CC BY
27
© А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал, 2015
УДК 616.329-089.844 пластика пищевода, эзофагопластика
ФАРИНГОГАСТРОАНАСТОМОЗ ПРИ ЛАРИНГОФАРИНГОЭЗОФАГЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОФАРИНГОПЛАСТИКОЙ
A.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов,
B.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
PHARYNGOGASTRIC ANASTOMOSIS IN LARYNGOPHARYNGOESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS ESOPHAGOPHARYNGEAL RECONSTRUCTION
A.N. Rudyk, E.I. Sigal, M.V. Burmistrov, M.M. Nasrulaev, A.G. Latypov, V.A. Chernyshev, R.G. Khamidullin, T.L. Sharapov, A.M. Sigal
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Рудык Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи)
420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-40, e-mail: anru_onco@inbox.ru
Rudyk A.N. — PhD, doctor of oncology department № 5 (head and neck tumors)
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: anru_onco@inbox.ru
Реферат. Статья посвящена хирургическому лечению больных, требующему выполнение ларингофарингоэзофагэктомии. Обсуждаются особенности различных методик фарингогастроанастомоза. Описана оригинальная техника выполнения фа-рингогастроанастомоза. Приводится собственный клинический опыт, основанный на работе отделения торакальной хирургии (онкологическое отделение № 2) и онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», где с 2013 по 2015 гг. хирургическое лечение в объеме тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка и новой методикой фарингогастроанастомоза выполнено 7 пациентам. В послеоперационном периоде осложнения в виде несостоятельности анастомоза наблюдались у 2 из 7 пациентов.
Ключевые слова: ларингофарингоэзофагэктомия, фарингогастроанастомоз, изоперистальтический стебель желудка.
Abstract. Article is devoted to the surgical treatment of patients that demand laryngopharyngoesophagectomy. Pecularities of different methods of pharyngo-gastric anastomosis are discussed. Original technique for pharyngo-gastric anastomosis is described. We present the experience of the thoracic surgery department and head and neck surgery department of the Tatarstan Cancer Center where total laryngopharyngoesophagectomy with simultaneous esophagopharyngeal reconstruction with isoperistaltic gastric tube and new method of pharyngo-gastric anastomosis was performed to 7 patients. In the postoperative period 2 complications — anastomosis leakage was revealed.
Key words: laryngopharyngoesophagectomy, pharyngo-gastric anastomosis, isoperistaltic gastric tube.
Введение
Одномоментная экстирпация пищевода, гортани и глотки или ларингофарингоэзофагэктомия — обширное хирургическое вмешательство, выполняемое при лечении местнораспространенных форм рака шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку и гортань, рака гортаноглотки с распространением на
шейный отдел пищевода, рака гортани с переходом на гортаноглотку и шейный отдел пищевода, а так же при синхронных опухолях гортани, гортаноглотки и пищевода. При современном уровне развития онкологии, основными методами лечения таких опухолей являются лучевая и химиолучевая терапия, хирургическое лечение и их комбинация. В самостоятельном варианте лучевое и химиолучевое лечение эффектив-
ны при небольшой распространенности опухолевого процесса (Т1-Т2). К сожалению, в большинстве случаев, не смотря на бурное развитие технологий диагностики и медицинской визуализации, более 80% пациентов, поступающих на лечение в специализированные клиники, имеют местнораспространенный опухолевый процесс, требующий реализации комбинированного или комплексного лечения, включающего ларингофарингоэзофагэктомию [2].
Если публикаций, посвященных лучевому и хими-олучевому лечению начальных форм (Т1-2Ы0М0) опухолей названых локализаций, в целом достаточное количество и полученные данные сформулированы в клинических рекомендациях крупных ассоциаций онкологов (ЫССЫ, ББМО, КиББСО и пр.), то работ, касающихся хирургического лечения, его роли и месте в лечении подобных пациентов, незначительное число [1, 6].
В тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство в объеме ларингофарингоэзофа-гэктомии, несомненно требуется реконструкциия удаленного сегмента глотки и пищевода, что является поводом для активных дискуссий среди специалистов [11]. В частности, отсутствуют общепринятые подходы в выборе трансплантата для восстановления пищепроводного пути [10, 12].
Наиболее часто, среди существующих методик, для реконструкции пищевода применяется изопери-стальтический стебель из большой кривизны желудка [8]. Основными достоинствами трансплантата являются: хорошая васкуляризиризация, достаточная длина, один анастомоз на шее, приемлемая частота развития стенозов и несостоятельностей в зоне анастомоза [9].
Безусловно, тема хирургических аспектов ла-рингофарингоэзофагэктомии не полностью игнорируется специалистами. Встречаются работы, посвященные поиску возможностей модернизации традиционных подходов. Например, предлагается лапароскопическая мобилизация желудка с последующей ларингофарингоэзофагэктомией, которая, по мнению авторов, приводит к уменьшению послеоперационных легочных осложнений (с 20 до 12%) и снижению развития раневой инфекции (с 20 до 16%) по сравнению с традиционным способом формирования трансплантата, при этом отмечено 9,2% случаев смерти в ходе операции [8].
Одним из ключевых моментов при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии является формирование анастомоза между трансплантатом из большой
кривизны желудка и глоткой. В одном из крупнейших ретроспективных исследований, посвященных данной проблематике, опубликованном в 2010 г. Шуанба (БЬиэпдЬэ Н.) и соавт., обобщаются результаты хирургического лечения 208 пациентов с 1988 по 2007 годы. В структуре послеоперационных осложнений (41,8%) ведущее местно занимает несостоятельность анастомоза — 9,1%, тогда как другие проанализированные осложнения — пневмония — 11,1%, плеврит — 7,2%, раневая инфекция — 3,9%, сердечная недостаточность — 1,9%, стриктуры анастомоза — 3,4%, лимфо-рея — 1,9%, гемоторакс — 1,4%, гемоперитонеум — 1,0% и перитонит — 1,0% [13].
В современной литературе практически не встречаются данные о подробном анализе осложнений, связанных с анастомозом между глоткой и трансплантатом, и рекомендаций по их предотвращению при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии. Вероятно, подразумевается применение опыта, касающегося других локализаций, например, хирургии кишечника или пищевода. Подобный подход, однако, малопригоден для принципиально иного анатомического устройства и функционирования зоны начальных отделов пищеварительной и дыхательной систем.
В данной публикации внимание направлено на особенности формирования надежного фаринго-га-строанастомоза, как основного элемента хирургического вмешательства обеспечивающего неосложнен-ное послеоперационное течение и высокое качество жизни пациентов.
Целью работы является внедрение принципиально нового способа формирования фарингогастроана-стомоза при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии.
Материалы и методы
В отделении торакальной хирургии № 2 совместно с хирургами отделения опухолей головы и шеи ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», с 2013 по 2015 гг. хирургическое лечение в объеме ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изопе-ристальтическим стеблем желудка и предлагаемым новым методом формирования фарингогастроана-стомоза выполнено 7 пациентам. Женщин — 4, мужчин — 3, возраст пациентов — от 37 до 76 лет. Все пациенты получили лучевую (2 пациента) и химио-лучевую терапию (5 пациентов) по предоперационной программе (лучевой компонент: дистанционная
гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-44 Гр, классическим фракционированием, 2 Гр/сут.). Ранее ларингофарингоэзофагэктомия выполнена 50 пациентам, в ходе которой анастомоз выполнялся традиционным «ручным» методом. Женщин — 28 (56%) чел., мужчин — 22 (44%) чел. Возраст пациентов — от 37 до 73 лет. У всех пациентов диагноз подтвержден морфологически: плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Подробно характеристики 50 пациентов, проведенное лечение, непосредственные и отдаленные результаты описаны в прежних публикациях [2].
Хирургическое вмешательство заключалось в тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперисталь-тическим стеблем из большой кривизны желудка, проведенном в заднем средостении и фарингогастро-анастомозом на шее. Операцию производили 2 бригады хирургов. Первая бригада хурургов выполняла цервикотомию, обнажались сосудисто-нервные пучки шеи с 2-х сторон, производилась ревизия пищевода и глотки, при установлении резектабельно-сти — пересекали трахею на уровне 3-6 полуколец. Трахею, гортань, глотку и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной кости, где линейным ушивающим аппаратом (GIA 90mm, COVIDIEN) пересекали глотку. Вторая бригада хирургов, при установлении резектабельности опухоли на шее — выполняли верхне-срединную лапаротомию с коррекцией доступа 4-мя ранорасширителями Сигала — Кабанова (РСК 10). Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне с лигированием основных сосудов (кроме правых желудочно-сальниковых) у устья. Производили сагитальную диафрагмотомию, пищевод трансхиатально выделяли до верхней грудной аппертуры, далее пересекали над кардиальным отделом и весь препарат удаляли из шейного доступа. После формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, трансплантат проводили в заднем средостении и выводили на шею, где и накладывали одномоментный фарингогастроанасто-моз «конец в конец» используя новый предложенный метод — аппаратный анастомоз (ушивающий аппарат DST Series™ EEA™ staplers, COVIDIEN).
Результаты. Обсуждение
В настоящее время сравнительный анализ характеристик глоточно-желудочного анастомоза возможен лишь по аналогии с известными методиками
Рис. 1. Пересечение глотки линейным ушивающим аппаратом
желудочно-пищеводных, желудочно-кишечных, ки-шечно-кишечных анастомозов.
Одним из важных этапов формирования анастомоза является приведение в соответствие диаметра глотки диаметру трансплантата. Приведение в соответствие диаметров путем наклона линии пересечения или в процессе ушивания затруднено ввиду дефицита тканей трансплантата и значительно большим диаметром резецированной глотки. Возможны различные варианты шва по отношению к стенкам сшиваемых органов: одно-, двух- и трехрядные. Выбор методики является решением хирурга в зависимости от навыков и клинической ситуации [3, 4].
В современной хирургии, внедрение в широкую практику аппаратов для наложения металлических швов ускорило и упростило процесс выполнения анастомозов. Установлено, что аппаратный анастомоз надежнее, чем ручной, например, при эзофагэк-томии по Айвор-Льюису [7]. Известно и используется большое количество различных устройств многих фирм-производителей, применяемых в хирургии пищевода и желудка.
В представленных случаях для сравнения избран способ формирования одномоментного фаринго-гастроанастомоза при ларингофарингоэзофагэкто-мии у больных раком гортаноглотки с поражением шейного отдела пищевода (заявка № 2000101211 от 12.01.2000 г., А61В 17/24, опубл. 20.07.2000 г.), по которому предварительно ушивают правую половину ротоглотки на половину ее диаметра, а затем сшивают левую половину ротоглотки и проксимальный конец трансплантата (изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка), при этом ушивание выполняют открытым ручным способом, 2-х рядным швом с адаптацией слизисто-мышечных оболочек [5]. Недостатками этого способа, на наш взгляд, яв-
Рис. 2. Выведение трансплантата (стебель из большой кривизны желудка) на шею
ляются большие затраты времени, вероятность неправильного расположения стежков, передавлива-ние тканей в области анастомоза, ведущее к ишемии тканей, разрыв тканей при применении чрезмерной силы, которые могут привести к формированию несостоятельности анастомоза.
Суть предложенной методики заключается в следующем: в ходе ларингофарингоэзофагэктомии, при выполнении шейного этапа операции — трахею, гортань, глотку и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной кости, где пересекали глотку линейным ушивающим аппаратом (рис. 1). После формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, его проводили в заднем средостении и выводили на шею (рис. 2). После позиционирования трансплантата на шее, с использованием циркулярного ушивающего аппарата (в нашем случае — DST Series™ EEA™ staplers, COVIDIEN) производится сшивание желудочного трансплантата с глоткой и формирование глоточно-желудочный анастомоз типа «конец в конец» (рис. 3).
Предложенный способ отличается высокой скоростью выполнения анастомоза — сокращение продолжительности операции на 60 минут, при правильной технике выполнения анастомоза, исключаются ошибки, возможные при ручном способе, не требуется трудоемкого процесса приведения в соответствие диаметра глотки диаметру трансплантата.
Среди 7 выполненных с применением подобной техники операций в 2-х наблюдалось развитие несостоятельности анастомоза. По предварительным наблюдениям, несостоятельность развилась в результате ишемии дистальных отделов желудочного трансплантата. Поиск приемлемых методов надежной
Рис. 3. Аппаратный фарингогастроанастомоз
диагностики и профилактики подобных осложнений нами проводится в настоящее время.
Вывод
Поиск и внерение новых, эффективных и надежных способов формирования фарингогастроанасто-моза при ларингофарингоэзофагэктомии позволит значительно увеличить качество формирования анастомоза, сократить время операции, во всех случаях предотвратить формирование несостоятельности анастомоза, что снизит количество послеоперационных осложнений и, следовательно, послеоперационную смертность пациентов и в масштабной перспективе увеличит показатели выживаемости у данной группы больных.
Литература
1. Маджидов М.Г. Новый подход к химиолучево-му лечению больных местнораспространенным раком гортаноглотки / М.Г. Маджидов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2006. — Т. 17, № 1. — С. 18—19.
2. Рудык А.Н. Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментно эзофагофарингопластикой в лечении рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку / А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев и др. / Поволжский онкологический вестник. — 2014. — № 2. — С. 36—41.
3. Сигал М.З. Оперативное лечение рака желудка / М.З. Сигал, А.С. Абдуллин. — Казань, 1976. — 159 с.
4. Симич П. Хирургия кишечника / П. Симич. — Бухарест, 1979. — 399 с.
5. Чернышев В.А. Тотальная ларингофарингоэзофа-гэктомия в хирургическом лечении больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода /
B.А. Чернышев, Е.И. Сигал, А.Р. Уткузов // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 1. —
C. 26—28.
6. Bidoli P. Ten-year survival with chemotherapy and radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus / P. Bidoli, E. Bajetta, S.C. Stani et al. // Cancer. — 2002. — № 94 (2). — Р. 352—361.
7. Blackmon S.H. Propensity-matched analysis of three techniques for intrathoracic esophagogastric anastomosis / S.H. Blackmon, A.M. Correa, B. Wynn et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — № 83 (5). — Р. 1805—1813.
8. Hartley B.E. A third decade's experience with the gastric pull-up operation for hypopharyngeal carcinoma: changing patterns of use / B.E. Hartley, I.D. Bottrill, D.J. Howard // J. Laryngol. Otol. — 1999. — № 113 (3). — P. 241—243.
9. Kothari K.C. Laparoscopic gastric mobilization in postcricoid cancer surgery / K.C. Kothari,
R.V. Bhargavan, M. Patel et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2012. — № 22 (8). — P. 819—823.
10. Noguchi T. Reconstruction of the cervical esophagus by interposition of the transverse colon / T. Noguchi, Y. Uchida, T. Hashimoto et al. // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2001. — № 102 (9). — P. 647—652.
11. Sreehariprasad A.V. Gastric pull up reconstruction after pharyngo laryngo esophagectomy for advanced hypopharyngeal cancer / A.V. Sreehariprasad, R. Krishnappa, B.S. Chikaraddi et al. // Indian J. of Surg. Oncol. — 2012. — № 3 (1). — P. 4—7.
12. Sarukawa S. Standardization of free jejunum transfer after total pharyngolaryngoesophagectomy / S. Sarukawa, M. Sakuraba, Y. Kimata et al. // Laryngoscope. — 2006. — № 116 (6). — P. 976—981.
13. Shuangba H. Complication following gastric pull-up reconstruction for advanced hypopharyngeal or cervical esophageal carcinoma: a 20-year review in a Chinese institute / H. Shuangba, S. Jingwu, W. Yinfeng et al. // Am. J. Otolaryngol. — 2011. — № 32 (4). — P. 275—278.
