CC BY
139
Бронхиальная астма
Фармакоэкономический анализ
лечения больных тяжелой неконтролируемой
бронхиальной астмой в России
А.С. Колбин, М.Ю. Фролов, Т.Л. Галанкин
В российских условиях была проведена клинико-экономическая оценка целесообразности применения омализу-маба в качестве дополнения к базисной терапии у пациентов с тяжелой неконтролируемой атопической формой бронхиальной астмы. В исследование включали прямые и непрямые затраты. Использовали анализы эффективности и полезности затрат, анализ влияния на бюджет, анализ чувствительности. В результате анализ полезности затрат показал, что стратегия омализумаб плюс стандартная терапия является экономически целесообразной у пациентов 18 лет и старше с повышенной частотой госпитализаций (4 в год и более), которым требуется назначение пероральных глюкокортикостероидов при использовании омализумаба в средней дозе 300 мг/мес (от 150 до 600 мг/сут). При анализе влияния на бюджет не выявлено значимой нагрузки. При анализе эффективности затрат было выявлено, что для предотвращения одной госпитализации необходимо затратить дополнительные 68 106,81 руб. при 2-летнем горизонте моделирования и 57 286,81 руб. при 5-летнем горизонте моделирования у взрослых пациентов, получающих в среднем 300 мг омализумаба в месяц.
Ключевые слова: фармакоэкономика, математическое моделирование, бронхиальная астма, омализумаб.
Актуальность
Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание с высокой распространенностью во всем мире, представляющее значительное экономическое бремя для пациента и общества в целом [1-4]. В реальной клинической практике, по данным зарубежных авторов, количество больных с неконтролируемой БА колеблется от 40 до 67% [4]. В РФ, по результатам исследования НИКА (Национальное исследование контроля астмы), течение БА было оценено как тяжелое у 15% пациентов, как средней тяжести - у 68% и как легкое - у 17%. При этом контроль БА согласно критериям GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиаль-
Алексей Сергеевич Колбин - профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" (ПСПбГМУ) МЗ РФ, профессор кафедры фармакологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет". Максим Юрьевич Фролов - канд. мед. наук, доцент, зав. курсом клинической фармакологии ФУВ кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" МЗ РФ, зав. отделом фармакологии ГБУ "Волгоградский медицинский научный центр". Тимофей Леонидович Галанкин - канд. мед. наук, ассистент кафедры фармакологии ПСПбГМУ, зав. лабораторией фармакоэпидемиологии и фармакокинетики Института фармакологии ПСПбГМУ.
ной астмы) был определен как полный у 23% пациентов, как частичный - у 35%, отсутствие контроля отмечено у 42% пациентов [5].
В настоящее время для пациентов с недостаточным контролем БА предусмотрено несколько вариантов оптимизации терапии. Речь идет о системных глюкокортикостероидах (ГКС), антагонистах лейкотриеновых рецепторов, длительно-действующих антихолинергических препаратах, моноклональных антителах к иммуноглобулину класса Е (^Е) - омализумабе [6]. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) у пациентов с БА при применении омализумаба в течение 16 нед на фоне постепенного уменьшения дозы ингаляционных ГКС (ИГКС) или перораль-ных ГКС наблюдалось достоверное уменьшение частоты обострений БА и снижение потребности в ИГКС по сравнению с группой плацебо [7, 8].
В национальных руководствах по пульмонологии приводятся данные эпидемиологических исследований по РФ, согласно которым частота положительного прик-теста, отражающего ^Е-опосредованный механизм аллергических реакций, среди взрослых пациентов с БА составляет 69,3-72,8% [9]. Наличие специфических ^Е является обязательным условием назначения омализумаба. Согласно рекомендациям ОША, назначение омализумаба может потребоваться пациентам с тяжелой неконтролируемой
БА (5-я ступень лечения) [6]. Безусловно, применение омализумаба является абсолютно инновационным подходом в контроле БА. А внедрение инновационных медицинских технологий всегда сопровождается привлечением дополнительных финансовых ресурсов, требующих фармакоэко-номического обоснования [10].
В связи с этим целью настоящего исследования было проведение сравнительной фармако-экономической оценки лечения больных тяжелой БА неконтролируемого течения с использованием различных стратегий.
Материал и методы
Проведена клинико-экономическая экспертиза различных медицинских технологий лечения больных БА в РФ на основе математического моделирования с использованием анализа затраты-полезность (cost-utility analysis, CUA) и затраты-эффективность (cost-effectiveness analysis, CEA), c расчетом двух коэффициентов - полезности затрат (cost-utility ratio, CUR) и эффективности затрат (cost-effectiveness ratio, CER). Кроме того, выполнены расчеты инкрементальных коэффициентов (ICUR и ICER) [11, 12]. Результаты оценены по показателю "порог готовности общества платить" за дополнительный год качественно прожитой жизни (порог фармакоэкономической целесообразности, cost-effectiveness threshold), рассчитываемому как трехкратный валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения. Проведено также вспомогательное исследование - анализ влияния на бюджет (budget impact analysis, BIA) [13]. Перспектива исследования: для CUA и CEA - перспектива системы здравоохранения и перспектива общества в целом; для BIA - перспектива системы здравоохранения. Ставка дисконтирования затрат и исходов лечения - 3,5% в год, ставка дисконтирования недополученного ВВП - ставка рефинансирования по данным Центрального банка РФ за 2015 г. (8,25% в год).
Характеристика затрат и показателей эффективности. Перечень затрат составлен на основании тарифного соглашения Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу за 2015 г.; программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2015 и 2016 г.; государственных закупок; данных государственного реестра предельных отпускных цен [14-16].
К прямым затратам относили стоимость курса терапии исследуемыми лекарственными средствами; затраты на обследование перед проведением лечения; стоимость сопутствующей
медикаментозной терапии; стоимость терапии нежелательных явлений (НЯ), прежде всего при приеме пероральных ГКС. К непрямым затратам относили затраты фонда социального страхования на выплату пособия по временной нетрудоспособности; недополученный за год объем ВВП.
Критериями эффективности лечения были полезность одного года качественной жизни (QALYs (Quality-Adjusted Life-Years - возвращенные годы полноценной жизни)); частота тяжелых обострений; частота назначения высоких доз ИГКС; качество жизни; уровень контроля над БА по баллам ACQ (Asthma Control Questionnaire -опросник контроля над астмой) [17-19].
Структура модели. Горизонт моделирования составил 2 и 5 лет. В данной статье представлена следующая моделируемая популяция: взрослые (18 лет и старше) пациенты с тяжелой неконтролируемой БА, с 4 госпитализациями за год и более, получающие пероральные ГКС, которым требуется в среднем 300 мг омализумаба в месяц (от 150 до 600 мг/мес) [18].
Сравнивали две стратегии терапии. Стратегия 1: стандартная терапия, под которой понимали следующее: 100% пациентов получали дли-тельнодействующие Р2-агонисты (ДДБА) + ИГКС (1775 мкг будесонида или 1150 мкг флутиказо-на); 35% больных получали антагонисты лейко-триеновых рецепторов (монтелукаст 10 мг/сут); 100% - системные ГКС (таблетки преднизолона 13 мг/сут) [7, 20]. Стратегия 2: омализумаб + + стандартная терапия.
Бронхиальная астма - хроническое заболевание, симптоматика которого может изменяться день ото дня, поэтому за основу модели были взяты марковские переходы степени контроля над БА, оцененные по опроснику ACQ [19]. В модели представлено 6 состояний: 1-3 - это степени контроля над симптомами БА (контроль, частичный контроль, потеря контроля согласно опроснику ACQ соответственно); 4 - легкое обострение; 5 - тяжелое обострение, не требующее госпитализации; 6 - обострение, требующее госпитализации [21]. Общий вид модели Маркова приведен на рис. 1, каждое состояние может переходить в любое другое состояние, длительность состояния от одного перехода до следующего перехода (цикл) - 1 нед. Абсорбирующим состоянием является смерть.
Численность моделируемой популяции. По данным российского эпидемиологического исследования НИКА, доля пациентов с тяжелой неконтролируемой БА составляет 9,8% [5]. Есть данные эпидемиологических исследований по РФ, согласно которым частота положительного прик-теста среди взрослых составляет
Рис. 1. Структура марковских переходов для неконтролируемой БА.
69,3-72,8% [9]. Если допустить, что у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА имеет место такая же частота атопических расстройств, как и у всех больных БА, то доля пациентов с тяжелой неконтролируемой атопической БА, которым можно рекомендовать назначение омализумаба, составит 6,8-7,1%. Оценка количества больных БА в РФ среди лиц в возрасте 18-84 лет представлена в табл. 1.
Марковские переходы. Для моделирования клинических состояний у пациентов с неконтролируемой БА, получающих стандартную терапию (высокие дозы ИГКС и ДДБА), использованы матрицы переходов из фармакоэкономи-ческого анализа, выполненного J. Willson et al.: при I степени контроля показатель QALYs составил 0,937, при II степени - 0,907, при III степени - 0,728, при IV степени - 0,649, при V степени - 0,570, при VI степени - 0,330 [21].
Опираясь на данные клинических исследований, в том числе эпидемиологических, для марковского моделирования была проведена адаптация матрицы переходов с длительностью цикла 1 нед [1, 5, 7, 21, 23-26]. Матрицы переходов для омализумаба были получены путем изменения матриц переходов для стандартной терапии (см. рис. 1) на основании известных клинических эффектов омализумаба [7, 20, 26-29].
Количество обострений. В РКИ INNOVATE (INvestigatioN of Omalizumab in seVere Asthma
TrEatment) добавление омализумаба к терапии увенчалось клиническим успехом у 60,5% пациентов [7]. Клинически значимые обострения в РКИ INNOVATE определяли как обострения, требующие назначения системных ГКС. Кроме того, S. Dewilde et al. определили коэффициент полезности для нетяжелого обострения как 0,57, а для тяжелого обострения - как 0,32 [27].
Уровень контроля БА. В РКИ EXALT (Evaluate Xolair for Asthma as Leading Treatment) стандартная терапия способствовала снижению показателя по опроснику ACQ (улучшение контроля) на 0,11 и 0,04 балла на 16-й и 32-й неделе лечения соответственно, а омализумаб - на 0,78 и 0,91 балла соответственно (p < 0,001 в обоих случаях) [20]. Подтверждают существенное улучшение контроля БА на фоне лечения омализумабом и данные 2-летнего международного наблюдательного регистра eXpeRience, в котором терапия омализу-мабом через 48 нед позволяла достигнуть полного контроля БА у 38,4% пациентов и частичного контроля - у 46,6%. Достигнутый уровень контроля над заболеванием оставался стабильным и через 96 нед: 41,1 и 46,0% соответственно [28].
Смертность. Так как риск смерти больных БА в РФ неизвестен, нами было сделано допущение, что его можно спрогнозировать с помощью коэффициента кратности увеличения риска смерти при БА в Великобритании, где подобная статистика исследовалась [30]. Средневзвешен-
Таблица 1. Оценка количества больных БА в РФ среди лиц в возрасте 18-84 лет [22]
Вид оценки Число лиц, абс.
БА тяжелая неконтролируемая атопическая БА атопическая БА, терапия системными ГКС
Пациенты, стоящие на учете* 1 039593 70 602-74 168 2161-2270
Оценка эпидемиологических исследований 5714563 388098-407699 11880-12480
* Данные Министерства здравоохранения РФ; не учтено население Крыма.
Таблица 2. Частота и дозировка омализумаба в популяции пациентов по данным РКИ INNOVATE [27] и стоимость за цикл
ная кратность (с учетом распространенности БА в Великобритании в разных возрастных группах) повышения риска смертности для больных БА вне обострения составила 0,8 (практическое отсутствие отличий от общепопуляционной смертности), а при астматическом статусе (что соответствует тяжелому обострению в нашей модели) - 5,7. Коэффициент 5,7 был использован нами только для расчета смертности в состоянии тяжелого обострения с госпитализацией.
Снижение дозы ИГКС. Согласно данным РКИ M. Soler et al., через 24 нед лечения омализума-бом дозу ИГКС (беклометазон 500-1200 мкг/сут) удалось снизить в 2 раза у 79% пациентов против 55% пациентов в группе плацебо, разница -24% [26]. Аналогичный эффект был получен в РКИ S.T. Holgate et al.: снижение дозы ИГКС (флутиказон 1000 мкг и более) в 2 раза и более было достигнуто у 73,8% пациентов, получавших омализумаб, и у 50,8% пациентов в отсутствие его приема, разница - 23% [29]. В обоих исследованиях не учитывали уровень контроля БА, так что нами сделано допущение, что сравнимые эффекты можно получить и при неконтролируемой БА.
Стоимость лекарственных средств. Расчет стоимости терапии омализумабом производили на основе частотной таблицы назначения, составленной в ходе РКИ INNOVATE (табл. 2 и 3). По данным компании-производителя, стоимость
одной упаковки омализумаба (150 мг) установлена в 16 806,56 руб., средневзвешенная стоимость лечения одного пациента составила 11 666,55 руб. за 1 нед (цикл).
Стоимость облегчения симптомов с помощью ß2-агониста короткого действия была рассчитана исходя из частоты необходимых ингаляций [21]. Данные для омализумаба рассчитаны по результатам РКИ J. Bardelas et al., в котором омализумаб снижал число дней использования ß-агонистов короткого действия на 14,4% [25].
Стоимость медицинских услуг. Перечень необходимых медицинских услуг составлен на основе соответствующих стандартов лечения БА [31-33] (табл. 4). Были включены: стоимость стандартной терапии БА (ИГКС + ДДБА); скорая помощь и госпитализация при обострении, лечение дыхательной недостаточности II-III степени; посещение терапевта, пульмонолога; вызов терапевта на дом; стоимость спирометрии. Частота использования - в зависимости от состояния (см. рис. 1).
Частота и стоимость НЯ. В инструкции по применению омализумаба не описаны какие-либо НЯ, которые могли бы повлечь дополнительные затраты. Ни в одном известном на данный момент фармакоэкономическом анализе омали-зумаба таких поправок не сделано [18].
Согласно рекомендациям GINA, добавление пероральных ГКС оправданно на 5-й ступени лечения в низких дозах (<7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) только для взрослой популяции больных с плохим контролем БА или при частых обострениях [6, 34]. Для моделирования частоты НЯ при приеме системных ГКС мы использовали работу S.C. Manson et al., включавшую метаанализ 63 исследований НЯ при назначении ГКС 1 221 575 пациентам [35]. Стоимость лечения осложнений терапии системными ГКС была взята из генерального тарифного соглашения обязательного медицинского страхования по лечению законченных случаев соответствующих
Таблица 3. Стоимость стандартной терапии для лечения БА (ИГКС + ДДБА)
Торговое название ЛП МНН, упаковка, количество доз Доза/период Цена, руб.
за упаковку за цикл (7 дней)
Симбикорт Будесонид 160 мкг + + формотерол 4,5 мкг, 120 доз 5 доз в сутки (из расчета 800 мкг/сут будесонида) 1006,70 1302,94
Серетид Флутиказон 250 мкг + + салметерол 25 мкг, 120 доз 2 дозы в сутки (из расчета 500 мкг/сут флутиказона) 1632,10 542,30 (средняя стоимость)
Серетид Мультидиск Флутиказон 250 мкг + + салметерол 50 мкг, 60 доз 2 дозы в сутки (из расчета 500 мкг/сут флутиказона) 1204,93 542,30 (средняя стоимость)
Сингуляр Монтелукаст 10 мг, 1 таблетка 1 таблетка в сутки 40,68 (цена таблетки) 99,66
Преднизолон Преднизолон 5 мг, 60 таблеток 13 мг/сут 19,29 1,29
Обозначения: ЛП - лекарственный препарат; МНН - международное непатентованное название.
Доза, мг Кратность, нед Количество пациентов, % Цена за цикл, руб.
375 2 11 21 008,20
300 2 17 16 806,56
275 2 19 15 406,01
300 4 32 8403,28
150 4 21 4201,64
Средневзвешенная цена за цикл (1 нед) 11 666,55
Примечание. Рекомендованная отпускная цена 150 мг омализумаба - 16 806,56 руб.
Таблица 4. Средняя стоимость всех медицинских услуг за один цикл (7 дней) в зависимости от состояния
Состояние Стоимость медицинских услуг, руб.
1 - полный контроль 41,65
2 - частичный контроль 60,22
3 - нет контроля 160,44
4 - легкое обострение 487,81
5 - тяжелое обострение, без гопитализации 2537,79
6 - тяжелое обострение, гопитализация 17 207,15
заболеваний. Итого суммарная стоимость дополнительного лечения пациентов, принимающих системные ГКС, составила 122,34 руб. [14].
Кроме того, был проведен расчет непрямых затрат на дополнительные дни нетрудоспособности, которые определяли как длительность госпитализации при возникновении соответствующего НЯ. Возможное снижение качества жизни при наступлении НЯ не учитывали, так как этот фактор не повлиял бы на исход анализа с учетом того, что омализумаб не снижает потребность в пероральных ГКС [36, 37].
Расчет непрямых затрат. Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивают застрахованному лицу, имеющему страховой стаж 8 лет и более, в размере 100% среднего заработка [38]. Номинальный ВВП, по данным Росстата, на 2013 г. составил 66,7 трлн. руб. Для вычисления реального ВВП необходимо разделить номинальный ВВП на коэффициент-дефлятор, составивший в 2013 г. 1,569. Таким образом, реальный ВВП за 2013 г. составил 42,546 трлн. руб. Определение упущенной выгоды в виде недополученного ВВП следует проводить с учетом дисконтирования, в качестве которого берется ставка рефинансирования (8,25% за 2013-2015 годы, по данным Центрального банка РФ). Было сделано допущение о том, что во время тяжелого обострения с госпитализацией каждый день приводит к недополучению
ВВП. Тяжелое обострение без госпитализации приводит к 3 дням нетрудоспособности, тогда как легкое обострение БА - лишь к 2 дням. При других состояниях модели считалось, что пациент полностью справляется с работой.
Анализ чувствительности. Был проведен многосторонний анализ чувствительности для проверки устойчивости полученных результатов основного сценария к изменениям в таких ключевых параметрах, как эффективность лекарственных средств (частота назначения и доза) и затраты. Значения полезности в анализе меняли в пределах 95% доверительного интервала. Стоимость лекарственных препаратов и медицинских услуг изменяли в стандартных пределах для такого типа анализа: от -25 до +25% от значений в основных сценариях.
Результаты исследования
В исследование были включены пациенты, перенесшие 4 госпитализации за год и более, получающие пероральные ГКС, которым требуется в среднем 300 мг омализумаба в месяц (от 150 до 600 мг/мес). Была оценена стоимость каждой стратегии лечения пациента целевой группы, рассчитаны суммарные затраты при применении сравниваемых стратегий. Критерием эффективности модели являлись полезность (качество жизни), а также частота тяжелых обострений. Рассмотрены два временных горизонта моделирования - 2 и 5 лет. В результате наибольшие общие затраты отмечались при применении стратегии омализумаба: при горизонте моделирования 2 года (рис. 2а) - 1 033 020 руб. (только стандартная терапия - 787 729 руб.), 5 лет - 2 344 411 руб. (только стандартная терапия - 1 836 143 руб. (рис. 2б). Однако, как видно из рис. 2, стратегия с омализумабом требует на 44% меньше затрат, включающих потери ВВП, фонда социального страхования и прямые медицинские услуги, в том числе на облегчение симптомов БА.
Как видно из табл. 5, Кии составил 1 403 991,60 руб. за дополнительный год качест-
Таблица 5. Коэффициент затраты-полезность и инкрементальный коэффициент затраты-полезность
Горизонт моделирования, годы Стратегия лечения Общие затраты, руб. (C ) Прирост затрат, руб. ( 1С) Полезность (U)* Прирост полезности (IU) CUR, руб. ICUR, руб.
2 Стандартная терапия 787 728,58 Референтная стратегия 1,416 Референтная стратегия 556 408,97 -
2 Омализумаб + + стандартная терапия 1 033 020,34 245291,76 1,590 0,175 649 515,75 1 403 991,60
5 Стандартная терапия 1 836 142,85 Референтная стратегия 3,496 Референтная стратегия 525 259,92 -
5 Омализумаб + + стандартная терапия 2344411,49 508 268,64 3,942 0,446 594782,99 1 139 767,38
* QALYs - дополнительные годы качественной жизни; CUR - отношение затрат к годам качественной жизни; ICUR - дополнительные затраты за 1 дополнительный год качественной жизни.
(a)
1200000
1000000
. 800000
ю
ft
g 600000
ta
ft
g
ю 400000
200 000
(б)
787729
237216 162 111
273114 1080*
114 207
37% <
>86%
1 033020
135606 92 648
151829 866*
652 071
Стандартная терапия
Омализумаб + + стандартная терапия
2 500 000
2 000 000
® 1 500000 р
а р
а
со
1000000
500 000
1836143
320 203 402 231
637442 2519*
267 686
38% {
>85%
2 344 411 300 032 229 249
Стандартная терапия
Омализумаб + + стандартная терапия
ВВП И ФСС И Медицинские услуги + облегчение симптомов И ЛС
Рис. 2. Прямые и непрямые затраты на лечение по стратегиям сравнения в расчете на 1 пациента за 2 года (а) и за 5 лет (б). ЛС - лекарственное средство; ФСС - фонд социального страхования. * Облегчение симптомов.
0
0
венной жизни при 2-летнем горизонте моделирования и 1 139 767,38 руб. за дополнительный год качественной жизни при 5-летнем горизонте моделирования, что составило 1,1 и 0,9 от "порога готовности платить" (1 341 308 руб.).
Кроме того, стратегия лечения омализумабом по условиям моделирования: предотвращала 3,6 случая тяжелого обострения с госпитализацией у одного пациента в течение 2 лет и 8,9 случая в течение 5 лет; снижала смертность паци-
ентов на 0,34 и 0,91% соответственно; снижала количество пациентов с отсутствием контроля над БА на 22,5 и 21,7% соответственно. Так, при рассмотрении такого дополнительного критерия эффективности, как снижение количества госпитализаций за год, 1СЕК составил дополнительные 68 106,81 руб. за предотвращение одной госпитализации в год при 2-летнем горизонте моделирования и 57 286,81 руб. при 5-летнем горизонте моделирования (табл. 6).
Таблица 6. Коэффициент затраты-эффективность и инкрементальный коэффициент затраты-эффективность
Горизонт моделирования, годы Стратегия лечения Общие затраты, руб. (C ) Прирост затрат, руб. ( 1С) Кумулятивная эффективность (количество госпитализаций) Прирост эффективности (снижение количества госпитализаций) CER*, руб. ICER*, руб.
2 Стандартная терапия 787 728,58 Референтная стратегия 7,86 Референтная стратегия 100280,72 -
2 Омализумаб + + стандартная терапия 1 033 020,34 245 291,76 4,25 3,60 242 854,48 68 106,81
5 Стандартная терапия 1 836 142,85 Референтная стратегия 19,27 Референтная стратегия 95 278,41 -
5 Омализумаб + + стандартная терапия 2 344 411,49 508 268,64 10,40 8,87 225 446,01 57 286,81
* СЕИ - отношение затрат к снижению количества гсопитализаций; 1СЕИ - дополнительные затраты за 1 сниженную госпитализацию.
Таблица 7. Анализ влияния на бюджет из расчета на 100 пролеченных пациентов с тяжелой неконтролируемой БА (4,1 госпитализации в год, 100% прием системных ГКС)
Сумма прямых затрат на 1 пациента за 2 года, руб. только стандартная терапия 787729
стандартная терапия + омализумаб 1033020
Доля пациентов, у которых к стандартной терапии добавляется омализумаб, % 7,10 6,80
Сумма затрат при применении, руб. только стандартная терапия 78 772 858,39 78 772 858,39
стандартная терапия + омализумаб 80 514 429,86 80 440 842,34
Дополнительные затраты при применении омализумаба, руб. -1 741 571,47 -1 667 983,94
Количество пациентов, которых можно пролечить, если отказаться от омализумаба, абс. -2 -2
Анализ влияния на бюджет (BIA) выполнен с точки зрения регионального/федерального бюджета и включает в себя прямые и непрямые затраты (табл. 7).
В ходе анализа чувствительности было показано, что показатели ICER и ICUR не превышали "порог готовности общества платить".
Обсуждение результатов
Бронхиальная астма - хроническое персисти-рующее воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором воспалительный процесс у генетически предрасположенных лиц приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению характерных респираторных симптомов [39]. В российских экономических условиях была проведена клинико-экономическая оценка целесообразности применения омализу-маба в качестве дополнения к базисной терапии у пациентов с тяжелой неконтролируемой ато-пической формой БА. Подобные исследования проводились и ранее [40]. Омализумаб зарегистрирован как в РФ, так и за рубежом, а с марта 2016 г. введен в РФ в список жизненно важных лекарственных препаратов.
В настоящем исследовании выполнено математическое моделирование. Рассмотрено два горизонта моделирования - 2 и 5 лет. При этом сравнивались две стратегии лечения: только стандартная терапия и стандартная терапия с добавлением омализумаба. Анализ включал прямые (медицинские) и непрямые затраты. Помимо полезности (качества жизни) оценивали такие показатели эффективности, как частота тяжелых обострений; уровень контроля БА по баллам ACQ; смертность от БА.
За основу модели были взяты марковские переходы степени контроля БА, оцененные по опроснику ACQ-6 (пациенты с "полным контролем", пациенты с "частичным контролем", пациенты с "неконтролируемой БА", пациенты с легким и тяжелым обострением заболевания). Оригинальные марковские переходы были получены другими авторами у пациентов на 4-й и 5-й ступени терапии по критериям GINA [21]. Тяжелые обострения в модели подразделялись на два вида: не требующие госпитализации и требующие госпитализации. Была проведена их модификация на основании клинических исследований [18].
В результате у более тяжелых взрослых пациентов с повышенной частотой госпитализаций (4,1 в год), средней дозой омализумаба 300 мг/мес и со 100% необходимостью приема пероральных ГКС на хронической основе ICUR и ICER были ниже "порога готовности общества
платить". Стоимость предотвращения одной госпитализации в год составила 68 106,81 руб. при 2-летнем моделировании и 57 286,81 руб. при 5-летнем моделировании. Добавление омализумаба к терапии 6,8-7,1% пациентов обходилось бюджету в дополнительную стоимость, на которую можно пролечить 2 из 100 пациентов с использованием только стандартной терапии.
Таким образом, на основании данных клинических исследований можно утверждать, что использование омализумаба повышает контроль атопической БА, снижает вероятность развития тяжелых обострений и смертности пациентов, а также повышает качество жизни больных. А результаты проведенного фармакоэкономического моделирования позволяют сделать следующие выводы.
1. C фармакоэкономических позиций, используя анализ полезности затрат, было установлено, что стратегия омализумаб плюс стандартная терапия является экономически целесообразной у пациентов 18 лет и старше с повышенной частотой госпитализаций (4 в год и более), которым требуется назначение пероральных ГКС, при применении омализумаба в дозе 300 мг/мес.
2. Анализ влияния на бюджет не выявил значимой нагрузки. В случае, если в течение 2 лет омализумаб в средней дозе 300 мг/мес (от 150 до 600 мг/мес) будет назначаться 6,8-7,1% пациентов с тяжелой неконтролируемой БА, с 4 и более госпитализациями в год, принимающим системные ГКС, то для лечения 100 пациентов понадобятся дополнительные средства, на которые при прочих условиях можно пролечить при помощи стандартной терапии без омализумаба 2 взрослых пациентов.
3. При анализе эффективности затрат на снижение частоты госпитализаций было выявлено, что для предотвращения одной госпитализации необходимо дополнительно потратить 68 106,81 руб. при 2-летнем горизонте моделирования и 57 286,81 руб. при 5-летнем горизонте моделирования у взрослых пациентов, получающих в среднем 300 мг омализумаба в месяц.
Список литературы
1. Архипов B.B. // Практическая пульмонология. 2014. № 1. С. 57.
2. Rabe K.F. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. № 5. P. 802.
3. Partridge M.R. et al. // BMC Pulm. Med. 2006. V. 6. P. 13.
4. Demoly P. et al. // Eur. Respir. Rev. 2012. V. 21. № 123. P. 66.
5. Архипов В.В. и др. // Пульмонология. 2011. № 6. С. 87.
6. GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2015). http://ginasthma.org
7. Humbert M. et al. // Allergy. 2005. V. 60. № 3. P. 309.
8. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксолар лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 150 мг. М., 2014.
9. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009.
10. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_167999/ 5.1.2016
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. "Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико-эконо-мические исследования. Общие положения". 27 мая 2011 г.
12. Основные понятия в оценке медицинских технологий: Метод. пособие / Под ред. А.С. Колбина и др. М., 2013.
13. Mauskopf J.A. et al. // Value Health. 2007. V. 10. № 5. P. 336.
14. Генеральное тарифное соглашение. 2016 г. http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338
15. Информация по закупкам. http://www.zakupki.gov.ru/epz/ main/public/home.html
16. http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
17. EuroQol Group // Health Policy. 1990. V. 16. № 3. P. 199.
18. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Omalizumab for Treating Severe Persistent Allergic Asthma (Review of Technology Appraisal Guidance 133 and 201). London, 2013.
19. Juniper E.F. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. № 4. P. 902.
20. Bousquet J. et al. // Allergy. 2011. V. 66. P. 671.
21. Willson J. et al. // Appl. Health Econ. Health Policy. 2014. V. 12. № 4. P. 447.
22. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в РФ // Бюллетень Экспертного совета по здравоохранению Комитета СФ по социальной политике и здравоохранению. М., 2010.
23. Kerstjens H.A.M. et al. // N. Engl. J. Med. 2012. V. 367. № 13. P. 1198.
24. Полевая О.А. Основные причины частых госпитализаций больных с бронхиальной астмой и методы их коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
25. Bardelas J. et al. // J. Asthma. 2012. V. 49. № 2. P. 144.
26. Soler M. et al. // Eur. Respir. J. 2001. V. 18. P. 254.
27. Dewilde S. et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2006. V. 22. № 9. P. 1765.
28. Braunstahl G.J. et al. // Respir. Med. 2013. V. 107. № 8. P. 1141.
29. Holgate S.T. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2004. V. 34. № 4. P. 632.
30. Watson L. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. № 8. P. 1659.
31. Стандарт медицинской помощи больным астмой (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ № 600 от 17 сентября 2007 г.). М., 2007.
32. Стандарт скорой медицинской помощи при астме (утв. приказом МЗ РФ № 1086н от 20 декабря 2012 г.). М., 2012.
33. Стандарт медицинской помощи больным астмой (при оказании специализированной помощи) (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ № 459 от 2 июля 2007 г.). М., 2007.
34. Walsh L.J. et al. // Thorax. 2001. V. 56. № 4. P. 279.
35. Manson S.C. et al. // Respir. Med. 2009. V. 103. № 7. P. 975.
36. Walker S. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. V. 2. CD003559.
37. Firszt R., Kraft M. // Curr. Opin. Pharmacol. 2010. V. 10. № 3. P. 266.
38. Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством". М., 2006.
39. Clinical Asthma / Ed. by M. Castro, M. Kraft. Philadelphia, 2008.
40. Колбин А.С. и др. // Кач. клин. практ. 2007. № 1. С. 53.
о о о «о
со
о <
К О Н М
СП
ю
Ю
Статья опубликована при финансовой поддержке ООО "Новартис Фарма" (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. Статья включает результаты клинико-экономического исследования, проведенного при поддержке ООО "Новартис Фарма" (Россия). ООО "Новартис Фарма" (Россия) несет ответственность за содержание статьи и его соответствие результатам исследования.
