CC BY
25
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ФАКТОРОВ СИСТЕМЫ ВОСПАЛЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
Зотова И. В.1,2, Бровкин А. Н.2, Фаттахова Э. Н.4, Никитин А. Н.2, Носиков В. В.3, Бражник В. А.1,5, Затейщиков Д. А.1,2,5
Цель. Выявление ассоциации наследственных особенностей факторов воспаления с риском неблагоприятного исхода у больных мерцательной аритмией (МА).
Материал и методы. Наблюдали 258 больных (68,5±0,67 лет) с неклапанной МА, фиксируя развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда, венозных и артериальных тромбоэмболий. Срок наблюдения составил 455±11,71 дней.
Результаты. Факторами, независимо ассоциированными с развитием ишемического инсульта у больных, не получающих антикоагулянты (п=101), явилось носительство аллеля С полиморфного маркера ге2228145(А/С) гена рецептора ИЛ-6 (ОШ 13,25 ДИ 1,57-112,18, р=0,018), возраст >75 лет (ОШ 1,1, ДИ 1,008-1,2, р=0,032) и ФВ ЛЖ (ОШ 0,97 ДИ 0,94-0,99 р=0,027), с развитием "тромботической конечной точки" — СД (ОШ 4,3 ДИ 1,46-12,45 р=0,008), ФВ ЛЖ (ОШ 0,96 ДИ 0,94-0,98, р<0,0001) и носительство аллеля С полиморфного маркера ге2228145(А/С) гена рецептора ИЛ-6 (ОШ 4,03 ДИ 1,07-15,26, р=0,04). Не выявлено ассоциации с неблагоприятными исходами полиморфизма генов ИЛ-6 (й(-174)С и й(-572)С), ИЛ-10 (С(-819) Т), ФНО (й(-238)А, 0(-308)А и ФНОа rs180630). У получающих адекватную антикоагулянтную терапию (п=157) достоверной ассоциации полиморфизма гена рецептора ИЛ-6 с развитием неблагоприятных исходов также не выявлено.
Заключение. Таким образом, носительство аллеля С полиморфного маркера ге2228145(А/С) гена рецептора ИЛ-6 может быть независимым маркером риска неблагоприятного исхода у больных с "неклапанной" МА, потенциально, позволяющим отбирать для лечения больных, не имеющих достаточного уровня риска по общепринятым шкалам.
Российский кардиологический журнал 2015, 10 (126): 35-41
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-10-35-41
1ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва; 2ФГБУ Федеральный научно-клинический центр специализированных видов клинической помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва; 3ФГБУН Институт биохимической физики им. Н. М. Эммануэля РАН, Москва; 4ГБУЗ Городская клиническая больница №17 ДЗ г Москвы, Москва; 5ГБУЗ Городская клиническая больница №51 ДЗ г Москвы, Москва, Россия.
Зотова И. В. — к.м.н. доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, с.н.с. лаборатории генетики, Бровкин А. Н. — к.б.н., с.н.с. лаборатории генетики, Фаттахова Э. Н. — врач кардиологического отделения, Никитин А. Н. — к.б.н., зав. лабораторией генетики, Носиков В. В. — д.б.н., профессор, зав. лабораторией постгеномных молеку-лярно-генетических исследований, Бражник В. А. — доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, к.м.н., главный врач, Затейщиков Д. А.* — д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, в.н.с. лаборатории генетики, зав. первичным сосудистым отделением.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): dz@bk.ru
ИИ — ишемический инсульт, АКТ — антикоагулянтная терапия, ФВ — фракция выброса, ЛЖ — левый желудочек, МА — мерцательная аритмия, ИБС — ише-мическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЗСН — застойная сердечная недостаточность, НМК — нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, н/к — нижние конечности, БЦА — брахио-цефальные артерии, ВТЭ — венозные тромбоэмболии, ОКС — острый коронарный синдром, ОИМ — острый инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ТЭ — тромбоэмболия, ТЭО — тромбоэмболические осложнения, КТ — конечная точка.
Ключевые слова: мерцательная аритмия, полиморфизм факторов воспаления, полиморфизм гена рецептора интерлейкина 6, риск инсульта, риск тромбоза.
Рукопись получена 30.07.2015 Рецензия получена 03.08.2015 Принята к публикации 10.08.2015
GENETIC POLYMORPHISM OF INFLAMMATORY FACTORS IS ASSOCIATED WITH THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS OF ATRIAL FIBRILLATION
Zotova I. V.1,2, Brovkin A. N.2, Fattakhova E. N.4, Nikitin A. N.2, Nosikov V. V.3, Brazhnik V. A.1,5, Zateyshchikov D. A.1,2,5
Aim. To reveal the association of hereditary specifics of inflammatory factors with the adverse risk in atrial fibrillation (AF).
Material and methods. Totally 258 patients studied (68,5±0,67 y.o.) with non-valvular AF, recording the events as ischemic stroke, myocardial infarction, venous and arterial thromboembolism. Mean follow-up was 455±11,71 days. Results. Factors that are independently associated with ischemic stroke development in patients not receiving anticoagulants (n=101), were the allele C of polymorphic marker rs2228145(A/C) of gene IL-6 receptor (OR 13,25 CI 1,57112,18, p=0,018), age >75 y.o. (OR 1,1, CI 1,008-1,2, p=0,032) and EF LV (OR 0,97 CI 0,94-0,99 p=0,027), with a "thrombotic endpoint" development — DM (OR 4,3 CI 1,46-12,45 p=0,008), EF LV (OR 0,96 CI 0,94-0,98, p<0,0001) and carriage of allele C of polymorphic marker rs2228145(A/C) of receptor to IL-6 gene (OR 4,03 CI 1,0715,26, p=0,04). There was no association with adverse outcomes in genes IL-6 polymorphisms as (G(-174)C and G(-572)C), Hfl-10 (C(-819)T), OHO (G(-238)A, G(-308)A and OHOa rs180630). In those receiving adequate anticoagulant therapy (n=157) there was no significant association of IL-6 receptor gene polymorphism with adverse outcomes.
Conclusion. Therefore, the carriage of allele C of polymorphic marker rs2228145(A/C) of the IL-6 receptor gene might be an independent risk marker for adverse outcome in non-valvular AF, potentially, being a selection tool for those patients not having enough high risk according to common scores.
Russ J Cardiol 2015, 10 (126): 35-41
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-10-35-41
Key words: atrial fibrillation, inflammation factors polymorphism, interleukin 6 receptor gene polymorphism, stroke risk, thrombosis risk.
1FSBI APE Central state medical Academy of the administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow; 2FSBI Federal Scientific-Clinical Center of Specialized Types of Clinical Assessment and Medical Technologies FMBA Russia, Moscow; 3FSBSI Institute of Biochemical Physics n.a. Emmanuele RAS, Moscow; 4SBHI City Clinical Hospital №17 HD of Moscow, Moscow; 5SBHI City Clinical Hospital №51 HD Moscow, Russia.
Вслед за атеросклерозом и венозными тромбоэм-болиями (ВТЭ), в механизме развития которых воспалительным реакциям стали отводить одну из ключевых ролей, подобные закономерности выявлены и для развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при мерцательной аритмии (МА).
Ранее было установлено, что целый ряд факторов системы воспаления ассоциирован с развитием про-тромбогенного статуса при неклапанной МА [1]. Например, повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) у больных с низким и умеренным риском инсульта был ассоциирован с наличием тромба в ушке левого предсердия [2]. В трехлетнем проспективном исследовании выявлена независимая ассоциация высокого уровня фактора некроза опухоли (ФНО) с развитием ишемического инсульта (ИИ) у больных с постоянной формой МА [3]. Подобное прогностическое влияние установлено и для интер-лейкина 6 (ИЛ-6) — одного из самых широко изучаемых цитокинов, характеризующегося как анти-, так и провоспалительной активностью, повышающего экспрессию тканевого фактора, фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда [4].
Оценка влияния воспалительных маркеров на риск инсульта сопряжена с целым рядом проблем, обусловленных высокой лабильностью их уровней в плазме. Поэтому более перспективным представля-
ется изучение полиморфизма генов, кодирующих эти факторы. Ранее уже были установлены ассоциации целого ряда полиморфных маркеров генов ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-1Р, ИЛ-13 с риском развития ВТЭ [5, 6]. При этом, у больных с МА влияние врожденных особенностей функционирования системы воспаления на риск развития ТЭО практически не изучалось.
Целью настоящей работы явилось выявление полиморфных маркеров генов факторов системы воспаления, ассоциированных с риском развития неблагоприятного исхода у больных МА.
Материал и методы
В наблюдательное исследование было включено 258 больных с неклапанной МА (впервые выявленной, пароксизмальной, персистирующей, постоянной) госпитализированных в стационар или обратившихся амбулаторно по любым причинам. Критериями не включения являлись только: 1) отсутствие согласия больного на участие в наблюдении, 2) невозможность дальнейшего контакта с больным и 3) очевидные признаки ревматического поражения клапанов сердца или протезирование клапанов сердца в анамнезе.
Клиническая характеристика включенных больных представлена в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 68,5±0,67 лет, примерно равное коли-
Таблица 1
Клиническая характеристика
Параметр п (%)
Мужчины/женщины 128 (49,6)/130 (50,4)
Возраст, лет 68,5±0,67
Артериальная гипертензия 235 (91,1)
ИБС 170 (65,9)
ПИКС 55 (21,3)
Атеросклеротический аортальный стеноз 31 (12)
Форма МА: постоянная/персистирующая/пароксизмальная/впервые выявленная 110 (42,6)/48 (18,6)/73 (28,3)/27 (10,5)
ЗСН/бессимптомное снижение ФВ менее 40% 131 (50,8)/2 (0,8)
НМК в анамнезе 49 (19)
СД 2 типа 49 (19)
Атеросклероз сосудов н/к/аорты/БЦА 46 (17,8)/105 (40,7)/15 (5,8)
Курение /курение в анамнезе 37 (14,3)/39 (15,1)
ВТЭ 21 (8,1)
Индекс CHA2DS2-VASc:
0 0
1 16 (6,2)
2 41 (15,9)
3 56 (21,7)
4 68(26,4)
5 39 (15,1)
6 23 (8,9)
7 13 (5,0)
8 1 (0,4)
9 1 (0,4)
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЗСН — застойная сердечная недостаточность, НМК — нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, н/к — нижние конечности, БЦА — брахиоцефальные артерии, ВТЭ — венозные тромбоэмболии.
чество мужчин и женщин, подавляющее число больных страдали артериальной гипертензией, более 65% имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС), более половины — застойную сердечную недостаточность. Все пациенты имели умеренный или высокий риск развития инсульта, рассчитанный
по шкале CHA DS„-VASc.
2 2
За пациентами осуществлялось проспективное наблюдение (среднее время составило 489,6±11,71 дней). Регистрировали случаи смерти и развития всех типов артериальных и венозных тромботических/ тромбоэмболических событий. Оценивалась частота развития двух типов "конечной точки" — 1) сумма всех ИИ, 2) сумма ИИ, инфарктов миокарда, венозных и артериальных тромбоэмболий ("тромботиче-ская конечная точка").
Определялись три полиморфных маркера гена ФНО, один маркер гена интерлейкина-10 (ИЛ-10), два маркера гена ИЛ-6 и один маркер гена рецептора ИЛ-6. Информация по использованным праймерам и зондам суммирована в таблице 2. Выделение ДНК осуществлялось на автоматической станции QiaCube. Амплификацию полиморфных участков генов проводили с помощью полимеразной цепной реакции "в реальном времени" на термоциклере "ABI StepOnePlus" (Applied Biosystems) в 20 мкл реакционной смеси следующего состава: 70 мМ Трис-HCl, pH 8,8, 16,6 мМ сульфат аммония, 0,01%-ный Твин-20, 2 мМ хлорид магния, 200 нМ каждого dNTP, 500 нМ праймеров, 250 нМ флуоресцентных зондов, 1.5 ед. Taq ДНК-полимеразы, 50-100 нг геномной ДНК. Условия амплификации фрагментов ДНК: 95C/2 мин — 1-й цикл; 94C/10 сек, 54-66C/60 — 40 циклов. Анализ генотипов полиморфных маркеров ряда генов проводили методом детекции флуоресценции "по конечной точке" на термоциклере "ABI StepOnePlus" (Applied Biosystems) с помощью встроенных средств программного обеспечения SDS версии 2.2.
Частоты изученных полиморфных маркеров представлены в таблице 3. Распределение частот генотипов всех исследованных полиморфных маркеров соответствовало уравнению Харди-Вайнберга (aa2+2ab+bb2=1). Соответствие распределению рассчитывалось при помощи программного калькулятора Кнуда Кристенсена [http://www.ihh.kvl.dk/htm/ kc/popgen/genetik/applets/0.htm].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы SPSS 22.0. Для протяженных показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Поскольку распределение всех изученных параметров не соответствовало нормальному, для анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки (M±m). Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann-
Таблица 2 Последовательности праймеров и зондов, использованных для определения полиморфных маркеров
Маркер Последовательности праймеров и зондов
ИЛ-6 G(-174)C FJ - GACCTAAGCTGCACTTTTC RJ - GGTTGAGACTCTAATATTGAGAC FAM - TGTCTTGCCATGCTAA-BHQ-1 VIC - TGTCTTGCGATGCTAA-BHQ-2
ИЛ-6 G(-572)C FJ - GAGACGCCTTGAAGTAAC RJ - GCCTGGGATTATGAAGAAG FAM - AACAGCCCCTCACAG -BHQ-1 VIC - AACAGCCGCTCACAG -BHQ-2
рецептор ИЛ-6 rs2228145 FJ - TCCTCTTCCTCCTCTATC RJ - CTCAGAACAATGGCAATG FAM - CTAGTGCAAGATTCTTCT -BHQ-1 VIC - CTAGTGCAAGCTTCTTCT -BHQ-2
ИЛ-10 C(-819)T FJ - GCTTCTTATATGCTAGTCA RJ - CAAGGTTTCATTCTATGTG FAM - ATGTAATATCTCTGTGCC -BHQ-1 VIC - ATGTAACATCTCTGTGCC -BHQ-2
ФНОа G(-238)A FJL - CCTACACACAAATCAGTCA RJL - CAAGCATCAAGGATACCC FAM - CTGCTCCGATTCCG -BHQ-1 VIC - CTGCTCTGATTCCG -BHQ-2
ФНОа G(-308)A FJL - CTGTCTGGAAGTTAGAAGG RJL - GACTGATTTGTGTGTAGGA FAM - CCGTCCCCATGCC -BHQ-1 VIC - CCGTCCTCATGCC -BHQ-2
ФНОа rs180630 FJ - GGTAGGAGAATGTCCAG RJ - GTCCCCTGTATTCCATA FAM - ACCCCCACTTAACGA-BHQ-1 VIC - ACCCCCCCTTAACGA -BHQ-2
Сокращения: ИЛ — интерлейкин, ФНО — фактор некроза опухоли.
Таблица 3
Частоты встречаемости изученных полиморфных маркеров генов системы воспаления
Маркер Частоты генотипов,%
ИЛ-6 G(-174)C, n=239 GG/GC/CC 72 (30,1%)/110 (46,0%)/57 (23,9%)
ИЛ-6 G(-572)C, n=248 GG/GC/CC 215 (86,7%)/30 (12,1%)/3 (1,2%)
рецептор ИЛ-6 rs2228145, n=171 AA/AC/CC 81 (47,4%)/79 (46,2%)/11 (6,4%)
ИЛ-10 C(-819)T, n=257 CC/CT/TT 159 (61,9%)/87 (33,8%)/11 (4,3%)
ФНОа G(-238)A, n=250 GG/GA/AA 230 (92,0%)/19 (7,6%)/1 (0,4%)
ФНОа G(-308)A, n=247 GG/GA/AA 191 (77,3%)/54 (21,9%)/2 (0,8%)
ФНОа rs180630, n=249 CC/CA/AA 176 (70,7%)/57 (22,9%)/16 (6,4%)
Сокращения: ИЛ — интерлейкин, ФНО — фактор некроза опухоли.
Whitney. Дискретные величины сравнивали по критерию c Пирсона. В качестве основного анализируемого события рассматривали первое, наступившее у больного, неблагоприятное событие. Клинические показа-
Таблица 4 Сравнительная характеристика больных, получающих и не получающих антикоагулянты
Параметр Антикоагулянты Нет антикоагулянтов р
Возраст 67,9±0,74 69,2±1,31 нд
>75 лет 23,6% 35,6% 0,012
Пол 46,9%/53,1% 52,2%/47,8% нд
АГ 91,1% 91,7% нд
ПИКС 26,3% 27,5% нд
СД 2 типа 18,5% 19,8% нд
Первичный атеросклероз 28,0% 38,5% нд
НМК в анамнезе 21,1% 19,6% нд
ЗСН 48,4% 57,3% нд
СН Ш-М ФК NYHA на момент включения 21% 38,6% 0,017
Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, НМК — нарушение мозгового кровообращения, ЗСН — застойная сердечная недостаточность.
Таблица 5 Результаты проспективного наблюдения в зависимости от приема антикоагулянтов
Все пациенты, Антикоагулянты, Нет антикоагулянтов, р
п=258 п=157 п=101
Смерть от любой 3 (1,9%) 19 (18,8%) <0,0001
причины
Фатальный инфаркт 0 1
Фатальный инсульт 1 9
Внезапная смерть 1 1
Декомпенсация ЗСН 0 4
ВТЭ 0 1
Другие причины 1 3
Нефатальный ОКС 3 (1,9%) 7 (6,9%) 0,019
ОИМ 2 1
НС 1 5
неуточненный 0 1
Ишемический 5 (3,2%) 10 (9,9%) 0,02
инсульт
Нефатальный 4 1
Системные ТЭ 1 (0,6%) 3 (2,97%) нд
Артериальные 0 2
Венозные 1 1
"Тромботическая" КТ 10 (6,4%) 21 (20,8%) <0,0001
Сокращения: ЗСН — застойная сердечная недостаточность, ВТЭ — венозные тромбоэмболии, ОКС — острый коронарный синдром, ОИМ — острый инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ТЭ — тромбоэмболия, КТ — конечная точка.
тели, связь которых с исходами показала достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включены в многофакторный регрессионный анализ в модели Кокса, проводимый пошаговым методом с включением переменных при р<0,05.
Результаты
Несмотря на то, что риск развития инсульта у включенных в исследование больных на момент
включения определялся как умеренный и высокий, только 157 (60,9%) включенных больных получали адекватную антикоагулянтную терапию (АКТ) в течение всего периода проспективного наблюдения. Из них, варфарин с регулярным контролем МНО принимали 148 (94,3%) пациентов, 7 (4,5%) больных получали дабигатран (4 пациента в дозе 300 мг/день, 3 — в дозе 220 мг/день), 2 пациента — ривароксабан в дозе 20 мг/день.
По большинству клинических параметров группы больных, получающих и не получающих антикоагулянты, достоверно не различались (табл. 4). Анализ показывает, что прием антикоагулянтов определялся не риском инсульта (все включенные больные нуждались в приеме антикоагулянтов), а возможностью контроля МНО. Именно поэтому у пациентов, получавших антикоагулянты, чуть реже встречалась сердечная недостаточность ПЫУ ФК и среди них было меньше лиц старше 75 лет.
Результаты проспективного наблюдения за больными, получающими и не получающими АКТ, представлены в таблице 5. Факторы риска развития тром-ботических/ТЭО в этих группах существенно различались.
У не получающих АКТ больных (п=101) с риском развития ИИ оказались ассоциированы: СД 2 типа (ОШ 4,2, ДИ 1,45-12,34, р=0,008), ФВ ЛЖ (ОШ 0,91, ДИ 0,76-0,96, р=0,037), возраст >75 лет (ОШ 8,4, ДИ 1,68-42,49, р=0,01) и носительство аллеля С полиморфного маркера ге2228145 гена рецептора ИЛ-6 (ОШ 9,2, ДИ 1,1-77,6, р=0,041). При проведении многофакторного регрессионного анализа (модель Кокса) независимыми предикторами развития ИИ явились: носительство аллеля С полиморфного маркера п2228145 гена рецептора ИЛ-6 (ОШ 13,25 ДИ 1,57112,18, р=0,018), возраст >75 лет (ОШ 1,1, ДИ 1,0081,2, р=0,032) и ФВ ЛЖ (ОШ 0,97 ДИ 0,94-0,99 р=0,027) (рис. 1). Ассоциаций с исходами других изученных полиморфных маркеров выявлено не было.
Аллель С полиморфного маркера ге2228145 гена рецептора ИЛ-6 оказался также ассоциирован с развитием любого тромботического или тромбоэмболи-ческого события у больных, не получавших антикоагулянты. По данным однофакторного анализа, достоверная связь с риском развития "тромботической конечной точки" выявлена для СД 2 типа (ОШ 4,5, ДИ 1,6-13,1, р=0,005), возраста >75 лет (ОШ 2,8, ДИ 1,03-7,5, р=0,044), ФВ ЛЖ (ОШ 0,97, ДИ 0,95-0,99, р=0,004), атеросклероза периферических артерий (ОШ 2,8, ДИ 1,1-7,5, р=0,039) и носительства аллеля С полиморфного маркера ге2228145 гена рецептора ИЛ-6 (ОШ 3,9, ДИ 1,3-12,2, р=0,018). При проведении многофакторного анализа (регрессия Кокса), независимыми предикторами развития "тромботиче-ской конечной точки" были СД 2 типа (ОШ 4,3 ДИ 1,46-12,45 р=0,008), ФВ ЛЖ (ОШ 0,96 ДИ 0,94-0,98,
р<0,0001) и факт носительства аллеля С полиморфного маркера rs2228145 гена рецептора ИЛ-6 (ОШ 4,03 ДИ 1,07-15,26, р=0,04) (рис. 2).
У больных, получающих адекватную АКТ, генетические факторы с неблагоприятными исходами ассоциированы не были. Единственным независимым предиктором развития ИИ оказался СД 2-го типа (ОШ 16,8, ДИ 1,63-173,32, р=0,018), а предиктором развития "тромботической конечной точки" — перенесенный в анамнезе эпизод нестабильной стенокардии (ОШ 8,8, ДИ 1,11-68,87, р=0,039).
Обсуждение
В работе впервые выявлена потенциальная прогностическая роль полиморфного маркера rs2228145 (А/С) гена рецептора ИЛ-6 у больных с МА.
К настоящему моменту клинических данных по изучению этого полиморфизма явно недостаточно. Ранее была продемонстрирована его связь с рядом воспалительных заболеваний — таких, как ревматоидный артрит [7] и бронхиальная астма [8]. При ревматоидном артрите изучалось влияние аллеля С на уровень сердечно-сосудистой смертности, но достоверных ассоциаций не установлено [9].
В ряде работ выявлена относительно протективная роль аллеля С в развитии атеросклероза (но не его осложнений!). Например, Harrison SC, et al. продемонстрировали ассоциацию носительства данного аллеля с более низким риском развития аневризмы брюшного отдела аорты [10]. В крупном мета-анализе, включившем данные 82 исследований (51441 пациент с ИБС, 136226 лиц без ИБС), установлено, что риск развития ИБС достоверно и независимо от традиционных факторов риска снижался на 3,4% (1,8%-5,0%) для каждой копии аллеля С в генотипе [11]. При этом исследователям из Китая не удалось продемонстрировать достоверной связи данного полиморфного маркера и раннего дебюта ИБС [12]. Таким образом, в настоящее время можно говорить о потенциальной ассоциации полиморфного маркера rs2228145 (А/С) гена рецептора ИЛ-6 с риском развития атеросклероза, но нет никаких данных о влиянии данного полиморфизма на риск тромботических или ТЭО. У больных с МА данный полиморфизм ранее не изучался.
Несмотря на малое число клинических данных по этому полиморфизму, его функциональное значение изучено неплохо. Ранее было установлено, что носительство аллеля С ассоциировано с более низким уровнем СРБ без изменения уровня ИЛ-6 [13]. В другой работе, существенно более масштабной (125222 участников), подтверждено влияние аллеля С на уровень СРБ, но также выявлено влияние на уровень ИЛ-6, фибриногена и рецептора ИЛ-6. Так, наличие в генотипе каждой копии аллеля С приводило к снижению средних концентраций СРБ на 7,5%, ИЛ-6 — на 14,6%, фибриногена — на 1,0%, при этом значи-
Факторы
OR [95% а] О'1
10
Аллель C R ИЛ6 13,3 [1,6-112,8] ФВ ЛЖ
Возраст >75 лет
СД 2 типа
0,97 [0,94-0,996] 1,1 [1,008-1,2] 0,85 [0,16-4,54]
P
0,018 0,027
0,032 нд
Рис. 1. Факторы, независимо ассоциированные с риском развития ИИ у пациентов, не получающих антикоагулянты.
Факторы Аллель C R ИЛ6
ФВ ЛЖ
Возраст ОД 2 типа
Перефирический атеросклероз
0,1 1 OR [95% CI] I .......
4,03 [1,07-15,26] 0,96 [0,94-0,98] -•■
1.02 [0,96-1,1]
4.3 [1,46-12,45]
1.04 [0,96-1,36]
10
-•- 0,04
<0,0001 нд
-•-0,008
нд
Рис. 2. Факторы, независимо ассоциированные с риском развития "тромботической" КТ у пациентов, не получающих антикоагулянты.
тельно — на 34,3% — увеличивалась концентрация рецептора ИЛ-6 [11].
Функциональное значение полиморфного маркера rs2228145 (А/С) гена рецептора ИЛ-6 определяется тем, что у носителей аллеля С белок-рецептор имеет меньшее сродство к цитоплазматической мембране, то есть большая часть рецептора переходит в растворимую форму [14]. Раньше считали, что причина этого заключается в альтернативном пути сплайсинга, однако сейчас показано, что внеклеточный домен рецептора отщепляется под действием двух протеаз — ADAM10 и ADAM17, сродство к которым у носителей аллеля С существенно выше [15].
Принципиально, что в отличие от большинства традиционных рецепторных систем, ИЛ-6 может связываться не только с мембранной, но и растворимой формами своего рецептора. Данная особенность приводит к тому, что увеличение доли растворимого рецептора не снижает ответ на ИЛ-6, а изменяет характер этого ответа, происходит переключение с классического на транс-сигнальный путь (рис. 3).
Классический путь включает в себя связывание двух молекул ИЛ-6 с двумя молекулами рецептора к ИЛ-6, закрепленного на цитоплазматической мембране, после чего происходит димеризация двух молекул гликопротеида 130 (gp130) с образованием гекса-мерного комплекса. Затем начинается фосфорилиро-вание Янус-киназ, ассоциированных с gp130, фосфорилирование Sffi-белков (SRc homology 2 domain-containing protein tyrosine phosphatase-2)
JAK 1,2
STAT3, 1 —signal transducer and activator of transcription SHP-2 -SRchomology 2 domain-containing protein tyrosine phosphatase-2 ERK — extracellular-signal-regulated kinase MAPK - mitogen-activated protein kinase
Т экспрессии ТФ Т экспрессии факторов роста Т экспрессии 1САМ1 Т цГМФ — сократимость? Т пролиферации ГМК Т АТ II - фиброз?
Рис. 3. Классический и транс-сигнальный рецепторные пути ИЛ-6.
и целого ряда транскрипционных факторов, в частности STAT 3,1 (signal transducer and activator of transcription). Особенностью классического пути является возможность реализации его только в клетках, экспонирующих на мембране рецептор ИЛ-6. К таким клеткам относятся гепатоциты и лейкоциты. В этих клетках стимуляция классического рецепторного пути ИЛ-6 осуществляет регуляцию реакций воспалительного каскада, приводит к повышению уровней СРБ, фибриногена и других белков острой фазы [16, 17].
В отличие от рецептора ИЛ-6, экспонированного на мембранах ограниченного типа клеток, gp 130 широко представлен в различных клетках и тканях. Так как переход рецептора ИЛ-6 в растворимое состояние не сказывается на его способности связываться с лиган-дом, в плазме образуется комплекс ИЛ-6/растворимый рецептор ИЛ-6, и этот комплекс способен образовывать связи с gp130. Образовавшийся комплекс ИЛ-6 растворимый рецептор ИЛ-6/gpDO вызывает фосфорилиро-вание Янус-киназ, ассоциированных с gp130, то есть запускается каскад фосфорилирования различных транскрипционных факторов в клетках, не экспонирующих на своей мембране рецептор к ИЛ-6 и, в нормальных условиях, не отвечающих на этот интерлей-кин. Такой путь был назван "транс-сигнальным", физиологические последствия переключения работы ИЛ-6 с классического на этот путь только изучаются, предполагается, что он переключает режим работы ИЛ-6 с противо-, на провоспалительный [18]. Известно, что стимуляция клеток ИЛ-6 может приводить к повышению экспрессии тканевого фактора и факторов роста,
повышению экспрессии межклеточных молекул адгезии 1 типа (1САМ1), описано влияние ИЛ-6 на уровень цГМФ, пролиферацию гладкомышечных клеток, процессы фиброза. Можно предполагать, хотя строгих доказательств пока не получено, что подобные процессы, запускаемые в широком круге клеток и тканей (благодаря "транс-сигнальному" пути) могут явиться патогенетическим звеном развития тромботических осложнений.
Аллель С полиморфного маркера ге2228145 (А/С) гена рецептора ИЛ-6 приводит к образованию молекулы, слабее связанной с цитоплазматической мембраной, поэтому у носителей данного аллеля достоверно выше уровень растворимой формы рецептора и, соответственно, больше доля "транс-сигнального" пути [19, 20]. Мы предполагаем, что именно это объясняет выявленную в работе связь аллеля С с тромбо-тическими и ТЭО у больных с МА. Если эта связь будет подтверждена в дальнейших работах и будет доказано, что переключение на "транс-сигнальный" путь является одним из патогенетических звеньев развития тромбоза при МА, появится еще один потенциальный механизм лечебного воздействия для снижения риска инсульта — блокада растворимого рецептора к ИЛ-6.
Таким образом, аллель С полиморфного маркера ге2228145 гена рецептора ИЛ-6 оказался ассоциирован с неблагоприятными исходами у больных, не получавших адекватной АКТ.
Потенциальное клиническое значение полученных в настоящей работе результатов, требующее,
естественно, подтверждения в специально спланированных исследованиях, определяется тем фактом, что данный маркер риска развития ИИ и любых тромботических/ТЭО позволяет отбирать больных для лечения антикоагулянтами. При подтверждении полученных результатов в более масштабных иссле-
Литература
1. Zotova I, Zateyschikov D, Sidorenko B. Predictors of intracardiac thrombosis in patients with atrial fibrillation: factors of hemostasis, markers of inflammation and genetic factors. Cardiology 2007, 47(11): 46-54.Russian (Зотова И, Затейщиков Д, Сидоренко Б. Предикторы внутрисердечного тромбоза у больных с мерцательной аритмией: факторы гемостаза, маркеры воспалений и генетические факторы. Кардиология 2007, 47(11): 46-54).
2. Ederhy S, Di Angelantonio E, Dufaitre G, et al. C-reactive protein and transesophageal echocardiographic markers of thromboembolism in patients with atrial fibrillation. International journal of cardiology 2012, 159(1): 40-6.
3. Pinto A, Tuttolomondo A, Casuccio A, et al. Immuno-inflammatory predictors of stroke at follow-up in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation (NVAF). Clin Sci (Lond) 2009, 116(10): 781-9.
4. Roldan V, Marin F, Martinez JG, et al. Relation of interleukin-6 levels and prothrombin fragment 1+2 to a point-based score for stroke risk in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2005, 95(7): 881-2.
5. Beckers MM, Ruven HJ, Haas FJ, et al. Single nucleotide polymorphisms in inflammation-related genes are associated with venous thromboembolism. Eur J Intern Med 2010, 21(4): 289-92.
6. Zee RY Glynn RJ, Cheng S, et al. An evaluation of candidate genes of inflammation and thrombosis in relation to the risk of venous thromboembolism: The Women's Genome Health Study. Circ Cardiovasc Genet 2009, 2(1): 57-62.
7. Eyre S, Bowes J, Diogo D, et al. High-density genetic mapping identifies new susceptibility loci for rheumatoid arthritis. Nat Genet 2012, 44(12): 1336-40.
8. Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL, et al. Identification of IL6R and chromosome 11q13.5 as risk loci for asthma. Lancet 2011, 378(9795): 1006-14.
9. Ibrahim I, McAllister K, Plant D, et al. Investigation of an interleukin-6 receptor gene polymorphism (rs2228145) as a predictor of cardiovascular mortality in inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis 2014, 73(4): 787-8.
дованиях, выявление аллеля С полиморфного маркера ^2228145 (А/С) гена рецептора ИЛ-6 может явиться аргументом для назначения антикоагулянтов пациентам, у которых риск инсульта в настоящее время оценивается как низкий (нулевое значение индекса CHA2DS2-VASс).
10. Harrison SC, Smith AJ, Jones GT, et al. Interleukin-6 receptor pathways in abdominal aortic aneurysm. Eur Heart J 2013, 34(48): 3707-16.
11. Sarwar N, Butterworth AS, Freitag DF, et al. Interleukin-6 receptor pathways in coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of 82 studies. Lancet 2012, 379(9822): 1205-13.
12. Chen Z, Qian Q, Tang C, et al. Association of two variants in the interleukin-6 receptor gene and premature coronary heart disease in a Chinese Han population. Mol Biol Rep 2013, 40(2): 1021-6.
13. Qi L, Rifai N, Hu FB. Interleukin-6 receptor gene, plasma C-reactive protein, and diabetes risk in women. Diabetes 2009, 58(1): 275-278.
14. Stephens OW, Zhang Q, Qu P, et al. An intermediate-risk multiple myeloma subgroup is defined by sIL-6r: levels synergistically increase with incidence of SNP rs2228145 and 1q21 amplification. Blood 2012, 119(2): 503-12.
15. Garbers C, Monhasery N, Aparicio-Siegmund S, et al. The interleukin-6 receptor Asp358Ala single nucleotide polymorphism rs2228145 confers increased proteolytic conversion rates by ADAM proteases. Biochim Biophys Acta 2014, 1842(9): 1485-94.
16. Abeywardena MY, Leifert WR, Warnes KE, et al. Cardiovascular biology of interleukin-6. Curr Pharm Des 2009, 15(15): 1809-21.
17. Schuett H, Luchtefeld M, Grothusen C, et al. How much is too much? Interleukin-6 and its signalling in atherosclerosis. Thromb Haemost 2009, 102(2): 215-22.
18. Rose-John S. IL-6 trans-signaling via the soluble IL-6 receptor: importance for the proinflammatory activities of IL-6. Int J Biol Sci 2012, 8(9): 1237-47.
19. Reich D, Patterson N, Ramesh V, et al. Admixture mapping of an allele affecting interleukin 6 soluble receptor and interleukin 6 levels. Am J Hum Genet 2007, 80(4): 716-26.
20. van Dongen J, Jansen R, Smit D, et al. The contribution of the functional IL6R polymorphism rs2228145, eQTLs and other genome-wide SNPs to the heritability of plasma sIL-6R levels. Behav Genet 2014, 44(4): 368-82.
Темы номеров Российского кардиологического журнала в 2016 году
Номер журнала Тема Ответственный редактор Дополнительные материалы
1 Легочная гипертензия Моисеева О. М. Легочная гипертензия 2015 Pulmonary hypertension
2 Интервенционная кардиология и кардиохирургия Белов Ю. В., Дземешкевич С. Л. Кардиоонкология (Позиция ЕОК) 2015 Cardio-oncology (Position paper)
3 Ишемическая болезнь сердца Галявич А. С. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST 2015 Acute coronary syndrome NSTE
4 Артериальная гипертония, коморбидное ожирение и сахарный диабет Чумакова Г. А., Недогода С. В. Консенсус по ожирению
5 Перикардиты, миокардиты и эндокардиты Арутюнов Г. П. Заболевания перикарда 2015 Pericardial Diseases
(заболевания оболочек сердца) Демин А. А. Инфекционные эндокардиты 2015 Infective endocarditis
6 Эпидемиология и профилактика сердечнососудистых заболеваний Бойцов С. А., Концевая А. В.
7 Аритмии Лебедев Д. С. Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть 2015 Ventricular Arrhythmias & Sudden Cardiac Death
8 Острая и хроническая сердечная недостаточность Лопатин Ю. М.
9 Конгресс Таратухин Е. О. Избранные статьи
10 Кардиогенетика Костарева А. А., Заклязьминская Е. В.
11 Клапанная болезнь сердца и соединительнотканные дисплазии Чернявский А. М., Протопопов А. В.
12 Методы исследования в кардиологии Васюк Ю. А., Мацкеплишвили С. Т.
