CC BY
43
Фармакоэкономический анализ эффективности комбинации метформина и инсулина в лечении больных сахарным диабетом 2 типа
И.Ю. Демидова1, ТВ. Горохова1, Ю.Б. Белоусов2'3, Д.Ю. Белоусов3'4
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, г. Москва 2Кафедра клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, г. Москва
3Российское общество клинических исследователей, г. Москва 4Центр фармакоэкономических исследований, г. Москва
Цель исследования. Изучить целесообразность комбинации метформина с инсулином пролонгированного действия с определением оптимальных доз метформина у больных сахарным диабетом 2 типа (СД), а также провести фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов терапии.
Материалы и методы. Под наблюдением в течение 1 года находились 126 больных с декомпенсированным СД 2 на фоне рациональной пе-роральной сахароснижающей терапии, к которой был добавлен пролонгированный инсулин (ПИ) перед сном с титрованием дозы до достижения целевых значений гликемии. Все пациенты были случайным образом разделены на 3 группы, получавшие: 1) производные сульфонилмочевины (ПСМ), ПИ и метформин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки; 2) ПСИ, ПИ и метформин в дозе 500 мг 2раза в сутки; 3) ПСМ и ПИ. При постпрандиальной гликемии >9 ммоль/л на максимальной дозе ПСМ, последние заменялись инсулином короткого (КИ) действия. Фармакоэкономический анализ выполнялся по критерию «затраты-эффективность».
Результаты. Затраты на обследование и лечение в подгруппе больных, получавших ПСМ в сочетании с ПИ и метформином в дозе 2000 мг в сутки были больше по сравнению с аналогичными затратами в других подгруппах. В то же время именно эта схема характеризовалась наибольшей эффективностью, позволившей добиться целевых показателей гликемии у большего числа пациентов. Расчет соотношения «затраты-эффективность» подтвердил преимущества данной терапии.
Заключение. Комбинированная сахароснижающая терапия с применением ПСМ, ПИ и метформина в дозе 2000мг в сутки характеризуется наименьшими затратами для достижения удовлетворительного гликемического контроля.
Ключевые слова: метформин, инсулинотерапия, комбинированная терапия, фармакоэкономический анализ
Demidova I.Yu., Gorokhova T.V., Belousov Yu.B., Belousov D.Yu.
Pharmacoeconomic analysts of clinical efficiency of combined metformin (Siofor)-lnsulln therapy In patients with type 2 diabetes mellitus
Aim. To assess expedience of metformin combination with long-acting insulin, determine optimal doses of metformin for patients with type 2 diabetes mellitus (DM2), and accomplish pharmacoeconomic analysis of clinical efficiency of various therapeutic modalities.
Materials and methods. Patients with decompensated DM2 (n=126) were under observation for 1 year during which they received rational hypoglycemic therapy with metformin and long-acting insulin (LAI) at bedtime, with the dose being titrated until the desired level of glycemic control was achieved. The patients were randomly allocated to the following 3 groups: group 1 (sulponylurea derivatives (SUD), LAI, and metformin at a dose of1000 mg b.i.d.), group 2 (SUD, LAI, and metformin at 500 mg b.i.d.), group 3 (SUD and LAI). In case of postprandialglycemia >9 mmol/l at a maximum dose of SUD, it was replaced by short-acting insulin. Cost-effectiveness analysis of different therapeutic regimes was performed.
Results. The cost of examination and treatment of patients given SUD and LAI in combination with metformin at a daily dose of2000 mg to achieve the desired quality of glycemic control was lower compared with two other groups. Moreover, this therapy was most efficacious and ensured the desired level of glycemic control in a greater number of patients. Cost-effectiveness analysis confirmed advantages of this treatment.
Conclusion. Combined hypoglycemic therapy with SUD, LAI, and metformin (200 mg daily) has the advantage of lowest cost and maximum efficiency compared with other modalities.
Key words: metformin, insulin therapy, combined therapy, pharmacoeconomic analysis
Сочетанное назначение инсулина с метформином получило широкое распространение в терапии больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2), однако, убедительных данных в пользу явных преимуществ подобной комбинации в настоящее время нет. В ряде исследований были получены результаты, свидетельствующие о том, что сочетанная терапия инсулином и метформином ведет к значительному улучшению показателей гликемии, что подтверждается снижением уровня гликированного гемоглобина [1, 2]. Однако исследования, проведенные другими авторами, не выявили достоверных различий в уровне гликемии между группами больных, получавших монотерапию инсулином и комбинацию инсулина с метфор-мином [3, 4]. Кроме того, в исследованиях, посвященных сочетанному назначению инсулина и метформина, для достижения целевых значений гликемии использовались различные суточные дозы метформина. Так, в исследовании Stro-wing S.M. et al. (2002) [5] доза препарата титровалась до 2000 мг в сутки [5]. В работе Ponssen H.H. et al. (2000) максимальная доза препарата составляла 1700 мг в сутки [6], а в исследовании Hermann L.S. et al. (2001) суточная доза метформина варьировала от 1500 до 2500 мг [7]. Имеющиеся литературные данные о применении различных доз метформина требуют как
клинического анализа, так и статистической обоснованности оптимальных доз. Таким образом, единого подхода к дозированию метформина при его сочетанном назначении с инсулином продленного типа действия в настоящее время нет. Также не доказана экономическая эффективность продолжения приема пациентом метформина при подключении к лечению инсулина пролонгированного действия.
Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследования явилось изучение целесообразности комбинации метформина с инсулином пролонгированного действия с определением оптиТаблица 1
Характеристика пероральной сахароснижающей терапии у больных, включенных в исследование
Доза перорального сахароснижающего препарата Количество больных
абсолютное %
Глимепирид 6 мг/сут. 5 4
4 мг/сут. 18 14,3
Глибенкламид 14 мг/сут. 23 18,2
10,5 мг/сут. 76 60,3
Глибомет 4 таб. в сут. 4 3,2
Метформин 1700 мг на ночь 122 96,8
63
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от уровня НЬди
Уровень НЬд1с Группа 1A Группа 2A Группа 3A Группа Б 2 + Б Группа 3Б
(%) Количество больных
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
<7,5 19 63,3 13 50 е 26,7 9 45 5 25
>7,5 11 36,7 13 50 22 73,3 11 55 15 75
мальных доз метформина, а одной из задач — проведение фар-макоэкономического анализа эффективности различных режимов терапии.
Методология
Под нашим наблюдением находились 126 больных с декомпенсацией СД 2 (ИЬл1с — 9,2±0,1%) на фоне применения рациональной пероральной сахароснижающей терапии (табл. 1). К проводимому лечению этим больным перед сном был добавлен инсулин пролонгированного (ПИ) действия (22,2% больных получали инсулин гларгин, 21,5% — инсулин детемир и 56,3% — инсулин НПХ), доза которого титровалась до достижения целевых значений гликемии. В нашей работе в качестве препарата метформина применялся сиофор®.
Первоначально все больные были случайным образом разделены на 3 группы:
• пациенты из группы 1 (п=44) продолжили прием производных сульфонилмочевины (ПСМ) в прежних дозах в сочетании с пролонгированным инсулином (ПИ) и сиофор® в дозе 1000 мг 2 раза в сутки;
• в группе 2 (п=32) больные получали ПСМ в сочетании с ПИ и метформином сиофор® в дозе 500 мг 2 раза в сутки;
• в группе 3 (п=50) пациенты получали ПСМ только в сочетании с ПИ перед сном.
Таблица З
Затраты на обследование пациентов с д го а з 2 Д C
Параметры Затраты1 Количество услуг за год
1A 2A 3A 1Б+2Б 3Б
Первичный прием эндокринолога 372,47 30 26 30 20 20
Повторный прием эндокринолога 185,75 360 312 360 240 240
Госпитализация в отделение эндокринологии (1 к/д) 1815 30 26 30 20 20
Консультация окулиста 221,19 30 26 30 20 20
Консультация невролога 141,09 30 26 30 20 20
Консультация кардиолога 166,96 30 26 30 20 20
HbAlc 260 90 78 90 60 60
Cамоконтроль гликемии 800 12 12 12 12 5
Рентгенография грудной клетки 585,48 30 26 30 20 20
Общий белок 25,32 58 51 56 39 38
Холестерин 146,28 58 51 56 39 38
Триглицериды 224,48 58 51 56 39 38
AЛT 28,37 58 51 56 39 38
ACT 28,37 58 51 56 39 38
Креатинин 99,31 58 51 56 39 38
Mочевина 46,85 58 51 56 39 38
Калий 74,91 58 51 56 39 38
Натрий 75,21 58 51 56 39 38
Кальций 45,26 58 51 56 39 38
Глюкоза 87,84 90 78 90 60 60
Гемоглобин 26,9 30 26 30 20 20
Эритроциты 62,89 30 26 30 20 20
Гематокрит 44,53 30 26 30 20 20
Лейкоциты 87,47 30 26 30 20 20
Лейкоцитарная формула 79,79 30 26 30 20 20
MAУ 33,12 28 26 28 20 20
ЭКГ 491,78 30 26 30 20 20
Итого (руб.) - 277 676 242543 265204 194556 193816
Примечание. 1 Прейскурант цен на оказание медицинских услуг в городских больницах г. Москвы за 2007 год; МАУ - микроальбуминурия; к/д - койко-день.
Гр. 1а Гр. 2а
ПCM+ПИ+M ПCM+ПИ+M в дозе 2000 в дозе 1000 мг/сут. мг/сут.
n=30 n=26
3а
ПCM+ПИ
n=30
Гр. 1б КИ+ПИ+M в дозе 2000 мг/сут. n=14
Гр. 2б КИ+ПИ+M в дозе 1000 мг/сут. n=6
Гр. 3б КИ+ПИ
n=20
Рис. 1. Распределение больных по группам лечения
В процессе наблюдения за больными стало очевидно, что в каждой группе у ряда пациентов, несмотря на улучшение показателей гликемии натощак и препрандиальной гликемии, по-
64
2/2І
Диагностика, контроль и лечение
Сахарный диабет
Таблица 4
Затраты на лекарственную терапию пациентов за 1 год (расчет на основании средних розничных цен на лекарственные препараты в г. Москве)
Параметры Затраты на лекарственную терапию в группах
1A 2A 3A 1Б+2Б 3Б
Общая стоимость (руб.) 644 599 531 619,6 557 049 384 850 328 610
Cредняя стоимость на 1чел. (руб.) 21 486 20 446,91 185 68,3 19 242 16 430,5
Таблица 5
Расчет коэффициента «затраты-эффективность» терапии пациентов с СД 2 для достижения ИЬд1с<7,5%
Параметры Группы
1A ПCM+ПИ+ (сиофор) в дозе 2000 мг в сутки (n=30) 2A ПCM+ПИ+ (сиофор) в дозе 1000 мг в сутки (n=26) 3A ПCM+ ПИ (n=30) 1Б+2Б КИ+ПИ+ (сиофор) (n=20) 3Б КИ+ПИ (n=20)
Общая стоимость лечения и обследования за 1 год (руб.) 922275 774162,6 822 253 579 406 516826
Стоимость лечения и обследования на 1 чел. в год (руб.) 30 742,5 29 775,5 27 408,4 28 970,3 26 121,3
Эффективность, % 63,3 50 26,7 45 25
Затраты для достижения 1% эффективности (руб.) 485,7 595,51 1026,5 643,8 1044,9
казатели постпрандиальной гликемии на фоне приема максимальных доз препаратов сульфонилмочевины продолжали соответствовать декомпенсации (>9 ммоль/л). В группе 1 таких больных было 14, в группе 2 — 6 и в группе 3 — 20. Данным пациентам вместо ПСМ перед приемами пищи был подключен инсулин короткого (КИ) действия. Больные на данной терапии составили подгруппы 1Б, 2Б и 3Б. Пациенты, продолжившие прием ПСМ в сочетании с ПИ, и вошли в подгруппы 1А, 2А и ЗА (рис. 1). Все больные наблюдались в течение 1 года.
Фармакоэкономический анализ «затраты—эффективность» был выполнен нами в подгруппах больных, получавших различные варианты лечения: ПСМ+ПИ+сиофор® в дозе 2000 мг в сутки, ПСМ+ПИ+сиофор® в дозе 1000 мг в сутки, ПСМ+ПИ, КИ+ПИ+сиофор® (для возможности проведения сравнения группы КИ+ПИ+сиофор® в дозе 1000 мг в сутки и КИ+ПИ+сиофор® в дозе 2000 мг в сутки были объединены) и КИ+ПИ. Если двумя и более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях наиболее целесообразно выполнять анализ по критерию «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis — CEA) [8—10]. Подобный анализ позволяет учесть как расходы, так и эффективность (результативность) лечебных мероприятий. При проведении данного типа анализа для каждой схемы лечения рассчитывается соотношение «затраты-эффективность» по формуле: СЕА=С/Б£ где соотношение «затраты-эффективность» (CEA) показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности; C — затраты на
Рис
Подгруппы пациентов 2. Коэффициент «затраты-эффективность» в расчете на достижение 1% эффективности
лекарственную терапию на 1 группу больных, Е1' — процент больных с достигнутым эффектом сахароснижающей терапии. Расчет для каждой схемы лечения проводили отдельно и представляли в виде затрат на единицу эффективности с последующим сравнением полученных результатов.
Для анализа «затраты-эффективность» был выбран критерий эффективности лечения — число больных с уровнем гликиро-ванного гемоглобина <7,5%. Более выгодной с экономической точки зрения является та схема терапии, которая характеризуется наименьшими затратами на единицу эффективности.
В табл. 2 представлено распределение больных в зависимости от степени компенсации углеводного обмена. Несмотря на то, что пациенты были обучены и мотивированы на проведение самоконтроля, а также на постоянную коррекцию доз сахароснижающей терапии со стороны врача, в подгруппах ЗА и 3Б отмечен достаточно низкий процент больных, у которых удалось достичь желаемого уровня НЬд1с. Это объясняется тем, что больные, составившие эти подгруппы, характеризовались недостаточной комплаентностью.
При расчете затрат на лечение пациентов с СД2 учитывались прямые медицинские затраты за 1 год наблюдения.
К прямым медицинским затратам были отнесены следующие:
• пребывание пациентов в стационаре (стоимость койко-дня в отделении эндокринологии);
• амбулаторное лечение и обследование пациентов;
• консультации невролога, окулиста, кардиолога;
• затраты на проведение самоконтроля гликемии в домашних условиях;
• затраты на лекарственную терапию (расчет на основании средних розничных цен в аптеках г. Москвы, представленных в Интернете [Меё1их] на фиксированный день).
Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что подгруппа 1А (ПСМ+ПИ+сиофор® в дозе 2000 мг/сут.) характеризовалась наибольшими затратами на обследование пациентов за 1 год. Полученные показатели объясняются тем, что в подгруппах 2А и ЗА не у всех больных удалось повторно выполнить биохимический анализ крови.
При проведении расчета стоимости лекарственной терапии суммировались затраты на лечение каждого пациента в группе с учетом индивидуальных доз инсулина пролонгированного действия к концу периода наблюдения. В подгруппе 1А средняя доза инсулина пролонгированного действия составила 26 Ед/сутки, в подгруппе 2А — 33 Ед/сутки, в подгруппе ЗА — 33,7 Ед/сутки, в подгруппах 1Б и 2Б — 31,6 Ед/сутки, в подгруппе
2/200 9
3Б — 40,8 Ед/сутки. Общие затраты на лекарственную терапию и затраты в расчете на 1 пациента за 1 год в подгруппе 1А были больше по сравнению с затратами в подгруппах 2А и 3А, несмотря на то, что доза инсулина пролонгированного действия в этой группе была меньше (табл. 4). Также отмечено, что затраты на терапию в подгруппах пациентов, получавших КИ+ПИ в сочетании с препаратом сиофор®, были больше, чем в подгруппе больных, получавших моноинсулинотерапию.
Однако несмотря на то, что общие затраты на лечение и обследование на 1 человека в подгруппе 1А по сравнению с другими подгруппами были выше, число пациентов, достигших целевого уровня НЬд1с, в данной подгруппе было больше и, следовательно, затраты для достижения 1% эффективности были меньше. Анализ показал, что наибольшими затратами характеризовалась подгруппа 3Б. Это связано с тем, что процент больных, достигших желаемого показателя НЬмс, в данной подгруппе был наименьшим.
Таким образом, анализ данных, представленных в табл. 5, свидетельствует о том, что затраты на обследование и лечение больных в подгруппе, получавшей ПСМ в сочетании с ПИ и препаратом сиофор® в дозе 2000 мг в сутки (1А), были больше по сравнению с аналогичными затратами в других подгруппах. В то же время именно эта схема характеризовалась наибольшей эффективностью, так как позволила добиться желаемых цифр гликемии у большего числа пациентов. Расчет соотношения «затраты—эффективность» подтвердил, что данная терапия более выгодна, так как требует меньших затрат на достижение 1% эффективности (рис. 2). Все это позволило сделать вывод о том, что комбинированная сахароснижающая терапия с применением производных сульфонилмочевины, инсулина пролонгированного действия и препарата сиофор® в дозе 2000 мг в сутки обходится дешевле, так как характеризуется наименьшими затратами на достижение удовлетворительного гликемического контроля.
Литература
1. Aviles-Santa L., Sinding J., Raskin P.: Effects of metformin in patients with poorly controlled, insulin- treated type 2 diabetes mellitus: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Ann Intern Med.-1999-№131.- P.182-188.
2. Wulffele M.G., Kooy A., Lehert Ph., Bets D., Jeles C.O., Borger van der Burg B., Donker Ab., Stehouwer C.// Combination of insulin and metformin in the treatment of type 2 diabetes//Diabetes Care. - 2002. -
№ 25.- P. 2133-2140.
3. Chaudhury A., Tomar R., Mohanty P. The combination of insulin and metformin in treatment of non - insulin - dependent diabetes mellitus// En-docr Pract. - 1998. - №4(5). - P. 259-67.
4. Fritsche A., Stumvoll M. Intensive insulin therapy combined with metformin in obese type 2 diabetic patients// Acta Diabetol. - 2000. -
№ 37(1). -P. 13-8.
5. Strowing S.M., Aviles - Santa M.L. and Raskin P. Comparison of insuli-notherapy and combination therapy with insulin and metformin or insulin and troglitazone in type 2 diabetes// Diabetes Care. - 2002. - №25. -P. 1691-1698.
6. Ponssen H.H., Elte J.W. Combined metformin and insulin therapy for patients with patients with type 2 diabetes mellitus//Clin Ther. - 2000 -№22(6). -P. 709-718.
7. Hermann L.S., Katzman P., Lager I., Nilsson A., Sartor G. Long - term glycaemic improvement after addition of metformin to insulin in insulin -treated obese type 2 diabetes patients// Diabetes Obes Metab. - 2001. -№ 3(6). -P. 428-434.
8. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) М.:Ньюдиамед, - 2000. - 80 с.
9. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» Журн. Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 5. - с. 55-67.
10. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Ю. Б. Белоусова, М. В. Леоновой. - М. Бионика - 2002 -
с. 368.
Демидова И.Ю. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФППО ГОУ ВПО РГМУ, Москва. Горохова Т.В. аспирант кафедры эндокринологии и диабетологии ФППО ГОУ ВПО РГМУ, Москва. E-mail: [email protected]
Белоусов Ю.Б. чл.-корр. РАМН, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии с курсом фармакокинетики
ФППО ГОУ ВПО РГМУ, Москва Белоусов Д.Ю. директор Центра фармакоэкономических исследований, Москва
66
2/2
метформин
®
• Повышает чувствительность тканей к инсулину • Снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний • Снижает продукцию глюкозы печенью
Простое деление таблетки
БЕРЛИН-ХЕМИ
МЕНАРИНИ
кпд
курс прошв диабета
