CC BY
112
УДК 616.127-005.4: 614.1:313.12
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Венера Билаловна Закирова, Зульфия Марсельевна Галеева, Альберт Сарварович Галявич
Кафедра факультетской терапии (зав. — проф. А.С. Галявич) Казанского государственного медицинского университета, e-mail: galyavich@inbox.ru, venerazakirova@rambler.ru
Реферат
Получены данные о возможных путях формирования генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ишемической болезни сердца после перенесенного эпизода обострения.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, полиморфизм генов, прогноз.
К настоящему времени идентифицированы некоторые гены-кандидаты ишемической болезни сердца (ИБС), которые могут вносить вклад в развитие коронарной болезни сердца, — это гены аполипопро-теинов, ферментов и рецепторов липидного обмена, гены цитохрома Р-450, компонентов системы свертывания крови и др. Повышенный уровень аполипопротеина В (Аро-В) в крови — хороший прогностический маркер развития атеросклероза и ИБС, иногда лучший, чем классическая гиперхолестеринемия [1]. Одним из генов-кандидатов является ген липо-протеинлипазы (LPL) — фермента, превращающего липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) в липопротеины низкой плотности (ЛПНП) путем гидролиза триглицеридов (ТГ). Полиморфный маркер гена фибриногена (-455 G/A гена FGB) ассоциируется с повышением уровня фибриногена в плазме крови, а также влияет на уровни липидов в плазме, однако не представляет собой важную прогностическую детерминантную ИБС в общей популяции [2]. Система цитохро-мов (CYP) Р450 играет ключевую роль в метаболизме экзогенных химических веществ, в том числе лекарств, и эндогенных веществ, таких как арахидоновая кислота, эйкозаноиды, холестерин (ХС) [8]. Экспрессия CYP3A4 может активироваться под влиянием большого количества соединений; механизм, лежащий в
основе активации экспрессии названного гена, мало изучен.
Таким образом, одним из подходов к оценке наследственной предрасположенности к развитию острого коронарного синдрома (ОКС) является исследование ассоциаций полиморфных маркеров генов-кандидатов с другими факторами риска.
Целью настоящей работы являлось изучение связи полиморфизма генов Аро-В, ЬРЬ 447, БОВ, СУР 3А4 и клинико-лабораторных показателей с летальностью от ОКС при однолетнем проспективном наблюдении.
Обследованная нами группа включала 202 человека: мужчин — 122, женщин — 80. Средний возраст больных ОКС составлял 60,74 ± 0,74 года и был выше (р=0,000) у женщин (67,15 ±0,97 года), чем у мужчин (56,53± 0,94).
ИБС в анамнезе у больных ОКС диагностировалась примерно с одинаковой частотой случаев среди женщин и мужчин — соответственно 28,3% и 30,7%. Манифестация ИБС инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе среди мужчин была чаще (37) — 18,3%, чем среди женщин (21) — 10,4% (х2 = 6,610; р = 0,01). Частота стенокардии напряжения (СН) в анамнезе среди мужчин и женщин составляла 28,7% и 28,2% соответственно.
ИМ с Р-зубцом перенесли 89 (44,1%) человек, не Р-ИМ — 113 (55,9%). При поступлении ИМ с Р зубцом чаще диагностирован среди мужчин — у 64 (х2 = 8,818; р = 0,002), тогда как ИМ без Р одинаково часто встречался как среди женщин — у 55 (27,2%), так и среди мужчин — 58 (28,7%). Средний возраст больных с Р-ИМ был равен 59,15 ±1,15 года, что меньше
417
возраста больных ИМ без Р — 62,0±1,04 (р=0,069).
Острый период ОКС протекал с осложнениями у 42 больных. Осложнения не Р-ИМ были зарегистрированы у 13 человек, что реже, чем с Р-ИМ (х2 = 17,308; р < 0,005). Среди не Р-ИМ — два случая (1%) кардиогенного шока, 4 (2%) — отека легких, 6 (3%) — пароксизмов аритмии, один летальный исход (0,5%) в результате разрыва свободной стенки левого желу-дочка (ЛЖ). Осложнения Р-ИМ: 3 (1,5%) случая кардиогенного шока, 4 (2%) — отека легких, 22 (10,9%) — пароксизмов нарушения ритма.
Всем больным проводились анализ анамнестических данных, общеклинические исследования, биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, анализ амбулаторных карт и историй болезни. Генетические методы исследования крови (полиморфизм генов Аро-В, БОВ, ЬРЬ, СУР3А4) выполнялись в лаборатории НИИ генетики под руководством В.В. Но-сикова. Кровь для исследования брали в стерильные пробирки типа «вакутайнер» с ЭДТА, замораживали и хранили при температуре -70оС. Исследование одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике при КГМУ. Все обследованные давали согласие на проведение биомедицинских исследований в рамках данной работы.
Полиморфный маркер С/Т сигнального пептида гена Apo-B. Этот маркер — один из наиболее важных структурных апобелков частиц хиломикронов, ЛПОНП, липопро-теин промежуточной плотности, а также ЛПНП. Аро-В играет важную роль в сборке и секреции частиц хиломикронов из тонкой кишки и ЛПОНП из печени [1], а также является лигандом для рецепторов, связывающих ЛПНП, опосредуя таким образом поступление холестерина внутрь клеток [3].
Полиморфный маркер гена липопроте-инлипазы (LPL 447). Среди известных полиморфных маркеров гена ЬРЬ интересна замена остатка цитозина на гуанин в 9-м экзоне, что может отражаться на актив-
418
ности фермента [3]. Полиморфный маркер представлен двумя аллелями C и G (замена остатка цитозина на гуанин, что приводит к замене Ser447-Ter). Продукты ре-стрикции идентифицировали после разделения их в 2% агарозном геле.
Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB. При расщеплении фрагментов ДНК, содержащих полиморфный участок, были получены фрагменты длиной 227 п.н. (не расщепляется, аллель A) и длиной 124 и 103 п.н. (расщепляется, аллель G). Фрагмент длиной 227 п.н. после обработки рес-триктазой HaelII соответствовал генотипу A/A, два фрагмента (103 и 124 п.н.) — генотипу G/G, три (227, 124 и 103 п.н.) — гетерозиготе A/G [4]. Длины рестриктаз-ных фрагментов уточнены по последовательности гена, взятой из базы данных OMIM 134830.
Полиморфный маркер гена CYP 3A4. В работе мы анализировали частоту встречаемости полиморфизма A(-290)G. Ген лоцируется в 7-й хромосоме, состоит из 13 экзонов. Промотерный полиморфизм — результат точечной мутации в 5’-фланкиру-ющем регионе человеческого Сgamma3А4 гена [10]. Это — замена аденина на гуанин в позиции -290, расположенной в нифе-дипин-специфическом элементе гена.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0. Для протяженных переменных рассчитывали средние величин и их ошибки. Для выявления различий между группами использовались непараметрические тесты (Манна-Уитни), критерий %2, а для оценки влияния различных клинических и генетических характеристик на развитие неблагоприятных исходов — логистическая регрессия и пошаговый дискриминантный анализ. Клинические показатели, связь которых с неблагоприятным прогнозом носила достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включали в многофакторный анализ, который проводили пошаговым методом в двух направлениях с включением переменных при р=0,05 и исключением пере-
Рис 1. Сравнительное влияние клинико-генетических и инструментальных данных на риск развития конечной точки у больных, перенесших ОКС.
менных при р=0,1. Для оценки выживаемости строили график Каплана-Мейера; рассчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank. Для всех видов анализа значимыми считали значения р <0,05. Сводные данные о корреляциях изученных показателей представлены на рис. 1.
1. Факторы риска летальности после перенесенного ОКС в течение года. Динамический анализ течения ОКС производился у 202 больных. Средняя продолжительность наблюдения составляла 402 дня. Повторный ИМ был зафиксирован у 16 (7,9%) больных, нестабильная стенокардия (НС) — у 26 (12,9), эпизоды нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — у 4 (2%). Повторная госпитализация потребовалась 43 больным, из них по кардиальной причине — 35 (21,3%), ОНМК — 4 (2%), другим причинам — 4 (2%). Общая смертность составила 22 (10,9%), сердечно-сосудистая (ССС) — 20 (9,9%). Причинами летальных исходов были повторный ИМ (7 случаев), мозговой инсульт (6), сердечная недостаточность (5), разрыв свободной стенки ЛЖ и онкологическое заболевание (по 2). На момент установления смер-
ти средний возраст больных составлял 60,16±0,80 года. В этой группе ИМ без 0 был диагностирован у 17 (8,4%) больных, 0-ИМ — у 5 (2,5%) (р=0,033). Показано статистически достоверное взаимодействие между независимыми показателями — наличием осложнений в остром периоде ОКС и отягощением анамнеза артериальной гипертензией (АГ) и их достоверное влияние на прогноз (Б=4,709; р=0,003).
2. Анализ ассоциаций полиморфизма 34622С/Т гена аполипопротеина В (Аро-В). Определены частоты генотипа Аро-В у 159 больных. Частота генотипов полиморфизма гена Аро-В: СС (56%), СТ (35,2%), ТТ (8,8%). Частота встречаемости аллеля С равна 71,34%, аллеля Т — 28,68%.
Корреляционный анализ ассоциации полиморфизма 34622С/Т гена Аро-В с осложнениями ОКС показал достоверную разницу в распределении генотипов (р=0,005, г Пирсона=-0,221) в группе с наличием осложнений в остром периоде ОКС и без таковых. У лиц с аритмиями в остром периоде ОКС чаще встречался генотип Аро-В СС — у 15 (9,4%), генотип СТ — у 6 (3,8%). С осложнением ОКС в виде отека легких распределение генотипов Аро-В было следующим: СС — у 6 (3,8%), СТ —
419
у одного (0,6%). Одинаковое количество генотипов Аро-В СС наблюдалось у больных с осложнениями в виде кардиогенного шока и разрыва свободной стенки ЛЖ — у 2 (1,3%). При рассмотрении наследственной отягощенности по ИМ нами установлено, что генотип Аро-В СС является маркером наследственного риска ИМ (р=0,033, 0К=1,19Е — 006; СЮК=1,02Е — 007; 1,38Е — 005). Распределение генотипов в группе с наследственной отягощен-ностью было следующим: СС — 23,9%, СТ — 17,%, ТТ — 0,6%. Выявлено достоверное влияние гена Аро-В на возникновение повторной нестабильной стенокардии — НС (р=0,020; 0К=2,240). Полиморфизм гена Аро-В в группе с повторной НС: СС — у 4,4%, СТ — у 69,3%, ТТ — у 2,5%.
3. Анализ ассоциаций полиморфизма 447А/С гена липопротеинлипазы. Определены частоты генотипов гена ЬРЬ у 201 больного. Частота генотипов полиморфизма гена ЬРЬ была следующей: gc — 16,9%, сс — 83,1% и не обнаружен gg-генотип, соответственно аллели гена ЬРЬ распределились таким образом: аллель С — в 91,5% случаев, аллель О — в 8,5%. В группе умерших после ОКС генотип сс гена ЬРЬ447 встречался чаще, чем генотип gg, — 9% и 2% соответственно (р=0,867). Анализ ассоциации полиморфизма гена ЬРЬ447 с наличием повторной госпитализации больных в течение года показал достоверную разницу распределения генотипов (р= 0,051, X2 = 9,495). Распределение генотипа gc гена ЬРЬ447 было следующим: 11,9% в группе лиц с отсутствием госпитализации и 3,9% среди лиц, которых госпитализировали в стационар по кардиальной причине. Генотип сс гена ЬРЬ447 среди негоспитали-зированных больных имел место в 67,2% случаев, среди лиц, госпитализированных по поводу ИБС, — в 11,9%, ОНМК и другим причинам — в 2%. Многофакторный дисперсионный анализ влияния на прогноз ОКС выявил достоверно взаимодействующие факторы: полиморфизм гена ЬРЬ 447, гена АРО-В и наличие в анамнезе ИМ (к Уилкса = 0,901; р= 0,012).
420
4. Анализ ассоциаций полиморфизма С(-455)А гена БОВ. Распределение генотипов гена БОВ определялось у 190 больных наблюдаемой группы. Частоты встречаемости генотипов полиморфизма гена БОВ оказалась следующей: аg — 24,2%, аа — 5,8 1%, gg — 70%, соответственно аллели гена БОВ распределились так: аллель а — в 17,9% случаев, аллель g — в 82,1%.
Выявлено достоверное распределение полиморфизма гена БОВ среди больных, перенесших Р- ИМ и не^ИМ (р= 0,096, X2 = 4,683). Генотип аа гена БОВ обнаружен у 7 (4,4%) больных с Р-ИМ и у 3 (1,9%) с не РИМ. Частота встречаемости генотипа ag гена БОВ в группе Р- ИМ и не-рИМ составила соответственно 10,1% и 12,6%. Генотип gg гена БОВ был определен у 72 (45,3%) больных с не-РИМ и у 41 (25,8%) с р-им.
При анализе выживаемости с использованием метода Каплана-Мейера было выявлено, что выживаемость больных достоверно различалась в зависимости от вида ОКС: больные с Р-ИМ имели достоверное различие во времени дожития до конечной точки в зависимости от полиморфизма гена БОВ. Больные с Р-ИМ, имеющие в генотипе аллель А полиморфного маркера О (-455)А гена БОВ, имели меньшее время дожития до неблагоприятного исхода (р=0,042), чем больные с генотипом gg (соответственно 304,0±24,11 и 323,9±14,32 дня). Обнаружено статистически достоверное взаимодействие между независимыми показателями: ген Аро-В, ген БОВ и вид ОКС и их достоверное влияние на прогноз (Б=2,775; р=0,044).
5. Анализ ассоциаций полиморфизма А (-290)0 гена СУР 3А4. Распределение генотипов гена СУР3А4 изучалось у 173 больных, перенесших ОКС. Частота встречаемости генотипов полиморфизма гена СУР3А4 была следующей: аg — 10,4%, аа — 52,9%, gg — 86,7%.
Нами проведено сопоставление генотипов полиморфизма гена СУР3А4 с некоторыми биохимическими показателями, которые были получены на 10-й день после ОКС. При однофакторном анализе
выявлены следующие показатели: для значений среднего уровня ХС — Б=3,699; р=0,027; ЛПНП — Б=3,367; р=0,037, глюкозы из вены — Б=3,530; р=0,032. Больные с гиперхолестеринемией, имеющие полиморфизм ag гена СУР3А4, имели меньшее время дожития до летального исхода (248,4±81,36), чем больные с генотипом gg и аа (соответственно 281,48±19,20 и 355,0±10,5 дня), однако различия оказались недостоверными (р=0,284).
При многофакторном дисперсионном анализе обнаружено достоверное влияние встречаемости генотипов СУР3А4 в группе с наследственной отягощенностью ИМ на прогноз ОКС через год (к Уилкса = 0,918; р= 0,015).
К настоящему времени идентифицировано около 250 генов-кандидатов ССЗ, которые могут вносить вклад в развитие ИБС наряду с модифицируемыми и не-модифицируемыми факторами риска. На сегодняшний день одним из подходов к изучению предрасположенности ИБС является исследование ассоциаций полиморфных маркеров генов-кандидатов с риском обострения его течения. Полученные данные подтверждают достоверное влияние клинических и анамнестических характеристик больных с перенесенным ОКС на прогрессирование течения ИБС [1, 2]. Это факторы как по отдельности, так и в совокупности влияют на прогноз — вид ОКС (Р-ИМ и неР-ИМ), пол, наличие в анамнезе АГ и ИБС, которые ухудшают прогноз после перенесенного ОКС.
Геном-кандидатом, относящимся к липид-транспортной системе, полиморфизм которого оказался связанным с неблагоприятным прогнозом, в нашей работе стал ген Аро-В. Накоплено достаточное количество данных о существующих полиморфных маркерах гена Аро-В [4, 5]. Мало исследований посвящено поиску возможной связи различных полиморфных маркеров Аро-В с течением обострений ИБС. Данные последних лет свидетельствуют о том, что полиморфный маркер С/Т этого гена вовлечен в развитие
обострений течения ИБС [6, 7]. В нашем наблюдении также была определена взаимосвязь между генотипами полиморфного маркера 34622С/Т гена Аро-В и прогнозом после перенесенного ОКС. По нашим данным, влияние на прогноз ОКС полиморфизма данного гена подтверждается достоверным его взаимодействием с осложнениями течения ОКС и наследственной отягощенностью по ИБС.
Уровень фибриногена плазмы крови — это один из значимых факторов атеро-тромбоза [2, 3]. Результаты, полученные в ходе исследований ассоциации полиморфного маркера в(-455) А гена БОВ и ИБС и ее осложнениями в разных этнических группах, оказались достаточно противоречивыми [11]. Полученные нами результаты свидетельствуют о наличие ассоциации полиморфизма (-455О/А) гена БОВ с риском развития плохого прогноза ОКС у больных, перенесших Р-ИМ. Отмеченный факт, что в некоторых популяциях этот ген не ассоциирован с ССЗ, может укзывать на то, что он находится в неравновесии по сцеплению с какой-либо функциональной мутацией в гене БОВ или в ближайших генах [10].
Система цитохромов Р450 играет ключевую роль в метаболизме экзогенных химических веществ, в том числе лекарств, и таких эндогенных веществ, как арахидоновая кислота, эйкозаноиды, холестерин, принимает участие в синтезе и метаболизме стероидов, синтезе и метаболизме витамина Б [12], метаболизирует множество других соединений. СУР3А4 — более чем любая другая изоформа Р450. Экспрессия СУР3А4 может активироваться под влиянием большого количества соединений; механизм, лежащий в основе активации экспрессии гена изучен недостаточно. Из множества полиморфных маркеров СУР3А4 гена этот полиморфизм был выбран нами для анализа в связи с тем, что этот промотерный полиморфизм может определять уровень синтеза белка и липидов [9] и приводить к изменению метаболизма лекарственных препаратов у пациентов — носителей подобного поли-
421
морфизма. По данным некоторых авторов, аллель А определяет низкий уровень синтеза белка-фермента, а вариант этого полиморфизма ассоциирован с более высоким уровнем ХС и ЛНП на фоне лечения аторвастатином [8]. По нашим данным, анализ ассоциации полиморфизма A(-290)G гена CYP 3A4 и уровня ХС, установленный во время течения острого периода ИБС, показал достоверное их взаимодействие и влияние на прогноз ОКС. Возможными механизмами, через которые данный полиморфный маркер может влиять на прогноз больных ИБС, может быть влияние на уровень ЛП [2, 9].
Таким образом, полученные нами данные указывают на возможные пути формирования генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС после перенесенного эпизода обострения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабидзе Г.Г.. Связь липопротеина (а) и аполи-попротеина В как факторов риска с заболеваемостью ишемической болезнью сердца и развитием острого инфаркта миокарда. //Кардиоваскул. тер. и профил. — 2005. — №1. — С. 35-38.
2. Данковцева Е.Н., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А.. Полиморфизм генов факторов гемостаза у пациентов с ранним развитием ИБС// Кардиология. — 2006. — № 2. — С.56-65.
3. Затейщиков Д.А., Затейщикова АА., Селезнева Н.Д. Генетические предикторы неблагоприятного течения в группе больных ИБС высокого риска. Данные двухлетнего наблюдения// Кардиология. — 2004. — №12. — С.16-20.
4. Сироткина О. В., Шейдина А. М., Волкова М. В. и др. Распределение аллельных вариантов генов, оп-
ределяющих склонность к тромбофилии, у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте// Мед. акад. журн. — 2004. -№ 1. — С. 29-35.
5. Чудакова Д.А., Минушкина Л.О., Затейщиков Д.А.. Изучение полиморфизма маркера G(-455) A гена FGB с ИБС// Генетик. — 2004. — № 40. — С. 14066-14090.
6. Якунина Н.Ю., Шестакова М.В, Воронько О.Е.. Полиморфные маркеры генов липидного обмена ассоциированы с диабетической нефропатией при сахарном диабете типа1// Генет. чел. — 2003. — № 205. — С. 931-937.
7. Bernard Khoo, Xavier Roca et al. Antisense oligonucleotide-induced alternative splicing of the APOB mRNA generates a novel isoform of APOB.// BMC Mol Biol. — 2007. — Vol. 8. — P. 1723-1727.
8. Folsom A.R., Wu K.K., Rosamond W.D., Sharrett A.R., Chambless L.E. Prospective study of hemostatic factors and incidence or coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. //Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P.1102-1108.
9. Green F.G., Humphries S. Genetic determinants of arterial thrombosis.// Baillieres Clin Haematol. — 1994. — Vol. 7. — P. 675-692.
10. Greetje J. de Grooth M.D., PhD, Kim E. Zerba PhD. A prospective analysis of the CETP TaqlB polymorphism on cardiovascular outcome and interaction with cholesterollowering therapy. //Biochem.Biophys. Res.. — 2004. — P. 4-10.
11. Kannel W.B., Wolf P.A., Castelli W.P. et al. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease: Framingham Study. // J.A.M.A./ — 1987. — Vol. 258. — P1183-1186.
12. Smith F.B., Lee A.J., Fowkes F.G.R., Pnce J.F., Rumley A., Lowe G.D.O. Hemostatic factors as predictors of ischemic heart disease and stroke in the Edinburgh Artery Study. //Arterioscler Thromb Vase Biol. — 1997. — Vol. 17. — P. 3321-3325.
Поступила 03.03.08.
FACTORS INFLUENCING THE ONE-YEAR FATALITY RATE AFTER THE ACUTE CORONARY SYNDROME
V.B. Zakirova, Z.M. Galeeva, AS. Galyavich
Summary
Presented are the data on possible ways of forming a genetic predisposition to the unfavorable course of coronary heart disease after the episode of aggravation.
