Суицидальное поведение в начале психических расстройств: отчаяние и надежда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.89-008

Комментарий

суицидальное поведение в начале психических расстройств: отчаяние и надежда

Е.Б. Любое, Е.С. Носова

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия ГБУЗ КО «Калужская областная психиатрическая больница им. А.Е. Лифшица», г. Калуга, Россия

Контактная информация

Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: lyubov.evgeny@mail.ru

Носова Евгения Сергеевна - психиатр. Мето работы и должность: заведующая отделением ГБУЗ КО «Калужская областная психиатрическая больница им. А.Е. Лифшица». Адрес: 248009, г. Калуга, ул. Маяковского, д. 55, корп. 6. Телефон: 8 (910) 865-29-48, электронный адрес: nosova.evgenya@lenta.ru

Продолжено обсуждение организационных и клинико-социальных проблем выявления и ведения пациентов в дебюте психических расстройств (на примере шизофрении) и подчеркнута необходимость развития специальных лечебно-профилактических программ с опорой на бригадный биопсихосоциальный подход как научно доказанного антисуицидального (защитного) фактора. Программы включают длительную (>1года) фармакотерапию с выбором препаратов с оптимальным соотношением риск / польза (как атипичные антипсихотики и антидепрессанты нового поколения) и психосоциальную работу с пациентами и их близкими с привлечением групп самопомощи, участием обученных добровольцев, желательно с опытом успешного преодоления недуга и кризисных состояний. Показано, что необходим регулярный мониторинг риска суицидального поведения, депрессии, переносимости и клинической эффективности на последовательных этапах лечения и профилактики

Ключевые слова: психические расстройства, дебют, суицидальное поведение, лечение, профилактика

Тяжелую болезнь в начале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, её легче распознать, но уже труднее вылечить.

Макиавелли

Обзор посвящён важной и недостаточно изученной научно-практической проблеме суицидального поведения (СП) «свежезаболев-ших». Психические расстройства служат наиболее весомым фактором риска СП [1] при выделении «критических точек» особо высокой опасности как первые годы верифицированного психиатрического диагноза (шизофрении, аффективных расстройств). СП сопровождает и проявляет (психоз) - «немотивированным» поступком как парагномен. Чем менее знакома жертва - тем более «случаен» для прохожего («импульсивен») трагический поступок, знаменующий (как деликт) кульминацию нелеченой депрессии (психоза), дотоле, как писали старые патологи, тлеющей годами «при зыбком пламени свечи» и бывшей до поры «частным делом» больного.

Из лучших крепких ниток Петлю себе связал. Повесился на балке он. А почему? - не знал. Бил колокол к вечерне. Его он не слыхал. Он полвосьмого умер. Зачем? - никто не знал.

Из Георга Веерта

Он был богат - богаче королей Он был прекрасен - и сказать по чести, Всяк полагал, что нет судьбы светлей, И жаждал быть на дивном этом месте. Мы трепетали, думая о нём, И кляли черствый хлеб, и спину гнули, А Ричард Кори тихим летним днем, Придя домой, отправил в сердце пулю.

Э. Робинсон. Ричард Кори

Так, K. Conrad описал предполье шизофрении, чреватое самоповреждающим поведением: трему (утрата понимания внутреннего и внешнего мира, болезненной отчужденности).

Суицидальная попытка (возможно, не первая, но с тяжелыми медицинскими последстви-

ями) приводит больного в отделение многопрофильной больницы и / или становится основанием первой психиатрической госпитализации. Доля недобровольных госпитализаций первичных больных многократно выше, чем у «хронических», подчеркивая тяжесть состояния.

Авторы обзора не разделяют истинного СП от самоповреждающего в рамках бредового поведения. Личностные реакции отражают отношение к содержанию психоза, либо к реальным обстоятельствам, несущим субъективно неразрешимые противоречия. Внешние и внутренние суицидогенные конфликты в любом случае имеют субъективный характер реальности и непереносимости [цит. по 2]:

Рвется вся грудь от тоски...

Боже! куда мне деваться?

Все васильки, васильки...

Как они смеют смеяться?

Апухтин. «Сумасшедший»

Мандельштама страшила смерть от «их» (НКВД) рук. «Они» мерещились четверо суток без сна под конвоем в ссылку. «А казнь-то будет какая-то петровская», - шептал Мандельштам, увидев бородача в кроваво-красной рубахе с топором. ... Внизу были два этажа и перекопанная клумба. Дефенестрация закончилась переломом плеча Осипа Эмильевича. «Стук дятла сбросил с плеч. Прыжок. И я в уме» «Стансы». Май 1935 г.

Интересен критический выход поэта от острого психоза с его вытеснением физическим страданием (сродни «исцеляющим» самоповреждениям при психалгии). По Ф.М. Достоевскому, покушение на самоубийство ведёт к катарсису (просветлению, преображению).

Прострелив себе плечо, Версилов разом избавляется от терзавших его бесов, получив «дар слезный»: стал «простодушен и искренен, как дитя», и «всё, что было в нем идеального, еще сильнее выступило вперед».

В ложной реальности возможно убийство-самоубийство (выдуманная история, похожая на материал психологической аутопсии): балерина Нина, в психозе убивая мнимую соперницу, зарезалась осколком зеркала. Умирая после триумфа на сцене, шепчет: «Я почувствовала... совершенство. Я постигла его. Я совершенна».

«Черный лебедь» (США, 2010).

Пациенты в первом эпизоде шизофрении составляют типовую группу риска СП с соче-танными клинико-социальными проблемами, особо «молодые хроники»: агрессивные, часто госпитализированные, злоупотребляющие ПАВ (нередко как самолечение депрессии), незанятые и одинокие, без социальной поддержки, помимо инвалидности. Они проваливаются меж ячей тугоподвижной психиатрической

помощи старого типа, не вписываются в жесткий хронотоп ПБ («законники», «бегуны»), голосуют ногами против качества лечения. Нет больше Рыжего Бориса Мир обворован, как больница где нет у стольких государств от безнадежности лекарств. ... шел дождь за окном дурки... куда свозят со всего Екатеринбурга алкашей и наркоманов со всеми их однообразными глюками, страхами, болью. Я сидел в сортире, единственном месте, где позволялось курить, и глядел в окно, когда сосед по палате, сухой человек с жестким взглядом, предложил мне побег. Он сказал, что замок на оконной решетке открыть, как два пальца обо.ть, что второй этаж, конечно, хе..ня, но лучше использовать верёвку, которая у него есть, а относительно погони сказал, что мы на фиг никому не нужны. В эту же ночь мы бежали. В больничных тапочках и пижамах - он своей дорогой, я своей, к школьному другу. не к жене же, не к родителям.

Из письма Бориса Рыжего. Очевидно внимание обзора к депрессивным нарушениям как облигатным проявлениям шизофрении (более - шизоаффективного расстройства) на васех этапах её развития и регре-диентности. Депрессия может быть неочевидной в отличие от СП. Своевременно недиагно-стированная, приписанная пресловутому «дефекту», депрессия повышает риск СП. Назначение антидепрессантов в остром периоде шизофрении не показано в отличие от депрессивно-параноидного синдрома шизоаффективного расстройства, но необходимо в постпсихотической депрессии. Пока такой диагноз МКБ редок в амбулаторных картах пациентов.

СП - один из ключевых диагностических критериев депрессии; безнадежность и отчаяние (известные суицидогенные факторы) способствуют отвержению «бесполезного» лечения, что в фармакозависимых ремиссиях ведет к новому витку порочного круга страданий.

Обостренная критика обычна при шизоаф-фективных расстройствах и, как отмечено в обзоре, связана с депрессией. Страх перед разрушительной («распад Я») «неизлечимой» болезнью («безумием»), безнадежность и отчаяние (ипостаси депрессии) чаще сопутствуют суициду, чем психоз. Обратимся к самоописаниям эры «симптоматической» терапии.

«Ах, это невозможно! Этого нельзя перенести!.. Знаете ли, я всего больше боюсь слабоумия. И если бы нашёлся друг с характером, который бы покончил со мною из жалости, когда я потеряю рассудок! Ничего не могу делать, ни о

чем думать... Это была бы неоценимая услуга: друга мне.». В. Гаршин

«Я чувствую, что снова схожу с ума... И я не могу поправиться на этот раз. Я начинаю слышать «голоса» и не могу сосредоточиться. Поэтому делаю то, что считаю лучшим». Вирджиния Вульф в прощальной записке мужу.

Однако и сегодня на всех языках больные вопиют против бездушного обезличенного медицинского подхода вне связи с насыщением препаратами нового поколения.

Все мы несём весть надежды и восстановления людям. Мне поставили диагноз серьёзного психического заболевания. Психиатр сказал, что у меня болезнь типа диабета, и, если я буду всю жизнь принимать лекарства и избегать стресса, то, может быть, я с ней совладаю. Мой подростковый мир (мечтала стать достойным человеком, играть в сборной США, стать добровольцем «Корпуса мира») начал рушиться. Как будто у меня отобрали индивидуальность - я превратилась в «шизофреника». Глубочайшее полное одиночество укрепило ощущение, что я ничего не стою. Многие говорили со мной о симптомах, но никто не разговаривал со мной о том, каково мне. Для меня психическая болезнь означала «буйных психов» в смирительных рубашках, и специалисты говорили мне, что я одна из них. Никто не подошёл и не сказал: «Эй, я знаю, что ты живёшь, как в аду, потеряна в дурном сне. Ты думаешь, что выхода нет. Я прошла через это и скажу, что выход есть. Ты не обречена жить в психиатрических больницах». Патриция [цит. по 4].

У истории болезни жизнеутверждающее завершение - Патриция, «раненый целитель», ныне - руководитель реабилитационных программ «с человеческим лицом» для душевнобольных [4]. Мучительные переживания (по выписке бесконечно тягучее пустое время отмеряла выкуренными сигаретами) специалист ретроспективно не расценивает депрессивными. Тем не менее, «библиотечка выздоровления» от первого лица - непременный атрибут отделения первого эпизода болезни [3] и, конечно, любого реабилитационного.

Болезнь проникает внезапно, как что-то чуждое, она нечаянно набрасывается на объятую страхом душу, и бередит в ней множество вопросов. Ибо если откуда-то со стороны явился он, злой ворог, то кто же наслал его? Останется он или уйдет? Доступен он заклятию, мольбе, преодолению? Жесткими своими когтями извлекает болезнь из сердца противоречивейшие чувства: страх, веру, надежду, обреченность, проклятие, смирение, отчаяние. Она учит больного спрашивать, думать и молиться, поднимать полный испуга взор в пустоту и обретать там существо, коему можно поведать о своём страхе. Только

страдание создало в человечестве религиозное чувство, мысль о Боге. С. Цвейг.

Сообщение диагноза любого тяжелого недуга (главный критерий - длительное снижение функционирования) должно быть щадящим: «... всю правду» в резкой форме могут перенести немногие, особо больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьезности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого достаточно для больного. Такой подход не гуманнее и умнее, так как мы сами можем ошибиться. .. никогда не обнаруживать своей неуверенности и нервной спешки, а распространять спокойствие и уверенность. . никогда не вызывать болезни неосторожными приговорами».

Э. Кречмер «Медицинская психология».

Следует объяснить возможности «дружественного» (с оптимизированным соотношением риск / польза) сочетанного лечения и активной позиции самих пациентов, с упором на выявление и стимуляцию ресурсов выздоровления (восстановления) как реальной цели современной психиатрии.

При доказанном антисуицидальном эффекте клозапин - вряд ли перепарат первой линии (необходимость гематологического мониторинга, плохая переносимость в терапевтических дозах, отсутствие депонированных инъекционных форм), но резервирован для резистентной шизофрении. В целом, любая гарантированная длительная терапия несёт антисуицидальный потенциал. Хорошо оградить больного от «вилки Мортона»: дилеммы выбора побочных действий лечения или ПБ (рецидива) при отказе от лечения.

Молодые без опыта лечения, болезни и выстраданных навыков её преодоления обострённо реагируют на неожиданные (информированное согласие на лечение - формально) побочные действия лекарств (вызывающие дополнительный дистресс, нарушающие и без того сниженное функционировавние и стигматизирующие). Обычно пациенты, как порой и их врачи, смешивают с ними остаточные проявления недуга (вялость, подавленность) и планируют отказ от «ненужных» (врачи не объясняют, казалось бы, очевидную связь продолжения лечения с достижением личностно значимых целей - как минимум, не попадать более в ПБ) и «пытающих» (более, чем недуг?) лекарств - сразу по выписке [5], причём первый месяц после (первой) госпитализации - пациент ещё не дошел до ПНД -наиболее суицидоопасен. По правилам «запе-чатления», пациенты годами помнят первые острые побочные действия, грубые неумелые

руки санитаров при сдерживани, проходят университеты утаивания лекарств и безнадежности у «хронических больных» в безрадостных и бездельных коридорах ПБ [6]. Вспомним снова опустошенную и скованную «ремитти-рованную» Патрицию, жгуче ощущающую растущую дистанцию до устремленных вперед бодрых сверстников.

Самоповреждающее поведение может быть следствием предотвратимых (подбор минимальных терапевтических доз) и легко купируемых острых экстрапирамидных расстройств (акатизия - на всех языках пациенты говорят о «желании выскочить из своей кожи» или хотя бы - из окна, разбить голову о стену). При неверной диагностике врач повышает дозу нейролептика, множа страдания больного, или мучает бессмысленными многочасовыми капельницами с «витаминами».

До 90% суицидов совершается в ремиссии, особо на фоне стихийной реабилитации. Изначально уязвимый к дистрессам повседневной жизни пациент на фоне невыявленной / недо-леченой депрессии (возможно, субсиндро-мальной) особо суицидоопасен. Усугубляют риск и когнитивные расстройства (можно оспорить авторов обзора: выраженные - лишь облегчат самоповреждающее поведение), предшествующие манифесту и подчеркнутые депрессией.

Исландский (2000) фильм «Ангелы Вселенной» (судьба героя списана автором романа-первоосновы с брата), годный для занятий психообразования.

Молодой человек, регулярно сбегающий из ПБ, наконец, выписан, но оказывается не у дел. Поселённый в «жилье под защитой» (не хочет и не может вернуться в семью), обеспеченный наличностью на мелкие расходы (живи да радуйся), скитается одиноко и бесцельно по городу и выбрасывается из окна.

Проблемой длительного (не менее года после первого приступа, реально - до 5 лет) лечения становятся и отставленные (как ожирение) побочные действия лекарств, служащие

Литература:

1. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение при шизофрении. Часть I: Эпидемиология и факторы риска // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 1 (10). - С. 15- 28.

2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. - М., 1980. - 48 с.

3. Былим И.А. Любов Е.Б. Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и экономический эффекты целевой психосоциальной помощи // Психическое здоровье. - 2011. - N° 1 (56). - С. 60-65.

4. Преодоление: Люди с психиатрическим опытом и их близкие о себе: откровенное и сокровенное / Под ред. И.Я. Гуровича / Сост. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов - М.: ОООИ «Новые возможности», 2009. - 129 с.

спусковым крючком «парадоксального» (в русле клинической ремиссии) СП [4].

Необходимо мониторировать на каждом рутинном визите риск СП (депрессии), компла-енс, переносимость и эффективность лечения с выработкой кризисного плана совместно с пациентом и его близкими.

Невнимание к переносимости (невыявлен-ные и / или некоррегируемые субъективно значимые побочные действия) и результативности (пренебрежение к остаточным симптомам расстройства) лечения, как и их результирующая -СП - отражает низкое качество помощи.

Однако альтернатива СП апробирована [3, 7]. Обзор указывает антисуицидальный эффект целевых программ для больных в первом эпизоде шизофрении (таковые есть и для других расстройств), сокращающих период нелеченой болезни (психоза) и за счёт гибкого и дифференцированного биопсихосоциального подхода бригады специалистов. Пока даже при наличии отделений (в РФ) суицидентам они не доступны. Антисуицидальные модули (в нашей стране) на последовательных этапах лечения для обширной (каждый пятый на участках отечественных ПНД) группы-мишени пациентов пока не разработаны. Неиспользованный резерв помощи - группы самопомощи с участием обученных добровольцев с опытом успешного преодоления недуга (кризисных состояний). Континуальная «наднозологическая» модель СП, приведённая авторами, высвечивает сходные мишени терапевтических и профилактических усилий (как депрессия, одиночество). Перспективно, с привлечением возможностей качественного анализа, изучение внутренней картины начальных проявлений душевной болезни, путей поиска помощи (барьеров и благоприятствующих факторов), эмпирических адаптивных способов совладания с недугом (саморазрушительными, агрессивными тенденциями), интегральных частей выздоровления (зантисуицидальных факторов), среди которых необходимые, пока жив человек, - вера, надежда, любовь [4, б].

References:

1. Lyubov E.B., Tsuprun V.M. Suicide and schizophrenia: rates and risk factors // Suicidology. - 2013. - Vol. 4, № 1 (10). - Р. 1528. (In Russ)

2. Ambrumova A.G., Tihonenko V.A. Diagnostika suicidal'nogo povedenija: Metodicheskie rekomendacii. M., 1980. 48 s. (In Russ)

3. Bylim I.A. Ljubov E.B. Pervyj jepizod shizofrenii: kliniko-social'nyj i jekonomicheskij jeffekty celevoj psihosocial'noj pomoshhi // Psihicheskoe zdorov'e. - 2011. - №> 1 (56). - S. 60-65. (In Russ)

4. Preodolenie: Ljudi s psihiatricheskim opytom i ih blizkie o sebe: otkrovennoe i sokro-vennoe / Pod red. I.Ja. Gurovicha / Sost. N.B. Levina, E.B. Ljubov - M.: OOOI «Novye vozmozhnosti», 2009. - 129 s. (In Russ)

5. Любов Е.Б. и группа исследователей. Оценка больничными пациентами своих потребностей и удовлетворенности психиатрической помощью // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Том 22. - Вып. 4. - С. 51-56.

6. Любов Е.Б., Левина Н.Б. Жизнь в шизофрении и после нее в картинах и образах // Независимый психиатрический журнал. - 2014. - Вып. III. - С. 27-32.

7. Первый психотический эпизод: проблемы и психиатрическая помощь / Ред. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер. - М.: Медпрак-тика-М, 2010. - 543 с.

5. Ljubov E.B. i gruppa issledovatelej. Ocenka bol'nichnymi paci-entami svoih potrebno-stej i udovletvorennosti psihiatricheskoj pomoshh'ju // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2012. -Tom 22. - Vyp. 4. - S. 51-56. (In Russ)

6. Ljubov E.B., Levina N.B. Zhizn' v shizofrenii i posle nee v karti-nah i obrazah // Nezavisimyj psihiatricheskij zhurnal. - 2014. -Vyp. III. - S. 27-32. (In Russ)

7. Pervyj psihoticheskij jepizod: problemy i psihiatricheskaja pomoshh' / Red. I.Ja. Gurovich, A.B. Shmukler. - M.: Medprak-tika-M, 2010. - 543 s. (In Russ)

SUICIDAL BEHAVIOR AT THE BEGINNING OF THE MENTAL DISORDERS: DESPAIR vs HOPE

E. Lyubov1, E.S. Nosova2

'Moscow Institute of Psychiatry-branch of Federal medical research centre of psychiatry and narcology

by name V.P. Serbsky, Russia 2Kaluga Regional Psychiatric Hospital, Russia

Abstract

In the comments, the discussion of organizational and clinical-social problems of identifying and managing patients in the debut of mental disorders (e.g., schizophrenia) was continued and the need for the development of special (target) therapeutic and prophylactic programs based on the multidisciplinary team biopsychosocial approach as an evidence-based antisuicidal (protective) factor. The programs include a long (> 1 year) pharmacotherapy (drugs of choice with an optimal risk / benefit ratio, e.g., atypical antipsychotics and antidepressants of the new generation) and psychosocial work with patients and their families involving self-help groups and the peer support of trained volunteers with successful experience in overcoming the disease and crisis conditions. It is necessary to monitor the risk of suicidal behavior, depression, and clinical efficacy at consistent stages of treatment and prevention on a routine basis. Key words: mental disorders, debut, suicidal behavior, treatment, prevention

УДК: 616.89-008

бесстрашие к смерти и ощущаемая способность покончить

_ _

с собой у учеников седьмого, восьмого и девятого классов1

Tobias Teismann, Larissa Pläp, Sarah Prinz, Jan C. Cwik

Рурский университет г. Бохума, Германия

Контактная информация:

Tobias Teismann - психолог, кандидат психологических наук, кафедра клинической психологии и психотерапии, факультет психологии, Рурский университет г. Бохума. Адрес: Massenbergstraße 11, 44787 Bochum, Germany. Телефон: 00492343227787. Электронный адрес: tobias.teismann@rub.de

Larissa Pläp - психолог, аспирант кафедры клинической психологии и психотерапии, факультет психологии, Рурский университет города Бохума.

Sarah Prinz - психолог, кандидат психологических наук, кафедра клинической психологии и психотерапии, факультет психологии, Рурский университет города Бохума.

Jan C. Cwik - психолог, кандидат психологических наук, кафедра клинической психологии и психотерапии, факультет психологии, Рурский университет города Бохума.

Межличностная теория суицида постулирует, что для тяжёлой попытки суицида или завершенного суицида суицидент должен обладать желанием умереть и способностью совершить самоубийство. Способность, предположительно, обретается со временем путем повторяющегося опыта болезненных и провокационных событий. Цель настоящего исследования - изучить линейные тренды двух граней приобретённой способности к суициду (бесстрашие к смерти, ощущаемая способность убить себя), среди учеников седьмого, восьмого и девятого классов (n=373). Результаты показывают, что мальчики обнаруживают линейный рост в бесстрашии к смерти, в то время как девочки растут в ощущаемой способности. Исследование в целом поддерживает предположения межличностной теории.

'Статья опубликована в Suicidology Online. - 2016. - Vol. 7. - P. 32-39. Публикация с разрешения редакции. Перевод с английского К.А. Чистопольская (Москва).