CC BY
104
медицинским
СОВеТ гинекология 2015
А.И. МАЛЫШКИНА, д.м.н., профессор, Н.В. БАТРАК, Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России
ФАКТОРЫ РИСКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ
Этиология самопроизвольного прерывания беременности разнообразна и зависит от многих факторов. Профессиональные, алиментарные, социально-бытовые факторы, артифициальные аборты, курение и употребление алкогольных напитков при беременности, отсутствие прегравидарной подготовки являются факторами риска самопроизвольного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. В связи с этим выявление факторов риска, всестороннее обследование и коррекция выявленных нарушений должны проводиться своевременно до наступления планируемой беременности.
Ключевые слова:
профессиональные факторы алиментарные факторы социально-бытовые факторы прегравидарная подготовка привычное невынашивание беременности
Привычное невынашивание беременности объединяет различные нарушения как в репродуктивной системе, так и в организме женщины. Этиология самопроизвольного прерывания беременности разнообразна и зависит от многих факторов. Среди основных причин невынашивания беременности выделяют генетические факторы; инфекции, передаваемые половым путем; врожденную и приобретенную патологию матки; эндокринные факторы; иммунные нарушения [1-7]. Однако выделяют социально-биологические, экономические, профессиональные, медицинские факторы, ведущие к прерыванию беременности [9, 11]. При этом наиболее значимыми причинами осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов являются подростковый возраст матери и возраст старше 35 лет, низкий уровень образования, курение, прием алкогольных напитков, семейное положение, высокий паритет, воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, низкий социально-экономический статус, осложненный акушерско-гинекологический (воспалительные заболевания половых органов) и соматический анамнез (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) [10, 12-15]. При этом в структуре гестационных осложнений отмечается достоверное увеличение доли неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей ранних сроков. При этом риск последующего самопроизвольного выкидыша в том же гестационном сроке достигает 18,6-49,17% [9] .
Целью исследования явилось выявление факторов риска самопроизвольного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Первую группу сравнения составили 175 беременных женщин с привычным невынашиванием в анамнезе, у которых настоящая беременность завершилась родами. Вторую группу сравнения составили 36 беременных женщин с привычным невынашиванием в анамнезе, у которых настоящая беременность завершилась самопроизвольным прерыванием до 22 нед. Изучение медико-социальных особенностей беременных женщин проводили на основании добровольного информированного согласия методом анкетирования, с использованием специальной карты, включающей характеристику социально-бытовых, профессиональных, материальных факторов, акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Математические методы обработки данных включали статистический анализ, методы клинической эпидемиологии (расчет значений относительного риска - ОР, доверительного интервала - ДИ при уровне значимости 95%) с использованием системы ОрепЕр1 (OpenSource.org). Различия относительных показателей определяли с использованием критерия Стьюдента, Фишера, хи-квадрат и считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Среди основных причин невынашивания беременности выделяют генетические факторы; инфекции, передаваемые половым путем; врожденную и приобретенную патологию матки; эндокринные факторы; иммунные нарушения
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительный анализ показал, что средний возраст женщин первой группы сравнения был ниже данного показателя второй группы и составил соответственно 31,72 ± 0,35 и 33,03 ± 0,97 года, однако достоверных различий выявлено не было. В одинаковой степени женщины обеих групп имели среднее образование (5,71 и
медицинский
^^ СОВеТгинекология 2015
5,56%, р > 0,05), но более часто женщины с прогрессирующей беременностью имели высшее образование (67,43 и 52,78%, р > 0,05). Беременные первой группы чаще относили себя к категории служащие (62,29 и 44,44%, р > 0,05) и реже к категории рабочие (24 и 33,33%, р > 0,05). При этом женщины с прервавшейся беременностью достоверно чаще отмечали воздействие пыли в ходе выполнения профессиональной деятельности (15,12 и 33,33%; ОР 0,79; 95% ДИ 0,63-0,99, р < 0,02). Обращают внимание особенности пищевого поведения женщин исследуемых групп. Беременные первой группы сравнения достоверно чаще характеризовались ежедневным употреблением мяса (6,29 и 0%; ОР 1,22; 95% ДИ 1,141,3, р < 0,01), рыбы (7,43 и 0%; ОР 1,22; 95% ДИ 1,14-1,3, р < 0,01). Тогда как женщины второй группы сравнения по сравнению с первой достоверно чаще характеризовались редким употреблением в пищу свежих овощей (15,43 и 33,33%; ОР 0,8; 95% ДИ 0,64-0,96, р < 0,05) и фруктов (10,86 и 33,3%; ОР 0,7; 95% ДИ 0,53-0,94, р < 0,001). При оценке акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с прервавшейся беременностью чаще наблюдались миома матки (10,86 и 22,22%), нарушение менструальной функции (8 и 16,67%), однако достоверных различий данных показателей выявлено не было. При этом на каждую женщину второй группы сравнения приходилось достоверно большее количество абортов (0,33 ± 0,05 и 0,94 ± 0,26, р < 0,05). Женщины с прогрессирующей беременностью в качестве прегравидарной подготовки достоверно чаще отказывались от курения (88,6 и 66,7%; ОР 1,38; 95% ДИ 1,1-1,8, р < 0,001), употребления алкоголя (94,3 и 75%; ОР 1,63; 95% ДИ 1,1-2,5, р < 0,001). Беременные первой группы сравнения при планировании настоящей беременности достоверно
Применение дидрогестерона обеспечивает полную секреторную активность эндометрия, моделирует иммунный ответ матери за счет индукции прогестерон-индуцированного блокирующего фактора с последующей продукцией противовоспалительных цитокинов, снижением активности естественных киллеров и лимфокин-активированных клеток
чаще проходили обследование с целью выявления причины невынашивания, включающее определение уровня 17-гидроксипрогестерона, серологических маркеров антифосфолипидного синдрома, антител к фосфатидил-серину, антител к хорионическому гонадотропину человека, ультразвуковое исследование, генетическое исследование полиморфизма генов системы гемостаза, исследование на инфекции, передаваемые половым путем (68,5 и 47,22%; ОР 1,18; 95% ДИ 1,01-1,3, р < 0,02). Женщины первой группы сравнения при планировании настоящей беременности достоверно чаще получали дидрогестерон, проходили противовоспалительное, иммуномодулирую-
щее лечение (77,14 и 58,33%; ОР 1,19; 95% ДИ 1,1-1,4, р < 0,01). При анализе течения настоящей беременности у всех женщин исследуемых групп наблюдалось развитие угрозы прерывания беременности ранних сроков, с целью лечения которого беременные обеих групп получали сохраняющую терапию. При этом во второй группе сравнения угрожающий выкидыш развился на более ранних сроках (8,64 ± 0,16 и 7,29 ± 0,48, р < 0,02). В 63,9% случаев во второй группе наблюдалась погибшая беременность, в 36,1% - самопроизвольный выкидыш.
Около 80% необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями, приводящими к формированию тромбозов в плаценте, развитию плацентарной недостаточности, гибели эмбриона
Помимо генетических, инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и прерыванию беременности [7, 15]. Недостаточность лютеиновой фазы по тестам функциональной диагностики имеет место у 85% женщин с привычным выкидышем [8]. Применение дидрогестерона благодаря селективному влиянию на прогестероновые рецепторы обеспечивает полную секреторную активность эндометрия, моделирует иммунный ответ матери за счет индукции прогестерон-индуцированного блокирующего фактора с последующей продукцией противовоспалительных цитокинов, снижением активности естественных киллеров и лим-фокин-активированных клеток. Привычное невынашивание беременности у многих женщин обусловлено наличием хронического эндометрита. Персистенция микроорганизмов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов и последующим синтезом провоспалительных цитокинов, которые обладают эмбриотоксическим действием, ограничивают инвазию трофобласта, вызывают тромбофилические реакции, приводя к отслойке плодного яйца или развитию первичной плацентарной недостаточности. В качестве прегравидарной подготовки таким женщинам применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий противовоспалительное, антибактериальное, иммуномодулирующее лечение. Проведение антибактериальной, иммуномодулирующей терапии нормализует иммунологические процессы в эндометрии, создает благоприятные условия для последующей имплантации, предотвращает инфекционное поражение эмбриона. Около 80% необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими
медицинским
СОВеТ гинекология 2015
нарушениями, приводящими к формированию тромбозов в плаценте, развитию плацентарной недостаточности, гибели эмбриона. Коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами, терапия иммуноглобулинами снижает риск повреждения сосудов развивающейся плаценты. Применение лечебного плазмафереза с целью детоксикации, реокоррек-ции, иммунокоррекции способствует устранению различных факторов, приводящих к невынашиванию беременности.
Таким образом, невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, причины
которой трудно устранить во время беременности. Профессиональные, алиментарные, социально-бытовые обстоятельства, артифициальные аборты, курение и употребление алкогольных напитков при беременности, отсутствие прегравидарной подготовки являются факторами риска самопроизвольного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. В связи с этим выявление факторов риска, всестороннее обследование и коррекция выявленных нарушений у женщин с двумя и более потерями в анамнезе должны проводиться своевременно до наступления планируемой беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иммуногормональные взаимодействия в генезе невынашивания беременности ранних сроков. М.А. Левкович, В.А. Линде, В.О. Андреева и др. Акуш. и гин. 2012. 8(1): 10-14.
2. Иммунологическая загадка беременности. Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова, А.В. Кудряшова и др. Иваново: Издательство МИК, 2005. 276.
3. Катастрофический антифосфолипидный синдром у беременной с системной красной волчанкой. Т.В. Кирсанова, Н.К. Тетруашвили,
A.А. Дьяконова и др. Акуш. и гин. 2012. 5: 97-102.
4. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция. В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе,
B.Л. Тютюнник. М., 2004. 494.
5. Ломова Н.А. Синдром системного воспалительного ответа и беременность (обзор литературы). Н.А. Ломова, Н.В.
10.
Орджоникидзе, Л.В. Ванько. Акуш. и гин. 2012. 1: 23-27.
Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике. А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. М.: Russo, 2001. 704. Причины невынашивания беременности. И.А. Аполихина, М.П Шнейдерман, Т.А. Тетерина, Е.А. Горбунова. Гинекология, 2013. 15(5): 60-65. Ранние потери беременности: новое понимание гормональных нарушений. А.А. Агаджанова, В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили. Русский медицинский журнал. 2003. 16: 907-909. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. М.: МИА, 2010. 536.
AbdeL-RaoufabdeL-AzizAfifi, R. Pregnancy outcome and the effect оf maternal nutritional status. R. AbdeL-RaoufabdeL-Aziz Afifi, D.K. ALi, H.M. TaLkhan. J. Egypt Soc. Parasitol. 2013. 43(1): 125-32.
11. Anxiety and deterioration of quality of life factors associated with recurrent miscarriage in an observational stud. N. Mevorach-Zussman, A. Bolotin, H. Shalev et al. J. Med. Perinat. 2012. 40(5). 495-501.
12. Boots C. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review / C. Boots, M.D. Stephenson . Semin. Reprod. Med. 2011. 29(6). 507-13.
13. Check J.H. A practical approach to the prevention of miscarriage. Part 4 - role of infection. J.H. Check. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2010. 37(4). 252-5.
14. Gardella J.R. Environmental toxins associated with recurrent pregnancy loss. J.R. Gardella, J.A. Hill. Semin. Reprod. Med. 2000. 18(4). 407-24.
15. The effect of maternal age on chromosomal anomaly rate and spectrum in recurrent miscarriage. M. Grande, A. Borrell, R. GarciaPosada et al. Hum. Reprod. 2012. 27(10): 3109-17.
7.
МИНЗДРАВ РОССИИ ЗАПУСТИЛ ПРОЕКТ ПО ПОДГОТОВКЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
В ближайшие годы Минздрав России одной из своих стратегических задач видит повышение качества управленческих кадров.
Минздрав запустил всероссийскую программу по подготовке управленцев, отвечающих за финансово-экономическую деятельность медицинских организаций. Об этом сообщили в пресс-службе ведомства.
В министерстве отметили, что в ближайшие годы Минздрав одной из своих стратегических задач видит повышение качества управленческих кадров (главные врачи, специалисты в областях менеджмента качества, лекарственного обеспечения и финансово-экономического управления). В этом году будет проведена квалификация управленцев, курирующих финансово-экономическую деятельность в меди-
цинских организациях всех субъектов РФ, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Как подчеркнули в ведомстве, эта программа позволит не только повысить эффективность управления финансами медицинских организаций, но и снизить неэффективные траты, а также многие коррупционные риски. «В течение года около 3,5 тыс. специалистов должны пройти обучение по эксклюзивной программе, которая разработана при участии федерального министерства, федерального фонда ОМС, ведущих специалистов страны в области управления и экономики здравоохранения», - отметили в Минздраве.
«Это абсолютно новый подход. Целью программы является формирование профессиональных компетенций административ-
но-управленческого персонала медицинских организаций субъектов РФ в области финансового менеджмента и экономики здравоохранения с учетом современных социально-экономических условий», -цитируют в пресс-службе слова министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой.
В Минздраве сообщили, что программа состоит из модулей по наиболее актуальным проблемам, таким как формирование и экономическое обоснование территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, деятельность медицинской организации по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи, контроль качества медицинской помощи, оказываемой по ОМС и другим вопросам. Образовательный цикл будет длиться 72 ч.
