CC BY
18
Факторы, влияющие на прогноз при протезировании митрального клапана у больных преклонного возраста
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Самородская И.В, Байсалов А.К., ГУ НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН
Пороки митрального клапана как ожидается, станут актуальной проблемой медицины в будущем, учитывая постоянный рост и старение населения, распространенность сердечно - сосудистых заболеваний. (Alfieri 2010). Клинические проявления и структура вмешательств на клапанном аппарате сердца при пороках митрального клапана в пожилом возрасте имеют определенные особенности. [1, 5, 7]. По данным Ailawadi (2008) у пациентов более молодого возраста отмечаются меньшая частота ИБС, потребность в АКШ, послеоперационная смертность, меньшая продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в реанимации и послеоперационного пребывания в стационаре [2]. В целом данных о результатах хирургического лечения пороков митрального клапана у больных старческого и пожилого возраста в зарубежной и отечественной литературе немного, имеющиеся данные не позволяют доказательно обосновать стратегию ведения и выбор метода хирургической коррекции у таких пациентов.
Цель данной работы
- сравнительный анализ клинических характеристик, структуры оперативных вмешательств, проводимых на митральном клапане, непосредственные результаты лечения в двух группах пациентов (1 группа 164 больных - 55 - 64 года, 2 группа 57 больных - 65 лет и старше).
Материал и методы исследования
Из базы данных автоматизированной истории болезни (АИБ) НЦССХ им. А.Н. Бакулева методом сплошной бесповторной выборки отобрано 221 пациентов(55 лет и старше), которым в 2009 г выполнено протезирование митрального клапана, в том числе в сочетании с другими операциями (протезирование или пластика аортального/трикуспидального клапана, коронарное шунтирование). Всем обследуемым пациентам проводились общеклинические методы исследования, принятые в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, включающие электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ), рентгенографию, холтеровское мониторирование ЭКГ лабораторные методы исследования, коронарографию и ряд дополнительных методов обследования. В анализ включены следующие параметры: возраст, пол, ФК по NYHA, наличие в анамнезе операции с искусственным кровообращением (ИК), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), наличие артериальной гипертензии (АГ), ИБС, сахарного диабета (СД), инфаркта миокарда (ИМ), нарушения ритма (трепетание предсердий, мерцательная аритмия), инфекционного эндокардита, имплантированного до поступления ЭКС. Проведен сравнительный анализ дооперационных клинических показателей, госпитальной летальности и продолжительности лечения после операций в зависимости от возраста пациентов. Учитывая, что в АИБ предусмотрен формализованный ввод данных не для всех тестируемых в исследовании показателей, необходимые данные выбраны из текстовой части АИБ, закодированы и введены в таблицы Excel.
Данные обработаны с помощью программы 8Р8Э(версия 13), рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Для оценки различия средний величин использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, при сравнении качественных показателей использовался критерий х2. За статистическую достоверность различия принималось значение p<0,05.
В исследовании проведено сопоставление клинических особенностей, летальности, частоты осложнений и продолжительности стационарного лечения в двух группах пациентов (1 группа 164 больных - 55 - 64 года, 2 группа 57 больных - 65 лет и старше), которым в 2009 г. проведено протезирование митрального клапана в сочетании или без с другими операциями (сопутствующие протезирование/пластика аортального или трикуспидального клапана, коронарное шунтирование). Статистически достоверные различия выявлены только по частоте регистрации ИБС: у больных 1 группы 32% и 2 группы 50,9% (р=0.012). Показатель ЕигоБООИЕ у больных 65 лет и старше был значительно выше 7,0±7,2, чем в возрасте младше 65 лет - 3,9±2,8. (р.=0,001). Достоверных различий в размерах полостей сердца, фракции выброса левого желудочка, градиенте давления, структуре операций на клапанах не выявлено. Коронарное шунтирование выполнено в 14,6% в 1 группе и 33,3% во второй (р.=0,002). Среди пациентов 65 лет и старше летальность составила 12,3%, моложе 65 лет 10,4%, (р.=0,7). Общая частота неблагоприятных исходов (летальность+почечная недостаточность с необходимостью проведения гемодиализа+неврологические осложнения+синдром системного воспалительного ответа) достоверно не различались 30(18,8%) и 15 (24,6%); р=0,3. Общая продолжительность лечения и продолжительность лечения в отделении реанимации была достоверно выше у пациентов старше 65 лет: 20,2±12,9 (6,2±10,4) койко-дней и 15,3±7,6 (3,2±5) соответственно (р.=0,007)
Полученные результаты
В таблице 1 представлены исходные клинические и демографические характеристики на 221 пациента, включенного в исследование.
Между группами больных не выявлено статистически достоверных тендерных различий в частоте регистрации ОНМК или инфаркта миокарда в анамнезе, АГ, СД, МА или ТП, инфекционного эндокардита, операции с ИК и/или имплантации ЭКС в анамнезе. В группе больных 65 лет и старше достоверно чаще регистрировалась ИБС. Показатель ЕигоЭСОРЕ до операции составил 4,7± 4,5, у больных 65 лет и старше был значительно выше 7,0±7,2, чем в возрасте младше 65 лет -3,9±2,8. (р.=0,001)
Сердечная недостаточность оценивалась по классификации ЫУИА (1994 г). Выявлено что СН III ст. по ЫУИ А чаще регистрировалась у больных моложе 65 лет, тогда как тяжелая степень IV по ЫУИА чаще в возрасте 65 лет и старше (р = 0.200). На рисунке 1. представлена частота регистрации СН по функциональным классам.
В таблице № 2 представлены результаты ультразвукового исследования, выполненного в дооперационный период.
Достоверных различий между сравниваемыми группами в размерах и фракции выброса левого желудочка, давлении в легочной артерии и градиенте давления на АК не выявлено.
Таблица №3 иллюстрирует структуру одномоментных с вмешательством на митральном клапане операций, произведенных в данной выборке больных.
Из таблицы видно, что одномоментно с протезированием митрального клапана пациентам были выполнены коррекция сопутствующего порока аортального клапана и пластика три-куспидального клапана. Среди пациентов моложе 65 лет чаще
10
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
выполнялось протезирование АК механическим протезом, а операция АКШ в 2 раза чаще проводилась пациентам в возрасте 65 лет и старше.
Время ИК составило в среднем 161,7± 67,8 мин; у больных моложе 65 лет 166,0± 73,7 мин., 65 лет и старше 149,4±45,5 мин (р.=0,1). Время пережатия аорты в среднем составило 92,8±32,5 мин. (р.=0,06); у больных моложе 65 лет 95,1± 32,0 мин., 65 лет и старше 86,2± 33,3 мин.
Таблица №1. Исходные клинические и демографические характеристики
Переменные Всего, п=221 Младше 65 лет, п=164 65 лет и старше, п=57 Знач., Р (между возрастами)
Женщины, абс. (%) 83(37,6%) 63(38,4%) 20(35,1%) р.=0.655
Мужчины, абс.(%) 138(62,4%) 101(61,6%) 37(64,9%)
ИК в анамнезе, абс.(%) 39(17,6%) 29(17,7%) 10(17,5%) р=0.981
ЭКС в анамнезе, абс.(%) 7(3,2%) 4(2,4%) 3(5,3%) 0.294
ИЭ, абс.(%) 18(8,1%) 12(7,3%) 6(10,5%) р = 0,539
Протезный эндокардит, абс.(%) 2(0,9%) 1(0,6%) 1(1,8%)
ИБС, абс.(%) 82(37,1%) 53(32,3%) 29(50,9%) р=0.012
АГ, абс.(%) 67(30,3%) 48(29,3%) 19(33,3%) 0.565
СД, абс.(%) 11(5,0%) 8(4,9%) 3(5,3%) 0.908
МА, ТП, абс.(%) 131(59,3%) 98(59,8%) 33(57,9%) 0.805
ОНМК в анамнезе, абс.(%) 12(5,4%) 11(6,7%) 1(1,8%) 0.155
ИМ в анамнезе, абс.(%) 10(4,5%) 7(4,3%) 3(5,3%) 0.756
ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, МА, ТП- мерцательная аритмия, трепетание предсердий, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ИМ - инфаркт миокарда, ИК - искусственное кровообращение, ЭКС - экстракардиальный стимулятор (постоянный), ИЭ - инфекционный эндокардит
Как видно из таблицы №4 у пациентов 65 лет и старше зарегистрирована достоверно большая продолжительность лечения, в том числе в ОАРИТ, реабилитация в послеоперационном периоде была медленнее по сравнению с возрастом младше 65 лет.
Продолжительность ИВЛ в 1 группе 73.3±151, во 2-ой -109,8±209,6 час (р=0,1). Почечная недостаточность с необходимостью проведения гемодиализа зарегистрирована у 6(3,8%) пациентов моложе 65 лет и 8(13,1%) у пациентов 65 лет и старше (р=0,01; ОШ= 3,9 95% ДИ 1,3-11,7). Достоверно не различались частота регистрации неврологических осложнений 15 (9,4% ) и 7 (11,5%) соответственно (р=0,6) и синдрома системного воспалительного ответа 3(1,9%) и 2(3,3%). Общая летальность составила 10,9% (24 больных), в возрасте младше 65 лет 17 (10,4%), 65 лет и старше 7 (12,3%), небольшая разница в летальности не имела статистической достоверности (р.=0,689). Частота полиорганной недостаточности составила 6(3,8%) и 6(9,8%) соответственно; р=0,07. Общая частота неблагоприятных исходов (летальность+почечная недостаточность с необходимостью проведения гемодиализа+неврологических осложнений+синдром системного воспалительного ответа) достоверно не различались 30(18,8%) и 15 (24,6%); р=0,3
Таблица № 2. Данные ЭХОКГ до операции
Параметры Общее количество п=221 Младше 65 лет, п=164 65 лет и старше, п=57 Знач Р.(между возрастами)
ФВ ЛЖ(М±Эй) до оп. 63,1±8,7 63,0± 9,4 63,4±6,3 р.=0,939
КДР ЛЖ(М±Эй) до оп. 5,6±0,9 5,6±0,9 5,7±0,9 р.=0,636
ЛП(М±Эй) до оп 5,7±1,2 5,6±1,0 5,9±1,6 Р=0,2
Давл.ЛА(М±Эй) до оп. 22,2±19,3 21,7±18,6 23,7±21,5 р.=0,821
Град,АК(М±ЭР) до оп. 16,5±19,9 16,5±19,2 16,8±21,9 р.=0,397
Таблица 3. Виды вмешательств, выполненные одновременно с протезированием митрального клапана.
Операции Всего, п=221 Младше 65 лет, п=164 65 лет и старше, п=57 Значение р.
МК+АК, мех. пр., абс.(%) 60(27,1%) 54(32,9%) 6(10,5%) р.=0,002
МК+АК, биол. пр., абс.(%) 1(0,5%) 0(0,0%) 1(1,8%)
МК+АК, пл., абс.(%) 3(1,4%) 3(1,8%) 0(0,0)
МК+ТК, биол. пр, абс.(%) 3(1,4%) 1(0,6%) 2(3,5) р.=0,263
МК+ТК, пл., абс.(%) 149(67,4%) 111(67,7%) 38(66,7%)
МК+АКШ, абс.(%) 43(19,5%) 24(14,6%) 19(33,3%) р.=0,002
МК - митральный клапан, АК - аортальный клапан, ТК- трикуспидальный клапан, АКШ - аорто-коронарное шунтирование, мех. пр-механический протез, биол. пр.-биологический протез, пл.-пластика
Таблица №4 Продолжительность лечения в послеоперационном периоде.
Параметры Общее количество п=221 Младше 65 лет, п=164 65 лет и старше, п=57 Знач Р.(между возрастами)
Койко-дней после оп. 12,6± 7,1 12,6± 6,2 14,1± 9,1 р.=0,190
Пребывание в ОРИТ, день(М±Эй) 3,9± 6,9 3,2± 5,0 6,2± 10,4 р.=0,009
Общ. продолж. леч. 16,6 ±9,5 15,3± 7,6 20,2± 12,9 р.=0,007
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии, Общ. продолж. леч.- общяя продолжительность лечения
Обсуждение результатов
Результаты данного исследования свидетельствуют о наличии определенных особенностей связанных с пожилым возрастом - поражение митрального клапана с необходимостью выполнения протезирования чаще сопровождается поражением коронарных артерий, что вероятно приводит к увеличению уровня летальности, послеоперационных осложнений и увеличивает продолжительность стационарного этапа лечения. Это согласуется с данными мировой литературы - у пожилых пациентов митральные пороки часто имеют ишемическую этиологию, в отличие от ревматической этиологии у больных моложе 65 лет.
Так, Э. Sawaki (2006) сравнил результаты хирургического лечения 2 групп больных младше и 65 лет и старше на момент операции, 275 и 82 больных соответственно, всего 357 оперированных с 1990 по 1999 гг, средний период наблюдения 7,9 ± 3,3 лет (2811 пациенто-лет). Общая летальность за период наблюдения составила 17(6,2%) и 16(19,5%) соответственно. Возраст 65 лет и старше было значительным прогностическим фактором для отдаленной летальности (р = 0,002, ОШ= 3,67). [6]
Обращает внимание, что в нашем исследовании в дооперационном периоде частота ОНМК в анамнезе была ниже среди группы пациентов 65лет и старше, что возможно связано с критериями отбора пациентов на операцию еще на уровне первичного звена здравоохранения. Вместе с тем, частота послеоперационных неврологических осложнений была выше в группе больных старшего возраста, что также согласуется с данными зарубежных исследований. Так, в работе 1_. Ыдааде с соавт (2008), исследовавшими результаты хирургического лечения 6791 больного перенесших оперативные вмешательства на клапанах сердца и коронарных артериях с 1998 по 2006 год, 383 из которых были в возрасте восьмидесяти лет и более выявил, что возрастные больные являются более склонными к развитию острой неврологической дисфункции после вмешательства на клапанах или коронарного шунтирования по сравнении с молодыми пациентами. Автор подчеркивает, что до 13% больных могут получить в послеоперационном периоде ОНМК, десятая часть которых выписывается с остаточными
F
О 10 20 30 40 50 60
□ Возраст старше ¿5 лет ■ Бозрпст до 65 лет
Рисунок 1 Сердечная недостаточность (ФК по ЫУИА) в группах больных старше и младше 65 лет.
неврологическими явлениями. По сравнению с молодыми пациентами, восьмидесятилетние были в три раза более склонны к развитию инсульта, с 2 раза большим риском остаточных явлений. У восьмидесятилетних пациентов, для которых потребовалось переливание крови приводило к гипоперфузии и неврологическим дисфункциям, что увеличивало тенденцию к развитию респираторных осложнений, и длительный срок госпитализации, отрицательно влияло на реабилитацию и активизацию больных. [4]
На основании анализа результатов хирургического лечения (протезирование митрального и аортального клапанов) 960 больных за период с 1982 по 1998 годы К. РгаБопдзикагп с со-авт (2007) приходят к выводу, что возраст являлся независимым предиктором повышенной летальности. По данным авторов предикторами повышенной летальности являлись также ФВ ниже 35%, дооперационная почечная недостаточность, тип протеза, выполнение АКШ, одномоментного с хирургической коррекцией клапанного порока [5].
В то же время, учитывая результаты нашего и других исследований, нельзя исключить, что возраст сам по себе является
лишь маркером повышенной летальности и осложнений, поскольку возраст тесно взаимосвязан с более высокой частотой ИБС и других заболеваний и состояний. Именно поэтому, вполне вероятно, что факторами риска летального исхода и осложнений являются сопутствующие заболевания, тяжесть этих сопутствующих заболеваний, определенные состояния, более часто встречающиеся в пожилом возрасте, а возраст является лишь маркером частоты заболеваний (состояний), сопряженных с риском осложнений.
Литература:
1. Alfieri, O. Mitral valve surgery in the elderly: new insights and unanswered questions/ O. Alfieri, F. Maisano. - European Heart Journal doi:10.1093/eurhearti/ehq383: 21.10.2010
2. Ailawadi, G. Is Mitral Valve Repair Superior to Replacement in Elderly Patients?/ G. Ailawadi, B. R. Swenson, M. E. Girotti, et al. - Ann Thorac Surg 2008:86:77-86 DOI: 10.1016/j. athoracsur.2008.03.020
3. Chikwe, J. Early and midterm outcomes of mitral repair are superior to mitral replacement in octogenarians/J. Chikwe, J. Passage,
A. Anyanwu, et al. - J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;A145.E1365 doi:10.1016/S0735-1097(10)61366-6
4. Ngaage, D. L. Early neurological complications after artery bypass grafting and valve surgery in octogenarians/D. L. Ngaage, M. E. Cowen, S. Griffin, et al. - Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:653-659
5. Prasongsukarn K. Aortic and Mitral Prosthetic Valve Replacement in Age Groups 61- 65 & 66 -70 Years/K. Prasongsukarn, E. Jamieson, E. Germann, et al. - Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:127-133
6. Sawaki S. Late Mortality and Morbidity in Elderly Patients with Mechanical Heart Valves/ S. Sawaki, A. Usui, T. Abe, et al. - Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006;14:189-194
7. Savage, E. B. Mitral Repair Is Not Superior to Replacement in Elderly Patients/E. B. Savage. - Ann Thorac Surg 2009:88:348
