 74,5%, а интенсивность боли (ВР) выше на 16,6%.
Таблица 6
Результаты оценки качества жизни у пациентов с СтН на этапе реабилитации.
Показатель шкалы SF-36 Значение показателя шкал КЖ, (M + m) Здоровые люди [10] Больные с ССЗ на этапе реабилитации [13]
PF 63,85 + 2,19 77,02* 62,1
RP 15,38 + 4,18 53,80* 60,4**
BP 53,54 + 3,63 61,30* 45,9**
GH 52,54 + 2,72 56,56 54,4
VT 52,69 + 2,95 55,15 57,7
SF 57,69 + 5,33 69,67* 59,2
RE 41,03 + 6,49 57,23* 47,0
MH 64,92 + 3,20 58,82 59,2
Примечания: *р < 0,05 по отношению к показателям здоровых людей; **р < 0,05 по отношению к показателям больных с сердечно-сосудистой патологией на этапе реабилитации.
Обсуждение. Согласно действующим клиническим рекомендациям стратегия ведения данных пациентов основана на модификации ФР, сниже-
нии симптомов, ухудшающих КЖ и коррекция дис-липидемии. Результаты настоящего исследования назначения ЛП показали, что клиническая практи-
ка отличается от рекомендованной стандартами и клиническими рекомендациями. Выявленные нами нерациональные назначения лекарственных препаратов; широкая распространённость поли-прагмазии; низкий уровень частоты назначения ЛП, влияющих на прогноз СтН, согласуется с данными литературы [14]. При назначении фармакотерапии врачи не ориентируются на достижение целевых уровней АД, ЧСС и содержания липидов сыворотки крови. По нашему мнению, наблюдаемые факты могут быть объяснены с позиции недостаточной эффективности системы контроля, основанной на экспертной оценке соответствия медицинской помощи федеральным стандартам; в то время как КР, основанные на доказательной медицине, не используются как инструмент контроля. В зарубежных странах клинические рекомендации являются основой индикаторов качества, которые гибко позволяют проводить мониторинг степени приверженности врачей КР [15].
В настоящем исследовании нами были выявлены существенно низкие показатели по шкале ролевого физического функционирования у пациентов, прошедших курс реабилитации, которая отражает роль ограниченного выполнения работы или повседневных обязанностей из-за проблем со здоровьем. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность больных со СтН значительно ограничена физическим состоянием здоровья, что значительно понижает качество жизни больных. Значимое повышение показателя ВР свидетельствует, что фармакотерапия и реабилитационные мероприятия способствуют снижению восприятия боли, что оценивается как улучшение их состояния здоровья. Полученные нами данные по качеству жизни согласуются с низкими показателями, полученными другими исследователями [13].
Заключение. Таким образом, на основании результатов исследования можно заключить, что для оптимизации процесса реабилитации в период санаторно-курортного лечения необходимо пересмотреть и дополнить стандарты по реабилитации больных СтН разделом фармакотерапии. Целесообразно создание отдельных клинические рекомендации по реабилитации больных с ССЗ адаптированных для российских условий. Необходимо дополнить систему контроля эффективности проводимых реабилитационных мероприятий оценкой динамики КЖ при этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. Изучение качества жизни с хронической сердечной не-
достаточностью: современное состояние проблемы // Рус. кардиол. журнал. 2001. № 3. С. 58—72.
2. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care / J.E. Brazier, R. Harper, N.M. Jones et al. // BMJ. 1992. V. 305(6846). P. 160—164.
3. ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. Приложение 2. С. 7—34.
4. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. С. 37—73.
5. Medication errors reported to U.S. Poison Control Centers, 2000—2012 / T.J. Brophy, H.A. Spiller, M.J. Ca-savant et al. // Clinical Toxicology. 2014. V. 52. № 8. P. 880—888.
6. Шальнова С.А., Деев А.Д., Бойцов С.А. Динамика лекарственной терапии при ишемической болезни сердца в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013. Т. 9. № 6. С. 611—618.
7. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2010.
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 221. «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца» // Справочно-пра-вовая система «Консультант Плюс»: Компания «Консультант Плюс». 2004.
9. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Роль индикаторов в оценке качества фармакотерапии и оказания медицинской помощи // Вестник Санкт Петербургского университета. Сер. 11. 2011. № 4. С. 103—112.
10. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж») / В.Н. Амирджа-нова, Д.В. Горячев, Н.И. Коршунов и др. // Научно-практическая ревматология. 2008. № 1. С. 36—48.
11. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Математическая статистика в экспериментальной и клинической фармакологии. Казань: Медицина, 2006.
12. WHO. Development of Indicators for Monitoring National Drug Policies. Geneva: WHO. 1992.
13. Изучение качества жизни пациентов с болезнями системы кровообращения на этапе реабилитации / Д.В.Щербаков, Н.Ю.Власенко, В.В.Бельский и др. // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 330.
14. Исследование КОРИФЕЙ: оценка эффективности ивабрадина у амбулаторных пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и симптомами стенокардии / М.И. Лутай, И.П. Голикова, А.Ф. Лысенко и др. // Укранський кардюлопчний журнал. 2014. № 5. С. 19—27.
15. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Классификация дефектов фармакотерапии как основа оценки качества лекарственной терапии при оказании медицинской помощи // Бюллетень сибирской медицины. 2013. Т. 12. № 3. С. 82—91.
—--—
PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL DETERMINANTS OF THE QUALITY LIFE IN PATIENTS SUFFERING FROM ANGINA PECTORIS, AFTER REHABILITATION IN A SANATORIUM
R.Kh. Khafizianova, I.M. Burykin, G.N. Aleeva
Kazan State Medical University, Kazan, Russia
Annotation. The purpose of research is to develop ways to improve rehabilitation care for patients with angina: an analysis of the quality of life, rehabilitation efficiency and pharmacoepidemiology prescribing based on the spa facilities in 2006 and 2009. Angina was associated with hypertension (65.6% and 74.3%), chronic heart failure (84.4% and 83.3%) in 2006 and 2009, respectively. Patients had a high prevalence of cardiovascular risk factors. Rehabilitation includes a variety of physical therapy manipulation: bath, massage, low-intensity laser radiation, electro sleep, reflexology, psychotherapy, dosed physical activity. Pharmacoepidemiology analysis showed that doctors prescribed 3,84 + 0,16 and 4,42 + 0,17 medicines on the stage of rehabilitation. Beta-blockers were prescribed in 84.38% and 80.77% patients. Lipid-lowering drugs were represented statins and were discharged only 9.4 and 58.9% patients. The study revealed a significant decrease in quality of life SF-36 scales: PF, RP, BP, SF, RE, compared with the general population. Conclusion. Pharmacotherapy requires rationalization based on a review of existing standards of care and the establishment of clinical guidelines for the rehabilitation of patients with angina.
Key words: rehabilitation, angina, pharmacoepidemiology, quality of life.
REFERENCES
1. Giljarevskij S.R., Orlov V.A., Bendeliani N.G. The study of quality of life in chronic heart failure: the current state of the problem. Rus. JKardiol, 2001, vol. 3, pp. 58—72. (In Russian).
2. Brazier J.E., Harper R., Jones N.M. et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ, 1992, vol. 305 (6846), pp. 160— 164.
3. VNOK. Diagnosis and treatment of hypertension. Cardiovascular therapy and prevention, 2008, vol. 7 (6), appendix 2, pp. 7—34. (In Russian).
4. VNOK. Diagnosis and treatment of stable angina. Cardiovascular therapy and prevention, 2008, vol. 7 (6), pp. 37—73. (In Russian).
5. Brophy T.J., Spiller H.A., Casavant M.J. et al. Medication errors reported to U.S. Poison Control Centers, 2000—2012. Clinical Toxicology, 2014, vol. 52(8), pp. 880— 888. (In Russian).
6. Shal'nova S.A., Deev A.D., Bojcov S.A. The dynamics of drug therapy for coronary heart disease in clinical practice. Racional'naja Farmakoterapija v Kardiologii, 2013, vol. 9(6), pp. 611—618. (In Russian).
7. Ulumbekova G.Je. Russian Health. What to do: The Scientific Basis "Russian Healthcare Development Strategy until 2020". Moscow, GJeOTAR-Media. 2010. p. 96. (In Russian).
8. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 22.11.2004, N 221 "Standard sanatorium care for patients with coronary heart
disease". Reference legal system "Consultant Plus": company "Consultant Plus". 2004. (In Russian).
9. Hafizianova R.H., Burykin I.M., Aleeva G.N. Role in assessing the quality indicators of pharmacotherapy and medical care. Vestnik Sankt Peterburgskogo universiteta ser 11, 2011, no. 4, pp. 103—112. (In Russian).
10. Amirdzhanova V.N., Gorjachev D.V., Korshu-nov N.I. et al. Population figures for the quality of life questionnaire SF-36 (results of a multicenter study of quality of life "Mirage"). Nauchno-prakticheskaja revmatologija, 2008, vol. 1, pp. 36—48. . (In Russian).
11. Hafizianova R.H., Burykin I.M., Aleeva G.N. Mathematical Statistics in Experimental and Clinical Pharmacology. Kazan, Medicina, 2006. (In Russian).
12. WHO. Development of Indicators for Monitoring National Drug Policies. Geneva, WHO, 1992.
13. Shherbakov D.V., Vlasenko N.Ju., Bel'skij V.V. et al. The study of quality of life for patients with diseases of the circulatory system at the stage of rehabilitation. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija, 2015, vol. 4, pp. 330. (In Russian).
14. Lutaj M.I., Golikova I.P., Lysenko A.F. et al. Research CORYPHAEUS: evaluation of the effectiveness of ivabradine in outpatients with stable coronary heart disease and angina symptoms. Ukrains'kij kardiologichnij zhurnal, 2014, vol. 5, pp. 19—27. (In Russian).
15. Hafizianova R.Kh., Burykin I.M., Aleeva G.N. Classification of defects of pharmacotherapy as a basis for evaluating the quality of drug therapy in health care. Bjulleten' sibirskoj mediciny, 2013, vol. 12 (3), pp. 82—91. (In Russian).
