Факторы, ведущие к инвалидизации больных анкилозирующим спондилоартритом Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© ПАВЛОВА Н.М., ГОРЯЕВ Ю.А. -УДК 616.721-002-036.865

ФАКТОРЫ, ВЕДУЩИЕ К ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ

Н.М. Павлова, Ю.А. Горяев.

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - проф. Ю.А. Горяев)

Резюме. Обследовано 102 больных анкилозирующим спондилоартритом (АС), инвалидность среди них составила 58;8%. Выявлен ряд факторов, влияющих на инвалидизацию в условиях Восточно-Сибирского региона. Для наиболее значимых (характер течения заболевания, активность процесса, регулярность и качество лечения) рассчитан риск инвалидизации, который колеблется от 2,19 до 7,18.

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) - воспалительное заболевание суставов с преимущественным поражением позвоночника. Исходом АС является анкилозирование истинных межпозвоночных соединений и оссификация связочного аппарата, что приводит к резкому ограничению подвижности позвоночного столба. Степень выраженности функциональной недостаточности (ФН) при АС преимущественно определяется поражением позвоночника и, реже, тазобедренных суставов.

Социальная значимость болезни Бехтерева обусловлена ее возникновением в молодом, трудоспособном возрасте, неуклонно прогрессирующим течением и практически фатальной инвали-дизацией. Давно известно, что АС рано приводит к снижению или полной утрате трудоспособности и служит наиболее частой причиной инвалидизации среди всех ревматологических больных. До 36% инвалидов от ревматологических заболеваний составляют пациенты с АС [4]. В то же время, по другим данным, 16% из больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов, переведенных на инвалидность, составили больные АС [8]. Социальные последствия инвалидности чрезвычайно разнообразны, но, в целом, все они приводят к прогрессирующему снижению социального статуса. Большинство инвалидов в результате АС приходится на лиц молодого трудоспособного возраста [3]. У молодых людей инвалидность чаще всего обусловлена поражением тазобедренных суставов или высокой, неподдаю-щейся терапии активности течения процесса [6].

Материалы и методы

На базе Иркутского городского ревматологического центра обследовано 102 больных с достоверным диагнозом АС. Проанализированы их амбулаторные карты и истории болезни предыдущих госпитализаций. Диагноз во всех случаях подтверждался консилиумом ревматологов. Инвалидность устанавливалась районной ВТЭК. В ми-

нимум рентгенологических исследований входили: рентгенография позвоночника и сакроилеаль-ных сочленений.

Из лабораторных методов использовались ОАК, определение С-реактивного белка; методом ИФА исследовали содержание провоспалитель-ных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a, IFN-a) в сыворотке крови.

Для оценки достоверности полученных результатов пользовались формулой Фишера для малых групп. Относительный риск рассчитывали по формуле, предложенной Р. Флетчером [7].

Результаты и обсуждение

Из 102 обследованных больных большая часть (60 чел. - 58,8%) имели инвалидность. Среди инвалидов III группа была установлена у 30% (18 чел.) и II группа у 70% (42 чел.). Чтобы определить влияние сроков диагностики на инвалидность при АС, мы разделили всех больных на 2 группы: первую составили лица, заболевшие до 1980 г., а вторую - заболевшие в период с 1980 по 1999 г. Такое распределение на наш взгляд, отражает не только давность заболевания, но и, самое главное, разницу в подходах к диагностике, лечению и реабилитации больных АС в указанные отрезки времени. Среди заболевших до 1980 г., II группу инвалидности имела большая часть пациентов - 52,4%, (20 чел. из 42); по сравнению с 33,3%, (20 чел. из 60) во второй группе (рис.1). Увеличение количества инвалидов в зависимости от давности заболевания отмечено и в литературе [2,6].

Инвалидность больных АС находится в зависимости от рентгенологической стадии заболевания, что естественно, т.к. с увеличением стадии заболевания увеличивается анкилозирование и, соответственно, усугубляется ФН. Среди больных с II рентгенологической стадией заболевания

II группу инвалидности имели только 4 человека (14,8%). Инвалидность у них была обусловлена высокой активностью или вовлечением в процесс

Заболевшие до 19801 33,3°/.

1-5214%

14,3%

□ нет инвалидности

□ III группа

■ II группа

□ нет инвалидности

□ Шгруппа

■ II группа

Заболевшие с 1980 по 1999г.

20,0%

46,7%

Рис.1. Зависимость инвалидности от времени начала заболевания

тазобедренных суставов. У больных с IV стадией достоверно чаще встречалась II группа инвалидности (64,7%) и только 15,7% больных инвалидности не имели (рис.2).

По литературным данным, возраст, в котором возникло заболевание, влияет на прогноз [2,3]. Наши данные, казалось бы, соответствуют этому утверждению. Так, инвалидов среди заболевших в возрасте до 20 лет было меньше (50%) по сравнению с заболевшими в 20-40 лет (66%). Однако это различие статистически не достоверно (р>0,05). Среднее время до установления инвалидности среди пациентов с III группой инвалидности составило 13,4±7 лет, а среди больных с II группой -20,5±0,9 лет. При этом средний промежуток между дебютом заболевания и утратой трудоспособности составил 18,9±0,75 лет, что оказалось на 4 года дольше, чем в Великобритании [9]. Но вряд ли такое различие можно объяснить лучшим качеством лечения и реабилитации пациентов в нашем регионе. Вероятнее всего, это является следствием достаточно поздней диагностики АС по сравнению со странами Западной Европы.

Зависимости инвалидности от вариантов дебюта выявлено не было. Среди пациентов, заболевание у которых началось с артритов периферических суставов, инйалидность имели 62%, а среди тех, у кого в дебюте отмечались боли в нижней части спины, эта цифра составила 58% (р>0,05). По литературным данным, наиболее неблагоприятным является дебют заболевания с поражения периферических суставов [2,3]. Возможно, отсутствие преобладания инвалидов в этой группе

можно объяснить преобладанием центральной формы АС в Восточной Сибири [1,5].

Активность заболевания в дебюте так же влияет на исходы и течение болезни Бехтерева. Среди пациентов, заболевание у которых началось с низкой степени лабораторной активности, 46,15% не имеют инвалидности, что больше, чем среди больных, заболевание у которых началось с

III степени активности — 37,5%. Полученные данные соответствуют мнению некоторых авторов, расценивающих высокую активность как неблагоприятный прогностический признак [3,5].

Наиболее благоприятный прогноз (по нашим данным) имеет течение заболевания с преимущественным поражением периферических суставов (рис.2). Так, самый высокий процент инвалидов наблюдался при ризомелической и центральной формах АС (72,5% и 62,2% соответственно), что выше, чем при преимущественном поражении периферических суставов (45%) (р<0,05). Но такая зависимость отличается от имеющихся литературных данных. Считается, что наибольший процент инвалидов дает периферическая форма поражения [2,3,8]. Возможно, эти расхождения можно объяснить преобладанием в Восточной Сибири поражений осевого скелета по сравнению с другими регионами [1,5]. Вероятно, на процесс инвалидизации оказывает влияние не только степень активности в дебюте заболевания, но и в дальнейшем его течении. Так, среди пациентов, у которых на протяжении всего заболевания лабораторная активность оставалась низкой, процент лиц, не имеющих инвалидности, выше, чем среди

Центральная Периферическая Ризомслическая

□ не инвалиды ■ инвалиды

37,8%

37.5%

72,5%

Рис.2. Зависимость инвалидности от преобладающей формы поражения

пациентов с высокой активностью (51% и 28% соответственно). И, наоборот, среди пациентов с высокой активностью процесса инвалидов II группы значительно больше (61,9%), чем среди пациентов с низкой активностью (26,8%) (р<0,05). Риск инвалидизации при высокой степени активности течения заболевания более чем в 2 раза выше, чем при низкой (ОР=2,19).

Наиболее неблагоприятным в отношении инвалидизации является быстропрогрессирующее течение АС, при котором 88,9% больных становятся инвалидами. Из них 2 пациента имеют давность заболевания менее 2 лет. При медленно прогрессирующем и рецидивирующем течении процент инвалидов существенно меньше (52,7% и 51,7%; р<0,05). Риск инвалидности при быстропрогрессирующем течении возрастает в 7 раз (ОР=7,18).

Выражена зависимость инвалидности от качества и регулярности лечения. Среди пациентов, получающих регулярное лечение, количество больных, не имеющих инвалидности (51,6%), значительно выше, чем в группе получающей лечение только эпизодически (30,8%) (р<0,05). Необходимо отметить, что под регулярным лечением мы понимаем не только регулярный прием НПВС, но и регулярное лечение в стационаре, ежедневные физические упражнения, соблюдение функционального стереотипа и санаторно-куруртное лечение. К группе, получающей периодическое лечение, отнесены лица, не соблюдающие функциональный стереотип, нерегулярно занимающиеся физическими упражнениями, редко лечащиеся в стационаре, не получающие санаторно-курортного лечения, но относительно регулярно принимающие НДВС. Эпизодическим лечением мы назвали редкие госпитализации, в промежутках между которыми больные практически не получают лечения, а НПВС принимают очень редко или в неадекватных дозах (рис.З). Количество инвалидов III группы практически одинаково везде. А количество инвалидов II группы достоверно выше среди тех пациентов, которые лечатся только эпизодически (51,3%), по сравнению с больными получающими регулярное комплексное лечение (32,3%) (р<0,05). Риск инвалидизации возрастает в 2,4 раза при эпизодическом лечении (ОР=2,4).

Среди больных, не имеющих инвалидности, давность заболевания составила 5,2±0,5 лет, но в эту группу не вошли 10 пациентов, не имеющих инвалидности при давности заболевания свыше 20 лет.

Таким образом, инвалиды составляют 58,8% от числа больных АС. Среди инвалидов 30% имеют III группу и 70% - II группу инвалидности. В среднем от начала заболевания до утраты трудоспособности проходит 18,9±0,75 лет. На инва-лидизацию больных АС оказывают влияние следующие факторы:

• рентгенологическая стадия заболевания, обусловливающая ФН у больных;

• активность в дебюте заболевания и, особенно, в дальнейшем его течении;

• преимущественная форма поражения;

• характер течения заболевания;

• регулярность и качество лечения.

Наибольшее значение среди перечисленных

факторов имеют:

• характер течения заболевания;

• регулярность и качество лечения;

• степень и длительность активности заболевания.

Не оказывают влияния на инвалидизацию больных АС: клинический вариант дебюта и возраст на момент заболевания. Нуждаются в дополнительном анализе 10 случаев длительного течения АС без инвалидизации.

PHYSICAL DISABILITY PROBLEMS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

N.M. Pavlova, U.A. Goryaev (Irkutsk State Medical University)

The patients (102) with ankylosing spondylitis were examined, the physical disability was 58,8% among them respectively. Some factors, influencing on physical disability, were revealed in the Easten Siberian region's conditions. The character of current disease, activity of process, the regularity and quality of treatment increase the risk of physical disability, which is fluctuated from 2,19 to 7,18.

регулярное периодическое эпизодическое

□ нет нвалидносту

□ III группа ■ II группа

Рис.З. Зависимость инвалидности от качества и регулярности лечения

Литература

1. Горяев Ю.А., Васильева Е.И., Щуко Н.И. Особенности АС в Восточной Сибири // Тез. докл. пленума правления ВНОР. - Казань, 1979. - С.25.

2. Гуобис Г. Принципы и методы реабилитации больных АС // Тер. архив. - 1980. - №6. - С.25-3 1.

3. Гусейнов Н.И. АС: особенности патогенеза, клиника, эволюция и прогноз различных клинических форм: Дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 1990. -310с.

4. Давтян В.Г. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов при общепринятом и иммунокорригирующем лечении АС: Дис. ... канд. мед. наук. -Москва, 1992. - 136 с.

5. Карлова О.Г., Фатыхова В.А. Некоторые клинические аспекты АС в Восточной Сибири // Снб. мед. журнал. - 1998. - №3. - С.47-49.

6. Старостина Н.М. Клинико-иммунологическая характеристика центральной и периферической форм болезни Бехтерева: Дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 1985. - 156 с.

7. Флетчер Р., Флетчер С. и др. Клиническая эпидемиология: М.: Медицина, 1998. - 340 с.

8. Чепой В.М. // Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника: М.: Медицина, 1978. -284 с.

9. Gran J,T., Skomswoll J.F. The outcome of ankylosing

spondylitis: a study of 100 patients // Br. J.

Rheumatol. - 1997. - Vol.37, №7. - P.766-71.