CC BY
57
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.61-001-02:616.12-089
Базылев В.В., Горностаев А.А., Фомина И.С., Щегольков А.А., Булыгин А.В., Ермаков Е.Ю.
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова» Минздрава России, отделение анестезиологии и реанимации № 2, 440071, Пенза
Острое почечное повреждение (ОПП) - достаточно частое осложнение после кардиохирургических операций - позволяет с высокой степенью уверенности прогнозировать результаты лечения. Риск заболеваемости и летальности особенно высок для пациентов, у которых развивается тяжёлое ОПП, требующее проведения заместительной почечной терапии (ОПП - ЗПТ). Прогнозирование развития ОПП - ЗПТ, основанного на множестве клинических факторов, могло бы оптимизировать процесс диагностики, повлиять на тактику и исход лечения. В работе представлены результаты ретроспективного исследования, направленного на оценку частоты развития ОПП - ЗПТ, выявление предикторов развития ОПП - ЗПТ, а также разработку собственной модели предоперационной оценки риска развития ОПП - ЗПТ. Частота развития ОПП - ЗПТ в общей группе (n = 2958) составила 1,3%. Факторы риска ОПП - ЗПТ: инсулинзависимый сахарный диабет, комбинированные операции, внутриаортальная баллонная контрпульсация, предоперационная клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин/1,73 м2, уровень лактата более 7 ммоль/л, фибрилляция предсердий. Собственная модель предоперационной оценки риска развития ОПП - ЗПТ продемонстрировала хорошую прогностическую способность AUC 0,91 [95% CI 0,8 - 1].
Ключевые слова: острое почечное повреждение; факторы риска; заместительная почечная терапия; шкала оценки; кардиохирургия.
Для цитирования: Базылев В.В., Горностаев А.А., Фомина И.С., Щегольков А.А., Булыгин А.В., Ермаков Е.Ю. Факторы риска острого почечного повреждения, требующие проведения заместительной почечной терапии после кардиохирургических операций. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 337-341. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341
Bazylev V.V., Gornostaev A.A., Fomina I.S., Shchegol'kov A.A., Bulygin A.V., Yermakov E.Y. RISK FACTORS FOR ACUTE KIDNEY INJURY REQUIRING RENAL REPLACEMENT THERAPY
AFTER CARDIAC SURGERY
Federal Center of Cardiovascular Surgery, Ministry of Health of Russian Federation, Department of Anesthesiology and Intensive Care № 2, Penza, 440071, Russian Federation Acute kidney injury (AKI) is a quite common complication after cardiac surgery, allows highly predictive of response to the treatment. The risk of morbidity and mortality is particularly high for the patients who develop severe AKI requires renal replacement therapy (AKI - RRT). Prediction of AKI - RRT based on the set of clinical factors that could optimize the diagnostic process, affect the tactics and the outcome of treatment. The article presents the results of a retrospective study aimed estimate the incidence of AKI - RRT, identify predictors of AKI - RRT, as well as develop its own model of preoperative risk assessment of AKI - RRT. The rate of AKI- RRT in the total group (n=2958) was 1.3%. Risk Factors AKI - RRT: insulin-dependent diabetes mellitus, combined operations, intraaortic balloon counterpulsation, preoper-ational glomerular filtration below 60 ml/min/1.73 m2, the lactate level in more than 7 mmol/l, atrial fibrillation. The custom model preoperative risk assessment of AKI - RRT, showed good predictive ability AUC 0.91 [95% CI 0.8-1]. Keywords: acute kidney injury; risk factors; renal replacement therapy; score system; cardiac surgery.
For citation: V.V. Bazylev, A.A. Gornostaev, I.S. Fomina, A.A. Shchegol'kov, A.V. Bulygin, E.Y. Yermakov. Risk factors for acute kidney injury requiring renal replacement therapy after cardiac surgery. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 337-341. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 16 August 2017 Accepted 28 August 2017
Введение. Острое почечное повреждение (ОПП), связанное с кардиохирургическим вмешательством, независимый предиктор летальности и заболеваемости [1-3]. В зависимости от типа выполняемой операции частота развития ОПП колеблется от 3 до 30% [1-4]. ОПП, требующее заместительной почечной терапии (ОПП - ЗПТ), развивается у 1-7% пациентов [4]. Прогноз в такой группе неблагоприятный, риск летального
Для корреспонденции:
Щегольков Алексей Александрович, врач отд. анестезиологии и реанимации № 2 ФГБУ ФЦССХ г. Пенза. E-mail: shchegolkov@gmail.com For correspondence:
Alexey A. Shchegol'kov, anesthesiologist of anaesthesiology and intensive care Department №2 of Federal Center of Cardiovascular Surgery, Penza, Russian Federation. E-mail: shchegolkov@gmail.com
исхода превышает 60% по сравнению с общим уровнем летальности 2-8% после кардиохирургических вмешательств [1-3]. Пациенты с ОПП, не требующие диализа, имеют четырёхкратное увеличение риска краткосрочного и долгосрочного неблагоприятного исхода по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Даже незначительное повышение уровня креа-тинина связано с увеличением риска летального исхода в течение 30 дней послеоперационного периода. Увеличение уровня креатинина от исходного не более 44 мкмоль/л увеличивает риск летального исхода в 3 раза, а более чем 44 мкмоль/л - в 18 раз [5].
Методы нефропротективной терапии, многие из которых выглядели весьма многообещающими, в настоящее время не рекомендованы ни одним клиническим руковод-
337
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
Сравнительная характеристика качественных показателей у пациентов (п = 2810)
Таблица 1
Показатель Группа I (п = 2774) Группа II (п = 36) х2 Р OR OR (95%а)
п % п %
Предоперационые
Пол (М) 488 17,6 8 22,2 0,52 0,47 1,34 0,61-2,95
Курение 1661 59,9 18 50 1,44 0,23 0,67 0,35-1,29
СД 86 3,1 5 13,9 13,2 < 0,01 5,04 1,91-13,28
ФП 197 7,1 5 13,9 2,45 0,12 2,11 0,81-5,49
СН II ФК и выше 2529 91,2 32 88,9 0,23 0,63 0,78 0,27-2,21
ХОБЛ 229 8,3 4 11,1 0,38 0,54 1,39 0,49-3,96
ХБП 66 2,4 4 11,1 11,16 < 0,01 5,13 1,76-14,92
Гипертоническая болезнь 2391 86,2 32 88,9 0,22 0,64 1,28 0,45-3,64
Ожирение 811 29,2 15 41,7 2,65 0,1 1,73 0,89-3,37
Стеноз ЛКА более 70% 708 25,5 9 25 0,01 0,94 0,97 0,46-2,08
eGFR до операции мл/мин/ 1,73 м2:
60,01 и более 1026 37 10 27,8 61 < 0,01 1,64 1,22-2,21
50,01-60 811 29,2 8 22,2
40,01-50 702 25,3 9 25
30,01-40 201 7,2 3 8,3
30 и менее 34 1,2 6 16,7
Интраоперационные
ИРМ 1885 68 6 16,7 42,47 < 0,01 0,09 0,04-0,23
ИКК 168 6,1 1 2,8 0,68 0,41 0,44 0,06-3,26
Ремоделирование левого желудочка 436 15,7 14 38,9 14,19 < 0,01 3,41 1,73-6,72
Комбинированные операции 721 26 29 80,6 54,08 < 0,01 11,8 5,15-27,05
Наличие ИК 2642 95,2 35 97,2 0,31 0,58 1,75 0,24-12,86
НЬ < 60 г/л 1088 39,2 18 50 1,73 0,19 0,65 0,33-1,25
Послеоперационные
лактатацидоз 172 6,2 18 50 108,14 < 0,01 15,13 7,73-29,6
ВАБК 35 1,3 18 50 456,19 < 0,01 78,26 37,58-162,96
Кардиотонические препараты > 2 147 5,3 6 16,7 8,92 <0,01 3,57 1,47-8,72
Индекс оксигенации < 300 мм рт. ст. 332 12 5 13,9 0,12 0,73 1,19 0,46-3,07
ФП 546 19,7 32 88,9 104,18 < 0,01 32,65 11,5-92,7
Летальность 23 0,8 12 33,3 305,26 < 0,01 59,8 26,73-133,81
Примечание. СД - сахарный диабет, ФП - фибрилляция предсердий, СН - сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких, ХБП - хроническая почечная болезнь, ЛКА - левая коронарная артерия, eGFR - скорость клубочковой фильтрации, ИРМ - изолированная реваскуляризация миокарда, ИКК - изолированная клапанная коррекция, ИК - искусственное кровообращение, НЬ - гемоглобин, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация, ФП - фибрилляция предсердий.
ством, т. к. полученная в ходе многочисленных исследований информация разнородна и не обладает надёжной доказательной базой [6, 7]. Возможно, что разнородность таких сведений обусловлена несвоевременной диагностикой или недооценкой риска развития ОПП. Следовательно, модель оценки индивидуального риска ОПП - ЗПТ, основанная на множестве клинических факторов, могла бы оптимизировать процесс диагностики, повлиять на тактику и исход лечения.
Цель исследования. Оценить частоту развития ОПП -ЗПТ и выявить предикторы ОПП - ЗПТ. На основании выявленных предикторов разработать собственную модель оценки риска развития ОПП - ЗПТ.
Материал и методы. В ретроспективное исследование было включено 2958 пациентов, которым в период с января 2013 по июнь 2015 года выполнялись различные типы открытых кардио-хирургических операций.
Пациенты разделены на 2 группы. Первая группа, состоявшая из 2810 пациентов (95%), использована для выявления предикторов развития ОПП - ЗПТ и создания модели прогнозирования. Вторая группа - 148 пациентов (5%) использована для проверки корректности созданной модели. Каждая из групп разделена на подгруппы по признаку развития ОПП - ЗПТ.
Для оценки функции почек в предоперационном периоде вычислялась расчётная скорость клубочковой фильтрации (eGRF) по формуле СКЭ-ЕР1 [8]:
eGRF = 1 44 . шп р™^
) . шах(
/креагинину
. 0,993Возраст. 1,018.
ОПП диагностировалось на основании критериев КЭЮО. Решение о начале ЗПТ принималось не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом [9].
Все пациенты получали стандартное анестезиологическое пособие согласно принятому в клинике протоколу. ИК проводилось на фоне тотальной гепаринизации, на роликовых насосах с коэффициентом перфузии 2,8-3 л/м2/мин в нормотермическом режиме (температура венозной крови 36,6-36,7 °С). Артериальное давление поддерживалось на уровне 55-70 мм рт. ст. Были использованы покрытые гепарином магистрали и оксигенаторы.
После завершения операции все пациенты транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где ведение пациентов осуществлялось в соответствии со стандартными протоколами.
Мониторинг в ОРИТ включал: инвазивное артериальное давление (иАД), цен-тральное венозное давление (ЦВД), электрокардиографию (ЭКГ), газовый и электролитный состав артери-
338
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Оригинальная статья
К
альной и венозной крови, мониторинг общего и биохимического анализа крови с учётом уровня креатинина минимум один раз в сутки. Проводился почасовой контроль диуреза.
Внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) устанавливался при трудности отлучения от ИК, несмотря на использование инотропной и вазопрессорной терапии, т. е. развитие синдрома малого сердечного выброса (СМСВ) в периоперационном и послеоперационном периодах. Под СМСВ понималось снижение сердечного индекса (СИ) меньше 2,1 л/мин/м2 и систолического артериального давления меньше 90 мм рт. ст., рефрактерное к увеличению доз вазопрессорной (норадре-налин более 0,4 мкг/кг/мин) и инотропной (добутамин более 10 мкг/кг/мин) терапии.
Все клинические данные по пациентам были взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS® StatisticsVersion 21 (21.0.0.0).
Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, графически - с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Результаты представлены как медиана (Me) и квартили (P25 и P75). Полученные данные с асси-метричным распределением сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна-Уитни. Результаты представлены как абсолютное значение критерия (U), стандартизованная статистика критерия (Z), достигнутый уровень значимости (p).
Качественные данные сравнивались с помощью межгруппового критерия «хи-квадрат Пирсона». Риски оценивались с использованием пошагового многофакторного логистического регрессионного анализа. Последний был использован с целью подбора множества независимых предикторов, включенных в статистическую модель, оказывающего влияние на зависимую переменную (вероятность возникновения ОПП в послеоперационном периоде). Критический уровень значимости принят за < 0,05. В зависимости от статистической значимости и клинической важности выявленным факторам риска дана балльная оценка. Результаты представлены как численность группы (и), доля от группы (%), абсолютное значение критерия «хи-квадрат Пирсона» (х2), достигнутый уровень значимости (p), отношение шансов (OR), 95%о-ный интервал отношения шансов (OR (95%CI)).
Графические результаты ROC-анализа представлены в виде характеристической кривой. Указаны полученные площади под характеристической кривой (AUC) и их 95%-ный доверительный интервал (95% CI).
Результаты. Частота развития ОПП - ЗПТ в общей группе (и = 2958) составила 1,3%.
Выполнен анализ 28 предполагаемых предикторов ОПП - ЗПТ в виде качественных (табл. 1) и количественных (табл. 2) показателей.
Результаты, полученные с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа и их балльная оценка, представлены в табл. 3.
На рис. 1 представлены результаты ROC-анализа созданной прогностической шкалы AKI-PNZ. На рис. 2 предложены результаты ROC-анализа созданной прогностической шкалы AKI-PNZ в группе проверки.
Факторы риска впервые возникшей ОПП - ЗПТ: СД, хроническая болезнь почек (предоперационная eGRF менее 60 мл/мин/1,73 м2), ФП, комбинированные операции, ВАБК, лактатацидоз.
СД повышает шанс возникновения ОПП - ЗПТ в 6,65 раза (OR 6,65; 95% CI 1,89-23,35), присвоенный балл 3. Комбинированные операции повышают шанс возникновения ОПП - ЗПТ в 4,03 раза (OR 4,03; 95% CI 1,5-10,78),
Таблица 2
Сравнительная характеристика количественных показателей у пациентов (n = 2810)
Показатель Группа I (и = 2774) Группа II (и = 36) U Z
Me P25 P75 Me P25 P75 P
Предоперационые
Возраст, годы 59 54 64 61 54 65,75 54570,5 0,96 0,34
ИМТ 29 26,29 32,03 30,63 27,22 33,65 58418 1,76 0,08
ФВ, % 53 43 61 39,5 33 51,25 28931,5 -4,34 < 0,01
КДО, мл 135 115 159 157 131,25 183 66150 3,35 < 0,01
Индекс объема ЛП, мл/м2 36 29 45 46 37 61,75 69651 4,08 < 0,01
Hb, г/л 145 135 154 137 127,75 150,5 40866,5 -1,88 0,06
Посл еоперационные
Койко-дни всего, сут 11 8,75 14 24 15,25 29 81791 6,62 < 0,01
Койко-дни ОРИТ, сут 1 1 2 13,5 6,5 20,5 96111 10,52 < 0,01
Примечание. ИМТ - индекс массы тела, ФВ - фракция выброса сердца, измеренная по методу Симпсона, КДО - конечный диастолический объем, ЛП - левое предсердие, НЬ - гемоглобин, ОРИТ - отделения реанимации и интенсивной терапии.
присвоенный балл 2. ВАБК в послеоперационном периоде повышает шанс возникновения ОПП - ЗПТ в 18,06 раз ДО 18,06; 95% С1 6,98-46,77), присвоенный балл 5. Предоперационное снижение eGRF ниже 60 мл/мин/1,73 м2 на каждые 10 мл/мин/1,73 м2 способствует повышению шансов возникновения ОПП - ЗПТ на 60% (OR 1,6; 95% С1 1,4-2,23). Для группы пациентов со скоростью клубоч-ковой фильтрации от 50,01 до 60 мл/мин/1,73 м2 присвоенный балл 1, от 40,01 до 50 мл/мин/1,73 м2 присвоенный балл 2, от 30,01 до 40 мл/мин/1,73 м2 присвоенный балл 3, 30 и менее мл/мин/1,73 м2 присвоенный балл 4. Лакта-тацидоз повышает шанс развития ОПП - ЗПТ в 4,03 раза ДО 4,03; 95% С1 1,64-9,87) присвоенный балл 3. При возникновении ФП в раннем послеоперационном периоде шанс развития ОПП - ЗПТ возрастает в 15,88 раз (OR 15,88; 95% С1 5,24-48,11) (см. табл. 3).
Таблица 3
Предикторы ОПП - ЗПТ у кардиохирургических пациентов по данным многофакторного логистического регрессионного анализа (п = 2810)
Показатель
OR
OR (95%CI)
Присвоенные баллы
Сахарный диабет (СД) < 0,01
Комбинированные операции 0,01
ВАБК в послеоперационном < 0,01 периоде
eGFR до операции, мл/мин/ 1,73 м2:
6,65 4,03 18,06
1,89-23,35 1,5-10,78 6,98-46,77
50,01-60 0,01 1,6 1,14-2,23 1
40,01-50 2
30,01-40 3
30 и менее 4
Лактатацидоз в послеопера- < 0,01 4,03 1,64-9,87 3 ционном периоде
ФП в послеоперационном < 0,01 15,88 5,24-48,11 4 периоде
Примечание. ОПП - ЗПТ - острое почечное повреждение, требующее заместительной почечной терапии, СД - сахарный диабет, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация, ОПН - острая почечная недостаточность, eGFR - скорость клубочковой фильтрации, ФП - фибрилляция предсердий.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
339
Тестируемая шкала Площадь под кривой 95% доверительный интервал
AKI-PNZ 0,96 0,92—0,99
Рис. 1. ROC-анализ AKI-PNZ для прогнозирования ОПП - ЗПТ у кардиохирургических пациентов (n = 2810).
Выполнен ROC-анализ для деривационной группы АиС 0,96 [95% С1 0,92-0,99] (см. рис. 1), для валидацион-ной группы (п = 148) АиС 0,91 [95% С1 0,8-1] (см. рис. 2).
Обсуждение. Частота развития ОПП - ЗПТ составила 1,3% (п = 38) для смешанной популяции кардиохирургических пациентов. Данные результаты коррелируют с исследованиями других авторов, где частота использования ЗПТ достигает 7% [4, 10-14].
Независимыми факторами риска развития ОПП - ЗПТ, выявленными в ходе нашего исследования, стали СД, хроническая болезнь почек (eGFR<60 мл/мин/1,73 м2), тип кардиохирургического вмешательства, лактатацидоз, ВАБК, ФП. Повреждение почек при СД значительно увеличивает послеоперационную заболеваемость и летальность. Известно, что гипергликемия индуцирует структурное изменение почечной ткани - клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов - таким образом истощая механизмы компенсации после кардиохирургических операций, особенно выполненных в условие ИК. Например, работа МеЫ:а R.H. с соавторами включила 449524 пациентов, 33% которых страдали СД. ЗПТ потребовалась 6451 (1,4%) участникам, при этом значительно чаще ЗПТ проводилась пациентам с СД (49 против 33%, р < 0,0001) [10]. Другим фактором риска ОПП - ЗПТ является наличие в анамнезе хронической болезни почек (ХБП). Глубокие структурные изменения почечной ткани, как и в случае с СД, делают почки более восприимчивыми к различного рода повреждениям. Используя классификацию ХБП, основанной на оценке скорости гломерулярной фильтрации, некоторые исследователи нашли прямую зависимость между стадией ХБП и риском развития ОПП, в том числе ОПП - ЗПТ [4]. Лактатацидоз, ФП, применение ВАБК связаны с системной гипоперфузией, снижением почечного кровотока и, как следствие, ОПП [11-14]. Сложные или комбинированные кардиохирургические операции предполагают как исходно более тяжёлое состояние пациентов, связанное с сопутствующей патологией, так и более длительным вре-
Тестируемая шкала Площадь под кривой 95% доверительный интервал
AKI-PNZ 0,91 0,8—1
Рис. 2. ROC-анализ прогностической шкалы AKI-PNZ в когорте проверки (n = 148).
менем ИК, известные эффекты которого не требуют дополнительных комментариев [11, 12].
Собственная модель прогнозирования риска развития ОПП - ЗПТ, созданная на основании выявленных предикторов, была высокого качества для деривационной группы AUC 0,96 [95% CI 0,92-0,99] и отличного для ва-лидационной AUC 0,91 [95% CI 0,8-1]. Известны работы преимущественно зарубежных авторов, например, Thakar с соавторами, которые представили модель прогнозирования ОПП - ЗПТ (Cleveland Clinic score) для пациентов кардиохирургического профиля. В работу были включены 31677 пациентов, которые случайным образом были разделены на две равные по количеству участников деривационную и валидационную группы. Общее количество пациентов, потребовавших проведение ЗПТ, составило 1,7% (n = 269). Предикторами ОПТ - ЗПТ стали женский пол, наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточности, фракция выброса менее 35%, постановка в предоперационном периоде ВАБК, ХОБЛ, инсулинзависимый СД (ИЗСД), повторное кардиохирургическое вмешательство, экстренная операция, тип операции (КШ, операции на клапанах сердца, КШ с протезированием клапанов), уровень предоперационного креатинина. Количество баллов, рассчитанных согласно полученной модели, укладывалось в диапазон от 0 до 17. В группе пациентов наименьшего риска (0-2 балла) потребность в ЗПТ после операции возникала в 0,4% случаев, в то время как в группе наибольшего риска (9-13 баллов) этот показатель составил 21,5%. Согласно ROC-анализу, AUC для валидацион-ной группы составил 0,82 [95% CI 0,80-0,85] [11].
Wijeysundera D. с соавторами, предложили свою шкалу риска развития ОПП - ЗПТ (Simplified Renal Index (SRI) score). В качестве факторов риска шкала включала расчётную скорость клубочковой фильтрации, вычисленную по формуле Cockcroft-Gault, СД, требующий медикаментозной коррекции, фракция левого желудочка < 40%, предшествующие кардиохирургические вмешательства,
340
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Оригинальная статья
сочетанные операции, экстренные операции, предоперационное использование ВАБК. Деривационную группу составили 10 тыс. пациентов после различных типов кардиохирургических операций с ИК, частота развития ОПП - ЗПТ составила 1,3% (и = 139) (Toronto derivation cohorts). Корректность модели проверена на двух группах 2566 (Toronto validation cohorts) ОПП - ЗПТ 1,8% (и = 45) и 6814 пациентов (Ottawa validation cohorts) ОПП - ЗПТ 1,8% (и = 152). Во всех случаях площадь под кривой составила 0,78. Данные группы были использованы для сравнения SRI c другими моделями риска ОПП -ЗПТ. В частности, с Cleveland Clinic score, которая продемонстрировала лучшую дискриминационную способность в группах Toronto (AUC 0,81) и Ottawa (AUC 0,80) [12]. Cleveland Clinic score также продемонстрировала хорошую дискриминационную способность в двух небольших исследованиях Candela-Toha A. с соавторами, 0,86 (95% CI 0,81-0,9) и Kristovic D. с соавторами, AUC 0,837 (95% CI 0,810-0,862), шкала риска SRI 0,82 (95% CI
0.76-0,87) и 0,706 (95% CI 0,674-0,737) соответственно. К сожалению, оба автора отметили неудовлетворительную калибрацию данных моделей, что исследователи объяснили небольшой выборкой пациентов, большим процентом ОПП - ЗПТ в их группах (3,7 и 3,5% соответственно), использованием различных оперативных методик [15, 16]. Englberger L. с соавторами на группе 12096 пациентов, с ОПП - ЗПТ 2,1% (n = 254) выявили, что AUC для Cleveland Clinic score составил 0,86 (95% CI 0,84-0,88) и 0,75 (95% CI 0,72-0,77) для SRI [17].
ВЫВОДЫ
1. Частота развития ОПП - ЗПТ составила 1,3% (и = 38) для смешанной популяции кардиохирургических пациентов.
2. Предикторами ОПП - ЗПТ являются: СД, ФП, ХБ П, комбинированные или сложные типы кардиохирурги-ческих вмешательств (КШ с протезированием клапанов, операции ремоделирования лев ого желудочка), ВАБК, лактатацидоз.
3. Собственная модель прогнозирования риска развития ОПП - ЗПТ, созданная на основании выявленных предикторов, была высокого качества для деривационной группы AUC 0,96 [95% CI 0,92-0,99] и отличного для валидационной AUC 0,91 [95% CI 0,8-1].
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 3-17 см. REFERENCES)
2. Еременко А.А., Минболатова Н.М. Острое повреждение почекубольныхссиндромомполиорганнойнедостаточности в раннем периоде после кардиохирургических операций. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 38-42.
REFERENCES
1. Robert A.M., Kramer R.S., Dacey L.J., Charlesworth D.C., Leavitt B.J., Helm R.E., et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: a comparison of two consensus criteria. Аии. Thorac. Surg. 2010; 90(6): 1939-43.
2. Eremenko A.A., Minbolatova N.M. Acute kidney injury in patients with multiple organ dysfunction syndrome in the early period after cardiac surgery. Arnsteziologiya i reammatologiya. 2015; 60(5): 38-42. (in Russian)
3. Mariscalco G., Lorusso R., Dominici C., Renzulli A., Sala A. Acute kidney injury: a relevant complication after cardiac surgery. Am. Thorac. Surg. 2011; 92(4): 1539-47.
4. Li S.Y., Chen J.Y., Yang W.C., Chuang C.L. Acute kidney injury network classification predicts in-hospital and long-term mortality in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 39(3): 323-8.
5. Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine M., Bachmann L.M., Druml W., Bauer P., et al. Minimal changes of serum creati-nine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15(6): 1597-605.
6. Park M., Coca S.G., Nigwekar S.U., Garg A.X., Garwood S., Parikh C.R. Prevention and treatment of acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review. Am. J. Nephrol. 2010; 31(5): 408-18.
7. Zacharias M., Mugawar M., Herbison G.P., Walker R.J., Hov-hannisyan K., Sivalingam P., et al. Interventions for protecting renal function in the perioperative period. Cochram Database Syst. Rev. 2013; (9): CD003590.
8. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., Zhang Y.L., Castro A.F., Feldman H.I., et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Am. Mem. Med. 2009; 150(9): 604-12.
9. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron С1ш. Pract. 2012; 120(4): 179-84.
10. Mehta R.H., Grab J.D., O'Brien S.M., Bridges C.R., Gammie J.S., Haan C.K., et al. Bedside tool for predicting the risk of postoperative dialysis in patients undergoing cardiac surgery. Circulation 2006; 114(21): 2208-16.
11. Thakar C.V., Arrigain S., Worley S., Yared J.P., Paganini E.P. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16(1): 162-8.
12. Wijeysundera D.N., Karkouti K., Dupuis J.Y., Rao V., Chan C.T., et al. Derivation and validation of a simplified predictive index for renal replacement therapy after cardiac surgery. JAMA. 2007; 297(16): 1801-9.
13. Rahmanian P.B., Kwiecien G., Langebartels G., Madershahian N., Wittwer T., Wahlers T. Logistic risk model predicting postoperative renal failure requiring dialysis in cardiac surgery patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40(3): 701-9.
14. Maillet J.M., Le Besnerais P., Cantoni M., Nataf P., Ruffenach A., Lessana A., et al. Frequency, risk factors, and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery. CHEST. 2003; 123(5): 1361-6.
15. Candela-Toha A., Elias-Martin E., Abraira V., Tenorio M.T., Parise D., de Pablo A., et al. Predicting acute renal failure after cardiac surgery: external validation of two new clinical scores. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(5): 1260-5.
16. Kristovic D., Horvatic I., Husedzinovic I., Sutlic Z., Rudez I., Baric D., et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of predicttion models. 1и-teract. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21(3): 366-73.
17. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Dearani J.A., Park S.J., Sundt T.M., et al. Validation of clinical scores predicting severe acute kidney injury after cardiac surgery. Am. J. Kidmy Dis. 2010; 56(4): 623-31.
Поступила 16.08.17 Принята к печати 28.08.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
341
