Фармакоэкономика лечения мкн-хбп: обзор литературы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© К.А.Вишневский, А.Ю.Земченков, Р.П.Герасимчук, А.Ш.Румянцев, А.В.Смирнов, С.А.Парцерняк, П.В.Марютин, 2018 УДК [616.61-036.12-06 : 616.71]-08 : 615.015 doi: 10.24884/1561-6274-2018-22-1-38-51

К.А. Вишневский1*, А.Ю. Земченков2,3, Р.П. Герасимчук3, А.Ш. Румянцев4,5, А.В. Смирнов5, С.А. Парцерняк1, П.В. Марютин1

ФАРМАКОЭКОНОМИКА ЛЕЧЕНИЯ МКН-ХБП: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ютделение хронического гемодиализа Городской больницы №15; 2кафедра нефрологии и диализа Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; 3кафедра внутренних болезней и нефрологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова; 4кафедра факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного университета; 5кафедра пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

K.A. Vishnevskii1, A.Yu. Zemchenkov2,3, R.P. Gerasimchuk3, A.Sh. Rumyantsev4,5, A.V. Smirnov5, S.A. Partsernyak1, P. V. Maryutin1

PHARMACOECONOMIC OF CKD-MBD TREATMENT: LITERATURE REVIEW

1Department of hemodialysis of the Saint Petersburg City hospital №15, 2Department of nephrology and dialysis Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 3Department of Internal Diseases and Nephrology of the North-Western I.I.Mechnikov State medical university, Saint Petersburg; "Department of the Faculty Therapy of the Saint Petersburg State University, Russia; 5Department of the Propedeutics of Internal Diseases Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia

РЕФЕРАТ

У большинства пациентов, получающих программный гемодиализ, наблюдаются минерально-костные нарушения, из которых наиболее распространённым является вторичный гиперпаратиреоз. Для коррекции этого жизнеугрожающе-го осложнения хронической болезни почек в последнее десятилетие разработаны и введены в клиническую практику ряд новых препаратов, таких как парикальцитол, цинакалцет и некоторые фосфат-связывающие медикаменты. Ввиду увеличения государственных затрат на данную терапию во многих странах, в том числе и в России, были проведены ряд фармакоэкономических исследований, призванных определить целесообразность назначения определенных препаратов по критерию «затраты-эффективность». В данном обзоре выполнен краткий анализ методов оценки рентабельности лекарственных препаратов и рассмотрены результаты недавних исследований, посвященных оценке экономической эффективности лечения МКН-ХБП.

Ключевые слова: ХБП, гемодиализ, костно-минеральные нарушения, фармакоэкономика ABSTRACT

In the majority of hemodialysis patients there are mineral and bone disorders, of which the most common is secondary hyperparathyroidism. A number of new products such as paricalcitol, cinacalcet and some phosphate-binding drugs have been developed and introduced in clinical practice in the past decade in order to correct this life-threatening complication of chronic kidney disease. A number of pharmacoeconomic studies have been carried out to determine the cost-effectiveness of appointing certain drugs due to increasing of the public expenditure in this therapy in many countries, including Russia. In this review, we consider a brief analysis of the methods for evaluating the profitability of medicines and the results of recent studies devoted to the evaluation of the cost-effectiveness of CKD-MBD treatment.

Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, mineral and bone disorders, pharmacoeconomic

ВВЕДЕНИЕ

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), являясь одним из самых частых и грозных осложнений хронической болезни почек (ХБП), напрямую ассоциируется с увеличением риска переломов, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и роста смертности у больных, получающих программный гемодиализ (ГД) [1, 2]. Помимо клинического значения проблемы ВГПТ,

*Вишневский К.А. 191104, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4. Тел.: (812) 736-93-42. E-mail: hd15gb@mail.ru

высокая распространенность данного заболевания и значительная стоимость терапии способствуют увеличению социальной и экономической нагрузки, что обуславливает большую заинтересованность организаторов здравоохранения в разработке превентивных стратегий и поиске наиболее эффективного медико-экономического подхода в лечении минерально-костных нарушений при ХБП (МКН-ХБП) [3].

Ключевыми звеньями патологической цепи развития ВГПТ при ХБП являются изменение

кальций-фосфорного гомеостаза, снижение экспрессии рецепторов к витамину D, а также увеличение уровня фактора роста фибробластов-23 (Fibroblast Growth Factor-23, FGF-23) [4, 5]. Кроме того, существенное значение имеет снижение экспрессии трансмембранного белка Klotho, которое сопровождается увеличением FGF-23, что приводит к нарушению метаболизма витамина D, дальнейшему угнетению экспрессии Klotho и росту выработки паратиреоидного гормона (ПТГ), что, в свою очередь, ведет к значимому повышению FGF-23 и формированию circulus vitiosus ВГПТ [6].

Основными направлениями терапии ВГПТ, призванными разорвать этот порочный круг или, по крайней мере, снизить его выраженность, являются активация рецепторов к витамину D и коррекция кальций-фосфорного гомеостаза в виде снижения выраженности гиперфосфатемии и активации экспрессии кальциевых рецепторов [7, 8]. В последнее десятилетие более глубокое понимание патогенеза ВГПТ способствовало разработке и внедрению в клиническую практику принципиально новых препаратов по каждому из перечисленных направлений и расширению возможностей терапии. В частности, использование селективного активатора рецепторов к витамину D парикальцитола, в отличие от неселективных (кальцитриол или его аналоги), позволяет добиться более значимого подавления выработки ПТГ с достоверно меньшим влиянием на абсорбцию кальция и фосфора в кишечнике [9, 10]. Аллосте-рические модуляторы кальциевых рецепторов, таких как цинакалцет и этелкальцетид, позволяют непосредственно воздействовать на один из основных патогенетических механизмов ВГПТ -выраженное снижение экспрессии рецепторов ПЩЖ к кальцию, что ведет к снижению продукции ПТГ [11]. Наконец, в отношении снижения выраженности гиперфосфатемии использование новейших безкальциевых фосфор-связывающих медикаментов, таких как карбонат севеламера, оксигидроксид железа и карбонат лантана, в отличие от содержащих кальций аналогов, позволяет добиться значимого клинического эффекта снижения уровня фосфатов без увеличения риска сосудистой кальцификации [12, 13]. Следует отметить, что, несмотря на существенный прогресс в медикаментозной коррекции МКН-ХБП, не теряет своей актуальности оперативный метод лечения выраженного ВГПТ в виде тотальной или субтотальной паратиреоидэктомии [14].

С учетом достаточно высокой стоимости но-

вых препаратов для лечения ВГПТ существует опасение, что достижения в этой области могут значительно увеличить общие расходы на терапию пациентов с ХБП. В этой связи растет актуальность фармакоэкономических исследований, в формате которых производится комплексная оценка результатов лечения и стоимости медицинских вмешательств. В зарубежной литературе представлены целый ряд работ, посвященных фармакоэкономической эффективности медикаментов, предназначенных для лечения МКН-ХБП [15-19], в то время как в российской нефрологии имеются лишь единичные подобные работы [20, 21]. В то же время, экстраполяция данных зарубежных исследований на практику лечения пациентов в Российской Федерации не может считаться оправданной по причине выраженных отличий систем здравоохранения, характеристик пациентов с ХБП и существующей практики терапии ВГПТ. Таким образом, для правильного понимания экономической составляющей МКН-ХБП в России необходимы исследования, которые опираются на результаты анализа показателей затра-ты-эффективность именно в Российской Федерации и данные Российского регистра заместительной почечной терапии.

В данном обзоре проведен краткий анализ методов оценки рентабельности лекарственных препаратов и рассмотрены результаты недавних исследований, посвященных оценке экономической эффективности лечения МКН-ХБП.

Структура затрат на терапию ВГПТ

Затраты системы здравоохранения на лечение пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) весьма высоки, в особенности это касается больных с ХБП, получающих заместительную почечную терапию диализом (ХБП С5Д). Более того, с каждым годом практически повсеместно отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ХБП С5Д и, соответственно, государственных затрат на заместительную почечную терапию и лечение осложнений ХБП [22-25]. В частности, в США в период с 1999 по 2004 год эти затраты увеличились на 57% [26]. Общая годовая стоимость лечения пациентов, получающих диализную терапию в Японии, еще в 2007 году превысила 1,3 триллиона йен (около 10,7 миллиардов евро), что составляло примерно 4% от всего бюджета здравоохранения страны [27].

Безусловно, ежегодные средние затраты на терапию пациентов с ХБП С5Д существенно разнятся в различных странах, что особенно видно

Таблица 1

Стоимость заместительной почечной терапии на одного пациента, получающего программный гемодиализ, в год в различных странах

[адаптировано из Р. ЯапаэтдИе et а!. (2011)]

Страна, год Стоимость года ЗПТ, $ Включенные расходы*

Индия, 2009 3000 3,4,7,9,10,11

Шри-Ланка, 2010 5869-8804 1,2,3,4,5,6,7,8,9

Судан, 2010 6847 3,7,10,12

Бразилия, 2007 7980-13 428 1,2,3,4,5,7,8,9,12

Иран, 2009 11 549 1,2,3,4,7,8,9,10,11,12,13

Россия, 2014** 22 235 1,2,3,4,7,8,9,10,11

Барбадос, 2004 17 029 1,2,3,4,5,7,9,10

Япония, 2001 46 000 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12

Канада, 2002 42 057-51 252 1,2,3,4,5,7,9,12

США,2010 77 596 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12

Примечание: * Включенные расходы: 1 - администрация; 2 - очистительные службы; 3 - лекарственные и расходные материалы; 4 - электричество; 5 - прачечная и стерилизация; 6 - безопасность; 7 - заработная плата сотрудников; 8 - удаление отходов; 9 - вода; 10 - капитальные затраты (здания, машины, инструменты и т.д.); 11 - техническое обслуживание и ремонт; 12 - затраты на госпитализацию; 13 - личные затраты для пациентов; ** собственные данные авторов.

в сравнении Индии (около 3000 $ на пациента в год) и США (77 596 $ в год) [28] (табл. 1). Учитывая тот факт, что стоимость самой процедуры гемодиализа (ГД) является достаточно постоянной величиной, столь выраженную разницу в стоимости можно связать как с различными подходами систем здравоохранения к формированию итоговой статьи затрат, так и существенно различными ценами на сопутствующую терапию, в частности терапию наиболее частых осложнений ХБП, таких как анемия и ВГПТ. В качестве примера весьма наглядно сравнение стоимости препаратов для коррекции вторичного гиперпаратиреоза в Индии, имеющей мощную систему фармакологической промышленности, и в России, где большинство соответствующих препаратов закупаются за рубежом. В 2014 году средняя цена 1 таблетки (800 мг) севеламера карбоната в Индии составляла 0,63 доллара [29], в России - 1,6 доллара. Стоимость 1 капсулы цинакалцета (30 мг) в Индии составила 1,08 доллара [29], в России - 6,5 долларов. При этом, несмотря на столь выраженную разницу в стоимости препаратов, доля расходов на терапию вторичного гиперпаратиреоза в Индии, как и во многих других странах, выше, чем в России.

В качестве наглядного примера мы приводим результаты нашего исследования, в котором нами были проанализированы данные историй болезни 505 пациентов, получавших постоянную терапию ГД в Санкт-Петербурге в 2014 году (5 диализных центров). Одним из предметов анализа была оценка проводимой медикаментозной терапии согласно листам назначений и ежемесячным эпикризам и подсчет стоимости терапии согласно

доступным закупочным ценам на соответствующие препараты. По нашим данным, средняя стоимость сопутствующей терапии пациента с ХБП 5Д в Санкт-Петербурге составляла 16 235±13 356 рублей в месяц, при этом 55% от этой стоимости приходилось на терапию анемии, 41% - терапию минерально-костных нарушений.

При стоимости тарифа ГД в 4355,9 рублей (Санкт-Петербург), средние затраты системы здравоохранения только на процедуры ГД на одного пациента составляют 56 627 рублей в месяц. Таким образом, стоимость сопутствующей терапии составляет около 22% от общей стоимости лечения пациента с ХБП С5Д, терапия минерально-костных нарушений - около 9%. Учитывая тот факт, что, к примеру, в США данные расходы составляют около 17% от общей стоимости лечения [30], а распространенность минерально-костных нарушений в США и России едва ли существенно различается [31], в ближайшие годы можно прогнозировать выраженный рост затрат на терапию минерально-костных нарушений в нашей стране ввиду увеличения доступности дорогостоящих препаратов, предназначенных для коррекции данного осложнения ХБП.

Таким образом, минерально-костные нарушения, в частности вторичный гиперпаратиреоз, являясь одним самых частых осложнений ХБП, вносит значительный вклад в увеличение затрат на терапию. С одной стороны, вторичный гиперпаратиреоз увеличивает частоту заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата [32], что ведет к увеличению общих затрат на лечение пациентов.

С другой стороны - поскольку высокие уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) ассоциируются со снижением эффективности применения препаратов эритропоэтина [33], косвенно минерально-костные нарушения ведут к увеличению расходов на терапию анемии. В целом, вторичный гиперпа-ратиреоз обуславливает увеличение вероятности госпитализаций, в особенности при ПТГ более 600 пг/мл [34], что существенно влияет на затраты в лечении больных с ХБП, в большинстве случаев получающих помощь в амбулаторном порядке. В совокупности данные факторы обуславливают высокие затраты здравоохранения на терапию пациентов с вторичным гиперпаратиреозом и рост заинтересованности организаторов здравоохранения в снижении данных затрат [35].

Подходы к оценке рентабельности терапии

Рентабельность любой терапии в общем случае можно оценить сравнением затрат и эффективности лечения. В том случае, если один препарат дешевле и эффективней другого, рентабельность первого не вызывает сомнений. Если же один препарат эффективней, но дороже другого, существует необходимость оценки соотношения затрат и эффективности, которое выражается в расчете коэффициента приращения эффективности затрат (incremental cost - effectiveness ratio, ICER). Если коэффициент ICER находится в пределах пороговых значений («согласия общества платить»), терапия может считаться экономически выгодной. Следует отметить, что данные пороговые значения напрямую зависят от ВВП и численности населения и для различных стран весьма отличаются: например, в США это 50 000-100 000 $, в Великобритании - 20 000-30 000 £, в Японии -5 000 000 ¥ [36]. В Российской Федерации данный порог, названный «порогом готовности платить», согласно расчетам от 2011 года, составил 35 417 $ (1 062 510 руб.), что значительно меньше, чем в большинстве Европейских стран [37].

Ввиду высокой стоимости и трудозатратно-сти долгосрочных исследований, в большинстве случаев анализ эффективности затрат проводят по краткосрочным или ретроспективным исследованиям, сопоставляя показатели выживаемости или суррогатные маркеры эффективности и стоимость лечения. Следовательно, существенное значение в анализе рентабельности терапии имеют исходный дизайн и качество проведения исследований затрат и эффективности.

Достаточно часто оценка экономической эффективности выполняется с учетом лет сохра-

нённой жизни (Life-Years, LY) или критерия соотношения количества лет сохраненной жизни к её качеству (Quality-Adjusted Life Years, QALY). Оценка критерия QALY для полного здоровья и смерти равна 1 и 0 соответственно. Например, показатель QALY за 1 год сохраненной жизни для пациентов, находящихся на программном ГД, составляет 0,52-0,72, в то время как для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 0,570,97 [3].

Следует отметить, что важной составной частью фармакоэкономических исследований является моделирование экономических объектов, в частности, модель Маркова [38]. Данная модель описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени. В отношении ХБП С5Д в целом и ВГПТ в частности наиболее часто рассматриваются следующие состояния: госпитализация по поводу сердечнососудистых событий, общая госпитализация, пересадка почки, смерть. В Марковском моделировании предполагается, что пациент с течением времени (Марковский цикл) может переходить из одного состояния в другое или постоянно оставаться в текущем состоянии, при этом известен объем прямых расходов на лечение больного в каждом из этих состояний. Следовательно, на основании статистических данных о частоте перехода в то или иное состояние в пределах Марковского цикла при использовании определенного метода лечения, можно сделать вывод о факмако-экономической эффективности данной терапии. Безусловно, моделирования экономических объектов являются необходимыми при проведении фармакоэкономических исследований в тех случаях, когда имеющихся клинических данных недостаточно для сравнительного анализа, и их результаты нужно трактовать с определенной осторожностью. Однако в том случае, если в основу моделирования положены результаты крупных рандомизированных контролируемых и когорт-ных исследований, методика моделирования экономических объектов представляется вполне оправданной в процессе принятия решений об экономической целесообразности определенного вида терапии.

Терапия ВГПТ с позиции фармакоэкономики

Активаторы рецепторов к витамину D

Исторически терапией первого ряда в отношении ВГПТ при ХБП являются неселективные активаторы рецепторов к витамину D, такие как кальцитриол и альфакальцидол [39]. Терапия дан-

ными препаратами является сравнительно малозатратной, однако существенным ограничением их использования является потенцирование развития гиперкальциемии и/или гиперфосфатемии и недостаточная эффективность при прогрессирова-нии ВГПТ [40]. Сравнительно недавно вошедший в клиническую практику селективный активатор рецепторов к витамину D парикальцитол обладает большим эффектом в отношении подавления выработки ПТГ, чем кальцитриол, и оказывает минимальное влияние на уровень кальциемии и фосфатемии [9,35]. Кроме того, было показано, что применение перорального парикальцитола позволяет снизить выраженность протеинурии у больных с ХБП С3-4 [41]. На фоне применения внутривенного парикалицитола наблюдалась меньшая частота госпитализаций и летальных исходов по сравнению с внутривенной формой кальцитриола [42, 43].

С другой стороны - стоимость парикальцитола значимо выше, чем неселективных активаторов рецепторов витамина D. Учитывая выраженную разницу в стоимости терапии, определение рентабельности лечения новой терапии потребовало скрупулёзной оценки соотношения затрат и эффективности во многих странах, в том числе и в России. Так, в исследовании М. №феп и соавт. (2009) была проведена оценка фармакоэкономи-ческой эффективности парикальцитола по сравнению с кальцитриолом в 10-летней перспективе в США. Согласно данным этого исследования, применение парикальцитола приводило к увеличению LY на 0,47 года и росту QALY на 0,43 года, с экономией 1941 доллара США по сравнению с неселективными активаторами рецепторов к витамину D [44]. Также в США было выполнено исследование Dobrez и соавт. (2004), включившее анализ данных 25 345 пациентов, получающих постоянную терапию ГД. Согласно полученным данным, использование парикальцитола вместо кальцитриола приводило к достоверному снижению риска госпитализаций по сердечнососудистым и общим причинам и увеличению LY на 2,17 года [42].

Необходимо отметить, что любое увеличение показателей LY и QALY на фоне продолжающейся терапии закономерно приводит к росту общей суммы затрат на данную терапию. Так, в исследовании Те^ и соавт. (2003), в котором был выполнен анализ медицинских данных по более чем 59 000 пациентов, в группе парикальцитола смертность была на 16% ниже (95% ДИ 10-21%), чем в группе кальцитриола, что привело к росту

общих затрат в группе парикальцитола только за счет большего числа выживших больных в данной группе [43]. Однако подобная тенденция ни в коем случае не является показателем нерентабельности терапии, а напротив, в полной мере выражает эффективность затрат на лечение.

Существенное значение в отношении рентабельности определенной терапии может иметь снижение затрат на сопутствующее лечение. В частности, известно, что выраженный ВГПТ приводит к снижению эффективности эритропоэз-стимулирующих средств в достижении целевого уровня гемоглобина [33] и необходимости назначения высоких доз данных лекарств, что способствует значительному росту затрат. Следовательно, эффективное лечение ВГПТ может способствовать лучшему контролю уровня гемоглобина и снижению затрат на эритропоэтин. Этот тезис нашел свое подтверждение по результатам итальянского исследования FARO-2, согласно которому терапия парикальцитолом по сравнению с кальцитриолом среди наивных пациентов, начинающих заместительную почечную терапию гемодиализом, не только приводила к достоверно более выраженному снижению ПТГ, но и способствовала снижению затрат на терапию ЭПО на 22% [45]. Сходные данные были получены в работе L. Manjarres и соавт. (2016), где стоимость терапии препаратами ЭПО в группу терапии пари-кальцитолом была достоверно ниже, чем в группе пациентов, получавших кальцитриол (16 478 USD и 19 523 USD, соответственно) [46].

На додиализных стадиях ХБП также была продемонстрирована фармакоэкономическая эффективность парикальцитола. В частности, в исследовании Gal-Moscovici A. и Sprague S.M. (2007), у пациентов с ХБП 4 ст при применении парикаль-цитола по сравнению с кальцитриолом наблюдалось сокращение расходов на госпитализации вне зависимости от причины на 1 220 ^ 4 476 $US и сокращение расходов на оплату всех дней госпитализации на 1 816 ^ 8 776 $US. Исследователи также отмечают, что преимущество парикальци-тола в показателе «затраты-эффективность» существенно увеличивается при прогрессировании ХБП и начале терапии диализом [47].

Также имеются данные об определенном клиническом и фармакоэкономическом преимуществе терапии парикальцитолом в сравнении с лечением ВГПТ кальцимиметиками. Так, в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании IMPACT-SHPT была продемонстрирована большая эффективность в достиже-

нии целевого уровня ПТГ (150-300 пг/мл) при терапии пероральной или внутривенной формой парикальцитола по сравнению с цинакалцетом и низкими дозами неселективных активаторов витамина D [48]. Целевой уровень ПТГ в группе пари-кальцитола достигли 56% пациентов в сравнении с 38,2% в группе цинакалцета (р=0,01). Следует отметить, что на этом фоне в группе цинакалцета наблюдалось снижение уровня фактора роста фи-бробластов 23 (FGF-23), в то время как в группе парикальцитола был отмечен достоверный рост данного показателя обменных процессов костной ткани. Учитывая тот факт, что повышенный уровень FGF-23 является независимым фактором увеличения риска сосудистой кальцификации и смерти у пациентов, получающих диализ [49, 50], по данным результатам можно сделать вывод об отрицательном клиническом эффекте парикаль-цитола по сравнению с цинакалцетом. Однако, по мнению авторов, учитывая принципиальную разницу в механизме действия данных препаратов и полученные ранее данные о снижении риска смерти на фоне терапии парикальцитолом [51, 52], для трактовки полученных результатов требуются дальнейшие исследования влияния повы-

шенного уровня FGF-23 на исходы у пациентов с ХБП С5Д.

В отношении фармакоэкономики в результате дальнейшего анализа результатов исследования IMPACT-SHPT было выявлено, что в данном исследовании терапия парикальцитолом была экономически более оправданной. В группе пари-кальцитола среднегодовые затраты на терапию составили 5 387 ^ 4 139 €, в то время как в группе цинакалцета - 6 870 ^ 6 256 € (разница 1 492 €, p = 0,04) [30]. Подтверждение фамакоэкономиче-ского преимущества парикальцитола также было получено при инкрементальном анализе эффективности затрат, позволяющем оценить стоимость дополнительной единицы эффективности, и расчете коэффициента приращения эффективности затрат (incremental cost - effectiveness ratio, ICER, табл. 2).

Ряд исследований, использовавших Марковскую модель моделирования, подтвердили фарма-коэкономическую эффективность использования парикальцитола для лечения МКН-ХБП по сравнению с неселективными активаторами витамина D [53, 54] и в сравнении с цинакалцетом в комбинации с кальцитриолом [55]. В частности, об-

Таблица 2

Инкрементальный анализ эффективности затрат при терапии парикальцитолом

по сравнению с цинакалцетом

(адаптировано из А. БИагта е1 а!. [30])

Мера эффективности Разница в стоимости (Зп - Зц) [USD]a Разница в эффективности (Э - Э )b пц ICER (З - З )/ (Э - Э ) п ц п ц Вероятность доминирования пари-кальцитола [%]c

Главная «конечная точка»

иПТГ 150-300 пг/мл11 -5,814 0,23 Парикальцитол доминирует 99,1

Дополнительные «конечные точки»

>30% снижение уровня иПТГе -5,814 0,35 Парикальцитол доминирует 100

>50% снижение уровня иПТГ' -5,814 0,43 Парикальцитол доминирует 100

Кальций в сыворотке 8,4-10,5 мг/длд -5,814 0,39 Парикальцитол доминирует 100

иПТГ 150-300 пг/мл и кальций в сыворотке 8,4-10,5 мг/дл11 -5,814 0,36 Парикальцитол доминирует 100

Примечания. Зц - затраты в группе цинакалцета, Зп - затраты в группе парикальцитола, Эц - эффективность в группе цинакалцета, Эп - эффективность в группе парикальцитола, ICER - коэффициент приращения эффективности затрат (incremental cost - effectiveness ratio), иПТГ - интактный паратиреоидный гормон.

a Разница в общих годичных затратах между группами лечения [т.е. затраты в группе парикальцитола (Зп) минус затраты в группе цинакалцета (Зц)]. Это числитель ICER. Обратите внимание, что разница не зависит от анализируемой меры эффективности. b Разница в эффективности достижения конечной точки между группами лечения [т.е. доля пациентов, достигших конечной точки в группе парикальцитола (Эп), минус доля пациентов, достигших конечной точки в группе цинакалцета (Эц)]. Это знаменатель ICER. c Получено методом статистического бутстрэпа. d Доля пациентов, достигших среднего уровня иПТГ 150-300 пг/ мл в течение периода оценки (21-28-я недели). e Доля пациентов, достигших >30% снижения среднего уровня иПТГ в течение периода оценки по сравнению с исходными значениями. f Доля пациентов, достигших >50% снижения среднего уровня иПТГ в течение периода оценки по сравнению с исходными значениями. g Доля пациентов со средним уровнем кальция в сыворотке 8,4-10,5 мг/дл в течение периода оценки. h Доля пациентов, достигших и среднего уровня иПТГ 150-300 пг/мл, и среднего уровня кальция сыворотки 8,4-10,5 мг/дл в течение периода оценки.

ращают на себя внимание данные исследования М. Нюйтен и соавт. (2014), касающиеся практики медикаментозного лечения вторичного гиперпа-ратиреоза в России в разрезе фармакоэкономики [20]. Согласно данным этого исследования, терапия парикальцитолом обеспечивает не только повышение клинической эффективности (увеличение QALY), но и снижение затрат по сравнению с терапией цинакалцетом в комбинации с альфа-кальцидолом.

Таким образом, в большинстве представленных работ было продемонстрировано преимущество терапии парикальцитолом по сравнению с неселективными активаторами рецепторов к витамину D как по клиническим, так и по основным фармакоэкономическим показателям.

Кальцимиметики

Существенным научным прорывом в терапии вторичного гиперпаратиреоза считается разработка препарата цинакалцет, первого в классе аллосте-рических модуляторов кальций-чувствительных рецепторов (кальцимиметиков). Действие данного препарата связано с увеличением чувствительности кальциевых рецепторов ПЩЖ к внеклеточному кальцию, что приводит к подавлению секреции ПТГ и сопровождается уменьшением сывороточных концентраций кальция и фосфора [56, 57]. Однако следует отметить, что стоимость терапии цинакалцетом весьма велика: в Российской Федерации на момент 2016 года средняя стоимость одной капсулы (30 мг) составляла 357 рублей без учета практически неизбежной сопутствующей терапии аналогами витамина D.

С учетом данных исследования ACHIEVE, в котором не было продемонстрировано преимущества терапии цинакалцетом с малыми дозами витамина D по сравнению с монотерапией аналогами витамина D ни в отношении достижения первичных конечных точек (уровень ПТГ 150-300 пг/ мл и Са-Р произведение < 55 мг2/дл2), ни в отношении средних затрат на терапию (5 852 $ - группа цинакалцета + D, 4 332 $ - группа витамина D) [58], с позиции фармакоэкономики оправданность терапии цинакалцетом может состоять в снижении расходов на применение других сопутствующих препаратов терапии минерально-костных нарушений, таких как аналоги витамина D и фосфат-связывающих медикаментов на фоне роста показателей LY и QALY. Так, в исследовании ACHIEVE в группе пациентов, получавших цина-калцет с малыми дозами витамина D, стоимость терапии аналогами витамина D была на 580 $ меньше, чем в группе терапии только витами-

ном D. В группе цинакалцета в данном исследовании стоимость терапии не содержащими кальций фосфат-связывающими средствами также была ниже, нежели в группе терапии витамином D (приблизительно на 600 $ за 27 нед исследования) [58]. В итальянском исследовании М. Eandi и соавт. (2010), в котором использовалась Марковская модель, применение цинакалцета по сравнению со стандартной терапией приводило к увеличению показателей LY и QALY на 1,2 и 0,89 года соответственно [59]. В работе S. Iannazzo и соавт. (2012), в которой также было использовано Марковское моделирование на основе данных исследования OPTIMA и эпидемиологических данных по 5 европейским странам (Испания, Португалия, Италия, Швейцария и Чехия), был продемонстрирован хороший экономический профиль цинакал-цета в отношении увеличения показателей LY и QALY [60].

Напротив, согласно результатам работы группы V. Belozeroff и соавт. (2015), использовавших Марковское моделирование в отношении исследования EVOLVE, применение цинакалцета не являлось экономически эффективным использованием ресурсов здравоохранения, так как ассоциировалось с превышением стоимости терапии порога «согласия общества платить», определенного для США в 100 000 $ и составлявшей 115 876 $ за QALY [61]. Согласно результатам экономического анализа, выполненного G.A. Ray и соавт. (2008), общие расходы на терапию при использовании цинакалцета можно снизить в случае раннего назначения препарата, когда ПТГ только превысил 300 пг/мл, в то время как при более выраженном ВГПТ расходы неоправданы [62].

Согласно данным ряда исследований, применение цинакалцета также ассоциировалось со снижением доз эритропоэз-стимулирующих медикаментов, что может способствовать уменьшению общих затрат. Так, в исследовании М. Battistella и соавт. (2011) применение цинакалцета у больных с ХБП С5Д не только способствовало снижению уровня ПТГ, но и приводило к уменьшению доз дарбэпоэтина с 40 (20; 60) до 24 (19; 59) мкг/нед (p=0,02) [63]. В японском исследовании MBD-5D, в которое были включены и наблюдались в течение 3 лет 3201 пациент с ХБП С5Д, каждые дополнительные 6 мес лечения цинакалцетом ассоциировались с 1,1-кратным увеличением шансов достижения целевого показателя гемоглобина (>10 г/дл) на фоне стабильной дозы ЭПО [64].

В то же время, как уже было сказано, при сопоставлении факмакоэкономической эффектив-

ности цинакалцета и селективного активатора рецепторов к витамину D парикальцитола, в большинстве доступных исследований определенным преимуществам обладал парикальцитол [20, 30, 55]. Следует отметить, что сама по себе идея подобного сравнения не может считаться полностью оправданной ввиду принципиально различного механизма действия данных препаратов и влияния на различные звенья патогенетической цепи ВГПТ. С учетом известной эффективности данные препараты могут рассматриваться как взаимодополняющие в комплексной терапии ВГПТ как в клиническом, так и в фармакоэкономиче-ском ракурсах, но не должны считаться конкурирующими.

Весьма многообещающими представляются данные исследований нового препарата из класса кальцимиметиков этелкальцетида (Парсабив™), применяемого внутривенно [65, 66]. Согласно данным рандомизированного двойного слепого исследования, результаты которого представлены в работе G.A. Block и соавт. (2017), этелкальце-тид не уступал цинакалцету в отношении снижения уровня ПТГ на 30% и более, а в течение фазы оценки эффективности продемонстрировал более выраженный в сравнении с цинакалцетом эффект [65]. Однако выводы об экономической целесообразности терапии этелкальцетидом на текущий момент делать рано, так как препарат сравнительно недавно вошел в клиническую практику и данных об его фармакоэкономических преимуществах все еще недостаточно.

Таким образом, терапия калицимиметиками в большинстве случаев является экономически оправданной, в особенности на ранних стадиях ВГПТ. Однако с учетом сугубой важности моделирования клинических данных на экономическую ситуацию конкретной страны необходимы работы, посвященные анализу рентабельности данной терапии в Российской Федерации.

Фосфат-связывающие медикаменты

Применение фосфат-связывающих препаратов (ФСП) является одной из ключевых составляющих терапии МКН-ХБП с учетом роли ги-перфосфатемии в развитии и прогрессировании ВГПТ и независимом влиянии уровня неорганических фосфатов на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность больных с ХБП С5Д [34, 67]. Согласно рекомендациям KDIGO, уровень фосфатов в сыворотке у пациентов, получающих программный ГД, предлагается снижать до нормального диапазона (0,81-1,45 ммоль/л) [68]. Однако, как показывает практика, достичь данно-

го целевого диапазона удается далеко не всегда. Так, согласно результатам оценки распространенности МКН-ХБП среди пациентов диализных центров Северо-Западного Федерального округа РФ, гиперфосфатемия выше целевого диапазона KDIGO наблюдалась у 67% больных [69]. По данным регистра почечной терапии США USRDS (Unites States Renal Data System), уровень фосфатов в сыворотке выше 1,45 ммоль/л имел место у 65,5% пациентов, получающих ГД, и 69,4% пациентов, находящихся на терапии перитонеальным диализом (ПД) [70]. При этом недорогие и наиболее часто используемые в качестве ФСП препараты кальция (карбонат и ацетат кальция) обладают известным риском в отношении развития гиперкальциемии и увеличения риска сосудистой кальцификации [71,72]. Исторически первые достаточно эффективные и частично реабилитированные на текущий момент в отношении накопления ФСП на основе гидроксида алюминия также характеризуются низкой стоимостью, однако безопасность их применения все же не в той степени исследована, чтобы их можно было рекомендовать для длительного приема [73]. Подобная ситуация потребовала разработки новых высокоэффективных безкальциевых и безалюминиевых ФСП с прогнозируемым увеличением стоимости данной терапии.

Основными представителями группы ФСП, не содержащих кальций и алюминий, на текущий момент являются севеламера гидрохлорид и карбонат, цитрат и оксигидроксид железа, а также карбонат лантана, из которых в Российской Федерации представлены севеламер и оксигидроксид железа. Эффективность и безопасность севеламера была продемонстрирована в целом ряде работ [74,75], в отношении же экономической нагрузки следует отметить, что стоимость данного препарата значимо превышает стоимость кальций-содержащих альтернатив. Так, в США цена за 800 мг севеламера гидрохлорида (Renagel) - около 4,79 $, севеламера карбоната (Renvela) - 3,83 $ в сравнении с 0,84 $ за 667 мг кальция ацетата (PhosLo) и 0,06 $ за 750 мг кальция карбоната (Tums). Применение экономического моделирования с целью определения целесообразности терапии севеламером в различных странах и экономических регионах привело к противоречивым результатам. К примеру по результатам работы, выполненной на основании данных Канадского регистра заместительной почечной терапии, использование севеламера ведет к увеличению стоимости лечения на 77 600 $ за QALY одного пациента, что, по мнению авто-

ров, «...не укладывается в разумное соотношение цены и качества» и является «экономически непривлекательным» [76]. Напротив, результаты экономической экстраполяции данных клинических исследований к сведениям регистра заместительной почечной терапии Великобритании свидетельствуют о том, что терапия севеламером по сравнению с кальций-содержащими ФСП является экономически целесообразной с ростом показателя LY на 0,73 и QALY на 0,44 года на пациента и увеличением стоимости лечения на 22 157 £ за QALY и 13 427 £ за LY [77]. С учетом того, что в клиническом плане обе работы базировались на данных исследования DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited), в котором не было продемонстрировано разницы в показателях смертности в группе кальций-содержащих ФСП и севелемера [78], причина столь противоречивых выводов, по всей вероятности, кроется в различных подходах к экономике здравоохранения и дополнительно подтверждает необходимость применения экономического моделирования в каждой конкретной экономической зоне до принятия окончательного решения об экономической целесообразности терапии.

Другим ФСП, доступным на текущий момент в Российской Федерации, является препарат «Ок-сигидроксид железа» (вельфоро, «Velphoro»®, PA21). По своей фосфат-связывающей активности оксигидроксид железа значимо опережает другие ФСП [79]. В работе J. Floege и соавт., (2015) была показана сходная с севеламером карбонатом эффективность вельфоро в отношении снижения уровня фосфатов в сыворотке крови, при этом данная эффективность обеспечивалась достоверно меньшим числом таблеток вельфоро, что способствовало снижению лекарственной нагрузки и повышению приверженности терапии [80]. В ограниченном ряде работ были продемонстрированы и фармакоэкономические преимущества Вельфоро по сравнению с другими ФСП. Так, по результатам экономического моделирования, выполненного F.S. Gutzwiller и соавт. (2015), стратегия применения Вельфоро по сравнению с севеламером карбонатом позволяет сэкономить 1606 £ (или 1536 £ при включении затрат на диализ и трансплантацию) на один QALY [81]. Однако следует учитывать, что в анализ были включены данные пациентов ряда европейских стран, таких как Австрия, Бельгия, Чехия и другие, в которых экономическая ситуация и фармакоэко-номическая политика можут значимо отличаться от российской. Посему более ценными представ-

ляются результаты анализа Д.Т. Угрехелидзе и А.Ю. Куликова (2016), в котором экономическое моделирование выполнялось на основании Российского регистра ЗПТ. Согласно данным анализа «затраты-эффективность», выполненного авторами этой работы, вельфоро обладает преимуществами по сравнению с другими ФСП как в отношении общей годичной выживаемости, так и в отношении снижения уровня фосфатов, а также показателя «влияние на бюджет» [21]. Ограничением данного исследования является тот факт, что на момент публикации данных регистра в Российской Федерации не было пациентов, получавших терапию вельфоро и, соответственно, достоверных данных об эффективности данного препарата в популяции российских пациентов, что привело к необходимости экстраполяции данных западных исследований, что, однако, является общепринятым инструментом экономического моделирования.

Несмотря на продемонстрированную клиническую и фармакоэкономическую эффективность как севеламера, так и оксигидроксида железа, стоимость данной терапии все же весьма высока, что значимо ограничивает возможности использования современных ФСП. Согласно данным работы Н. Park и соавт. (2016), в США применение ФСП увеличивает стоимость процедуры диализа в среднем на 34,48 $, при этом суммарные ежегодные расходы на данную терапию в США превышают 682 млн $. Исследователи отмечают, что эти затраты выше всех предписанных системой Medicare общих затрат на терапию пероральны-ми препаратами (ФСП, витамин D, цинакалцет и т.д.), сумма которых составляет 33,44 $ на процедуру диализа. Эта ситуация может привести к тому, что крупные диализные организации будут вынуждены жестко ограничить применение высокоэффективных, но дорогостоящих ФСП, что может негативно сказаться на результатах терапии [82].

Хирургическая коррекция гиперпаратиреоза

Рассматривая различные варианты терапии МКН-ХБП с фармакоэкономической позиции, нельзя забывать также о хирургических методах лечения ВГПТ, которые в целом ряде случаев могут быть предпочтительнее медикаментозных методов [14]. В частности, согласно данным Schneider и соавт. (2010) [83], стоимость терапии цинакалцетом в Германии составляет в среднем 5828,40 € в год, парикальцитолом - 4485,20 € в год. В то же время, выполнение паратиреоидэктомии обходится в 3755,38 € со стоимостью сопутствую-

щей терапии в течение первого года на 545,05 € и 384,97 € в последующие годы. Таким образом, авторами сделан вывод, что в разрезе фармакоэко-номики терапия цинакалцетом имеет смысл в течение 9 мес, парикальцитолом - в течение 12 мес с момента выявления ВГПТ. В дальнейшем более экономически оправданной процедурой является паратиреоидэктомия, за исключением пациентов, имеющих к ней противопоказания. Сходные результаты были получены в японском исследовании Н. КошаЪа и соавт. (2012), согласно данным которого среди больных с уровнем ПТГ>500 пг/ мл в течение 6 мес, использование цинакалцета имело фармакоэкономический смысл только у тех больных, у которых имелись противопоказания к выполнению паратиреоидэктомии [84]. Имеются свидетельства об улучшении контроля анемии и сокращении доз ЭПО после выполнения парати-реоидэктомии [85, 86].

С другой стороны - нельзя не брать в расчет стоимость терапии осложнений паратиреоидэкто-мии и прогнозируемых явлений, таких как гипо-кальциемия на фоне синдрома «голодной» кости. Согласно данным работы V. Belozeroff и соавт. (2013), выполнение паратиреоидэктомии приводило к снижению ежемесячных расходов на терапию МКН с 486 $ до 226 $, в основном за счет уменьшения использования кальцимиметиков, на фоне повышения доз аналогов витамина D и стабильных доз фосфат-связывающих медикаментов [87]. При этом в течение 6 мес после паратире-оидэктомии наблюдалось значимое увеличение расходов на терапию неотложных состояний, в основном - тяжелой гипокальциемии, и общий объем данных расходов превышал сумму экономии на терапии ВГПТ.

Перспективным как в клиническом отношении, так и с позиции фармакоэкономики, может быть применение малоинвазивных вмешательств, таких как местные инъекции активаторов рецепторов витамина D в паращитовидные железы [88, 89].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема МКН-ХБП не теряет своей актуальности и далека от решения, что ведет к необходимости разработки новых концепций терапии с применением современных дорогостоящих лекарственных препаратов и прогнозируемому увеличению финансовой нагрузки на систему здравоохранения. Аргументацией целесообразности увеличения затрат на терапию ВГПТ должны служить данные фармакоэкономических исследо-

ваний, демонстрирующих не только клиническое, но и экономическое преимущество определенных препаратов по сравнению с менее дорогостоящей, но и менее эффективной терапией. Несмотря на наличие ряда работ, в которых была изучена экономическая эффективность некоторых современных препаратов для лечения МКН-ХБП, необходимо подтверждение результатов данных исследований на основе тщательно разработанных клинических испытаний, выполненных в конкретной экономической зоне, в частности, в Российской Федерации. Мы надеемся, что данный обзор способствует более широкому обсуждению экономически эффективных методов лечения МКН-ХБП с конечной целью обеспечить оптимальные условия для эффективной терапии пациентов с ХБП, несмотря на ограниченный бюджет здравоохранения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Floege J, Kim J, Ireland E et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(6): 1948-1955

2. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52(3): 519-530

3. Goto S, Komaba H, Fukagawa M, Nishi S. Optimizing the cost-effectiveness of treatment for chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Kidney Int Suppl 2013; 3(5): 457-461

4. Tokumoto M, Taniguchi M, Matsuo D et al. Parathyroid cell growth in patients with advanced secondary hyperparathyroidism: vitamin D receptor, calcium sensing receptor, and cell cycle regulating factors. Ther Apher Dial 2005; 9 Suppl 1: 27-34

5. Mejia N, Roman-Garcia P, Miar AB et al. Chronic kidney disease -mineral and bone disorder: a complex scenario. Nefro-logia 2011; 31:514-519

6. Kuro-O M. Phosphate and Klotho. Kidney Int 2011;79121: 20-23. doi:10.1038/ki.2011.26

7. Ketteler M, Wttthrich RP, Floege J. Management of hyper-phosphataemia in chronic kidney disease-challenges and solutions. Clin Kidney J 2013;6(2):128-136

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009;(113):1-130

9. Sprague S, Llach F, Amdahl M et al. Paricalcitol versus cal-citriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2003; 63: 1483-1490

10. Coyne DW, Grieff M, Ahya SN et al. Differential effects of acute administration of 19-nor-1,25-dihydroxy-vitamin D2 and 1,25-dihydroxy-vitamin D3 on serum calcium and phosphorus in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 1283-1288

11. Block GA, Bushinsky DA, Cheng S et al. Effect of Etelcal-cetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(2):156-164. doi: 10.1001/jama.2016.19468

12. Floege J, Covic AC, Ketteler M et al. Long-term effects of the iron-based phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide, in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2015;30(6):1037-1046. doi: 10.1093/ndt/gfv006. Epub 2015 Feb 16

13. Hutchison AJ, Wilson RJ, Garafola S, Copley JB. Lanthanum carbonate: safety data after 10 years. Nephrology (Carlton) 2016;21(12):987-994. doi: 10.1111/nep.12864

14. Герасимчук РП, Земченков АЮ, Новокшонов КЮ и др. Влияние паратиреоидэктомии на динамику лабораторных показателей МКН ХБП и выживаемость пациентов, получающих заместительную терапию диализом в Санкт-Петербурге. Нефрология и диализ 2016; 18(1): 40-49.[Gerasimchuk RP, Zemchenkov AYu, Novokshonov KY et al. The impact of parathyroidectomy on the dynamics of CKD-MBD laboratory parameters and survival of dialysis patients in St.-Petersburg. Nephrology and dialysis 2016; 18(1): 40-49]

15. Huybrechts KF, Caro JJ, Wilson DA et al. Health and economic consequences of sevelamer use for hyperphosphatemia in patients on hemodialysis. Value Health 2005; 8: 549-561

16. Thompson M, Bartko-Winters S, Bernard L et al. Economic evaluation of sevelamer for the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease patients not on dialysis in the United Kingdom. J Med Econ 2013; 16: 744-755

17. Vegter S, Tolley K, Keith MS et al. Cost-effectiveness of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease before and during dialysis. Value Health 2011; 14: 852-858

18. Boer R, Lalla AM, Belozeroff V. Cost-effectiveness of cinacalcet in secondary hyperparathyroidism in the United States. J Med Econ 2012; 15: 509-520

19. Nuijten M, Andress DL, Marx SE et al. Cost effectiveness of paricalcitol versus a non-selective vitamin D receptor activator for secondary hyperparathyroidism in the UK: a chronic kidney disease markov model. Clin Drug Investig 2010; 30: 545-557

20. Нюйтен М, Рудакова АВ, Маршалл T. Эффективность затрат на парикальцитол и комбинацию цинакальцета и неселективных препаратов витамина D при хронической болезни почек VU стадии в Российской Федерации. Нефрология2014; 18(6): 64-70. [Nuijten M, Rudakova A, Marshall T. Health economic evaluation of paricalcitol and combination of cinacalcet with non-selective vitamin D in patients with chronic kidney disease 5D stage in Russian Federation. Nephrology (Saint-Petersburg) 2014;18(6):64-70]

21. Угрехелидзе ДТ, Куликов АЮ. Фармакоэкономический анализ лекарственного средства вельфоро® 500 (комплекс р-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала) в лечении гиперфосфатемии у пациентов с хронической болезнью почек. Фармакоэкономика: теория и практика 2016; 4(1): 176-182 [Ugrekhelidze DT, Kulikov AYU. Farmakoekonomicheskiy analiz lekarstvennogo sredstva velforo® 500 (kompleks b-zheleza (III) oksigidroksida, sakharozy i krakhmala) v lechenii giperfosfatemii u patsiyentov s khronicheskoy bolezn'yun'yu pochek. Farmakoeko-nomika: teoriya i praktika 2016; 4(1): 176-182]

22. ERA-EDTA Registry. ERA-EDTA Registry Annual Report 2010. Amsterdam: Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, 2012

23. United States Renal Data System. USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2012

24. Nakai S, Watanabe X Masakane I et al. Overview of regular dialysis treatment in Japan (as of December 31, 2011). J Jpn Soc Dial Ther 2013;46: 1-76

25. Бикбов БТ, Томилина НА. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология идиализ 2014; 16(1): 11-127. [Bik-bov BT, Tomilina NA. Renal replacement therapy for ESRD patients in Russian Federation, 1998-2011 Report of Russian RRT Registry. Part 1. Nephrology and dialysis 2014; 16(1): 11-127]

26. Foley RN, Collins AJ. End-stage renal disease in the United States: an update from the United States Renal Data System. J Am Soc Nephrol 2007;18(10):2644-2648

27. Fukuhara S,Yamazaki C, Hayashino Y et al. The organization and financing of end-stage renal disease treatment in Japan. Int J Health Care Finance Econ 2007; 7: 217-231

28. Ranasinghe P, Perera YS, Makarim MF et al. The costs in provision of haemodialysis in a developing country: a multi-centered study. BMC Nephrol 2011;12:42. doi: 10.1186/14712369-12-42

29. Reddy YN, Sundaram V, Abraham G et al. Optimal management of hyperphosphatemia in end-stage renal disease: an Indian perspective. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:391-399. doi: 10.2147/IJNRD.S49933. eCollection 2014

30. Sharma A, Ketteler M, Marshall TS et al. Comparative cost analysis of management of secondary hyperparathyroid-ism with paricalcitol or cinacalcet with low-dose vitamin D in hemodialysis patients. J Med Econ 2013;16(9):1129-1136. doi: 10.3111/13696998.2013.823092. Epub 2013 Jul 24

31. Бикбов БТ, Томилина НА. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью методами перитонеального диализа и трансплантации почки в Российской Федерации в 1998-2011 г. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть вторая). Нефрология и диализ 2014; 16(2): 192-227 [Bikbov BT, Tomilina NA. Renal Replacement Therapy for ESRD patients with CAPD and kidney transplantation in Russian Federation, 1998-2011. Report of Russian RRT Registry, Part 2. Nephrology and dialysis 2014; 16(2): 192-227]

32. Thomas R, Kanso A, Sedor JR. Chronic kidney disease and its complications. Prim Care 2008;35(2):329-344. doi: 10.1016/j. pop.2008.01.008

33. Drueke TB, Eckardt KU. Role of secondary hyperparathyroidism in erythropoietin resistance of chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 5):28-31

34. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15(8):2208-2218

35. Joy MS, Karagiannis PC, Peyerl FW. Outcomes of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease and the direct costs of treatment. JManag Care Pharm 2007;13(5):397-411

36. Shiroiwa T, Sung YK, Fukuda T et al. International survey on willingnessto-pay (WTP) for one additional QALY gained: what is the threshold of cost effectiveness? Health Econ 2010; 19: 422-437

37. Ягудина РИ, Куликов АЮ, Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ. Фармакоэкономика 2011; 4(1): 7-12 [Yagudina RI, Kulikov AYU, Nguyen T. Opredeleniye «poroga gotovnosti platit'» v Rossii, v Yevropeyskikh stranakh i v stranakh SNG. Farmakoeko-nomika 2011; 4(1): 7-12]

38. Ягудина РИ, Серпик ВГ. Методологические основы фармакоэкономического моделирования. Фармакоэкономика, теория и практика 2016; 4(1): 13-18. [Yagudina RI, Serpik VG. Methodological issues of pharmacoeconomic modeling. Pharmacoeconomics: theory and practice 2016; 4(1):13-18]

39. Bolasco P. Treatment options of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in patients with chronic kidney disease stages 3 and 4: an historic review. Clin Cases Miner Bone Metab 2009;6(3):210-219

40. Llach F, Velasquez-Forero F. Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure: pathogenic and clinical aspects. Am J Kidney Dis 2001; 38 Suppl. 5: 20-33

41. Agarwal R, Acharya M, Tian J et al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 2823-2828

42. Dobrez DG, Mathes A, Amdahl M et al. Paricalcitol-treated patients experience improved hospitalization outcomes compared with calcitriol-treated patients in real-world clinical settings. Nephrol Dial Transpl 2004;19:1174-1181

43. Teng M, Wolf M, Lowrie E et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med 2003;349:446-456

44. Nuijten M, Andress DL, Marx SE, Sterz R. Chronic kidney disease Markov model comparing paricalcitol to calcitriol for

secondary hyperparathyroidism: a US perspective. Curr Med Res Opin 2009;25:1221-1234

45. Roggeri DP, Cozzolino M, Mazzaferro S et al. Evaluating targets and costs of treatment for secondary hyperparathyroidism in incident dialysis patients: the FARO-2 study. Int J Nephrol Renovasc Dis 2015; 8: 1-6. doi: 10.2147/IJNRD.S72011

46. Manjarres L, Sanchez P, Cabezas MC et al. Budget impact of secondary hyperparathyroidism treatment in chronic kidney disease in an Ecuadorian social security hospital. BMC Health Serv Res 2016 Aug 26;16:443. doi: 10.1186/s12913-016-1671-4

47. Gal-Moscovici A, Sprague SM. Comparative cost-benefit analyses of paricalcitol and calcitriol in stage 4 chronic kidney disease from the perspective of a health plan. Clin Drug Investig 2007;27(2):105-113

48. Cozzolino M, Ketteler M, Martin KJ et al. Paricalcitol- or cinacalcet-centred therapy affects markers of bone mineral disease in patients with secondary hyperparathyroidism receiving haemodialysis: results of the IMPACT-SHPT study. Nephrol Dial Transplant 2014;29(4):899-905. doi: 10.1093/ndt/gfu011. Epub 2014 Feb 4

49. Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T et al. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2008; 359: 584-592

50. Khan AM, Chirinos JA, Litt H et al. FGF-23 and the progression of coronary arterial calcification in patients new to dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 2017-2022

51. Lee GH, Benner D, Regidor DL et al. Impact of kidney bone disease and its management on survival of patients on dialysis. J Ren Nutr 2007; 17: 38-44

52. Tentori F, Hunt WC, Stidley CA et al. for the Medical Directors of Dialysis Clinic Inc. Mortality risk among hemodialysis patients receiving different vitamin D analogs. Kidney Int 2006; 70: 1858-1865

53. Nuijten M, Andress DL, Marx SE et al. Cost Effectiveness of Paricalcitol versus a non-selective vitamin D receptor activator for secondary hyperparathyroidism in the UK: a chronic kidney disease markov model. Clin Drug Investig 2010;30(8):545-557. doi: 10.2165/11536310-000000000-00000

54. Menezes FG, Abreu RM, Itria A. Cost-effectiveness analysis of paricalcitol versus calcitriol for the treatment of SHPT in dialytic patients from the SUS perspective. J Bras Nefrol. 2016;38(3):313-319. doi: 10.5935/0101-2800.20160048

55. Nuijten M, Roggeri DP, Roggeri A et al. Health economic evaluation of paricalcitol(®) versus cinacalcet + calcitriol (oral) in Italy. [corrected]. Clin Drug Investig 2015;35(4):229-238. doi: 10.1007/s40261-014-0264-4

56. Lindberg JS, Moe SM, Goodman WG et al. The calcimimet-ic AMG 073 reduces parathyroid hormone and calcium x phosphorus in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2003;63:248-254

57. Quarles LD, Sherrard DJ, Adler S et al. The calcimimetic AMG 073 as a potential treatment for secondary hyperparathyroidism of end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2003;14:575-583

58. Shireman TI, Almehmi A, Wetmore JB et al. Economic analysis of cinacalcet in combination with low-dose vitamin D versus flexible-dose vitamin D in treating secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2010;56(6):1108-1116. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.07.012

59. Eandi M, Pradelli L, Iannazzo S et al. Economic evaluation of cinacalcet in the treatment of secondary hyperparathyroid-ism in Italy. Pharmacoeconomics 2010;28(11):1041-1054. doi: 10.2165/11538600-000000000-00000

60. Iannazzo S, Carsi M, Chiroli S. A cost-utility analysis of cinacalcet in secondary hyperparathyroidism in five European countries. Appl Health Econ Health Policy 2012;10(2):127-138. doi: 10.2165/11597980-000000000-00000

61. Belozeroff V, Chertow GM, Graham CN et al. Economic Evaluation of Cinacalcet in the United States: The EVOLVE Trial. Value Health 2015;18(8):1079-1087. doi: 10.1016/j. jval.2015.08.007

62. Ray JA, Borker R, Barber B et al. Cost-effectiveness of

early versus late cinacalcet treatment in addition to standard care for secondary renal hyperparathyroidism in the USA. Value Health 2008;11(5):800-808

63. Battistella M, Richardson RM, Bargman JM, Chan CT. Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with endstage renal disease. Clin Nephrol 2011;76(2):99-103

64. Tanaka M, Yoshida K, Fukuma S. Effects of Secondary Hyperparathyroidism Treatment on Improvement in Anemia: Results from the MBD-5D Study. PLoS One 2016; 11(10): e0164865. Published online 2016 Oct 20. doi: 10.1371/journal. pone.0164865

65. Block GA, Bushinsky DA, Cunningham J et al. Effect of Etelcalcetide vs Placebo on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: Two Randomized Clinical Trials. JAMA 2017;317(2):146-155. doi: 10.1001/jama.2016.19456

66. Fukagawa M, Yokoyama K, Shigematsu T et al. A phase 3, multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of etelcalcetide (ONO-5163/AMG 416), a novel intravenous calcimimetic, for secondary hyperparathyroidism in Japanese haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2017. pii: gfw408. doi: 10.1093/ ndt/gfw408

67. Achinger SA, Ayus JC. Left ventricular hypertrophy: is hyperphosphatemia a risk factor in dialysis patients? J Am Soc Nephrol2006;17(12 Suppl 3):255-261

68. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney Int 2017;92(1):26-36. doi: 10.1016/j. kint.2017.04.006

69. Новокшонов КЮ, Карелина Ю, Земченков А.Ю и др. Результаты скрининга на маркеры минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек среди диализных пациентов Северо-Западного Федерального округа. Нефрология 2016;20(1):36-50. [Novokshonov K, Karelina J, Zemchenkov AY et al. Chronic kidney disease mineral and bone disorder markers in screening study among dialysis patients in north-west Federal region of Russia. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(1):36-50]

70. Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2016 Annual Data Report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am J Kidney Dis 2017;69(3)(suppl 1):1-688

71. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and metaanalysis. Lancet 2013;382:1268-1277. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1

72. Block GA, Raggi P, Bellasi A et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007;71:438-441

73. Mudge DW, Johnson DW, Hawley CM et al. Do aluminium-based phosphate binders continue to have a role in contemporary nephrology practice? BMC Nephrol 2011;12:20. doi: 10.1186/1471-2369-12-20

74. Ketteler M, Rix M, Fan S et al. Efficacy and tolerability of sevelamer carbonate in hyperphosphatemic patients who have chronic kidney disease and are not on dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(4): 1125-1130

75. Slatopolsky EA, Burke SK, Dillon MA. RenaGel, a non-absorbed calcium- and aluminum-free phosphate binder, lowers serum phosphorus and parathyroid hormone. Kidney Int 1999;55(1):299-307

76. Manns B, Klarenbach S, Lee H et al. Economic evaluation of sevelamer in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2007;22(10):2867-2878

77. Bernard L, Mendelssohn D, Dunn E et al. A modeled economic evaluation of sevelamer for treatment of hyperphosphatemia associated with chronic kidney disease among patients on dialysis in the United Kingdom. J Med Econ 2013;16(1):1-9

78. Suki WN. Dialysis Clinical Outcomes Revisited Investigators. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients: results of a randomized clinical trial. J Ren Nutr 2008;18(1):91-98

79. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis (5th ed.). Faculty Bookshelf 2015; 23

80. Floege J, Covic AC, Ketteler M et al. Long-term effects of the iron-based phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide, in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2015;30(6):1037-1046. doi: 10.1093/ndt/gfv006

81. Gutzwiller FS, Pfeil AM, Ademi Z et al. Cost Effectiveness of Sucroferric Oxyhydroxide Compared with Sevelamer Carbonate in the Treatment of Hyperphosphataemia in Patients Receiving Dialysis, from the Perspective of the National Health Service in Scotland. Pharmacoeconomics 2015;33(12):1311-1324. doi: 10.1007/s40273-015-0320-9

82. Park H, Rascati KL, Keith MS. Managing oral phosphate binder medication expenditures within the Medicare bundled end-stage renal disease prospective payment system: economic implications for large U.S. dialysis organizations. J Manag Care Spec Pharm 2015; 21(6):507-514

83. Schneider R, Kolios G, Koch BM et al. An economic comparison of surgical and medical therapy in patients with secondary hyperparathyroidism--the German perspective. Surgery 2010;148(6):1091-1099. doi: 10.1016/j.surg.2010.09.009

84. Komaba H, Moriwaki K, Goto S. et al. Cost-effectiveness of cinacalcet hydrochloride for hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism in Japan. Am J Kidney Dis 2012;60(2):262-271. doi: 10.1053/j.ajkd.2011.12.034

85. Trunzo JA, McHenry CR, Schulak JA, Wilhelm SM. Effect of parathyroidectomy on anemia and erythropoietin dosing in end-stage renal disease patients with hyperparathyroidism. Surgery 2008;144(6):915-918; discussion 919. doi: 10.1016/j. surg.2008.07.026

86. Chow TL, Chan TT, Ho YW, Lam SH. Improvement of anemia after parathyroidectomy in Chinese patients with renal failure undergoing long-term dialysis. Arch Surg 2007;142(7):644-648

87. Belozeroff V, Cooper K, Hess G, Chang CL. Healthcare use and costs before and after parathyroidectomy in patients on dialysis. BMC Health ServRes 2013;13:248. doi: 10.1186/14726963-13-248.

88. Герасимчук РП, Кондаков СБ, Земченков АЮ и др. Коррекция умеренного вторичного гиперпаратиреоза местными инъекциями препаратов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология и диализ 2015; 17(1): 58-66 [Gerasimchuk RP, Kondakov SB, Zemchenkov AYu et al. The correction of secondary hyperthyroidism by local vitamin D injection in parathyroid glands. Nephrology and dialysis 2015; 17(1): 58-66]

89. Земченков АЮ, Герасимчук РП, Новокшонов КЮ и др. Сравнительный анализ эффективности паратиреоидэктомии и местных инъекций активаторов рецепторов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология 2016; 20(4):80-92 [Zemchenkov AX Gerasimchuk RP, Novokshonv KY et al. Comparative analysis of the parathyroidectomy and local vitamin D receptor activator injections into parathyroid glands. Nephrology (Saint-Petersburg) 2016;20(4):80-92]

Сведения об авторах:

Вишневский Константин Александрович, канд. мед. наук 198205, Россия, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4. Санкт-Петербургское городское бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №15», заведующий отделением хронического гемодиализа. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17. Тел.: (812) 736-9342, E-mail: hd15gb@mail.ru Konstantin A. Vishnevskii, PhD

198205, Russian Federation, St.-Petersburg, Avangardnaya str. 4, City hospital №15, head of hemodialysis unit; Phone: (812)7369342, E-mail: hd15gb@mail.ru

Земченков Александр Юрьевич, канд. мед. наук 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, доцент кафедры нефрологии и диализа. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии. Тел.: (812)2757328, E-mail: kletk@inbox.ru. Alexander Y. Zemchenkov, PhD

197022, Russian Federation, St.-Petersburg, L'va Tolstogo str. 17, First Saint-Petersburg I.P. Pavlov State medical university, nephrology and dialysis chair; 191015, Russian Federation, St.-Petersburg, Kirochnaya str. 41, North-Western I.I.Mechnikov State medical university, internal diseases and nephrology chair, Phone: (812)2757328, E-mail: kletk@inbox.ru

Герасимчук Роман Павлович, канд. мед. наук 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, кафедра внутренних болезней и нефрологии. Тел.: (812)2757328, E-mail: romger@yandex.ru Roman P. Gerasimchuk, PhD

191015, Russian Federation, St.-Petersburg, Kirochnaya str. 41, North-Western I.I.Mechnikov State medical university, internal diseases and nephrology chair, Phone: (812)2757328, E-mail: romger@yandex.ru

Проф. Румянцев Александр Шаликович, д-р мед. наук 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9. Кафедра факультетской терапии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет». Тел.: (812)2340165, E-mail: rash.56@mail.ru

Alexander S. Rumyantsev, MD, PhD, DMedSci 197022, Russian Federation, St.-Petersburg, L'va Tolstogo str. 17, First Saint-Petersburg I.P. Pavlov State medical university, propedeutics of internal diseases chair; 199034, Russian Federation, St.-Petersburg, Universitetskaya emb. 7/9, Department of Faculty therapy St. Petersburg University, Phone: (812)2340165, E-mail: rash.56@mail.ru

Проф. Смирнов Алексей Владимирович, д-р мед. наук 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней. Тел.: (812)2340165, E-mail: smirnov@nephrolog.ru Alexey V. Smirnov, MD, PhD, DMedSci 197022, Russian Federation, St.-Petersburg, L'va Tolstogo str. 17, First Saint-Petersburg I.P. Pavlov State medical university, head of propedeutics of internal diseases chair, Phone: (812)2340165, E-mail: smirnov@nephrolog.ru

Проф. Парцерняк Сергей Александрович, д-р мед. наук 198205, Россия, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4, зам. главного врача по терапии Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №15». 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная,

д. 41, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, кафедра госпитальной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского. Тел.: (812) 7350766, E-mail: professorpsa@mail.ru Sergey A. Partsernyak, MD, PhD, DMedSci 198205, Russian Federation, St.-Petersburg, Avangardnaya str. 4, City hospital №15, Deputy Chief of therapy; 191015, Russian Federation, St.-Petersburg, Kirochnaya str. 41, North-Western I.I.Mechnikov State medical university, Hospital Therapy and Cardiology Chair named after M.S. Kushakovsky, Phone: (812) 7350766, E-mail: professorpsa@mail.ru

Марютин Петр Викторович, канд. мед. наук

198205, Россия, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д.

4, исполняющий обязанности главного врача Санкт-

Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №15», Санкт-Петербург, Тел.: (812) 7350766, E-mail: pvm66@yandex.ru Petr V. Maryutin, PhD, PhD

198205, Russian Federation, St.-Petersburg, Avangardnaya str. 4, City hospital №15, Acting Chief Physician, Phone: (812) 7350766, E-mail: pvm66@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила в редакцию: 09.09.2017 Принята в печать: 21.12.2017 Article received: 09.09.2017 Accepted for publication: 21.12.2017