CC BY
118
Клиническая медицина. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-697-700
В помощь практическому врачу
© АСФАНДИЯРОВА Н.С., 2016 УДК 616.379-008.64-036.88-02-07
Асфандиярова Н. С.
ФАКТОРЫ РИСКА СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, 390029, Рязань
Для корреспонденции: Асфандиярова Наиля Сайфуллаевна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр., доц. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии; е-mail: [email protected]
Цель. Изучить факторы риска смерти при сахарном диабете (СД).
Материал и методы. В проспективное когортное исследование включено 337 больных с нарушением углеводного обмена (36 — с нарушенной гликемией натощак или нарушенной толерантностью к глюкозе, 80 — с СД 1-го типа, 194 — с СД 2-го типа, 27 — с СД вследствие хронического панкреатита). Средний период наблюдения составил 11,2±4,8 года (с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2014 г.). Проводилось изучение причин и факторов риска смерти у больных с нарушением углеводного обмена.
Результаты. За указанный период умерли 115 больных. Наиболее частой причиной смерти больных СД как 1-го, так и 2-го типа были сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. К факторам риска смерти при СД 1-го типа относятся сердечно-сосудистые заболевания, а также диабетическая нефропатия и ретинопатия. Больные СД 1-го типа умирают в более молодом возрасте, что обусловлено ранним дебютом заболевания. При СД 2-го типа факторами риска смерти являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, нефропатия, использование в лечении инсулина. Больные умирают в пожилом и старческом возрасте, что обусловлено поздним дебютом СД. Гендерныхразличий в смертности при СД 1-го и 2-го типа не отмечено.
Заключение. Основной причиной смерти больных СД как 1-го, так и 2-го типа являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. К факторам риска смерти относятся макро- и микрососудистые осложнения. Кл ючевые слова: сахарный диабет 1-го типа; сахарный диабет 2-го типа; сахарный диабет вследствие панкреатита; смертность; причины; факторы риска.
Для цитирования: Асфандиярова Н.С. Факторы риска смерти при сахарном диабете. Клин. мед. 2016; 94 (9): 697—700. DOI 10. 18821/0023-2149-2016-94-9-697-700
Asfandiyarova N.S.
RISK FACTORS OF DEATH IN DIABETES MELLITUS
I.P. Pavlov Ryazan State Medical University, 390029, Ryazan, Russia
Objective. Тo study risk factors of death in diabetes mellitus (DM). Materials and methods. This prospective cohort study included 337 patients with compromised carbohydrate metabolism (36 with impaired fasting glycemia or impaired glucose tolerance, 80 with type 1 diabetes, 194 with type 2 diabetes, 27 with diabetes due to chronic pancreatitis). Mean follow-up was
II.2±4.8 years (from 1 January 1995 through 31 December 2014). We investigated causes and risk factors of death in patients with impaired carbohydrate metabolism. Results. 115 patients died during the study period. The most common causes of death of patients with type 1 and 2 diabetes are cardiovascular diseases and cancer. Risk factors of death in type 1 DM include cardiovascular disease, diabetic nephropathy and retinopathy. Patients die at a younger age due to early onset of the disease. In type 2 diabetes risk factors of death are cardiovascular and oncologic diseases, nephropathy, the use of insulin. Patients die in elderly and senile age due to the late onset of diabetes. Gender differences in mortality associated with type 1 and 2 diabetes mellitus were not observed. Conclusion. Main causes of death in patients with type 1 and 2 DM are cardiovascular diseases and cancer. Risk factors of death include macro - and microvascular complications.
Keywords: type 1 and 2 diabetes mellitus; diabetes due to pancreatitis; mortality; causes; risk factors.
For correspondence: Nailya S. Asfandiyarova - MD, PhD, DSc, lecturer, Dpt Internal Diseases and Outpatient Therapy, е-mail: [email protected]
For citation: Asfandiyarova N.S. Risk factors of death in diabetes mellitus. Klin. med. 2016; 94 (9): 697—700. DOI 10. 18821/0023-2149-2016-94-9-697-700
Received 19.02.16 Accepted 17.05.16
Одним из важных критериев благополучия общества являются демографические показатели, а среди них показатели смертности. Малоподвижный образ жизни, ожирение, общее постарение населения, обусловленные глобализацией и урбанизацией, способствуют заболеваемости сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), онкологическими заболеваниями. По данным ВОЗ, именно они составляют причину 2/3 смертей в мире.
В общей структуре причин смерти СД занимает 6-е место. Многочисленные исследования позволили
установить причины и факторы риска смерти больных СД. К ним относятся как общие факторы риска (пол и возраст, артериальная гипертензия, ожирение и пр.), так и факторы, специфичные для СД (длительность и тяжесть СД, контроль показателей гликемии, гипогли-кемические состояния). Причинами смерти при СД являются ССЗ, онкологические заболевания, заболевания почек, инфекция, острые осложнения СД и пр. [1—4]. Различия показателей смертности в разных странах [5, 6], обусловленные как генетическими, так и социально-экономическими особенностями, свидетельствуют
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-697-700
Таблица 1
Характеристика больных, принявших участие в проспективном когортном исследовании (М±Эй)
Диагноз Число больных Возраст, годы Мужчины Женщины Средний период наблюдения, годы
НТГ или НГН 36 47,5±12,1 11 25 10,3±4,0
СД 1-го типа 80 45,6±15,3 36 44 12,3±5,2
СД 2-го типа 194 57,8±11,4 54 140 10,4±4,7
СД ХП 27 51,3±11,3 13 14 11,6±5,1
о необходимости изучения факторов риска смерти в разных регионах РФ; при этом особый интерес представляют проспективные долговременные исследования, которые в РФ немногочисленны.
Актуальность избранной темы определяется тем, что знание причин и факторов риска смерти при СД позволит не только разработать тактику борьбы с основ -ными заболеваниями, но и использовать эффективные целевые превентивные меры для снижения смертности. В связи с этим основной целью настоящего исследования явилось изучение факторов риска смерти при СД.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели проведено проспективное когортное исследование. Обследуемая группа включала 337 пациентов с нарушением углеводного обмена, находившихся под наблюдением врачей-эндокринологов ГБУ РО «Сасовская центральная районная больница» с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2014 г. Средний период наблюдения составил 11,2±4,8 года. Наблюдение за больными вели от 1 года до 20 лет, контрольная точка прекращения наблюдения — декабрь 2014 г., а также смерть пациента. Критерием включения пациентов в исследование было наличие нарушения углеводного обмена и согласие на проведение исследования. За указанный период наблюдения больные неоднократно проходили обследование у кардиолога, невролога, офтальмолога, хирурга, терапевта. Диагноз заболевания устанавливали на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с критериями ВОЗ (2006). На момент обследования отмечены следующие показатели: нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) или нарушенная гликемия натощак (НГН) — 6,1±0,4 ммоль/л, СД 1-го типа — 6,9±2,1 ммоль/л, СД 2-го типа — 8,2±2,7 ммоль/л, СД вследствие хронического панкреатита (СД ХП) — 7,3±2,2 ммоль/л. Длительность СД составляла от 1 года до 30 лет, иногда время дебюта СД установить не удавалось (при СД 2-го типа), так как больные обращались к врачу уже с признаками макро- и микроваскулярных осложнений.
Причины смерти анализировали по медицинскому свидетельству о смерти (форма
Guidelines for practitioners
106/у-08), записям в амбулаторной карте пациента, истории болезни.
Характеристика больных по полу, возрасту, диагнозу и периоду наблюдения представлена в табл. 1.
Исследование было двойным слепым рандомизированным. Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием /-критерия Стьюдента и критерия X2. Результаты исследования представлены в виде их средних значений ± среднеквадратичное отклонение (M±SD). Различия между группами считали статистически значимыми приp < 0,05.
Результаты
За период наблюдения умерли 115 из 337 больных (табл. 2). Смертность у больных СД разного типа примерно одинакова и достигает трети от числа обследуемых пациентов; смертность у пациентов с НТГ или НГН значительно ниже, чем при СД 1-го и 2-го типа (p < 0,05). Мужчины и женщины при СД 1-го и 2-го типа умирают одинаково часто. В первые 5—6 лет наблюдения смертность у женщин выше, однако к окончанию исследования различия показателей смертности у мужчин и женщин исчезают. Больные СД 1-го типа умирают в более молодом возрасте (разница составляет примерно 20 лет), чем больные СД 2-го типа и СД ХП (см. табл. 2). Чем больше стаж СД, тем выше смертность.
Наиболее частыми причинами смерти больных были ССЗ и онкологические заболевания. При НТГ или НГН 2/3 больных умерли от онкологических заболеваний, 1/3 — от ССЗ. При СД ХП основной причиной смерти были онкологические заболевания.
При СД 1-го типа ретинопатия (17/29 против 16/51, p < 0,05) и нефропатия (9/29 против 5/51, p < 0,05) у умерших пациентов встречались чаще, а при СД 2-го типа статистически значимое различие касалось лишь нефропатии (17/70 против 15/124, p < 0,05), хотя ретинопатия у умерших пациентов также встречалась чаще (22,3% против 14,5%, p > 0,05).
При СД 2-го типа больные, получавшие инсулин, умирали чаще (22/70 против 19/124, p < 0,01). Изучение причин смерти больных СД 2-го типа в зависимости от приема инсулина не выявил достоверно значимых различий, однако острые осложнения СД и хроническая
Таблица 2
Характеристика умерших больных
Диагноз Общее число умерших Мужчины Женщины Средний возраст наступления смерти, годы (M±SD)
НТГ/НГН 6/36 1/11 (9,1) 5/25 (20,0) 69,3±9,2*
СД 1-го типа 29/80 13/36 (36,1) 16/44 (36,4) 48,9±14,1
СД 2-го типа 70/194 20/54 (37,0) 50/140 (35,7) 70,9±9,1*
СД ХП 9/27 3/13 (23,1) 6/14 (42,3) 69,5±8,5*
Примечание.* — р < 0,01 при сравнении с показателями при СД 1-го типа; в числителе — число умерших, в знаменателе — число обследованных мужчин и/или женщин; в скобках указан процент.
Клиническая медицина. 2016; 94(9) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-9-697-700
В помощь практическому врачу
СД 1 -го типа □ СД 2-го типа ■ СД ХП
ССЗ 03 Инфекции ХПН Диабети- Другое
ческая кома
Причины смерти больных сахарным диабетом (% от числа умерших внутри группы).
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ОЗ — онкологические заболевания, ХПН — хроническая почечная недостаточность.
почечная недостаточность развивались в 2—4 раза чаще у пациентов, принимающих инсулин.
Обсуждение
Нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак. Основной причиной смерти у пациентов этой группы были онкологические заболевания. Не исключено, что инсулинорезистент-ность играет определенную роль в онкогенезе и опухолевой прогрессии. Давать заключение о предикторах смерти при преддиабете ввиду малочисленности исследуемой группы не представляется возможным, однако длительный период наблюдения позволяет предположить, что нарушение углеводного обмена имеет значение в течении онкологических заболеваний. Превентивные мероприятия, направленные на снижение инсулинорезистентности, должны дать возможность влиять на развитие СД и снизить смертность от ССЗ и онкологических заболеваний.
Сахарный диабет 1-го типа. Результаты настоящего исследования, свидетельствующие о преобладании ССЗ среди причин смерти, подтверждают данные литературы [2, 7]. Помимо ССЗ, летальный исход обусловливают онкологические заболевания, острые осложнения СД, хроническая почечная недостаточность. Ряд исследователей отмечают преобладание женщин среди умерших [7], однако встречаются работы, где отмечается одинаковая частота смерти как мужчин, так и женщин [8]. Гендерные различия, выявленные С.В. Ку -дряковой и Ю.И. Сунцовым [7], возможно, объясняются более коротким периодом наблюдения (4 года), тогда как в других исследованиях, включая настоящее, период наблюдения длительнее, а при увеличении возраста пациентов показатели смертности у мужчин и женщин обычно выравниваются. Анализ результатов настоящего исследования по изучению клинических предикторов смерти при СД 1-го типа также подтверждает данные других исследователей о значимости микроан-гиопатий [9]: у умерших больных СД 1-го типа частота выявления ретинопатии и нефропатии выше, чем у жи-
вых. Известно, что именно гипергликемия ответственна за повышение частоты развития микроангиопатий, поэтому отсутствие контроля уровня гликированного гемоглобина сопровождается повышением смертности при СД 1-го типа [10]. На показатели смертности влияет и возраст дебюта СД 1-го типа: чем раньше появляются клинические признаки заболевания, тем выше смертность [11]; видимо, этим объясняется более молодой по сравнению с больными СД 2-го типа возраст смерти больных СД 1-го типа, отмеченный нами (см. табл. 2). Создание новых форм инсулина, контроль уровня глюкозы, улучшение качества лечения сопровождаются снижением смертности при СД 1-го типа [12, 13], и информация о факторах риска смерти может помочь сфокусировать усилия клиницистов на снижении показателей смертности. Таким образом, клиническими предикторами смерти при СД 1-го типа являются ССЗ, нефропатия и ретинопатия.
Сахарный диабет 2-го типа. Как и при СД 1-го типа, основной причиной смерти при СД 2-го типа являются ССЗ, на втором месте находятся онкологические заболевания, остальные причины встречаются значительно реже. Полученные результаты мало отличаются от данных других авторов [1, 2]. Большинство исследователей сообщают о преобладании мужчин среди умерших [14], хотя встречаются сообщения о преобладании женщин [7, 15]; в настоящем исследовании различий в смертности у женщин и мужчин не отмечено. Причины отсутствия гендерных различий при СД 1-го и 2-го типа остаются неясными; возможно, имеет значение длительный срок наблюдения, когда с увеличением возраста различия показателей исчезают. Диабетическая нефропатия и ретинопатия относятся к факторам риска смерти [14], что было подтверждено и в настоящем исследовании (см. рисунок) в отношении нефропатии. Ретинопатия также встречалась чаще у умерших больных СД 2-го типа, однако различия статистически недостоверны.
Важное место в лечении больных СД 2-го типа при истощении функции Р-клеток принадлежит инсулину. Вместе с тем использование инсулина при СД 2-го типа повышает риск смерти, что было отмечено и в настоящем исследовании. Что явилось причиной смерти этих больных — тяжелое состояние, обусловившее назначение инсулина, или, как предполагают некоторые исследователи [16, 17], более высокая смертность обусловлена развитием гипогликемических состояний, способствующих развитию фатальной аритмии, ишемии миокарда и пр., — остается неясным и требует дальнейших исследований.
Таким образом, клиническими предикторами смерти при СД 2-го типа являются ССЗ, нефропатия, использование в лечении инсулина. Превентивные мероприятия, направленные на предотвращение развития макро- и микроангиопатий или адекватное лечение при их наличии, а также строгий контроль за использованием инсулина должны снизить смертность при СД 2-го типа.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-697-700
Сахарный диабет вследствие хронического панкреатита. Изучение смертности при СД ХП лишний раз подчеркивает глубокое различие между СД ХП а и СД 1-го и 2-го типа. Возникает предположение, что одна лишь гипергликемия, являющаяся следствием гибели Р-клеток при хроническом панкреатите, не приводит к системности поражения организма, наблюдаемого при СД 1-го и 2-го типа. Более высокая частота онкологических заболеваний как причина смерти при СД ХП является, видимо, следствием других причин. Микро- и макроангиопатии не являются определяемыми факторами риска смерти при СД ХП.
Заключение
Изучение причин и факторов риска смерти больных с нарушением углеводного обмена позволило установить, что основной причиной смерти при нарушенной гликемии натощак или нарушенной толерантности к глюкозе являются онкологические заболевания. При сахарном диабете как 1-го, так и 2-го типа смерть пациентов обусловлена сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.
Клиническими предикторами смерти при сахарном диабете 1-го типа являются ретинопатия, нефропатия и сердечно-сосудистые заболевания. При сахарном диабете 2-го типа прогностически неблагоприятными факторами являются нефропатия, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Прием больными инсулина при сахарном диабете 2-го типа также ассоциируется с риском смерти, что может быть обусловлено как тяжестью заболевания, определившей назначение инсулина, так и более высоким риском развития гипогликемических состояний.
Информация о предикторах преждевременной смерти позволит разработать тактику борьбы с основными заболеваниями и включить в план лечения профилактические мероприятия для воздействия на факторы риска.
Потенциальные и явные как финансовые, так и другие конфликты отсутствуют.
Спонсоров проведения научной работы и процесса публикации статьи нет.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
2. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Рыжкова С.Г. О регистре сахарного диабета. Пробл. эндокринол. 1995; (3): 4—7.
3. Дубинина И.И., Жаднов В.А., Янкина С.В., Соловьева А.В., Гришунина Е.А. Факторы риска и особенности поражения церебральных сосудов при сахарном диабете 2 типа в сочетании
Guidelines for practitioners
с цереброваскулярной болезнью. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2012; (3): 105—9.
6. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2011.
7. Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И. Смертность среди больных сахарным диабетом по данным территориального регистра. Сахарный диабет. 2001; (2): 57—9.
REFERENCES
1. Reunanen A. Mortality in type 2 diabetes. Ann. Clin. Res. 1983; 15 (Suppl. 37): 26—8.
2. Dedov I.I., Suntsov Y.I., Kudryakova S.V., Rizhkova S.G. The Register of diabetes. Problemy endokrinologii. 1995; (3): 4—7. (in Russian)
3. Dubinina I.I., Zhadnov V.A., Yankina S.V., Solov'eva A.V., Gris-hunina E.A. Risk factors and characteristics of lesions in cerebral vessels in type 2diabetes mellitus in combination with cerebrovascular disease. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnikim. akad. I.P. Pavlova. 2012; (3): 105—9. (in Russian)
4. Hogea C.M., Serban V., Rosu M., Timar R. Predictive mortality risk factors in diabetes mellitus (review). T.M.J. 2012; 62 (1—2): 30—3.
5. WHO: Dabetes mortality: age-standardized death rate per 100 000 population. 2000—2012. Available from: http://gamapserver.who. int/gho/interactive_charts/ncd/mortality/diabetes/atlas.html
6. Diabetes: Diagnosis, Treatment, Prevention / Ed. I.I. Dedov, M.V. Shestakova. Moscow: OOO «Izdatelstvo «Meditsinskoe informatsi-onnoe agentstvo"; 2011. (in Russian)
7. Kudryakova S.V., Suntsov Y.I. Mortality among patients with diabetes according to the territorial register. Sakharnyy diabet. 2001; (2): 57—9. (in Russian)
8. Laing S.P., Swerdlow A.J., Slater S.D., Burden A.C., Morris A., Waugh N.R. et al. Mortality from heart disease in a cohort of 23 000 patients with insulin treated diabetes. Diabetologia. 2003; 46 (6): 760—5.
9. Grauslund J., Green A., Solie K. Proliferative retinopathy and pro-teinuria predict mortality rate in type 1 diabetic patients from Fyn County. Denmark. Diabetologia. 2008; 51: 583—8.
10. Lind M., Svensson A.-M., Kosiborod M., Gudbjornsdottir S., Piv-odic A., Wedel H. et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med. 2014; 371: 1972—82.
11. Skrivarhaug T. Mortality in childhood-onset type 1 diabetes: Nationwide population based data from Norway. Norsk. Epidemiol. 2013; 23 (1): 89—93.
12. Pambianco G., Costacoy T., Ellis D., Beccer D.J., Klein R., Orchard T.J. The 30-year natural history of type 1 diabetes complications. The Pittsburg epidemiology of diabetes complications study experience. Diabetes. 2006; 55 (5): 1463—9.
13. Secrest A.M. Mortality Trends in a Population-based Type 1 Diabetes Cohort. [Diss.]. University of Pittsburg; 2010.
14. Barkoudah E., Scali H., Uno H., Solomon S.D., Pfeffer M.A. Mortality rates in trials of subjects with type 2 diabetes. J. Am. Heart Ass. 2012; 1: 8—15.
15. Jarretti R.J., McCartney P., Keen H. The Bedford survey ten year mortality rates in newly diagnosed diabetics, borderline diabetics and normoglycaemic controls and risk induces for coronary heart disease in borderline diabetics. Diabetologia. 1982; 22 (2): 79—84.
16. Gamble J.-M., Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R., Johnson J.A. Insulin use and increased risk of mortality in type 2 diabetes; a cohort study. Diabet., ObesityMetab. 2010; 12 (1): 47—53.
17. Currie C.J., Poole C.D., Evans M., Peters J.R., Morgan C.L. Mortality and other important diabetes-related outcomes with insulin vs other antihyperglycemic therapies in type 2 diabetes. J. Clin. Endo-crinol. Metab. 2013; 98 (2): 668—77.
Поступила 19.02.16 Принята в печать 17.05.16
