CC BY
50© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89-008.441.44+616.895.8
Для корреспонденции
Любов Евгений Борисович - профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения клинической и профилактической суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, стр. 3, корп. 10 Телефон: +7 (499) 963-75-72 E-mail: lyubov.evgeny@mail.ru
Е.Б. Любов
Факторы риска суицидального поведения больных шизофренией
Научный обзор
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре литературы выделен и дан ранжир практической значимости ряда биопсихосоциальных факторов риска суицидального поведения больных шизофренией. Среди клинических наиболее сильны прогностические попытки суицида в анамнезе, депрессивные симптомы (безнадёжность), несоблюдение лекарственного режима. Единственный мощный антисуицидальный фактор - доступность эффективной помощи и приверженность ей. Данные обзора облегчают диагностику суицидального риска больных шизофренией и выбора условий лечения, служат научно доказательным обоснованием развития целевой антисуицидальной программы для больных шизофренией.
Ключевые слова: шизофрения, суициды, суицидальные попытки, факторы риска
Risk Factors for Suicidal Behavior in Patients with Schizophrenia
Moscow Research Institute of Psychiatry - the branch of the «V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
This scientific review of literature has singled out and ranked the practical significance of a number of biopsychosocial risk factors for suicidal behavior of schizophrenic patients. Among the clinical features we noted the prognostic significance of the history of suicide attempts, depressive symptoms (hopelessness), and failure to adhere to the medication regimen. The only powerful anti-suicidal factor was found in the accessibility of effective care and in adherence to it. The data submitted in the review facilitate diagnosing the suicidal risk in schizophrenic patients and making the choice of therapeutic conditions; they serve as the scientifically sound evidence-based substantiation for the development of a targeted anti-suicide program for schizophrenic patients.
Keywords: schizophrenia; suicide; suicide attempts; risk factors
EB Lyubov
Review
Суицидальное поведение тесно связано с психическими расстройствами, помимо выраженных деменций и задержек умственного развития. Психологическая аутопсия выявляет психические недуги у 80-90% жертв суицидального поведения, чаще сочетанные с депрессией и/или злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) [1]. К неблагоприятным последствиям шизофрении как пара-дигмального психического расстройства наряду с насилием, злоупотреблением ПАВ, незанятостью больных следует отнести и суицидальное поведение, являющееся ведущей причиной преждевременной смерти больных шизофренией и частично определяющее многообразное бремя болезни. От суицидального поведения следует отличать неслучайные самоповреждения (несуицидальные самоповреждения) больных шизофренией вследствие психотической симптоматики, не связанные с намерением лишить себя жизни, но реально угрожающие жизни, то есть несчастные случаи.
Пример. Мужчина (22 года) агрессивен, бессвязно беседовал с невидимыми людьми, поедал фекалии. Отрезал себе пенис и яички по приказанию «голоса» - манипуляции были необходимы для дальнейшей самореализации. Через 45 дней после самооскопления осознал тяжкие травмы и впал в тяжёлую депрессию.
Уточнённый пожизненный риск суицидов больных шизофренией, по новейшему метаанализу 96 исследований, охвативших более 80 тыс. участников [2], равен 5%, или около 0,6% в год. Стандартизованная по возрасту и полу минимизированная смертность больных шизофренией угрожающе высока по сравнению с усреднённым пожизненным риском суицидов 1% в общей популяции.
Факторы риска суицидального поведения больных шизофренией можно условно разделить на групповые (социально-демографические, сходные с таковыми в общем населении) и индивидуальные, особые, ввиду психического расстройства (клинические), а также организационные в связи с недостаточным количеством и качеством специализированной помощи.
Демографические факторы
Раса и пол - несущественные факторы риска. Соотношение в метаанализах мужчин и женщин, жертв суицида, - 3:2-1,6:1,0 [1]. Мужчины, больные шизофренией с ранним началом и тяжёлыми социальными последствиями, выбирая способ суицида, в большей степени настроены умереть.
Возраст. Средний возраст больных шизофренией, жертв суицида, - 33 года, что на 10 лет меньше, чем в общем населении. Наиболее суицидоопасен возраст 20-40 лет. Это особенно верно в отношении мужчин, совершающих более 80% суицидов в возрасте до 30 лет [1]. Больные шизофренией пожилого возраста находятся в группе риска суи-
цида, но риск суицидов снижен у них на фоне затухания процесса.
Социально-экономические и культуральные факторы
Риск суицида уже Дюркгеймом объяснён необразованностью и бедностью, незанятостью, одиночеством - важными факторами в жизни и смерти больных шизофренией, но не столь очевидными. Риск суицидального поведения выше при низком уровне образования [3], но у больных шизофренией актуальнее проблема в реализации образовательного уровня, сопоставимого с общим населением. Безработица - важный фактор риска суицидального поведения, но малозначимый для освоивших школу «выученной беспомощности» инвалида. Одиночество - состояние, о котором некому рассказать, зачастую вынужденное и определённое стигматизацией, а отнюдь не пресловутым дефектом, - препятствует выявлению суицидального поведения больных шизофренией и снижает антисуицидальный барьер. Религиозная принадлежность, известный защитный фактор в общем населении, у больных шизофренией не играет видимой роли.
Роль средств массовой информации, включая интернет [4], в суицидальном поведении больных шизофренией двоякая: провоцирующая (эффект Вертера) для малой доли (не более 5% суицидентов) уязвимых личностей и антисуицидальная (эффект Папагено).
Объективные и простые социально-демографические характеристики указывают на социологический аспект риска суицидального поведения заочно, без учёта личности суицидента. Они обычно неизменны, но позволяют выполнить предварительную (неточную) оценку хронического риска суицидального поведения через соотнесение больных шизофренией с определённой группой риска (молодой мужчина, не получивший среднего образования вследствие раннего начала шизофрении).
Нейробиологические факторы
Семейная история злоупотребления ПАВ (особенно спиртным), нередко как самолечения депрессии, и в большей мере суицид близкого повышают впятеро риск суицидального поведения в любой семье [3].
Суицидальные мысли в анамнезе как этап суици-догенеза настораживают [5]: 40-50% больных шизофренией сообщают о них в течение жизни против 10% общего населения [1]. Появление таких мыслей строго не связано с планированием суицида [3].
Суицидальные попытки в анамнезе 25-50% больных шизофренией, особо тщательно планированные для минимизации шанса спасения и с тяжёлыми медицинскими последствиями (требующими больничного лечения), - сильнейший прогностический фактор суицида [2]. Около 15% больных шизофренией совершили не менее одной попытки самоубийства до первого обраще-
ния к психиатру (в периоде нелеченой болезни) и столько же в первые 5 лет психиатрического наблюдения [1]. Относительно низкое соотношение попытки/суицид больных шизофренией связано с выбором смертоносного (жестокого) метода.
Семейная история суицидального поведения отчасти объяснима наследованием психических расстройств. Исследователи не определили (пока?) генетический локус суицида в свете сложной природы фенотипа, но выделили его неспецифические биологические факторы при взаимодействии генов и среды [1, 3].
Клинические факторы
Типы, течение, длительность шизофрении. Классические типы шизофрении не предопределяют риск суицидального поведения. Длительный (15-20 лет) срок установленного диагноза жертв суицида подчёркивает риск суицидального поведения в течение всего процесса. Раннее начало, частые рецидивы (обострения) и повторные госпитализации, высокие дозы антипсихотиков отражают неблагоприятное течение и сопряжены с риском суицидального поведения. А.Г. Амбрумова полагала опаснейшими первые 3-5 лет течения шизофрении [5]. Пик суицидов (50-70%) приходится на первые 2-3 года развития психоза. Более высок риск суицида в когорте первого эпизода психоза (5,6%), а не среди больных с хроническим течением болезни (1,8%) [6]. W. Mayer Cross часть «неожиданных» суицидов молодых объяснял нераспознанной шизофренией. По В.М. Бехтереву, жестокий, необычный способ, вычурная обстановка суицидальной ситуации, отсутствие адекватных внешних поводов свидетельствуют о психическом расстройстве суицидента. Длительный (менее 1 года) период нелеченого психоза повышает риск суицида, указывая на необходимость раннего лечения и реабилитации больных шизофренией. E. Bleuler считал склонность к суициду «наиболее серьёзным симптомом шизофрении».
Психотические симптомы. Возникает вопрос об истинности суицидального поведения, подразумевающего осознанность поступка (как при оценке вменяемости). Для суицида больных шизофренией, результата личностной «переработки» психоза [5], типичен мотив угрозы жизни на фоне страха вследствие невыносимого, не сравнимого с телесным душевного страдания, от которого они пытаются спастись, будучи, например, в психомоторном возбуждении. Для инициальной фазы психоза характерен мотив «неопределённая угроза» (страх надвигающейся катастрофы - трема, по Conrad).
Бессонница позволяет больным шизофренией совершить задуманное ночью и под утро. Неадекватное лечение снотворными приводит больных шизофренией к самоотравлению.
Враждебность, импульсивность перед суицидом у больных шизофренией отмечены чаще, чем у больных с депрессией [1]. Часть якобы характерных для больных шизофренией импульсивных суицидальных попыток по сути продуманное действие без демонстрации намерений. До 90% суицидальных поступков совершено в непсихотическом (ре-миссионном)состоянии.
Негативные симптомы и нейрокогнитивный дефицит умозрительно полагают антисуицидальными факторами [1]. Депрессия как осевой симптом мно-годименсиальной модели шизофрении и типовой триггер суицидального поведения выявлена у 2580% больных шизофренией на протяжении процесса; у 25% больных шизофренией - при послаблении психоза. До 60% суицидов больных шизофренией происходит на фоне депрессии, особенно в первом эпизоде болезни [6]. При неясности роли психосоциального дистресса установлена связь суицидального поведения с постпсихотической депрессией сильнее, чем с симптомами психоза. Безнадёжность, самоуничижение, пессимизм в отношении, например, лечения, а не общие или соматические симптомы депрессии повышают риск суицидального поведения. Сопряжены с депрессией агрессия и враждебность, риск рецидивов и регоспитализаций, снижение социального функционирования и качества жизни, неудовлетворённость лечением и проблемы приверженности к лечению, связанные, в свою очередь, с риском суицидального поведения, как и тревога и панические атаки, осложняющие социальные связи больных шизофренией. Мотивами суицидального поведения больных шизофренией в состоянии депрессии становятся «изменение мировосприятия» (переживание утраты эмоционального реагирования), «изменение самоощущения» (переживание изменённости), страдания и несчастья других (самоосуждение, самообвинение, ощущение себя бременем), несостоятельность, падение престижа, псевдоэкзистенциальная утрата смысла жизни (тщета существования).
Так, в московском психоневрологическом диспансере в малой (п = 5) выборке покончивших с собой («внезапные» дефенестрации) все больные шизофренией имели длительность диагноза 2-25 лет и неоднократные суицидальные попытки (самоотравления психотропными средствами) в анамнезе, наблюдались амбулаторно психиатром 12-14 раз в год и неоднократно госпитализировались[7]. Врачи однообразно описывали атипичную депрессию («скука», «безразличие» больного, бессонница), но не лечили ее, делая упор на седативные нейролептики. Коморбидные психические расстройства с шизофренией увеличивают риск суицидального поведения.
Злоупотребление ПАВ (спиртным) больными шизофренией, как и мужчинами и женщинами общей
популяции, увеличивает риск суицидального пове-дения,особенно у больных шизофренией молодого возраста [8].
Соматические болезни, мучительные, ограничивающие функционирование (изначально нарушенное у больных шизофренией), хронические, требующие больничного лечения, - дополнительный фактор риска суицида больных шизофренией, как и в населении в целом [3]. Шизофрения - муль-тисистемное расстройство, требующее комплексной оценки. У больных шизофренией высок риск соматической патологии, нередко не выявленной и не леченной.
Социально-трудовое функционирование
Низкое социально-трудовое функционирование (сквозной симптом шизофрении) - трансдиагностический фактор суицида при частых регоспита-лизациях [1]. Безнадёжность частично объяснена мерой осознаваемого снижения доболезненного функционирования. К контрастным клиническим группам риска суицидального поведения отнесены как рано заболевшие с низким уровнем психосоциального приспособления, так и больные шизофренией с поздним дебютом, обострённо реагирующие на личностные и социальные потери. Первые мучительно переживают недостижимость успехов сверстников, вторые подавлены крушением высоких ожиданий и целей. Низкое качество жизни - спутник суицида больных шизофренией на фоне депрессии.
Стрессогенные жизненные события
Дистальный опыт физического или сексуального насилия в детстве, ранняя потеря близкого определяют низкую жизнестойкость больных шизофренией. Наложение актуального, личностно значимого психосоциального дистресса связано с риском суицидального поведения больных шизофренией [1, 3]. По В.М. Бехтереву [9], повод самоубийства может быть незначителен, «если почва уже заранее подготовлена наследственностью и другими условиями... тогда как истинные причины глубже, представляя совокупность неблагоприятно сложившихся условий». Согласно моделям суицидального поведения [10, 11], психосоциальный дистресс переводит изначально уязвимого больного шизофренией из группы долгосрочного («дремлющего») риска в состояние острого суицидального кризиса, побуждающего искать выход в суициде, ведь у больных шизофренией изначальный недостаток ресурсов и умения разрешить типовую жизненную коллизию.
Мотивами суицидального поведения могут быть реальные конфликты, усугубляемые, сопутствующие или следующие за шизофренией: семейные и связанные с асоциальным поведением (при злоупотреблении ПАВ), несостоятельность в труде и/или учебе (как первые проявления нелеченой
болезни), материально-бытовые тяготы (при безработице, неумении распределять бюджет). Роль неблагоприятных событий возрастает в ремиссии в связи с низкой стрессоустойчивостью больных шизофренией и неумением решать типовые жизненные коллизии (возможно, в связи с нарушениями социальной когниции), особенно на фоне завышенных требований при стихийной социальной реабилитации. Действительные конфликты больных шизофренией следует отличать от сходных по форме патологических мотивировок при бреде отношения, ревности, преследования.
У больных шизофренией больше значимых для них («подходящих как ключ к замку») негативных жизненных событий (средовых, ситуационных), чем в контроле здоровых; они не всегда типичны (смерть аквариумной золотой рыбки - единственной собеседницы) и очевидны (малейшие изменения жизненного стереотипа). Незначительные (стороннему взгляду) психотравмы видятся больными шизофренией безысходными при гипертрофированной, парадоксальной оценке.
Организация психиатрической помощи и её качество
Психологическая аутопсия указывает на недоди-агностику, недостаточные усилия тугоподвижных психиатрических служб по отношению к жертвам суицида, неадекватность лечения [1].
Нежелательные действия лекарств, дополнительно стигматизирующие, препятствующие социализации и отторгающие больного от лечения, - признак низкого качества терапии, как и нераспознанные непсихотические симптомы (депрессии). Суицидальный риск больных шизофренией повышен на фоне начальной неспецифической активизации при антидепрессивном лечении.
Недоучёт реакции на болезнь и лечение больных шизофренией. Адекватное понимание проявлений и последствий недуга, возможностей помощи не повышает риск суицидального поведения больных шизофренией в отличие от безнадёжности, деморализации, страха психического распада, личностного опустошения и деградации при «озарении сознанием болезни» [5].
«Ах, это невозможно! Этого нельзя перенести!.. Знаете ли, я всего больше боюсь слабоумия. И если бы нашёлся друг с характером, который бы покончил со мною из жалости, когда я потеряю рассудок! Ничего не могу делать, ни о чём думать...» (из письма В. Гаршина И. Репину).
Оценка недуга и катастрофических и неизбежных социальных последствий психиатрического диагноза [5] может быть обусловлена постпсихотической депрессией или независимо связана с суицидальным поведением. При суициде типа «избегания страдания» суть конфликта больных шизофренией в непереносимой угрозе целостности личности (распада «Я»).
Парадоксальны суициды при резком психическом улучшении («пробуждении») больных шизофренией, обострённо реагирующих на тяготы жизни.
Недоучёт несоблюдения лекарственного режима больных шизофренией. Уклонение от лечения как неспецифический поведенческий феномен, особенно больных с хроническим течением болезни, связан с искажённой внутренней картиной болезни в большей мере, чем с непереносимостью терапии, и повышает риск суицида больных шизофренией. У больных шизофренией, не принимающих регулярно лекарства, после первой госпитализации в 12 раз увеличен риск смерти от любой причины и в 37 раз - в связи с суицидом [1].
Рецидив после выстраданного улучшения, возможно после самовольного обрыва терапии (понимание причинно-следственной связи нарушено), влечёт отчаяние.
«...И я не могу поправиться на этот раз. Я начинаю слышать «голоса» и не могу сосредоточиться. Поэтому делаю то, что считаю лучшим» (из прощальной записки Вирджинии Вульф мужу).
Недостаточное наблюдение в психиатрической больнице и после выписки. Часто госпитализированные больные шизофренией находятся в особой группе риска. Выделены два пика суицидов больных шизофренией: в течение недели после поступления и за две - до выписки [1]. Риск связан с недобровольными госпитализациями, побегами из психиатрической больницы.
Настораживает участие полиции в связи с ожесточённым сопротивлением больных шизофренией, их агрессивностью, грубо нарушенным поведением, враждебностью при госпитализации. Перевод больных шизофренией в общую палату, «тихое» отделение снижают бдительность персонала, как и устоявшийся взгляд на привычного больного с хроническим течением болезни. Вместе с тем риск суицидального поведения выше при приходе нового врача.
Больные шизофренией группы риска суицидального поведения трудно свыкаются со средой психиатрической больницы. Они в состоянии депрессии перед суицидом склонны обвинять медперсонал в невнимании и плохом лечении, что, увы, нередко оказывается истиной. «Критиканы и законники» требовательны к персоналу, пассивно-агрессивно относятся к медперсоналу, не привлекая их внимания и не прося поддержки, затрудняя эмпатию. Однако без поддержки близких у больных шизофренией нет возможности выбрать своё место нахождения.
Перед суицидом больные шизофренией напряжены, беспокойны и амбивалентны, как большинство суицидентов, но при созревшем решении (плане) покончить с собой успокаиваются, замыкаются. Диссонанс между состоянием «зловещего терминального успокоения» перед суицидом и невыносимыми (и невыразимыми) безнадёжностью
и страданием означает отказ от жизни. При этом «чрезмерные претензии» как проективная защита против саморазрушения всё более отдаляют «трудного больного» от медперсонала. Потеря бдительности специалистов повышает риск суицидального поведения больных шизофренией.
Суицид может вызвать точечные кластерные суициды и в других отделениях психиатрической больницы. Риск суицидального поведения после выписки из психиатрической больницы наибольший в первые дни, недели, месяцы [1]. До 50-80% суицидов больных шизофренией приходится на первые полгода после выписки, особенно после первой выписки. Выписанные впервые сообщали о тревоге, связанной с неспособностью укрепить доверие и восстановить отношения дома, в первую очередь при низком уровне социальной поддержки. Риск суицида высок и после выписки из соматической больницы после тяжёлой суицидальной попытки. Суицид отчасти связан с постпсихотической депрессией, выступающей на передний план при становлении ремиссии. Повышенный риск суицидального поведения амбулаторных больных шизофренией определён большой опасностью несоблюдения режима лечения, а также возрастающей ролью средового дистресса. Суицид вне больничных стен зависимых больных шизофренией, удовлетворённых жестко структурированным больничным хронотопом, становится следствием их амбивалентности к близким, например, при чрезмерно выражаемых эмоциях домашних. Для них выписка означает потерю привычной среды и изменения круга значимых людей.
Пики суицидального поведения больных шизофренией указывают на малые привлекательность и преемственность звеньев психиатрической помощи, неверное планирование выписки (внутри-больничных отпусков), слишком короткий эпизод больничного лечения (обычно в связи с дефицитом коек и/или настойчивостью больного и/или его близких), неадекватность лечения и его несоблюдение, хрупкость фармакозависимых ремиссий и роль психосоциального дистресса на фоне недостаточной психосоциальной работы с больными шизофренией.
Побочный эффект деинститутионализации [1]. Изменение паттернов помощи двояко влияет на риск суицидов больных шизофренией. Рост риска суицидов больных шизофренией объяснен не только скоропалительной деинститутионали-зацией, средовыми факторами «нового времени» и побочными действиями психотропных препаратов, но и методологическими проблемами сравнения исторических когорт. Закрытие ресурсоемких коек затратно эффективно только при пропорциональном снижении потребности в них. Сокращение коек без компенсаторного развития стационарза-мещающих лечебно-реабилитационных форм вне-
больничной помощи снижает доступность острой помощи и увеличит риск суицидального поведения больных шизофренией.
Доступ к средству суицида
Суициды в психиатрической больнице связаны с лечебной средой, неверной оценкой пациента, неадекватным надзором, доступностью средств суицида (открытое окно, незащищённый лестничный пролёт, режущие предметы на виду), возможностью уединения (особенно в период пересмены персонала, ранним утром). В психиатрической больнице возможны обыкновенные самоповешения, как в стенах любого казённого учреждения (тюрьма, приют). Прыжок с высоты (в лестничный пролёт, окно) совершают больничные пациенты при отсутствии иных возможностей. В период непродуманного внутрибольничного отпуска (или при побеге) близлежащие к психиатрической больнице большак, рельсы, река облегчают исполнение суицида. Не исключено накопление психотропных лекарств амбулаторными и стационарными пациентами, поэтому больному шизофренией в состоянии депрессии с проблематичным комплаенсом не показаны схемы лечения препаратами с низким индексом фатальности при намеренной передозировке. Показательна ведущая роль в самоотравлениях больных шизофренией психотропными лекарствами, особенно классическими трициклическими антидепрессантами и клозапином (азалептином), назначаемыми для сна на фоне монотонной терапии до и после очередной суицидальной попытки.
Факторы риска суицидального поведения больных шизофренией отчасти сходны с общим населением: депрессия, предыдущая суицидальная попытка, злоупотребление ПАВ. Иные, как страх распада «Я», не самоочевидны. Некоторые факторы (снижение функционирования, низкая приверженность к лечению) общие для любой хронической болезни, другие - диагностически специфичны («голоса», нейрокогнитивный дефицит). Чем больше факторов в наличии (возможна их кумуляция), тем выше риск суицида у больных шизофренией.
Так, одинокий бездомный молодой безработный, больной шизофренией, часто госпитализированный недобровольно в связи с агрессией, имеющий в анамнезе суицидальные попытки и побеги из психиатрической больницы, отказ от поддерживающего лечения (хронический суицид), злоупотребляющий спиртным, находится в зоне высокого риска суицидального поведения, а потому требует особого целевого лечебно-профилактического подхода.
Заключение
Шизофрения, как любой недуг, порой сопряжена с невыносимым для больного страданием. Суицид становится гибельным решением избавления от безнадёжности и отчаяния. В психозе лазейка спасения символична, не позволяет дать одно-
значную оценку суицидального поведения больных шизофренией.
Интегративный подход к оценке риска суицидального поведения больных шизофренией учитывает динамическое взаимодействие социально-демографических, клинических, организационных и психосоциальных факторов с защитными (антисуицидальными) факторами. Многоосевой диагноз с определением фазы шизофрении, ко-морбидности и функциональных возможностей больных шизофренией, позволяющий соотнести больного шизофренией с группой высокого риска суицида, - ключевой момент краткосрочного (на 24-48 ч) прогноза для выбора условий и содержания лечения и долгосрочного - для предупреждения суицидального поведения. Так, кумулятивный индекс риска микстов - составляющая ряда факторов и событий как импульсивности и социальной изоляции, отказа от лечения, усугубления бреда и депрессии, частых госпитализаций. В пересекающиеся группы риска входят больные шизофренией с сочетанными клинико-социальными проблемами (одинокие, часто госпитализированные, уклоняющиеся от лечения, молодые инвалиды), обычно «проваливающиеся меж ячей» типовой психиатрической помощи и требующие полипрофессионального бригадного подхода с привлечением суицидолога, например, в отделении первого эпизода болезни.
У больных шизофренией высок риск суицидального поведения на всем протяжении процесса по сравнению с общим населением; сверхвысок в дебюте и ремиссии. Но большинство больных шизофренией относится к группе суицидального риска только по факту психического расстройства. Индивидуальный прогноз затруднён малой значимостью отдельных прогностических факторов биопсихосоциального феномена суицидального поведения. Шизофрения - разнородная группа психических расстройств, претерпевает этапы развития и регредиентности с различной вовлечённостью средовых и личностных факторов риска. Набор факторов риска у больного шизофренией меняется по мере развития болезни.
Уровни суицидов больных шизофренией в разных странах, возможно, отличаются. Нет точных данных, насколько динамика суицидального поведения населения соотносится с таковой у больных шизофренией. Если количество суицидов - показатель психического здоровья населения страны в связи со строгой связью с психическими расстройствами, то показатели суицидов больных шизофренией свидетельствуют об эффективности лечебно-реабилитационной помощи. Предстоит изучить факторы риска больных шизофренией, имеющих различный возраст и находящихся на разных этапах развития процесса, в клинических группах. В идеале нужно проследить когорту больных
шизофренией в зоне обслуживания от первого эпизода психоза до смерти. Понимание связи психологических и соматических симптомов улучшит прогноз риска больных шизофренией. Констелляции указанных факторов риска суицидального поведения могут быть учтены многовариантным анализом для прогноза суицидального поведения больных шизофренией и дифференциации больных, совершающих истинные суицидальные попытки, от потенциальных жертв суицида.
Суицидальное поведение больных шизофренией -трагичное, экономически затратное, но потенциально обратимое событие. Своевременно выявить и предупредить суицидальное поведение больных шизофренией - необходимый клинический навык любого врача. Суицидальное поведение больных шизофренией должно быть учтено при совершен-
ствовании структуры и функции психиатрической службы, приближенных к реальным и изменчивым проблемам наиболее тяжёлых пациентов.
Риск суицидального поведения больных шизофренией может и должен быть снижен при оптимизированном сочетанном лекарственном и психосоциальном лечении (наиболее действенный антисуицидальный фактор) депрессивных и психотических симптомов, злоупотребления ПАВ и сопутствующих физических болезней при контроле приверженности к терапии и целевом обучении профессионалов и добровольцев (близких больных шизофренией, «выздоровевших» с опытом успешного преодоления суицидального кризиса). Такой многоуровневый биопсихосоциальный подход служит народо- и ресурсосбережению, то есть гуманен и экономически выгоден.
Сведения об авторах
Евгений Борисович Любов - профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения клинической и профилактической суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Индекс: РИНЦ Author ID: 372379 E-mail: lyubov.evgeny @ mail.ru
Литература
1. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. // J. Psychopharmacol. 2010. Vol. 24, Suppl. 4. Р. 81-90.
2. Cassidy R.M., Yang F., Kapczinski F. et al. Risk Factors for Suicidality in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of 96 Studies // Schizophr. Bull. 2018. Vol. 44. P. 787-797.
3. American Psychiatric Association (APA) Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors / American Psychiatric Association. NY, 2003. 164 p.
4. Marchant A, Hawton K, Stewart A. et al. A systematic review of the relationship between internet use, self-harm and suicidal behaviour in young people: The good, the bad and the unknown // PLoS One. 2017. Vol. 12. P. e0181722. doi: 10.1371/journal.pone.0181722.
5. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. М., 1980. 48 с.
6. Ventriglio A., Gentile A., Bonfitto I. et al. Суицидальное поведение в дебюте шизофрении // Суицидология. 2017. Т. 8, № 2 (27). С. 20-27.
7. Любов Е.Б., Магурдумова Л.Г., Цупрун В.Е. Суициды в психоневрологическом диспансере: уроки серии случаев // Суицидология. 2016. Т. 7, № 2. С. 23-29.
8. Yuodelis-Flores Ch., Ries R.K. Addiction and suicide: A review // Am. J. Addict. 2015. Vol. 24. P. 98-104.
9. Бехтерев В.М. О причинах самоубийства и возможной борьбе с ними / Тр. Первого русского съезда невропатологов и психиатров. М., 1914. С. 84-117.
10. Mann J.J., Waternaux С., Haas G.L. et al. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 256. Р. 181-189.
11. Положий Б.С. Концептуальная модель суицидального поведения // Суицидология. 2015. Т. 6, № 1 (18). С. 3-7.
References
1. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J. Psychopharmacol. 2010;24 (4):81-90. doi: 10.1177/1359786810385490.
2. Cassidy RM, Yang F, Kapczinski F, Passos IC. Risk Factors for Suicidality in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of 96 Studies. Schizophr. Bull. 2018;44:787-97 doi: 10.1093/schbul/sbx131.
3. American Psychiatric Association (APA) Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. American Psychiatric Association; 2003. 164 p.
4. Marchant A, Hawton K, Stewart A, et al. A systematic review of the relationship between internet use, self-harm and suicidal behaviour in young people: The good, the bad and the unknown. PLoS One. 2017;12: e0181722.
5. Ambromova AG, Tikhonenko VA. Diagnostika suicidal'nogo povedeniya: Metodicheskie rekomendacii. Moscow; 1980. 48 p. Russian.
6. Ventriglio A, Gentile A, Bonfitto I, et al. [Suicidal behavior in the debut of schizophrenia]. Suicidology [Suicidology]. 2017;8(27):20-7. Russian.
7. Lyubov EB, Magurdumova LG, Tsuprun VE. [Suicide behavior in elderly]. Suicidologiya [Suicidology]. 2016;7 (2):23-9. Russian.
8. Yuodelis-Flores Ch, Ries RK. Addiction and suicide: A review. Am. J. Addict. 2015;24:98-104.
9. Bekhterev VM. O prichinah samoubijstva i vozmozhnoj bor'be s nimi. In: Tr. First Russian congress of neuropathologists and psychiatrists. Moscow; 1914. p. 84-117. Russian.
10. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry. 1999;256:181-89.
11. Polozhy BS. [Conceptual model of suicidal behavior]. Suicidology [Suicidology]. 2015;(18):3-7. Russian.
