CC BY
5ОРГАНИЗАЦИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ДЕЛА
Е.Ю. Крылов, В.В. Кугач
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Проведен анализ иммуногистохимической (ИГХ) диагностики лимфопролифе-ративных заболеваний по данным Витебского областного патологоанатомического бюро. Установлено, что количество ежегодно поступающих на морфологическое исследование случаев заболевания приблизительно одинаково. Это позволяет планировать закупку необходимого количества реактивов. Неходжкинские лимфомы исследовались ИГХ методом в 90% случаев. При этом стоимость использованных реактивов составила 8,3% от стоимости закупленных.
Ключевые слова: лимфопролиферативные заболевания, иммуногистохимиче-ская диагностика, стоимость реактивов.
ВВЕДЕНИЕ
По данным республиканского канцер-регистра в течение последних десяти лет в Республике Беларусь (РБ) лимфомой Ход-жкина (ЛХ) заболевало 270-300 человек ежегодно. Число ежегодно заболевающих неходжкинскими лимфомами (НХЛ) за тот же период увеличилось с 470 случаев в 2001 году до 638 в 2010 (в 1,4 раза). В 2010 году в Республике Беларусь зарегистрировано 284 новых случая заболевания ЛХ и 638 случаев заболевания НХЛ. В 2010 году умер 81 пациент с диагнозом лимфо-ма Ходжкина и 355 пациентов с диагнозом неходжкинская лимфома.
Диагноз ЛХ должен быть установлен гистологически. Только конкретное описание диагностических клеток Рид-Штернберга и клеток сопровождения позволяет считать диагноз бесспорным и окончательным. Не являются основанием для установления диагноза ни наличие характерной клинической картины, ни типичные данные рентгенологического исследования, ни предположительное гистологическое или цитологическое заключение [1]. Дифференциальный диагноз НХЛ и ЛХ нередко представляет значительные трудности. На практике этот вопрос чаще возникает в трех ситуациях: плеоморфная Т-клеточная лимфома с наличием клеток типа Ходжки-на; нодулярный тип ЛХ, с лимфоидным
преобладанием; анапластическая крупноклеточная лимфома с лимфоидным истощением («саркома Ходжкина») [2].
Диагноз заболевания неходжкинскими лимфомами также устанавливается на основании гистологического исследования опухолевой ткани. В настоящее время в клинической практике для характеристики вариантов НХЛ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2008 года. Она включает значительное число гистологических типов (21 В-клеточных и 16 Т-клеточных лимфом) и основана на фенотипировании клеток опухолей иммуногистохимическо-го (ИГХ) и молекулярно-генетического методов исследований. В последние годы для диагностики и фенотипирования лим-фопролиферативных заболеваний используют ИГХ метод [3, 4]. Преимуществом ИГХ исследования является возможность оценки экспрессии антигенов с учетом морфологических признаков. Кроме того, иммуногистохимическое исследование позволяет работать с фиксированной и архивной тканью (из парафиновых блоков).
Для ИГХ исследования НХЛ (на срезах из парафиновых блоков) на основании алгоритмов диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями в РБ [1] рекомендуется следующий набор антител: CD1a, CD2, ^3)*, CD4, ^5), CD7, CD8, ^10), CD15, ^20),
CD21, (CD23), (CD30), CD43, (CD45), (CD56), CD68, (CD79A), CD138, CD246 (ALK), (bcl-2), (bcl-6), PAX5, (EMA), (cy-clin D1), TdT, (Ki-67), MPO, EBV, Fascin, granzyme B, Ig легких и тяжелых цепей. Данные реактивы производятся только за рубежом.
Фармакоэкономические исследования по онкологической тематике в Республике Беларусь единичны. Так, Петрович С. В. и соавт. (2004) оценили стоимость затрат при лечении острого миелобластного лейкоза у детей [5]. В то же время в дальнем зарубежье и Российской Федерации наблюдается рост количества фармакоэкономических исследований в онкологии. Это связано с тем, что в последние десятилетия для ряда злокачественных новообразований разработаны и продолжают разрабатываться дорогостоящие, но высокоэффективные лекарственные средства для таргетной терапии (от англ. target - мишень), которые представляют собой гуманизированные моноклональные антитела, избирательно поражающие опухолевые клетки. Для некоторых вариантов НХЛ (В-клеточные лимфомы) успешно используется высокоэффективная, хотя и дорогостоящая тар-гетная терапия, которая назначается на основании результатов ИГХ исследования. Поэтому оценка стоимости ИГХ диагностики лимфопролиферативных заболеваний является весьма актуальной [6].
Целью настоящего исследования являлся анализ динамики заболеваемости и морфологических типов ЛХ и НХЛ за последние 5 лет и стоимости их ИГХ диагностики в 2011-2012 гг.
Научные публикации МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом исследования явились данные канцер-регистра Республики Беларусь по Витебской области, накладные на закупку реактивов для иммуногисто-химического исследования и биопсийные журналы иммуногистохимических исследований Витебского областного клинического патологоанатомического бюро (ВОКПАБ). В работе использован фарма-коэкономический метод анализа - «влияние на бюджет».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБУЖДЕНИЕ
Динамика заболеваемости и морфологические типы ЛХ представлены в таблице 1.
Анализ данных таблицы 1 показывает, что количество вновь выявленных пациентов с диагнозом лимфома Ходжкина в 20082012 гг. было приблизительно одинаковым и не превышало 40. Исключением явился 2010 год, когда было выявлено 23 случая.
Реактивы для ИГХ были закуплены в конце 2010 года. Наборы антител к человеческому белку выпускаются в форме «готовые к употреблению» и рассчитаны на 120-240 тестов при расходе 100 мкл на 1 образец, 120 тестов - при автоматической окраске микростейнером, 240 - при ручной окраске. Срок годности наборов при соответствующих условиях хранения для моно-клональных антител к человеческому белку составляет 1 год, для поликлональных антител - 2 года. Вместе с тем, годность просроченных реактивов можно проверить соответствующими контролями.
Таблица 1 - Динамика заболеваемости и морфологические типы ЛХ в Витебской области в 2008-2012 гг.
Количество выявленных
№ Гистологический тип пациентов
2008 2009 2010 2011 2012
1 Классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное преобладание 7 4 4 3 6
2 Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз 17 20 10 16 16
3 Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная 5 9 6 8 8
4 Классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение 4 5 1 5 1
5 Классическая лимфома Ходжкина, без дополнительных уточнений 5 2 2 4 8
Всего: 38 41 23 36 39
* Набор ИГХ-маркеров, рекомендуемых алгоритмами диагностики и лечения онкологических пациентов [5], при НХЛ включает 33 наименования. Их стоимость составляет 24692,4 евро. В 2010 году ВОКПАБ закуплено 14 наименований на сумму 10502,5 евро.
В нашем исследовании стоимость одного определения оценивалась на 240 определений в связи с ручной окраской материала в бюро. Расчет стоимости реактивов проводился на основании прайс-листа фирмы ОДО «Тосилена», являющейся эксклюзивным поставщиком фирмы «Лако» на рынок Республики Беларусь. Анализ биопсийных журналов ВОКПАб показал, что ИГХ исследования наиболее часто проводились при нодулярном типе ЛХ с лимфоидным преобладанием, а также при ЛХ с лимфо-идным истощением («саркома Ходжкина»). Данные об использовании ИГХ реактивов в ВОКПАБ представлены в табл. 2.
Анализ данных таблицы 2 показал, что для дифференциальной диагностики ЛХ в 2011-2012 гг. проведено 31 ИГХ определения различных маркеров, на которые затрачено 96,1 евро. В то же время стоимость закупленных ИГХ реактивов составила 9002,4 евро. Часть из этих реактивов используется при диагностике НХЛ.
По данным канцер-регистра Витебской области, в 2008 году было выявлено
69 случаев НХЛ, в 2009 - 76, в 2010 - 66, в 2011 - 83, в 2012 - 74. Среднее количество в год 73,6.
Назначение проведения иммуногисто-химического исследования и количество используемых маркеров в каждой конкретной ситуации определяет морфолог и только на основании данных световой микроскопии микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, с учетом результатов клинико-лабораторных исследований. В каждом конкретном случае нет необходимости использовать полный набор иммуногистохимических маркеров.
В 2011 году на гистологическое исследование в ВОКПАБ поступили материалы от 40 пациентов с подозрением на НХЛ. Из них в 39 случаях гистологическое исследование дополнено ИГХ. В 2012 году соответственно 31 и 26, т.е. ИГХ исследование проводилось в 91,6% случаев. Результаты использования ИГХ реактивов при диагностике НХЛ в ВОКПАБ в 2011-2012 гг. и их стоимость в евро представлены в таблице 3.
Таблица 2 - Использование ИГХ реактивов при диагностике ЛХ в ВОКПАБ в 2011-2012 гг. и их стоимость в евро
Название реактива Клеточная На количество Стоимость Стоимость одного определения Проведено определений
локализация определений набора 2011 2012
CD5 Т-клетки, слабая реакция с В-клетками 240 750,2 3,1 - 1
CD10 Предшественники Т- и В-клеток, часть клеток герминативных центров -//- -//- -//- - 1
CD20 В-клетки 1 3
В-клетки, в т.ч.
CD23 активированные, часть дендритных ретикулярных клеток и моноцитов - 2
CD30 Активированные Т и В-лимфоциты, клетки Рида-Штернберга 5 4
CD45 Большинство лейкоцитов 3 1
CD79A В-клетки - 2
bcl-2 Ингибитор апоптоза - 2
bcl-6 Протеин - 2
EMA Эпителиальный мембранный антиген - 1
Ki 67 Показатель пролиферации 1 1
cyclin D1 Клетки мантийной зоны лимфоузла -//- - 1
Всего 2880 9002,4 10 21
Стоимость - 9002,4 31 65,1
Таблица 3 - Использование ИГХ реактивов при диагностике НХЛ в ВОКПАБ в 2011-2012 гг. и их стоимость в евро
№ Название реактива Клеточная локализация На количество определений Стоимость набора Стоимость одного определения Проведено определений
2011 2012
1 СБ3 Т-клетки 240 750,2 3,1 4 4
2 СБ5 Т-клетки, слабая реакция с В-клетками 13 14
3 СБ10 Предшественники Т- и В-клеток, часть клеток герминативных центров 1 6
4 СБ20 В-клетки 65 71
5 СБ23 В-клетки, в т.ч. активированные, часть дендритных ретикулярных клеток и моноцитов - 2 2
6 СБ30 Активированные Т и В-лимфоциты, клетки Рида-Штернберга 7 11
7 СБ45 Большинство лейкоцитов 14 5
8 СБ56 NK-клетки, плазматические клетки, часть Т-клеток 1 -
9 СБ79А В-клетки 3 10
10 Ьс1-2 Ингибитор апоптоза 8 10
11 Ьс1-6 Протеин - 6
12 ЕМА Эпителиальный мембранный антиген 3 6
13 К 67 Показатель пролиферации 5 9
14 сусПп Б1 Клетки мантийной зоны лимфоузла 1 -
Всего 3360 - - 96 109
Стоимость - 10502,8 3,1 297,6 337,9
Общая стоимость 635,5
Анализ данных таблицы 3 показывает, что за изучаемый период использовались все закупленные реактивы. Чаще всего CD 20 (61 определение) и CD 5 (27), редко CD 56 (1 определение). Всего было проведено 205 определений. Их стоимость составила 635,5 евро, при стоимости закупленных реактивов 10502,5 евро. Избыточная закупка составила 9867 евро.
В 2011 году на гистологическое исследование в отделение онкоморфологии ВОКПАБ поступил 41 случай НХЛ. При гистологическом и иммуногистохимиче-ском исследовании было верифицировано: 31 В-клеточная лимфома следующих разновидностей: диффузная крупноклеточная лимфома - 12 случаев, мелкоклеточная (хронический лимфолейкоз) - 11,
фолликулярная - 4, МАЦГ-лимфома - 3, нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны - 1. Также было выявлено 5 случаев Т-клеточных лимфом и 5 случаев лимфом без дополнительного уточнения в связи с недостаточным количеством предоставляемого на исследование материала. В 2012 году поступило 32 случая НХЛ. При этом было установлено 26 случаев В-клеточных лимфом следующих разновидностей: диффузная крупноклеточная лимфома - 16 случаев, мелкоклеточная (хронический лимфолейкоз) - 7, фолликулярная - 1, МАЦГ-лимфома - 1, про-лимфоцитарный лейкоз - 1. Также было выявлено 2 случая Т-клеточной лимфомы и 4 случая лимфом БДУ. Таким образом, в 2011 году и в 2012 году в структуре забо-
левания НХЛ преобладали В-клеточные варианты.
В конечном итоге эффективность использования ИГХ исследований может быть оценена по результатам диагностики В-клеточных НХЛ, которые требуют дорогостоящей, но высокоэффективной таргетной терапии ретуксимабом. По данным Ягудиной Р.И. и соавт., затраты на лечение одного случая фолликулярной (В-клеточной) НХЛ из расчета на 365 дней составили 465830 российских рублей (10676,078 евро). При этом затраты на ре-туксимаб - 450289,62 российских рублей (10319,918 евро) [6].
ВЫВОДЫ
1. Ежегодное количество вновь выявленных НХЛ и ЛХ в Витебской области в 2008-2012 гг. позволяет планировать объемы закупки реактивов для ИГХ исследования.
2. ИГХ исследование проводилось в 90% случаев НХЛ. При этом стоимость использованных реактивов составляет 6,05% от стоимости закупленных.
3. В структуре выявленных разновидностей НХЛ преобладают В-клеточные, что предполагает необходимость наличия в областном бюро ИГХ наборов для их верификации.
4. Дальнейший анализ рациональности использования реактивов для ИГХ исследования должен проводиться с учетом влияния их результатов на назначение дорогостоящей таргетной терапии ретукси-мабом.
SUMMARY
E.Yu. Krylov, V.V. Kuhach PHARMACOECONOMIC ESTIMATION OF IMMUNOHISTOCHEMICAL DIAGNOSTICS OF LYMPHOPROLIFERATIVE DISEASES
The analysis of immunohistochemical (IHC) study of lymphoproliferative diseases according to the data of the Vitebsk Regional Pathoanatomical Bureau was made. It was revealed that the number of cases which are undergone the morphological research annually was approximately equal. These data allow a purchase planning of the reagents required quantity. Non-Hodgkin's lymphoma
was investigated by IHC method in 90% of cases. Thus the cost of the used reagents constituted 8,3% of the bought reagents cost.
Keywords: lymphoproliferative diseases, immunohistochemical study, cost of reagents.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями: приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов, 11 марта 2012 г., № 258 гл. 22 / Минск, 2012.
2. Петров, С.В. Руководство по имму-ногистохимической диагностике опухолей человека / С.В. Петров, Н.Т. Райхлина // Издание 2-е, дополненное и переработанное. - 2000. - С. 288.
3. Пробатова, Н.А. Основные принципы и диагностические критерии пересмотра европейско-американской классификации лимфоидных опухолей (Т-клеточные лимфомы, болезнь Ходжкина) / Н.А. Про-батова, Н.Н.Тупицын, Е.В. Флейшман // Архив патологии. - 1998. - №4, том 60. -С. 61-71.
4. Пробатова, Н.А. Основные принципы и диагностические критерии «пересмотра европейско-американской классификации лимфоидных опухолей» / Н.А. Пробатова, Н.Н. Тупицын, Е.В. Флейшман // Архив патологии. - 1997. - №4, том 59. - С. 65-77.
5. Фармакоэкономический анализ в онкологии. Стоимость затрат при лечении острого миелобластного лейкоза у детей / С. В. Петрович [и др.]. // Медицинские новости. 2004. - №8. - 71-76.
6. Ягудина, Р.И. Фармакоэкономика в онкологии / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, Е.Е. Аринина. - М: изд. «Шико», 2011. -424 с: ил.
Адрес для корреспонденции:
210023, Республика Беларусь, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра организации и экономики фармации с курсом ФПК и ПК, тел. раб. : 8 (0212) 60-14-08, Крылов Е.Ю.
Поступила 04.11.2013 г.
