CC BY
36
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.06/617.3/616.72-089.85
Ф1мпчук в.в, голюк е.л, eiaa i.i.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Ки'в
ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ СИНДРОМУ ФЕМОРОАЦЕТАБУЛЯРНОГО КОНФЛШУ В Д|ТЕЙ ТА П^ТЮВ ПРИ ХВОРОБ1 ЛЕГГА — КАЛЬВЕ — ПЕРТЕСА
Резюме. Mатерiалом досмдження стали юторп хвороби та рентгенограми кульшових суглобiв 294 патент iз хворобою Легга — Кальве — ер теса. Модифковано ндекс асферичност головки стегновоI кютки, що поеднуе переваги кута асферичност за ЫоШ (кутовi вимiрювання) та ндексу бову/д (нечутливсть до похибок вимiрювання, пов'язаних iз рота^ею стегна). Визначено, що резидуальна деформа^я запади-ни внаслдок хвороби Легга — Кальве — ер теса псля заюнчення И формування (скелетна зрлсть > 32 бали) спостерiгаeться у 87 % выпадов. Встановлено, що критерiями прогнозування виникнення синдрому фемороацетабулярного конфлiкту при хворобi Легга — Кальве — е ртеса е скелетна зрлсть на момент початку захворювання, обсяг ураження та сума наявних рентгенолопчних факторiв ризику. р и скелет^й зрлост > 22 бали та обсягу ураження за СаНегаИ > 3 очпкувальна тактика не тльки призводить до наростан-ня вторинно% деформацП в стадП фрагментацИ але й скорочуе перюд ремоделяцИ Ключов слова: хвороба Легга — Кальве — е ртеса, фемороацетабулярний конфлiкт, кульшовий суглоб.
Сучасш багатоцентровi дослщження (2011— 2012 рр.) [1, 2] вщдалених результапв лшування хвороби Легга — Кальве — Пертеса (ХЛКП) доводять, що через 20 роив тсля початку захворювання коксартроз спостертаеться в 74 % пащентав при значнш кореля-Щ1 клшко^зуатзацшних симптомiв синдрому фемороацетабулярного конфлшту (СФАК) iз болем та розладами функци суглоба. Зазначеш дослщження не узгоджуються з класичними поглядами на ХЛКП як на хворобу, що вкрай рщко ускладнюеться коксартро-зом у молодому вщг Субоптимальшсть ендопротезу-вання в молодих пащенпв зумовлюе активний пошук нових методiв лшування ще'1 недуги, що неможливо без нових даних про етюлогш та патогенез. Як ведомо, питання етюлоги ХЛКП залишаеться вiдкритим. Пояснюеться це труднощами проведення фундамен-тальних дослiджень на ктшчному матерiалi. Хоча в бшьшосл сучасних лiтературних джерел вказуеться на можливу полiетiологiчну та монопатогенетичну природу захворювання [3, 4], у патогенезi обов'язковими е два послщовш iшемiчнi епiзоди, а саме: початкова iшемiя (потенцiйна ХЛКП) та остеорезорбщя некро-тизовано'1 дiлянки в деяких випадках викликають суб-хондральний злам iз другим епiзодом iшемií (ютинна ХЛКП). Залежно вiд товщини суглобового хряща (яку зумовлюе скелетна зршсть), обсягу ураження, ыстко-во1 геометри проксимального вiддiлу стегново'1 кустки та западини розвиваеться колапс головки з можливим ушкодженням проксимально'1 зони росту. Саме меха-нiчне, а не iшемiчне ушкодження проксимально'1 зони
росту постулюють сучасш дослщження [5]. Очевидно, що зазначеш ланки патогенезу та наступне лкуван-ня мають вирiшальне значення у виникненш резиду-ально! деформацй'. У даний час розрiзняють принци-пово два рiзнi пiдходи до л^вання: <аз зануренням» (contaiment) та «без занурення» (noncontaiment) головки стегново! истки в западину. Незважаючи на вста-новлену ефективнiсть консервативного та оперативного шдходу (contaiment) у профтакгиш асферичностi головки стегна, залишаеться вщкритим питання про можливiсть його застосування при ускладненому пере-бпу ХЛКП [6].
Таким чином, незважаючи на те, що хвороба Легга — Кальве — Пертеса залишаеться сферою штенсив-них наукових дослщжень, у питаннях прогнозування, профилактики та лшування резидуальних деформацiй юнуе цiлий ряд суперечливих, маловивчених проблем.
Матер1али та методи дослщження
Матер1алом дослiдження стали iсторií хвороби та рентгенограми кульшових суглобiв (КС) 294 пащентав. Серед них ретроспективний рентгенолопчний пере-бiг вивчено у 118 пашенпв, якi лшувалися за методикою noncontaiment, у 78 проводився консервативний contaiment та у 98 проведено хiрургiчне л^вання. Рентгенографiя кульшового суглоба (КС) пацiентiв
© Фшпчук В.В., Голюк 6.Л., Бiла I.I., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Рисунок 1. Класиф!кац!йна система Stulberg (1981) у модиф!кацИ J.G. Neyt та спвавт. (1999)
проводилась неодноразово в р1зн1 bikobi перюди та стада процесу. Скелетну зр1л1сть визначали за власною модифшащею Оксфордсько! методики [7].
Для встановлення обсягу ураження головки залеж-но в1д стада захворювання використовували класифь кац1йн1 схеми Catterall, Herring, Salter — Thompson [8].
На момент повно! реосиф1кацН еп1ф1за використовували класифшацшну систему Stulberg and Cooperman (1981) у модифшаци J.G. Neyt та ствавт. (1999) [9], що подана на рис. 1.
Для шдтвердження рентгенолопчних ознак СФАК використали морфометричний кут асферичност1 а за Notzli [10] та визначення обрису переходу «головка — шийка» (в англомовнш л1тератур1 — head-neck offset) у заднш та бокових проекщях [11] (рис. 2).
Нами було модиф1ковано вим1рювання 1ндексу ас-феричност Gosvig (2007) [12]. Схему вим1рювань ш-декса асферичност1 (1нАс) за Gosvig подано на рис. 3.
Математичну обробку отриманих результапв проводили з використанням пакета програм Statistica 6.1. Описова статистика включала визначення середньо-арифметично! величини (M) i середньоквадратично-го вiдхилення ст. Використано дисперсшний аналiз
ANOVA та таблиц частот. Також проводили вiзуалiза-цiю розподiлу значень за допомогою частотних графь кiв. Рiвень статистично! значущостi р < 0,05
Результати досл1дження та Тх обговорення
Було проведено тестову (60 пащентав) морфометрш кута асферичностi а за N01/11. Встановили ненадiйнiсть (невiрогiднiсть) показника через значну асферичнють головки стегново! истки та шконгруентнють у суглобi в пащенпв iз ХЛКП, а також пов'язаш з цим труднощi штерпретаци даних. Нашi висновки збiгаються з ви-сновками iнших авторiв [13].
Проведено визначення кута асферичност та 1нАс на заднiй рентгенограмi неуражених КС у 60 хворих. У табл. 1 подано описову статистику вимiрювань кута асферичност та 1нАс на заднiй рентгенограмi неуражених КС у 60 хворих.
Таким чином, референтш значення кута асферич-ност становлять 60,80 ± 0,76°, а 1нАс — 2,68 ± 2,60. Вказанi показники узгоджуються з даними лiтератури [13], що головка при розходженш радiусiв < 2 мм вва-жаеться сферичною.
Рисунок 2. Розрахунок кута асферичност а за Notzli
Рисунок 3. Вим1рювання ¡ндексу асферичност за Gosvig (2007): 1нАс = (R - r)/rx 100 % [12]
Залежнють мiж вiком початку ХЛКП та скелетною зрiлiстю у 294 хворих подана в табл. 2.
Високий стушнь кореляцiйного зв'язку мiж вiком початку захворювання та скелетною зршстю з коефь щентом кореляци r = 0,89 (p< 0,05) свiдчить про вщпо-вiднiсть бально! оцiнки скелетно! зрiлостi вшу.
Аналiз даних табл. 2 вказуе, що в ушх пацiентiв з обсягом ураження 1 за Catterall незалежно вiд вiку початку захворювання ризику виникнення СФАК немае. У 82 % пащенпв з обсягом ураження 4 за Catterall незалежно вщ вку та скелетно! зртоста на початку захво-рювання в подальшому виникае фемороацетабуляр-ний конфлкт.
Визначили частоту виникнення СФАК залежно вiд оцiнки за Stulberg and Cooperman (1981) у модифкаци J.G. Neyt та iн. (1999) [10] на момент реосифкаци еш-фiза (табл. 3).
Данi табл. 3 (4-й клас за Stulberg) вказують, що сут-тевi рентгенолопчш змiни в западинi в момент реоси-фiкацii епiфiзу спостерiгали в 37 пащенпв iз 294 (13 %). У вшх цих пащентав на момент закiнчення росту в!д-мiчено СФАК. У групi пащенпв зi СФАК (167 хворих) частка цих хворих становила 22 %. Таким чином, змь ни в западиш е прогностично значимими для розвитку СФАК. При ощнщ резидуально! деформаци западини пiсля закiнчення росту (скелетна зршсть > 32 бали) змiни западини вiдмiтили в 145 пащенпв iз 167 (87 %). Суттевi змiни геометри, таи як подвшна западина (си-нонiми: бтэмпартна, з подвшним куполом), ретровер-шя, дефект верхнього полюса, виявлено в 70 пащенпв
Таблиця 1. Описова статистика вимiрювань кута асферичност та 1нАс на задн'/й рентгенограмi неуражених КС у 60 хворих
Показники Середне М^мум Максимум M ± о
Кут асферичности ° 60,83 60 63 0,76
1ндекс асферич-ностi, % 2,68 0 10 2,6
Таблиця 2. Залежнсть м 'ж в '!ком початку ХЛКП та скелетною зрлстю
BiK початку ХЛКП, роки Ктькють спо-стережень Скелетна зршють M ± о,бали
4 34 15,1 ± 2,2
5 48 18,5 ± 1,9
6 63 19,9 ± 1,5
7 53 22,5 ± 2,0
8 41 22,6 ± 1,7
9 25 24,9 ± 2,0
10 14 27,9 ± 1,6
11 8 31,8 ± 1,8
12 8 33,1 ± 2,7
Сумарно 294 21,5 ± 4,5
(41 %) !з СФАК. 1нАс у пащенпв ще! групи становив 78,0 ± 9,1 (p < 0,05). Таким чином, при СФАК не тльки руйнуються внутршньосугло6ов! структури, але й по-рушуеться формування западини. На рис. 4 подано за-дню рентгенограму пацiента 12 роыв (скелетна зршсть 32 бали) !з наслiдками ХЛКП злiва (рентгенолопчний симптом подвшно! западини).
Для вивчення залежносп м!ж вком початку захворювання та ризиком резидуальних деформацш побудо-вано графiк, що подано на рис. 5.
Якщо врахувати, що середнiй термiн перебiгу захворювання становить 1,5—2 роки, наявшсгь СФАК на момент заинчення формування западини залежить вщ законченна хвороби до початку так званих малих поштовх^в росту у вщ 7—8 роив. З графку видно: якщо дебют захворювання стався до 4,5 року (< 16 балiв скелетно! зртос-п), прогноз однозначно позитивний; до 6 роив (17—19 балiв скелетно! зртосп) — переважно позитивний; з 6 до 7 роив (20—21 бал скелетно! зртосп) — важкопрогнозо-ваний; тсля 7 роив (22—24 бали скелетно! зртосп) — переважно негативний; шсля 9,5 року (> 25 балiв скелетно! зртосп) — однозначно негативний.
Таблиця 3. Частота виникнення СФАК у в'1ддалений терм'1н залежно вд класу системи Stulberg and Cooperman (1981) у модифiкацil J.G. Neyt et al. (1999) на фiнальнiй стадп захворювання, n = 294
Клас за Stulberg СФАК вщсутнш Наявний СФАК Сумарно
1 54 0 54
2 73 0 73
3 0 116 116
4 0 37 37
5 0 14 14
Усього 127 167 294
m
Г ^ ^ я
[ [И |]
Рисунок 4. Рентгенолопчний симптом подвйноi западини в патента 12 роюв зi скелетною зршстю 32 бали з наслдками ХЛКП зл'ва
Коефщент рангово! кореляци Стрмена залежностi «BiK початку — вщдалений результат» г = 0,56, p > 0,05, аналопчний коефiцiент для скелетно! зрiлостi стано-вить г = 0,67, p > 0,05. Це свщчить про бiльшу прогнос-тичну iнформативнiсть показника скелетно! зртость
Для встановлення раннiх факторiв ризику виник-нення резидуальних деформацiй, що е патобюмехашч-ним пiдГрунтям СФАК, нами застосоваш такi рентге-нолопчш ознаки, що спостерiгаються починаючи з 2-! стада захворювання: Gage-ознака — наявнiсть лiзису латерально! метаепiфiзарно!' дтянки, кальцифiкацiя капсули в дiлянцi латерального стовпа епiфiза, горизонтальна позищя зони росту, дифузнi метафiзарнi змши, розрив за лiнiею Шентона з латеральною екс-трузiею епiфiза (несправжнш пiдвивих).
Проведено канонiчний кореляцiйний анал1з залеж-ностей мiж зазначеними рентгенолопчними ознаками перебiгу ХЛКП та класом за Stulberg and Cooperman, критерiями за Moose, видом резидуально! деформаци западини та 1нАс. Встановлено прямий сильний коре-ляцiйний зв'язок мiж зазначеними рентгенологiчними ознаками перебiгу ХЛКП та морфометричними дани-ми резидуально! деформаци: R = 0,888 (р < 0,05). Ви-щезазначене дало тдстави розщнити рентгенологiчнi ознаки як фактори ризику та провести подальше до-слщження залежностей мiж ними та инцевим результатом. У табл. 4 подано розподт стввщношення суми факторiв ризику та кшькосп спостережень iз наявним та вщсутшм СФАК. Кiлькiсть пацiентiв — 288 з 294, тому що в 6 пащенпв даш про рентгенолопчш фактори ризику були неповнi.
Розрахований тренд вiрогiдностi виникнення СФАК залежно вiд сумарно! пенетрантностi рентгенолопчних ознак перебiгу ХЛКП подано на рис. 6, де у — вiрогiднiсть виникнення СФАК, а х — сума рентгенолопчних факторiв ризику.
Тренд демонструе сильний нелшшний кореляцш-ний зв'язок мiж вiрогiднiстю виникнення СФАК i сумою рентгенолопчних ознак перебiгу ХЛКП iз коефь цiентом г| = 0,9.
При вщсутносп рентгенологiчних факторiв ризику вiрогiднiсть виникнення СФАК незначна (до 5 %). При
Таблиця 4. Розподл сп1ввщношення суми факторiв ризику та клькост спостережень ¡з наявним та вiдсутнiм СФАК
Сума факторiв ризику СФАК вщсутнш Наявний СФАК Сумарно
0 58 4 62
1 32 22 54
2 22 32 54
3 7 38 45
4 2 25 27
5 1 45 46
yci групи 122 166 288
наявносп двох рентгенолопчних ознак ризик СФАК становить 60 %. При наявносп 5 рентгенолопчних ознак ризик близький до 100 %.
Висновки
1. Модифшований шдекс асферичност головки стегново! кiстки поеднуе переваги кута асферичносп за Notzli (кутовi вимiрювання) та шдексу Gosvig (не-чутливiсть до похибок вимiрювання, пов'язаних iз ро-тацiею стегна). Референтнi значення кута асферичнос-тi становлять (м ± ст) 60,80 ± 0,76°, а 1нАс — 2,68 ± 2,60.
2. Резидуальна деформацiя западини внаслщок хво-роби Легга — Кальве — Пертеса пiсля зак1нчення фор-мування западини (скелетна зрiлiсть > 32 бали) спосте-рiгаеться у 87 % пащенпв.
3. Прямий сильний кореляцшний зв'язок мiж рентгенолопчними ознаками перебиу хвороби Легга — Кальве — Пертеса та морфометричними показниками резидуально! деформаци: R = 0,888 (р < 0,05) дозволив встановити фактори ризику виникнення синдрому фе-мороацетабулярного конфлшту.
40 35 30 25
4 5
8 9 10 11 12 BiK
-О— СФАК вщсутнм
СФАК наявний
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
у = 3,335х2 + 41, 56х - 31,33
R2 = 0,995
0
1
2
3
4
—Biрогiднiсть виникнення конфлiкту -Полiномiальний тренд
5 Сума
6
7
_ Рисунок 6. В1рог!дн1сть виникнення СФАК
Рисунок 5. Розподл пац1ент1в iз в'щсутн'/м та залежно вд сумарноi пенетрантност
наявним СФАК за вЫом початку захворювання рентгенолопчних ознак перебiгу ХЛКП
4. Розрахований тренд вказуе на сильний нель нiйний кореляцшний зв'язок мiж вiрогiднiстю ви-никнення фемороацетабулярного конфлкту й сумою рентгенолопчних ознак nepe6iry хвороби Легга — Кальве — Пертеса з коефщентом г| = 0,9. Тому крите-pii прогнозування — це скелетна зршсть на момент початку захворювання, обсяг ураження та сума наявних рентгенолопчних фактоpiв ризику.
5. У пащенпв iз хворобою Легга — Кальве — Пертеса при скелетнш зртосп > 22 бали та обсягу ураження за Catterall > 3 очiкувальна тактика не ттьки приводить до наростання вторинно! деформацй' в стадй' фрагмен-тацй', але й скорочуе перюд ремоделяцй'.
Список л1тератури
1. A Prospective Multicenter Study of Legg-Calvé-Perthes Disease: Functional and Radiographic Outcomes of Nonoperative Treatment at a Mean Follow-up ofTwenty Years/ A.N. Larson et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol. 94(7). — P.584-592.
2. Kim Y.J. Diagnosis and treatment offemoroacetabularimpinge-ment in Legg-Calvé-Perthes disease/Y.J. Kim, E.N. Novais// J. Pediatr. Orthop. — 2011. — Vol. 31(2). — P. 235-240.
3. Kim H.K. Pathophysiology and new strategies for the treatment of Legg-Calvé -Perthes disease/H.K. Kim // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol. 94(7). — P. 659-666.
4. Coagulation abnormalities in Legg-Calvé-Perthes disease/ A. Vosmaer et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2010. — Vol. 92(1). — P. 121-128.
5. Kim H. Pathogenesis of metaphyseal radiolucent changes following ischemic necrosis of the capital femoral epiphysis in immature pigs. A preliminary re-
Филипчук B.B., Голюк Б, Белая И.И.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии Я МН Украины»,
г. Киев
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА ФЕМОРОАЦЕТАБУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ БОЛЕЗНИ ЛЕГГА — КАЛЬВЕ — ПЕРТЕСА
Резюме. Материалом исследования стали истории болезни и рентгенограммы тазобедренных суставов 294 пациентов с болезнью Легга — Кальве — Пертеса. Модифицирован индекс асферичности головки бедренной кости, который сочетает преимущества угла асферичности по Notzli (угловые измерения) и индекса Gosvig (нечувствительность к погрешностям измерения, связанным с ротацией бедра). Определено, что резидуальная деформация впадины вследствие болезни Легга — Кальве — Пертеса после окончания ее формирования (скелетная зрелость > 32 балла) наблюдается в 87 % случаев. Установлено, что критериями прогнозирования возникновения синдрома фемороацетабулярного конфликта при болезни Легга — Кальве — Пертеса являются скелетная зрелость на момент начала заболевания, объем поражения и сумма имеющихся рентгенологических факторов риска. При скелетной зрелости > 22 балла и объеме поражения по Catterall > 3 тактика выжидания не только приводит к нарастанию вторичной деформации в стадии фрагментации, но и сокращает период ремоделяции.
Ключевые слова: болезнь Легга — Кальве — Пертеса, фемо-роацетабулярный конфликт, тазобедренный сустав.
port / H. Kim // J. Bone Joint Surg. (Am). — 2004. — Vol. 86-A. — P. 129-135.
6. Гайко Г.В.Ускладнений переби хвороби Легга — Кальве — Пертеса / Г.В. Гайко, В.В. Фытчук, М.1. Хар-хун // Орт. Травм. Протез. — 2003. — № 2. — С.27-29.
7. Фшпчук В.В. Методика визначення скелетног зрыос-mi за рентгенограмами таза та кульшових суглобiв / В.В. Фшпчук, Н.О. Науменко, 6.1. Голюк//Проблеми остеологИ — 2005. — Т. 8, № 1-3. — С. 20-24.
8. Гайко Г.В. Меmодологiя оцтки резульmаmiв лкування при хворобi Легг-Кальве-Пертеса /Г.В Гайко, В.В Ф> лтчук, М.1. Хархун // В^ник ортопеда, травматологи та протезування. — 2001. — № 1. — С. 6-8.
9. Stulberg classification system for evaluation ofLegg-Calve -Perthes' disease: intra-rater and inter-rater reliability / J.G. Neyt et al. // Journal of Bone and Joint Surgery A. — 1999. — Vol. 81, № 9. — P. 1209-1216.
10. The contour оf the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement / H.P. Notzli et al. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2002. — Vol. 84. — P. 556-560.
11. Toogood PA. Proximal Femoral Anatomy in the Normal Human Population / PA. Toogood, A. Skalak, D.R. Cooperman // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2009. — Vol. 467. — P. 876-885.
12. New radiological index for assessing asphericity of the femoral head in cam impingement/ Gosvig K.K. et al. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2007. — Vol. 89. — P. 1309-1316.
13. A prospective multicenter study of Legg-Calve -Perthes disease: functional and radiographic outcomes ofnonoperative treatment at a mean follow-up of twenty years / A.N. Larson et al. // J. Bone Joint Surg Am. — 2012. — Vol. 94(7). — P. 584-592.
Отримано 25.08.13 □
Filipchuk V.V., Op kYeL ., BilaI.I.
Std a Institution «Instituta d Trtrn md <txg ytm a Orthxp sit s d Nd irn dt Actnfr) yd Meib dt Scim cs d Utdn ® , Kyv, Utdn e
RISK FACTORS FOR FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH LEGG — CALVE — PERTHES DISEASE
Summary. The material of the study were medical records and radiographs of hip joints of 294 patients with Legg — Calve — Perthes disease. We modified index of femoral head asphericity, which combines the advantages of asphericity angle by Notzli (angular measurement) and Gosvig index (insensitivity to measurement errors associated with the rotation of the hip). It is determined that the residual deformation of cavity due to Legg — Calve — Perthes disease after its formation (skeletal maturity > 32) was observed in 87 %. It is established that the criteria for predicting femoroacetabular impingement in Legg — Calve — Perthes disease is a skeletal maturity at the time of onset of the disease, the amount of damage and the amount of available radiological risk factors. At skeletal maturity > 22 points and total destruction by Catterall > 3 expectant management not only leads to an increase in the secondary deformation in the stage of fragmentation, but also reduces the period of remodeling.
Key words: Legg — Calve — Perthes disease, femoroacetabular impingement, hip joint.
