CC BY
25
УДК 617.741-004.1:612.842.6
Е.Л. СОРОКИН1-2, Н.В. ПОСТУПАЕВА1
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211 Дальневосточный государственный медицинский университет МЗ РФ, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
Факторы риска рецидива подъема внутриглазного давления после плановой хирургии катаракты на глаукоматозном глазу с целевым уровнем внутриглазного давления
Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Поступаева Наталья Владимировна — врач-офтальмолог отделения хирургии глаукомы, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
В течение 3 лет проведено динамическое наблюдение 62 глаз после выполнения факоэмульсификации (ФЭ) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Выявлены рецидивы подъема ВГД в 22 глазах — 1-я группа. 2-ю группу составили 40 глаз, в которых уровень ВГД остался на исходных значениях. Частота факторов, осложняющих ФЭ, в 1-й группе оказалась выше (ригидность зрачка, более плотное ядро, наличие подвывиха хрусталика). В 1-й группе применялись ирис-ретракто-ры и отмечено более длительное и интенсивное действие ультразвуковой энергии. Исходное наличие морфологически неблагоприятных для выполнения ФЭ изменений существенно повысило интраоперационную травматизацию структур глаза. Это может способствовать расстройствам баланса гидродинамики глаза, приводя к рецидиву стойкого подъема ВГД. Учитывая полученные данные, при выполнении ФЭ в глазах с ПОУГ с давлением цели необходимо использовать хирургические подходы с максимальной степенью атравматичности.
Ключевые слова: факоэмульсификация, внутриглазное давление, факторы риска повышения ВГД.
E.L. SOROKIN1-2, N.V. POSTUPAEVA1
1Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033 2Far-Eastern State Medical University, 35 Muraviyev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000
Risk factors for recurrence of intraocular pressure increase after planned cataract surgery on glaucomatous eye with target intraocular pressure
Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Work, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Postupaeva N.V. — ophthalmologist of the Glaucoma Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
During 3 years, dynamic observation of 62 eyes after phacoemilsification (PE) with POAG was performed. Recurrences of IOP increase in 22 eyes were revealed — the 1st group of patients. The 2nd group consisted of 40 eyes in which IOP level remained at initial level. The frequency of factors of PE complication in the 1st group was higher (rigid pupil, denser nucleus, existence of incomplete dislocated lens). In the 1st group were applied iris retractors and the influence of ultrasonic energy was longer and more intense. The initial existence of changes, morphologically adverse for PE implementation, significantly raised intraoperative traumatization of eye structures. It can promote disorders of eye hydrodynamics balance, leading to recurrence of permanent IOP increase. Considering the obtained data, PE in eyes with POAG with target IOP requires maximally nontraumatic surgical approaches. Key words: phacoemulsification, intraocular pressure (IOP), risk factors of IOP increase.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Таблица 1.
Сравнительная характеристика исходного состояния структур переднего отрезка глаза пациентов обеих групп
Подгруппы Число глаз Исходные факторы, осложняющие ФЭ, абс. ( %)
ригидный зрачок Плотность ядра хрусталика (IV и >) Подвывих хрусталика 1-й степени Сочетание 3-х осложняющих факторов
(4,5-4,0 мм) (3,5 мм и менее)
1-я n=22 12 (54,5) * 10 (45,5) * 16 (72,7)* 18 (81,8)* 16 (72,7)*
2-я n=40 6 (15) 3 (7,5) 6 (15) 7 (17,5) 3 (7,5)
Примечание: * — значимость отличий от 2-й группы (p<0,01).
Факоэмульсификация (ФЭ) возрастной катаракты является самой распространенной технологией лечения данной патологии. Это обусловлено ее миниинвазивностью, практически полным отсутствием операционных и постоперационных осложнений. Но благоприятный прогноз операции возможен лишь при наличии исходных оптимальных условий для ее выполнения.
У значительной части пациентов, планирующихся на ФЭ, в качестве основной патологии глаза имеется первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Стойкая нормализация внутриглазного давления (ВГД) до толерантного уровня имеет место в 41,9 % подобных случаев [1].
Как показали результаты наших исследований, у 71 % таких пациентов после ФЭ создается повышенный риск рецидива подъема ВГД, в том числе и в отдаленные сроки постоперационного периода [2-4]. В своих предыдущих работах мы исследовали факторы повышенного риска рецидивов подъема ВГД после выполнения ФЭ при ПОУГ со стойко нормализованным уровнем ВГД [5-7]. Но срок постоперационного наблюдения ограничивался 1-2 годами.
Цель работы — исследование частоты рецидивов постоперационного подъема ВГД после Фэ возрастной катаракты у пациентов с ПОУГ с давлением цели при сроках наблюдения до 3 лет, выяснение их взаимосвязи с исходными факторами риска.
Материал и методы
Критерии включения пациентов в исследование: наличие сочетания ПОУГ и возрастной катаракты, исходная стойкая нормализация уровня ВГД до давления цели; отсутствие тяжелой соматической отягощенности (сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии в стадиях суб- и декомпенсации).
Было отобрано 62 пациента (62 глаза). Их возраст колебался от 61 до 74 лет, составив в среднем 67,6±0,4 года. Мужчин было 39, женщин - 46. В 24 глазах была развитая стадия глаукомы (38,7 %), в 38 глазах - далекозашедшая стадия (61,3 %).
Уровень толерантного ВГД в 23 глазах был достигнут с помощью гипотензивного режима (1-2-кратные инстилляции монопрепаратов и комбинаций простагландинов, ИКА, бета-блокаторов); в 39 глазах - после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, из них в 15 глазах
на гипотензивном режиме. Накануне операции имеющийся гипотензивный режим не отменялся.
Во всех глазах имела место незрелая возрастная катаракта. Степень плотности ядра хрусталика оценивалась по методу Буратто. Острота зрения варьировалась от 0,005 до 0,6 (в среднем 0,2±0,02).
Оценка исходной степени ригидности зрачка проводилась с помощью пупиллометра Haab (США). Его диаметр измерялся спустя 30 минут после 2-кратной инстилляции р-ра мидримакса с интервалом в 5 минут. В 31 глазу имело место наличие ригидного зрачка менее 5 мм. В 18 глазах зрачок составил 4,0-4,5 мм, в 13 глазах — 3,5 мм и менее.
Признаком подвывиха хрусталика являлся фако-донез при биомикроскопии [8, 9]. При необходимости проводилась УБМ цинновых связок (Aviso, Франция, датчик 50 мГц). В 18 глазах был выявлен подвывих хрусталика 1-й степени.
Всем пациентам была выполнена ФЭ (роговичный разрез 2,0 мм; ультразвуковой факоэмульсифика-тор Infinity (Alcon, США); имплантировались модели эластичных ИОЛ в капсульный мешок). Во всех случаях операцию удалось выполнить запланировано, без осложнений. Ранний постоперационный период протекал ареактивно, без осложнений.
Проведено динамическое наблюдение пациентов в течение 2,5-3 лет. Через каждые 3-4 мес., помимо оценки динамики зрительных функций, углубленно оценивался уровень ВГД, его соответствие исходным толерантным значениям. К концу наблюдения оказалось, что рецидив подъема ВГД произошел в 22 глазах в различные сроки постоперационного периода (от 1 мес. до 3 лет, в среднем 9±0,5 мес.). Уровень ВГД в них повысился до 25-32 мм рт. ст. В структуре данных глаз II стадия ПОУГ имела место в 5 глазах; III стадия — в 17 глазах. Данные пациенты составили 1-ю группу. В 40 глазах уровень ВГД остался на толерантных значениях (1421 мм рт.ст.). Из них в 22 глазах произошло его снижение, вследствие чего его значения составили 14-17 мм рт. ст.
Во 2-ю группу были включены 40 глаз (40 пациентов), где уровень ВГД либо остался на исходно толерантных значениях, либо снизился.
Проведен сравнительный ретроспективный анализ частоты и выраженности исходных факторов риска выполнения ФЭ, оценены наличие и степень их взаимосвязи с рецидивами подъема ВГД.
Согласно данным ряда авторов, к факторам риска выполнения ФЭ в плане его осложненного по-
Таблица 2.
Сравнительная характеристика интраоперационных особенностей ФЭ пациентов обеих групп
Особенности ФЭ, абс. ( %)
Подгруппы применение ирис-ретрак-торов кумулятивная рассеянная энергия (CDE), М±т имплантация внутрикапсульного кольца разлом ядра, удаление фрагментов при узком зрачке объем жидкости в ходе операции, мл, М±т
1-я n=22 16 (72,7) 17,52±0,14* 18 (81,8) 6 (27,3) 124,3±2,2
2-я n=40 0 (0)* 10,35±0,12 7 (17,5)* 3 (7,5)* 79,5±1,6*
Примечание: * - значимые отличия от 1-й группы (p<0,01).
стоперационного течения относятся: наличие ригидного зрачка (менее 5 мм); слабость цинновой поддержки; плотное ядро хрусталика 3-4-й степени по Буратто [10-14]. Их негативное влияние обусловлено потребностью в интраоперационном механическом расширении зрачка, повышающем травматизм вмешательства; в увеличении длительности и интенсивность УЗ воздействия при дроблении более плотного ядра, в применении большего объема сбалансированного солевого раствора, в дополнительных хирургических манипуляциях [11, 15-17].
Энергия УЗ воздействия при выполнении ФЭ ретроспективно оценивалась с помощью показателя CDE (кумулятивная рассеянная энергия, фако-эмульсификатор Infinity, режим Ozil) [11].
При сравнительном анализе качественных показателей обеих групп использовался точный двусторонний критерий Фишера. Количественные показатели сравнивались t-критерием Стьюдента.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства образования и науки Хабаровского края в рамках научного проекта по договору №149/2017Д от 05 июня 2017 года.
Результаты и обсуждение. Исследуемые исходные показатели состояния структур переднего отрезка глаз обеих групп отражены в табл. 1.
Как видно из данных табл. 1, частота исходных факторов, осложняющих ФЭ, оказалась статистически значимо выше в 1-й группе (ригидный зрачок в 22 и 9 глазах соответственно; плотность ядра 4 ст.: 16 и 6 глаз; подвывих хрусталика 1 ст.: 18 и 7 глаз соответственно), р < 0,01.
Степень оптической плотности ядра хрусталика, оцениваемая по методу Буратто, составила в 1-й группе: IV степени — 16 глаз, III степени — 6 глаз; во 2-й группе: IV степени — 6 глаз, III степени — 9 глаз, II степени — 25 глаз.
Выявлена также разница и в степени исходной ригидности зрачка. Так в 1-й группе: степень ми-дриаза 4-4,5 мм имела место в 12 глазах (54,5 %), в то время как во 2-й — в 6 глазах (15 %), p < 0,01; 3,5 мм — в 10 глазах (45,5 %) и в 3 глазах (7,5 %) соответственно, p < 0,01. Причем сочетание всех 3 данных осложняющих факторов имело место в 18 глазах 1-й группы против 7 глаз 2-й группы (р < 0,01).
Следует отметить, что выявлена статистически
значимая разница в степени ПЭС. В 1-й группе (100 %): 1-я степень — 5 глаз и 2-3-я степени — 17 глаз, во 2-й группе (30 %) — преимущественно,
1-я степень — 12 глаз.
Проведена сравнительная оценка степени трав-матичности и объема выполняемых хирургических манипуляций в обеих группах (табл. 2). Оказалось, что в 1-й группе данные параметры встречались статистически значимо чаще. Так, в 16 глазах 1-й группы применялись ирис-ретракторы, в то время как во 2-й группе они не использовались вообще.
Показатель CDE в 1-й группе составил 17,52±0,14, тогда как во 2-й группе - 10,35±0,12, т. е. в 1-й группе имело место его превышение в 1,7 раза. Это объективно свидетельствует о более длительном и интенсивном действии ультразвуковой энергии на структуру глаза. В 6 глазах 1-й группы фЭ выполнялась на узком зрачке без применения ирис-ретракторов, что значительно удлинило время выполнения операции, потребовало выведения фрагментов ядра и их удаления в передней камере. Во 2-й группе подобная стратегия применялась лишь в 5 глазах (7,5 %). При этом использованный объем сбалансированного солевого раствора в 1-й группе составил 124,3±2,2 мл, а во
2-й группе — 79,5±1,6 мл, т. е. в 1,6 раз превышал объем во 2-й группе. Имплантация внутрикапсуль-ного кольца в 1-й группе проведена в 18 глазах (81,8 %) против 7 глаз (17,5 %) второй группы.
Степени ответной постоперационной реакции глаз на 1-е сутки после ФЭ выглядели следующим образом: в 1-й группе — в 7 глазах 1-2 степень (32 %); во 2-й группе в 3 глазах — 1-я степень (7,5 %).
Таким образом, выявлена статистически значимая разница в более высокой частоте исходных, неблагоприятных для выполнения ФЭ изменений клинико-морфологических структур глаза в 1-й группе (ригидный зрачок менее 4 мм; плотное ядро хрусталика IV степени; подвывих хрусталика I степени). Кроме того, в 1-й группе статистически значимо выше оказалась также и степень их выраженности. Это, соответственно, повлияло на повышение объема и травматичность хирургического вмешательства, что в свою очередь отразилось в повышенной степени ответной реакции глаз на хирургическую травму в 1-й группе. Как известно, наличие хронической сопутствующей патологии
глаза у пациентов с катарактой (глаукомы, дегенеративной миопии и др.) снижает физиологический адаптационный потенциал его тканей к регенерации [4, 18-21]. Ввиду этого, согласно полученным нами данным, одним из факторов риска постоперационного рецидива подъема ВГД в глазах 1-й группы мог явиться исходно сниженный регене-раторно-адаптивный физиологический потенциал глаукомного глаза к выполненному хирургическому вмешательству. Но другим, немаловажным фактором являлось исходное наличие осложняющих факторов, что повлекло расширение объема хирургических манипуляций, усилив травматизм тканей глаза. Затруднение репаративных процессов в глазу способно выражаться в порою длительном вялотекущем воспалительном процессе в его тканях и структурах, с накоплением продуктов свободно радикального окисления, других агрессивных биохимических факторов. Они, в свою очередь, оказывают деструктивное воздействие на транскапиллярный обмен, микроциркуляцию внутриглазных структур, способствуют снижению метаболизма, прогрессирующей деструкции трабеку-лярной зоны [22]. Итогом являются расстройства достигнутого толерантного уровня гидродинамики глаза с повышением уровня ВГД до интолерантных значений, создающим высокий риск прогрессиро-вания глаукоматозной нейрооптикопатии [4].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что важное значение в профилактике риска рецидива подъема ВГД после выполнения ФЭ в глазах с ПОУГ при исходно нормализованном уровне ВГД имеет разработка минимально травматичных способов выполнения всех этапов ФЭ с учетом исходного ригидного зрачка, плотного хрусталика, слабости цинновых связок.
Выводы
1. В 1-й группе выявлена статистически значимая разница в частоте неблагоприятных для выполнения ФЭ клинико-морфологических изменений структур глаза по сравнению со 2-й группой (ригидный зрачок менее 4 мм: 100 % и 22,5 % глаз; плотное ядро хрусталика: 72,7 % и 15 % глаз; частота подвывиха хрусталика I степени: 81,8 % и 17,5 % глаз соответственно). Кроме того, статистически значимой оказалась более высокая степень их выраженности, а также их сочетание — 72,7 % и 7,5 % глаз (р<0,01).
2. Исходные более неблагоприятные клинико-морфологические особенности состояния глаз 1-й группы негативно повлияли на интраоперацион-ную травматичность вмешательства: более высокая частота применения ирис-ретракторов (72,7 %) против отсутствия во 2-й группе; повышение в 1,7 раза длительности и степени мощности УЗ воздействия; в 1,6 раз больший объем ирригационной жидкости; в 4,5 раза выше необходимости имплантации внутрикапсульного кольца (р<0,01).
3. Учитывая полученные данные, при выполнении ФЭ в глазах с ПОУГ с давлением цели необходимо использовать хирургические подходы с максимальной степенью атравматичности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалин С.В. Современные представления о понятии «давление цели» / С.В. Балалин, В.П. Фокин // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2012. — Т. 13, №4. — С. 123-125.
2. Манцева Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на уровень внутриглазного давления у больных с сочетанием катаракты и от-
крытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, С.Ю. Астахов, П.В. Ана-ньевская, А.И. Титаренко // Офтальмологические ведомости. — 2013. — Т. 4, №1. - С. 29-34.
3. Сметанкин И.Г. Динамика внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации / И.Г. Сметанкин // Глаукома: теории, тенденции, технологии, HRT-клуб: Сб. тез. — М., 2008. - С. 572-576.
4. Лебедев О.И. Факоэмульсификация катаракты при открытоугольной глаукоме с медикаментозно компенсированным ВГД / О.И. Лебедев, Е.И. Белоусова // Современные технологии катарак-тальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст. - М., 2009. -С. 177-181.
5. Поступаев А.В. Хирургические особенности выполнения факоэмульсификации возрастной катаракты при фоновой первичной открытоугольной глаукоме / А.В. Поступаев, Н.В. Поступаева, Е.Л. Сорокин, В.В. Егоров // Вестник Тамбовского государственного университета. Серия: Естественные и технические науки. — 2016. — Т. 21, №4. — С. 1654-1657.
6. Сорокин Е.Л. Оценка частоты исходных факторов, осложняющих выполнение факоэмульсификации и способа нормализации внутриглазного давления у больных с сочетанием возрастной катаракты и первичной открытоугольной глаукомы / Е.Л. Сорокин,
B.В. Егоров, Н.В. Поступаева, А.В. Поступаев, А.Н. Марченко // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. - №2 (137). —
C. 25-27.
7. Сорокин Е.Л. Факторы, осложняющие проведение факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления / Е.Л. Сорокин, Н.В. Поступаева, А.В. Поступаев // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2013. - №1. — С. 20-22.
8. Белоноженко Я.В. Частота подвывиха хрусталика I степени у пациентов с катарактой / Я.В. Белоноженко, Н.В. Поступаева, Е.Л. Сорокин, Ю.А. Терещенко // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — Т. 13, № 4. — С. 10-13.
9. Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения / Н.П. Паштаев // Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб. науч. работ. — М., 1986. — С. 34-37.
10. Бочкарев С.Ю. Факторы риска осложнений хирургии катаракты и возможности их преодоления у больных оперированной первичной глаукомой / С.Ю. Бочкарев // Аспирантский вестник Поволжья. — 2008. — № 3-4. — С. 175-177.
11. Иошин И.Э. Анализ результатов применения технологии Ozil 1Р при факоэмульсификации катаракты высокой плотности / И.Э. Иошин, Г.Т. Хачатрян, А.А. Оздербаева // Офтальмохирур-гия. — 2011. — №2. — С. 59-63.
12. Каменских Т.Г. Интраоперационные осложнения при хирургии катаракты у больных с псевдоэксфолиационным синдромом / Т.Г. Каменских, О.А. Андрейченко, Т.В. Рязанцева // Федоровские чтения — 2009: Сб. тезисов. — М., 2009. — С. 290-291.
13. Малов В.М. Анализ факторов риска осложнений факоэмульсификации катаракты у больных оперированных первичной глаукомой / В.М. Малов, И.В. Малов, Е.Б. Ерошевская и др. // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2010. — №12. — С. 139-140.
14. Сорокин Е.Л. Морфометрические показатели внутриглазных структур у гиперметропов в различные возрастные периоды жизни и выяснение факторов риска факоморфической глаукомы / Е.Л. Сорокин, А.Н. Марченко, О.В. Данилов // Дальневосточный медицинский журнал. — 2009. — №3. — С. 69-71.
15. Бессонов И.Л. Микрокоаксиальная факоэмульсификация с использованием технологии ozil в хирургии пациентов с увеальной катарактой / И.Л. Бессонов // Современные технологии катарак-тальной и рефракционной хирургии — 2009: Сб. науч. статей. — М., 2009. — С. 43-48.
16. Николашин С.И. Показания к расширению узкого ригидного зрачка при факоэмульсификации катаракты на глаукомных глазах в зависимости от исходного состояния глаза / С.И. Николашин, О.Л. Фабрикантов // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. — 2014. — Т. 19, №4. — С. 1186-1192.
17. Тахчиди Х.П. Факоэмульсификация плотных катаракт на основе технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика / Х.П. Тахчиди, В.А. Мачехин, С.И. Николашин // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. тезисов. — М., 2008. — С. 191-195.
18. Бузруков Б.Т. Прогностическое значение изучения состава слезной жидкости при глаукоме / Б.Т. Бузруков, Ф.А. Бахрит-динова, У.К. Ибрагимов // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2003. — Т. 4, №3. — С. 115-116.
19. Курышева Н.И. Роль свободнорадикальных реакций камерной влаги в развитии первичной открытоугольной глаукомы / Н.И. Курышева, М.И. Винецкая, В.П. Еричев и др // Вестник офтальмологии. — 1996. — №4. — С. 3-5.
20. Павлюченко К.П. Влияние цитокинового профиля внутриглазной жидкости у больных глаукомой и катарактой на характер и частоту послеоперационный осложнений / К.П. Павлюченко,
ОФ
С.Ю. Могилевский, С.В. Зяблицев, В. Хадри // Офтальмологический журнал. — 2012. — №4 (447). — С. 37-42.
21. Сорокин Е.Л. Особенности прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода ФЭК у пациентов с катарактой и миопией высокой степени / Е.Л. Сорокин, К.В. Соколов // Всероссийская школа офтальмолога, 4-я: Сб. науч. тр. — М., 2007. — С. 573-578.
22. Сорокин Е.Л. Выяснение особенностей биохимического состояния влаги передней камеры в зависимости от способа стойкой нормализации внутриглазного давления у пациентов с катарактой на фоне первичной открытоугольной глаукомы / Е.Л. Сорокин, В.В. Егоров, О.А. Лебедько, Н.В. Поступаева, А.В. Поступаев // Дальневосточный медицинский журнал. — 2015. - №4. — С. 65-68.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
