CC BY
24
© А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, М.В. Бурмистров, В.А. Чернышев, А.Р. Уткузов, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал, М.Р. Хамитов, 2014
УДК 616.329-089.844
ЛАРИНГОФАРИНГОЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОФА-РИНГОПЛАСТИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ГОРТАНОГЛОТКУ
А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, М.В. Бурмистров, В.А. Чернышев, А.Р. Уткузов, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал, М.Р. Хамитов
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
LARYNGOPHARYNGOESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS ESOPHAGOPHARYNGEAL RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH CANCER OF CERVICAL PART OF ESOPHAGUS WITH THE SPREAD TO LARYNGOPHARYNX
A.N. Rudik, E.I. Sigal, M.M. Nasrullaev, A.G. Latipov, M.V. Burmistrov, V.A. Chernishev, A.R. Utkuzov, T.L. Sharapov, A.M. Sigal, M.R. Hamitov
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Рудык Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-40, e-mail: anruonco@inbox.ru Rudyk A.N. — PhD, Head and Neck Surgery Department №5
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-50, e-mail: anruonco@inbox.ru
Резюме. В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 2) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 1992 по 2013 гг. хирургическое лечение в объеме тотальной ларингофарингоэзофагэк-томии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка выполнено 50 пациентам. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 27 (54%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 20%. После проведенного лечения с выполнением ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой средняя продолжительность жизни составила 25,6 (±3,4) мес., пятилетняя выживаемость — 13,8% (±7,9). Ключевые слова: ларингофарингоэзофагэктомия, плоскоклеточный рак, изоперистальтический стебель желудка
Abstract. 50 patients received surgical treatment (Total laryngopharyngoesophagectomy with simultaneous esophagopharyngeal reconstruction by isoperistaltic gastric tube) in the period 1992-2013 in the thoracic surgery department of Tatarstan Cancer Center. Complications in postoperative period were revealed in 27 (54%) patients. Postoperative mortality was 20%. After the received surgical treatment average life period was 25,6 (±3,4) months, five year survival rate — 13,8% (±7,9). Key words: laryngopharyngoesophagectomy, squamos cell carcinoma, isoperistaltic gastric tube.
Введение
Проблема лечения местно-распространенно-го рака шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку далека от окончательного решения. На современном этапе, основными методами лечения являются лучевая терапия, химиолучевая терапия, хирургическое лечение и комбинация методов. Луче-
вая терапия в самостоятельном варианте возможна лишь при небольших опухолях, а при раке шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку — результаты лечения неудовлетворительные, средняя продолжительность жизни пациентов не превышает 2-6 мес. Работы, посвященные химиолучевому лечению рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку — единичные, группы паци-
ентов малочисленные и неоднородные по составу. Однако встречаются публикации, демонстрирующие 10-летнюю общую выживаемость 17% [1, 2]. Одним из ведущих методов лечения местно-распространен-ного рака шейного отдела пищевода с поражением гортаноглотки является хирургический в комбинации с лучевой/химиолучевой терапией. Подобные операции требуют реконструкции удаленного сегмента глотки и пищевода, что по-прежнему является сложной и окончательно нерешенной проблемой в хирургической онкологии [3]. Проводимая операция должна соответствовать основным принципам, которые на современном этапе заключаются в следующем: обеспечение радикализма вмешательства, низкая послеоперационная смертность, приемлемый срок госпитализации, восстановление адекватного (перо-рального) питания.
Продолжаются дискуссии о выборе трансплантата для эзофагофарингопластики. Так, Серукава (Багикама Б., 2006 г.) приводит результаты лечения 269 пациентов, перенесших ларингофарингоэзофа-гэктомию с эзофагофарингопластикой трансплантатом из тощей кишки с микрохирургической реваску-ляризацией. Автор сообщает о снижении количества осложнений в виде несостоятельности анастомоза с 18,2 до 5,2%, стеноза анастомоза с 17,6 до 3,0% в сравнении с другими методами [4].
Другие исследователи придерживаются противоположного мнения, подчеркивая негативные особенности тонкокишечной пластики — наличие 2-х анастомозов, малый диаметр тощей кишки, спазм мускулатуры кишки при глотании. Предпочтительным они считают трансплантат из поперечно-ободочной кишки, который имеет прямую форму, соответствие диаметров глотки и кишки, низкое количество осложнений [5].
Наиболее часто для реконструкции удаленных органов применяется изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка, предложенный в 1936 году Тернером (Тегпег) [6]. Основными достоинствами метода являются: хорошая васкуляризиризация, достаточная длинна трансплантата, только один анастомоз на шее, низкая частота развития стенозов и несостоятельностей в зоне анастомоза, короткий реабилитационный период, выполнение радикальной операции одновременно с реконструкцией [7].
В последние годы на фоне ограниченного числа публикаций, посвященных хирургическому лечению местно-распространенных форм рака шейного отдела пищевода и гортаноглотки, требующих выполнения
ларингофарингоэзофагэктомии, появились работы посвященные попыткам модернизации традиционных подходов. Так, предлагается лапароскопическая мобилизация желудка с последующей ларингофа-рингоэзофагэктомией, которая, по мнению авторов, приводит к уменьшению послеоперационных легочных осложнений (с 20 до 12%) и снижению развития раневой инфекции (с 20 до 16%) по сравнению с традиционным способом формирования трансплантата. При этом авторы отмечают 6 (9,2%) случаев смерти во время операции [6].
Осложненения после ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной пластикой условно можно подразделить на ранние — несостоятельность анастомоза на шее, инфицирование послеоперационной раны, послеоперационные пневмонии, лимфорея, гемоторакс, гемоперитонеум, перитонит и поздние — стриктура анастомоза. В ретроспективном исследо-ваниия Шуанба (БЬиапдЬа Н.) и соавт., опубликованном в 2010 г., обобщены результаты хирургического лечения 208 пациентов с 1988 по 2007 годы. Послеоперационные осложнения наблюдались у 41,8% пациентов: несостоятельность анастомоза (19, 9,1%), пневмония (23, 11,1%), плеврит (15, 7,2%), раневая инфекция (8, 3,9%), сердечная недостаточность (4, 1,9%), стриктуры анастомоза (7, 3,4%), лимфорея (4, 1,9%), гемоторакс (3, 1,4%), гемоперитонеум (2, 1,0%), и перитонит (2, 1,0%) [8]. По данным Ллорент ^1огеп1е) 2006, послеоперационные осложнения составили 69,7% [9]. Послеоперационная летальность по данным литературы варьирует от 0 до 33,3% [1, 3, 8, 9].
Противоречивы данные отдаленных результатов лечения. В публикациях встречаются показатели, порой превышающие показатели выживаемости при локальных формах рака пищевода, например, пятилетняя выживаемость после только хирургического лечения в объеме татальной ларингофарингоэзофа-гэктомии/резекции гортаноглотки 65,1%, а после проведенной лучевой/химиолучевой терапии — 56,1% [10]. В 2002 году Бидоли (В1с1о!1 Р.) и соавт. опубликовали работу, где приведены результаты лечения рака всех отделов пищевода (101 пациент), при этом медиана выживаемости составила 15 месяцев. В данном исследовании показатели общей 10-летней выживаемости после проведенной химиолучевой терапии составили 17%, а после хирургического лечения — 9% [1]. В другом исследовании одногодичная выживаемость составила 35,7%, а 5-летняя — 0% [11]. Также встречаются данные, основанные на анализе малочисленных групп пациентов: 5-летняя общая выживаемость 31%
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса и локализации
Локализация опухоли T N M Количество, абс. (%)
Рецидив рака гортаноглотки 4 0 0 1 (2%)
Рецидив рака гортани после ЛТ 4 0 0 2 (4%)
Рецидив рака гортани после ЛТ и Метахронный рак средней/ 3 пищевода 2 2 0 0 0 0 1 (2%)
Синхронный рак гортани и Рак средней/ 3 пищевода 4 2 0 0 0 0 1 (2%)
Рак гортани с переходом на шейный 4 0 0 1 (2%) отдел пищевода
10 0 1 (2%)
2 0 0 3 (6%)
3 0 0 3 (6%) 3 10 1 (2%)
3 2 0 1 (2%)
4 0 0 5 (10%) 4 10 3 (6%) 4 2 0 2 (4%) 2 0 0 1 (2%) 3 0 0 1 (2%)
3 10 1 (2%)
4 0 0 14 (28%) 4 1 0 6 (12%) 4 2 0 2 (4%)
Всего 50 (100%)
(12 пациентов), общая выживаемость 20% в течение одного года и 14,3% в течение пяти лет (10 пациентов) [9, 12]. Встречаются работы, в которых приводятся данные лишь о средней продолжительности жизни после хирургического лечения рака гортаноглотки и шейного отдела пищевода — 19,5 мес., без детализации [3].
На основании изложенного можно констатировать, что местно-распростространенный рак шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку явля-
ется в высшей степени сложной, далекой от решения проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода и активного изучения. Данная категория пациентов малочисленна, с чем вероятно связано малое количество исследований в данной области. Часто пациенты считаются инкурабельными и направляются на паллиативное и симптоматическое лечения.
Целью работы явился анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с раком шейного отдела пищевода распространяющегося на гортаноглотку на примере клиники, имеющей богатый опыт хирургического, комбинированного и комплексного лечения опухолей пищевода.
Материалы и методы
В отделении торакальной хирургии № 2 совместно с хирургами отделения опухолей головы и шеи ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, с 1992 по 2013 гг. хирургическое лечение в объеме ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изопери-стальтическим стеблем желудка выполнено 50 пациентам. Женщин — 28 (56%) чел., мужчин — 22 (44%) чел. Возраст пациентов — от 37 до 73 лет, средний возраст — 53,9 (±8,7) года. У всех пациентов диагноз подтвержден морфологически: плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Распределение больных в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса представлены в таблице 1. Следует отметить, что 40 (80%) пациентов имели IV стадию заболевания.
Пациентам после системного обследования и морфологической верификации диагноза до хирургического вмешательства проведены: неоадьювант-ная полихимиотерапия по стандартной схеме PBF и PLvF — 2 (4%) пациента, дистанционная лучевая терапия по предоперационной программе в суммарной очаговой дозе (СОД) 36-54 Гр — 40 (80%) пациентов, лучевая терапия в суммарной полученной дозе 62-74 Гр — 3 (6%) пациента, конкурентная химиолу-чевая терапия PLvF+дистанционная лучевая терапия в СОД 36-40 Гр — 4 (8%) пациента, дистанционная лучевая терапия в СОД 40 Гр+введение цисплатина — 1 (2%) пациент.
Показанием для хирургического вмешательства являлись исходная распространенность опухолевого процесса и уменьшение объема опухоли после проведенной лучевой/химиолучевой терапии (СОД 36-40 Гр) менее чем на 50-60%.
Рак шейного отдела пищевода (с переходом на устье пищевода)
Рак шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку
Таблица 2. Структура осложнений после ларинго-фарингоэзофагэктомии с одномоментной пластикой изо-перистальтическим стеблем желудка в сроки от 0 до 30 дней
Осложнения количество
абс. %
Нагноение раны
(без несостоятельности 1 3,7
фарингогастроанастомоза)
Медиастинит
(без несостоятельности 1 3,7
фарингогастроанастомоза)
Некроз грудного отдела трахеи 1 3,7
Хилоторакс 1 3,7
Несостоятельность анастомоза:
0-7 сутки 1 3,7
8-14 сутки 8 29,6
15-21 сутки 13 48,2
>28 суток 1 3,7
Всего 27 100
Таблица 3. Осложнения ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной пластикой изоперистальтическим стеблем желудка приведшие к смерти пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (0-30 дней)
Причина смерти Количество
абс. %
Кровотечение при несостоятельности фарингогастроанастомоза 3 30
Сердечно-легочная недостаточность (декомпенсация сопутствующей соматической патологии) 5 50
Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей 1 10
Медиастинит без несостоятельности фарингогастроанастомоза на шее 1 10
Всего 10 100
Хирургическое вмешательство заключалось в тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, проведенном в заднем средостении и фарингога-строанастомозом на шее. Операцию производили 2 бригады хирургов. Первая бригада хурургов выполняла цервикотомию, обнажались сосудисто-нервные пучки шеи с 2-х сторон, производилась ревизия пищевода и глотки, при установлении резектабель-ности — пересекали трахею на уровне 3-6 полуколец. Трахею, гортань, глотку и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной кости, где пересекали глотку. Вторая бригада хирургов, при установлении резектабельности опухоли на шее — выполняли верхне-срединную лапарото-мию с коррекцией доступа 4-мя ранорасширителя-ми Сигала — Кабанова (РСК 10). Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне с лигированием основных сосудов (кроме правых желудочно-саль-никовых) у устья. Производили сагитальную диа-фрагмотомию, пищевод трансхиатально выделяли до верхней грудной аппертуры, далее пересекали над кардиальным отделом и весь препарат удаляли из шейного доступа. После формирования изо-перистальтического стебля из большой кривизны желудка, трансплантат проводили в заднем средостении и выводили на шею, где и накладывали одномоментный фарингогастроанастомоз «конец в конец» открытым способом используя оригинальную методику (приоритетная справка № 2000101211 от 26.01.2000) [12].
Отдаленные результаты лечения (выживаемость, средняя продолжительность жизни) расчитаны с применением метода Kaplan — Meier (ДИ 95%). Показатели выживаемости определены для пациентов, у которых смерть наступила от основного заболевания (рак шейного отдела пищевода и пр.). Пациенты, умершие от других причин расценены как «выбывшие» из наблюдения.
Результаты. Обсуждение
После выполненой ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой, послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений у 23 (46%) пациентов. Осло-жения в ближайшем послеоперационном периоде (0-30 дней) наблюдались у 27 (54%) пациентов и представлены в таблице 2.
Осложнения, которые стали непосредственной причиной смерти пациентов в ближайшем послео-перационно периоде, констатированы у 10 (20%) пациентов, подробно данные представлены в таблице 3.
Если в период освоения методики операции с 1992 по 2000 годы все летальные исходы (6 пациентов) были связаны с декомпенсацией сопутствующей патологии, то с 2000 по 2013 годы летальные исходы наступили вследствие несостоятельности анастомоза осложнившегося гнойно-воспалительными процессами с развитием аррозивного кровотечения из магистральных сосудов шеи (3 пациента) и тромбоэмболии легочной артерии (1 пациент).
При анализе результатов исследования патомор-фологических препаратов выявлено, что лечебный патоморфоз отсутствовал в 9 (18%) случаях, пато-морфоз 1 степени выявлен в 6 (12%) случаях, патоморфоз опухоли 2 степени — 10 (20%) случаев, 3 степени — 12 (24%) случаев и 4 степени наблюдался в 13 (26%) случаях. Таким образом, отсутствие лечебного патоморфоза у 50% пациентов, по-видимому, связано с низкой чувствительностью опухолей шейного отдела пищевода к предоперационной лучевой/хи-миолучевой терапии.
Отдаленные результаты проведенного лечения с выполнением ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой следующие: средняя продолжительность жизни 25,6 (±3,4) мес. (ДИ 95%), общая выживаемость: 1 год — 60,0% (±8,4) пациентов, 3 года — 36,2% (±8,7) пациентов и 5 лет — 13,8% (±7,9) пациентов. Динамика показателей выживаемости представлена на рисунке 1.
Выводы
1. Пациенты, которым выполнена ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарин-гопластикой изоперистальтическим стеблем желудка при лечении местно-распространенного рака гортаноглотки и шейного отдела пищевода, в 80% случаев поступают на лечение с опухолевым процессом IV стадии.
2. Ларигофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофарингопластикой — травматичное, технически сложное хирургическое вмешательство сопряженное с высокими показателями послеоперационных осложнений (54%) и высокой госпитальной летальностью (20%). При этом основными причинами гибели пациентов в ближайшем послео-
Рисунок 1. Динамика показателей выживаемости после ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой
перационном периоде, по нашим данным, являются: декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний, кровотечения из магистральных сосудов шеи, тромбоэмболия легочной артерии и инфекционные осложнения.
3. Предоперационное воздействие в виде лучевой (химиолучевой) терапии в 50% случаев не вызывает ожидаемого эффекта (лечебный патоморфоз 0-2 степени), что является существенным аргументом в пользу хирургического лечения.
4. Показатели отдаленных результатов лечения пациентов с плоскоклеточным раком шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглот-ку, рецидивов рака гортани с распространением на шейный отдел пищевода, синхронных поражений гортани и пищевода — низкие. Средняя продолжительность жизни не превышает 25,6 мес., а пятилетняя выживаемость — 13,8%.
Литература
1. Ten-year survival withchemotherapy and radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus / P. Bidoli, E. Bajetta, S.C. Stani et al. // Cancer. — 2002. — № 94 (2). — Р. 352—361.
2. Маджидов М.Г. Новый подход к химиолучевому лечению больных местнораспространенным раком гортаноглотки / М.Г. Маджидов // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина. — 2006. — Т. 17, № 1. — С. 18—19.
3. Sreehariprasad A.V. Gastric pull up reconstruction after pharyngo laryngo esophagectomy for advanced hypopharyngeal cancer / A.V. Sreehariprasad,
R. Krishnappa, B.S. Chikaraddi et al. // Indian J. of Surg. Oncol. — 2012. — № 3 (1). — P. 4—7.
4. Standardization of free jejunum transfer after total pharyngolaryngoesophagectomy / S. Sarukawa, M. Sakuraba, Y. Kimata et al. // Laryngoscope. — 2006. — № 116 (6). — P. 976—981.
5. Reconstruction of the cervical esophagus by interposition of the transverse colon / T. Noguchi, Y. Uchida, T. Hashimoto et al. // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2001. — № 102 (9). — P. 647—652.
6. Hartley B.E. A third decade's experience with the gastric pull-up operation for hypopharyngeal carcinoma: changing patterns of use / B.E. Hartley, I.D. Bottrill, D.J. Howard // J. Laryngol. Otol. — 1999. — № 113 (3). — P. 241—243.
7. Kothari K.C. Laparoscopic gastric mobilization in postcricoid cancer surgery / K.C. Kothari, R.V. Bhargavan, M. Patel et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2012. — № 22 (8). — P. 819—823.
8. Complication following gastric pull-up reconstruction for advanced hypopharyngeal or cervical esophageal carcinoma: a 20-year review in a Chinese institute / H. Shuangba, S. Jingwu, W. Yinfeng et al. // Am. J. Otolaryngol. — 2011. — № 32 (4). — P. 275—278.
9. Gastric pull-up reconstruction in hypopharyngeal and cervical oesophageal cancer / J.L. Llorente Pendás, A. López Llames, J.J. González et al. // C. Acta Otorrinolaringol. Esp. — 2006. — № 57 (5). — Р. 242—246.
10. Ten years single institutional experience of treatment for advanced hypopharyngeal cancer in Kyoto University / S. Hirano, I. Tateya, M. Kitamura et al. // J. Acta Otolaryngol. Suppl. — 2010. — № 56в. — P. 56—61.
11. Influence of resection extent on morbidity in surgery for squamous cell cancer at the pharyngoesophageal junction / P. Panhofer, C. Springer, B. Izay et al. // Langenbecks Arch. Surg. — 201в. — № в98 (2). — P. 221-в0.
12. Total pharyngolaryngoesophagectomy and gastric pull-up: an evaluation of 10 cases / L. Eriken, H. Cojkun, N. Korun et al. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. — 200в. — № 11 (4). — Р. 108—112.
1в. Чернышев В.А. Тотальная ларингофарингоэзофагэктомия в хирургическом лечении больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода /
B.А. Чернышев, Е.И. Сигал, А.Р. Уткузов // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 1. —
C. 26—28.
