CC BY
27
Приложение 1
длительным ПМО позволяет дать характеристику причин прерывания лечения и обоснование ведения ремиссии без терапии.
Цель работы. Охарактеризовать причины прерывания лечения у больных ХМЛ, сроки сохранения ПМО при наблюдении без лечения и оценить возможность восстановления ПМО после возобновления терапии ингибиторами тиро-зинкиназ (ИТК).
Материалы и методы. С 2008 по 2013 г в Гематологическом научном центре (ГНЦ, Москва) наблюдались 22 больных, которым терапия ИТК была прервана, из них 21 с хронической фазой (ХФ) на момент диагноза, 1 больная с фазой акселерации (при терапии ИТК получена 2-я ХФ). У всех больных к моменту прерывания лечения был ПМО, который определялся как МО4 (BCR-ABL < 0,01%). Длительные перерывы (более 1 мес) выполняли при наличии не менее 2 анализов с МО4 (BCR-ABL < 0,01%). Возобновляли прием ИТК при потере большого молекулярного ответа (БМО), при уровне BCR-ABL > 0,1%. На момент прерывания терапии 15 из 22 больных получали иматиниб в качестве 1-й линии терапии. У 7 из 22 проводили терапию ИТК-2 в качестве 2-3-й линии терапии.
Результаты. Обозначены две основные причины, по которым проводили длительные перерывы в терапии ИТК и наблюдение без лечения: 1-я группа - с выраженной и/или рецидивирующей токсичностью терапии ИТК, 2-я группа -самостоятельное решение больного. В 1-й группе 16 боль-
ных (8 мужчин и 8 женщин) в возрасте 44-71 года, медиана (Ме) возраста 56 лет, Ме длительности МО4 41 (5-97) мес. После разрешения явлений токсичности терапию не возобновляли. При ведении наблюдения без терапии МО4 сохраняется у 10 из 16 больных, Ме наблюдения 10 (2-70) мес. Прием ИТК без потери БМО возобновлен у 2 из 16, при потере БМО - у 4 из 16. Во 2-й группе 6 больных (2 мужчин и 4 женщины) Ме возраста 34 (23-58) лет. Решение об отмене терапии больные приняли самостоятельно на 5-11-м году терапии, Ме длительности МО4 составила 67 (33-79) мес. МО4 без терапии сохраняется у 4 из 6 больных, Ме наблюдения 15 (2-59) мес. У 1 из 6 возобновлен ИТК при потере БМО, 1 из 6 без терапии не выполняет мониторинг BCR-ABL после самостоятельной отмены ИТК. Прогрессии ХМЛ при наблюдении без терапии не отмечено. При возобновлении ИТК в двух группах МО4 восстановлен у 4 из 5 потерявших его больных, у 1 проводить оценку преждевременно.
Заключение. Опыт безопасного ведения больных ХМЛ с длительным МО4 без терапии позволяет ставить вопросы об определении показаний к ведению больных без лечения. Возможно, для больных с рецидивирующей токсичностью терапии ИТК и стабильным МО4 перспективой является наблюдение без терапии. Самостоятельные решения больных с длительным МО4 также являются предпосылками для планирования проспективных исследований для контролируемого ведения таких больных без терапии, при регулярном контроле минимальной остаточной болезни.
Тактика лечения лимфомы Ходжкина у беременных
Шаркунов Н.Н.1, Моисеева Т.Н.1, Аль-Ради Л.С.1, Шмаков Р.Г.2, Кравченко С.К.1 1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва; 2 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва
Введение. Гематологические опухоли во время беременности представляют значительный риск для жизни матери и плода. Одной из наиболее частых гематологических опухолей у молодых женщин является лимфома Ходжкина (ЛХ).
Материалы и методы. С 1993 по 2013 г наблюдали 37 больных ЛХ в возрасте от 17 до 37 лет (медиана возраста 28 лет), выявленной в II-III триместре беременности (14 женщин) или после родоразрешения (23 больных). У 32 (86%) больных установлена IIB-IV стадия болезни.
Результаты. У 6 беременных с показаниями к срочной терапии (синдром сдавления верхней полой вены, плеврит, перикардит, В-симптомы, быстрый рост опухоли) до родов проведено 1-4 курса полихимиотерапии (ПХТ), у 1 больной -лучевая терапия на область средостения. Еще 7 женщин на-
блюдали до родоразрешения на 36-40-й неделе беременности. ПХТ начинали через 17-24 дня (медиана 21 день) после родов. Также ПХТ проведена 23 больным ЛХ, выявленной в раннем послеродовом периоде. Полная ремиссия достигнута у 6 (86%) больных, начавших лечение во время беременности, рецидивов нет при медиане наблюдения 59 (26-248) мес. Из 30 больных ЛХ с ПХТ после родоразрешения полная ремиссия достигнута у 29 (97%). Медиана наблюдения 26 (9-118) мес. Ранний рецидив наблюдался у 1 женщины.
Заключение. Тактика ведения беременных ЛХ определяется сроком беременности и агрессивностью течения болезни. Во II-III триместре возможно наблюдение; при показаниях к терапии - применение ПХТ ABVD, BEACOPP. После родоразрешения начало ПХТ целесообразно через 3 нед.
Факторы риска реактивации цитомегаловирусной инфекции и влияние ЦМВ-ДНКемии на риск рецидива острого лейкоза у детей и подростков после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых
клеток
Ширяев С.Н., Бархатов И.М., Вавилов В.Н., Станчева Н.В., Чухловин А.Б., Зубаровская Л.С., Афанасьев Б.В. НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И.П.Павлова
Введение. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) - значимое осложнение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). В ряде работ показано снижение риска рецидива острых лейкозов после алло-ТГСК при реактивации ЦМВ-инфекции.
Материалы и методы. В исследование были включены 58 детей и подростков (от 1,5 до 21 года), больных острым лим-фобластным и миелобластным лейкозами после алло-ТГСК. В терапии были использованы миелоаблативные режимы и режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью доз. В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток были
использованы костный мозг и периферические стволовые клетки крови полностью и частично НЬА-совместимых родственных и неродственных доноров. Мониторинг ЦМВ-инфекции осуществлялся с помощью еженедельной количественной ПЦР в режиме реального времени в плазме крови. Все больные с уровнем ЦМВ ДНКемии от 1000 копий/мл получали терапию ганцикловиром в стандартных дозах. Исследованы факторы риска реактивации ЦМВ (ДНКемия от 1000 копий/мл) и влияние ЦМВ ДНКемии от 1000 копий/мл на исход алло-ТГСК.
Результаты. Выявлены факторы риска реактивации ЦМВ в раннем периоде после алло-ТГСК (многофакторный ана-
Гематол. и трансфузиол., 2014, т. 59, № 1
лиз): миелоаблативный режим кондиционирования - ОР 3,74 (1,67-8,37); р = 0,001, использование неродственного донора -ОР 2,18 (0,86-5,26); р = 0,10, использование НЬА-идентичного донора - ОР 0,24 (0,05-1,06); р = 0,06. Выявлены факторы риска реактивации ЦМВ в позднем периоде (многофакторный анализ): миелоаблативный режим кондиционирования - ОР 13,17 (3-57,86); р = 0,001, ремиссия лейкоза перед алло-ТГСК в сочетании с использованием циклоспорина и метотрексата в качестве режима профилактики острой РТПХ (учитывая значимую сопряженность данных факторов) - ОР 0,13 (0,03-0,5); р = 0,003, острой РТПХ в сочетании с реактивацией ЦМВ в раннем периоде (учитывая значимую сопряженность данных факторов) - ОР 2,71 (0,86-8,5); р = 0,088, использование костного мозга в качестве источника гемопоэтических стволовых
клеток (в сравнении с использованием периферических стволовых клеток крови) - ОР 0,37 (0,12-1,19); р = 0,095. ЦМВ-болезнь была диагностирована у 10 больных, 4 больных умерли (ЦМВ-пневмония). Учитывая значимую сопряженность острой РТПХ и ЦМВ-ДНКемии - ОШ 2,91 (1,07-7,92); р = 0,006, влияние ЦМВ-ДНКемии на исход алло-ТГСК определено в двух группах: у больных с острой РПТХ и больных без острой РТПХ. У больных с острой РТПХ выявлена тенденция к снижению риска рецидива лейкоза после алло-ТГСК при наличии реактивации ЦМВ в раннем периоде после алло-ТГСК - ОР 0,07 (0,004-1,17); р = 0,064.
Заключение. Определены факторы риска реактивации ЦМВ. Снижение риска рецидива лейкоза после алло-ТГСК при реактивации ЦМВ требует дальнейшего изучения.
Бендамустин при повторных рецидивах лимфомы Ходжкина
Шкляев С.С., Павлов В.В., Богатырева Т.И. Медицинский радиологический научный центр Минздрава России, Обнинск
Введение. Есть потребность в расширении спектра хими-опрепаратов для лечения больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) с неудачами противорецидивного лечения, включая высоко-дозную химиотерапию (ВДХТ) с ауто-ТГСК.
Цель работы. Оценить эффективность бендамустина у больных с повторным рецидивом ЛХ.
Материал и методы. С апреля 2011 г в проспективное контролируемое исследование включали больных ЛХ после 3 и более неудач лечения. Бендамустин назначали в дозе 120 мг/м2 в 1, 2-й дни, дексаметазон 20 мг внутривенно капельно в 1-4-й дни курса, каждый 21-й день. Оценивали частоту ответа общего (ЧОО) и полного (ПО), время от начала терапии до следующей прогрессии и длительность интервала без лечения.
Результаты. У 19 больных ЛХ (13 женщин и 6 мужчин; медиана возраста 37 лет) были проведены 73 курса лечения бендамустином. Число предшествовавших включению в исследование прогрессий колебалось от 2 до 5 (медиана 3); по
этому поводу 17 (89%) больных ранее получали с временным эффектом гемзарсодержащие схемы, у 2 рецидив развился после ВДХТ. Медиана наблюдения за всеми больными была 14 мес (от 1 до 30 мес). У 1 (5%) из 19 больных ответ оценить не удалось из-за длительной цитопении после 1 курса лечения. ЧОО у 18 оцениваемых больных составила 50%, ПО -28%. Возвратный рост отмечен в перерывах между 1-м и 4-м курсом у 9 (50%) больных. Максимальное количество курсов терапии - 8. Медиана выживаемости без прогрессирования 6 мес, причем перерыв в лечении до следующей прогрессии оказался возможным у 6 (30%) больных, хотя и не превысил 5-11 мес. Кумулятивный показатель 2-летней общей выживаемости составил 34,8%, медиана общей выживаемости -20 мес.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о значительной эффективности бендамустина при лечении больных ЛХ с многократными рецидивами.
Мутации гена ИТ3 при остром нелимфобластном лейкозе у взрослых
Шмунк И.В.1, Коробицына ОБ.2, Любченко М.А.2, Захарова М.Н.2, Киселева М.О.2, Маркова Ю.А.2, Коробкин А.В.2 ЮГУП Челябинская областная станция переливания крови; 2 МБУЗ Челябинская областная клиническая больница №1
Введение. Мутации ITD (ntemal tandem duplications) гена FLT3 приводят к аберрантной активации рецептора и ассоциируются с высоким риском рецидива при остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ). Вклад точечных мутаций D835 TKD (tyrosine kinase domain) менее изучен.
Цель работы. Оценить частоту встречаемости мутаций гена FLT3: ITD и D835 и их значение у взрослых больных острым миелобластным (ОМЛ) и промиелоцитарным (ОПЛ) лейкозами.
Материалы и методы. Оценивали FLT3-статус в образцах костного мозга в дебюте ОМЛ 63 больных (28 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 19 до 73 лет, медиана возраста 53 года и 14 больных ОПЛ (3 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 25 до 62 лет, медиана возраста 43 года. Распределение по вариантам PML/RARa в группе ОПЛ: у 5 - Bcr-1, у 1 -Bcr-2, у 5 - Bcr-3, у 3 - без PML/RARa. Использовали метод геномной амплификации ITD- и TKD-регионов гена FLT3 с рестрикцией TKD EcoRV.
Результаты и обсуждение. Выявлено: ITD у 12,7% больных ОМЛ и у 35,7% больных ОПЛ (p = 0,053, точный критерий Фишера); D835 у 6,4% больных ОМЛ и у 7,1% больных ОПЛ. При ОМЛ: наличие мутаций FLT3 ассоциировано с высокой концентрацией лейкоцитов в периферической крови (WBC) в дебюте: в подгруппе ITD+ медиана mWBC 49,2 • 109/л (разброс 2,75-191 109/л ); у больных с D835+ mWBC 81 • 109/л (разброс
7,2-153 • 109/л); у больных без мутаций FLT3' mWBC 5,4 • 109/л (0,2-230 • 109/л). Различия статистически значимы между ITD+ и FLT3 (p < 0,05, критерий Манна-Уитни); FLT3+ и FLT3- (p < 0,01, критерий Манна-Уитни). Фактор неблагоприятного прогноза при ОМЛ WBC > 30 • 109/л встречался у 66,7% FLT3+ и только у 23,4% FLT3' больных (p = 0,012, точный критерий Фишера). При ОПЛ: D835+ у 1 больного с Bcr-1-вариантом. ITD+ у 5 больных, из них у 4 (80%) больных вариант Bcr-3, у 1 (12,5%) - FLT3- (p =0,032, точный критерий Фишера). К факторам неблагоприятного прогноза при ОПЛ относят лейкоцитоз более 10 • 109/л и количество тромбоцитов (PLT) менее 40 • 109/л в дебюте. Все больные ITD+ в дебюте имели WBC >10 • 109/л. Сочетание WBC > 10 • 109/л + PLT < 40 • 109/л наблюдалось у 60% ITD+ -больных и 0% FLT3' (р = 0,035, точный критерий Фишера). Больные ITD+ имели неблагоприятные события в ходе терапии: 2 летальных исхода в индукции, 1 поздняя молекулярная ремиссия, 1 случай молекулярной персистенции, в 1 случае без PML/RARa показана низкая динамика снижения экспрессии WT1 после курса индукции (менее 2 log). У больного с D835+ наблюдался ранний рецидив.
Заключение. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Частота ITD выше при ОПЛ. При ОМЛ ITD и D835 ассоциированы в дебюте с WBC более 30 • 109/л. При ОПЛ наличие ITD ассоциировано с Bcr-3 и сочетанием в дебюте WBC более 10 • 109/л + PLT менее 40 • 109/л.
