CC BY
70
№ 6 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12-089:616.61-089
ВЫБОР МОДАЛЬНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
А. А. Малое, Т. В. Мухоедова
ФБГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Имеющиеся в настоящее время клинические критерии выбора модальности заместительной почечной терапии (ЗПТ) неоднозначны. В данной работе сделан шаг в направлении стандартизации и объективизации такого выбора. Целью работы явилась разработка критериев выбора модальности ЗПТ при диализ-зависимой форме острого почечного повреждения (ОПП) после кардиохирургических вмешательств, основанных на статистическом анализе. ЗПТ является признанным стандартом лечения ОПП в послеоперационном периоде. В данной работе на основе анализа факторов риска летального исхода пациентов, получавших ЗПТ в клинике НИИПК после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения, разработана оригинальная шкала тяжести. По прогностическим возможностям данная шкала превосходит имеющиеся общие и специализированные шкалы. На основе балльной оценки по данной шкале определены критерии выбора модальности ЗПТ.
Ключевые слова: острое почечное повреждение, заместительная почечная терапия, прогноз, кардиохирургия, оценка тяжести.
Мухоедова Тамара Валерьяновна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФБГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», e-mail: [email protected]
Малов Андрей Александрович — врач отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФБГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», e-mail: [email protected]
Введение. В настоящее время для оценки степени тяжести и прогноза пациентов с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ) применяются шкалы общего назначения и специализированные для острого почечного повреждения (ОПП) шкалы. Однако ни одна из них не учитывает наличие специфических для кардиохирургических
пациентов факторов. Существуют и широко используются специализированные шкалы оценки риска кардиохирургических вмешательств (Euroscore), а также риска развития ОПП при таких вмешательствах (Thakar, SRI и др.). Однако инструмента для оценки риска летального исхода при диализ-зависимой форме этого осложнения на сегодня нет. Разработка шкалы оценки тяжести и прогноза при ОПП после кардиохирургических вмешательств позволила бы иметь инструмент для объективного выбора модальности ЗПТ. Потребность в таком инструменте весьма высока, поскольку частота ОПП в кардиохирургии высока и, как правило, является компонентом полиорганной недостаточности (ПОН), и летальность при этом осложнении остается высокой. Выбор модальности связан с безопасностью проводимой ЗПТ, кроме того, высокая стоимость постоянных методов требует объективного обоснования при их назначении.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ данных 300 пациентов, в возрасте от 20 до 79 лет, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) в ФБГУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина» с сентября 2003 по апрель 2010 года. Все пациенты получали ЗПТ по поводу ОПП в послеоперационном периоде. В исследование не включались пациенты, получавшие регулярный диализ, дооперационную диализную подготовку и ЗПТ только по внепочечным показаниям. Тяжесть ОПП определялась по международной классификации RIFLE. У 53 % имелась наиболее тяжелая стадия Failure, у 31,3 % Risk и у 15,7 % Injury. У 26,4 % пациентов имелась олигурическая форма ОПП. Инотропную поддержку получали 63,3 % пациентов, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — 50 %. Модальность использованных методик распределилась таким образом, что 58,7 % пациентов получали постоянную ЗПТ и 41,3 % интермиттирующую. Для разработки модели (шкалы) вероятности летального исхода при диализ-зависимой ОПП после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК был проведен анализ различных предполагаемых факторов риска. При анализе статистически достоверным считался уровень значимости p < 0,05, отбирались для разработки модели. Полученная шкала сравнивалась с широко применяемыми моделями по своим прогностическим возможностям. На основе разработанной шкалы с помощью ROC-анализа были определены критерии выбора модальности терапии.
Для выявления достоверности различий по анализируемым признакам применялся регрессионный анализ по однофакторной модели. Для разработки статистической модели использовался логистический регрессионный анализ по многофакторной модели с пошаговым включением переменных. Полученная модель проверялась на состоятельность на экзаменационной группе. Результаты для количественных признаков представлены как медиана и 95 % доверительный интервал для медианы, для качественных — как абсолютное количество и процент от общего числа.
Результаты. Для разработки прогностической модели был отобран ряд факторов риска летального исхода, которые доступны для анализа в повседневной клинической практике. К таким факторам были отнесены следующие: азотемия (креатинин плазмы крови), олигурия, время ИК, величина симпатомиметической поддержки (число препаратов), ИВЛ, периоперационный инфаркт миокарда, индекс оксигенации (PO2/FiO2) гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, тромбопения, мозговая кома (оценка по Glasgow менее 9 баллов), сепсис. Как факторы риска рассматривались также возраст, половая принадлежность и повышенный в дооперационном периоде уровень креатинина, как проявление исходного нарушения функции почек. Все исследуемые показатели оценивались на момент инициации ЗПТ кроме дооперационной азотемии. Признак «олигурия» считался положительным, если имелось снижение темпа мочеотделения ниже 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов, что соответствовало стадии Risk по классификации RIFLE [2]. Диагноз «сепсис» ставился на основании критериев согласительной конференцией
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 год [3] при наличии подтвержденного очага инфекции и признаков SIRS. Все исследуемые факторы риска оценивались на момент инициации терапии, поскольку сроки лечения варьировали в очень широких пределах, и проводить оценку в динамике не представлялось возможным. Связь исследуемых факторов с летальностью исследовалась с помощью регрессионного анализа по однофакторной модели. Данный метод позволяет оценить статистическую значимость и величину ассоциации с летальностью как количественных, так и бинарных исследуемых признаков.
Таблица 1
Величины ассоциации с летальностью и значимость факторов риска
Переменная R2 Нэйджелкерка Р
Возраст 0,000 0,99
Пол 0,006 0,263
Билирубин 0,101 < 0,0001
Креатинин 0,000 0,29
Мочевина 0,000 0,679
Дооперационный уровень креатинина 0,000 0,183
Альбумин 0,000 0,304
Тромбоциты 0,102 < 0,0001
Время ИК 0,134 < 0,0001
Число инотропных препаратов 0,204 < 0,01
ИВЛ 0,244 < 0,001
Кома 0,121 < 0,001
Олигурия 0,191 < 0,001
Сепсис 0,015 0,068
Периоперационный ИМ 0,149 < 0,001
Как видно из табл. 1, не было найдено достоверных различий в уровне летальности в зависимости от пола и возраста. Это согласуется с литературными данными, касающимися диализ-зависимого ОПП в кардиохирургии [4]. Однако возраст фигурирует в качестве фактора риска во всех общих шкалах прогноза летальности. Что касается половых различий, то они являются независимым фактором риска в органоспецифических
шкалах прогноза летальности при ОПП (Liano, Mehta, PICARD и др.). Как видно из табл. 1, не найдено связи летальности с дооперационным уровнем креатинина, хотя он является достоверным фактором риска развития ОПП в послеоперационном периоде [1]. Также не было достоверной связи между летальностью и уровнем креатинина на момент начала ЗПТ. Не влияли на уровень летальности уровень альбумина, наличие церебральной комы и сепсиса. Сепсис играет большую роль в развитии послеоперационных осложнений, но на момент начала ЗПТ его частота была невысокой.
Перед разработкой собственной прогностической модели были оценены способности различных шкал оценки тяжести пациентов прогнозировать летальный исход при диализ -зависимом ОПП после кардиохирургических вмешательств. Были выбраны шкалы, оценивающие пациентов на основе имеющихся клинико-лабораторных данных без дополнительного обследования. Из общих шкал оценивалась — APACHE II, из шкал органной дисфункции — SOFA, MODS и OSF и из органоспецифических — шкала Liano, поскольку она наиболее часто оценивалась в сторонних исследованиях. Была произведена оценка дискриминационной способности этих шкал методом ROC-анализа (характеристических кривых) и оценка калибрации шкал по критерию Хосмера-Лемешоу. Полученные результаты (табл. 2) продемонстрировали, что величина площади под кривой (AUROC) для четырех из пяти шкал находится в близком диапазоне от 0,821 (APACHE II) до 0,855 (SOFA), что является очень хорошим показателем. Для шкалы OSF величина AUROC составила 0,721. По всем пяти шкалам были получены удовлетворительные цифры критерия Хосмера-Лемешоу (табл. 3), что означает отсутствие значимых различий между предсказанными и фактическими значениями. Все прогностические модели продемонстрировали результаты, близкие к наблюдаемым значениям летальности. Анализ показал, что из всех пяти исследуемых шкал наиболее состоятельны SOFA и Liano. Стоит отметить, что показавшая лучший результат SOFA, оценивает актуальные для исследуемых пациентов органные дисфункции. Liano использует в качестве факторов риска возраст и пол пациентов, недостоверные для исследуемой группы, и в прогностическом отношении уступает SOFA.
Источник кривой
АРАСНЕ2
— SOFA -MODS
Lian»
OSF
—Опорная линия
1 - Специфичность
Рис. 1. ROC-кривые для анализируемых шкал
Таблица 2
Сравнение различных шкал оценки тяжести пациентов
Показатель APACHE II MODS OSF SOFA Liano
Площадь под ROC-кривой 0,821 0,833 0,721 0,855 0,843
Стандартная ошибка 0,0239 0,0230 0,0298 0,0212 0,0225
95 % доверительный интервал 0,773-0,863 0,785-0,873 0,667-0,771 0,810-0,893 0,797-0,882
P 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
Таблица 3
Критерий Хосмера-Лемешоу для шкал оценки тяжести
Шкала x2 Ст. свободы P
APACHE2 10,381 8 0,239
SOFA 9,576 8 0,296
MODS 6,359 8 0,607
OSF 2,042 3 0,564
Liano 10,314 8 0,244
На следующем этапе, на основе достоверных факторов риска летального исхода при диализ-зависимой ОПП после кардиохирургических вмешательств была разработана собственная прогностическая модель. В первом варианте модели использовались только факторы риска, во втором она была дополнена оценкой по шкале SOFA в качестве одной из переменных регрессионного уравнения. Использовался регрессионный анализ по многофакторной модели с пошаговым включением переменных. В результате в первом варианте кома и число тромбоцитов были исключены из уравнения как недостоверные признаки. Это явилось следствием того, что при увеличении числа переменных в уравнении происходит взаимное ослабление объясняющей способности переменных, и они теряют достоверность. Остальные 7 факторов риска были использованы в формуле 1 для оценки тяжести с использованием полученных коэффициентов регрессии:
Y = число симпатомиметиков х 0,377 + ИВЛ х 1,187 + Олигурия х 0,892 + Билирубин х
0,014 + ИМ х 2,241 + ИК х 0,005 — PO2/FÍO2 х 0,005 — 2,054, (1)
где для количественных переменных коэффициент умножается на каждую единицу измерения, а для порядковых на каждое число. Во втором варианте модели при включении в уравнение оценки по SOFA из уравнения регрессии были исключены 4 фактора риска. Для оставшихся пяти переменных с использованием полученных коэффициентов регрессии была составлена формула 2:
Y = SOFA х 0,373 + ИВЛ х 0,896 + Олигурия х 0,782 + ИМ х 2,052 + ИК х 0,004 (2)
После оценки всех пациентов с помощью полученных формул были построены ROC-кривые зависимости летальности от оценки по обеим моделям.
Для модели 1 площадь под ROC-кривой составила 0,861, а для модели 2 — 0,888. Было выполнено сравнение дискриминационной способности разработанных моделей с оцененными ранее шкалами (табл. 4). В результате модель 1 не продемонстрировала достоверного преимущества ни в одном случае. Напротив, модель 2 продемонстрировала достоверность различий со всеми шкалами и моделью 1.
о.оН---------1---------1---------1---------1---------
0,0 0,2 О,А 0.6 0,3 1,0
1 - Специфичность
Рис. 2. ROC-кривые для разработанных моделей
Таблица 4
Парное сравнение площадей ROC-кривых различных шкал
APACHE II MODS SOFA Liano Модель 1 Модель 2
Модель 1 0,041 p = 0,109 0,031 p = 0,231 0,009 p = 0,686 0,019 p = 0,382 — 0,027 p = 0,05
0,067 0,058 0,036 0,046 0,027
Модель 2 —
p = 0,003 p = 0,003 p = 0,012 p = 0,022 p = 0,05
Модель 2 продемонстрировала наибольшую состоятельной в прогнозе летальности у больных с диализ-зависимым ОПП после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК. Данная модель была выбрана нами для разработки критерия выбора модальности ЗПТ у изучаемой категории пациентов. Модель 2 была названа нами модифицированная SOFA («модSOFA»). Данная модель оценивает тяжесть состояния по балльной оценке, которая рассчитывается по формуле 2 и теоретически может принимать численное значение от 0 до 13 с шагом в 0,001. При подстановке значения Y из формулы 2 и константы из регрессионного уравнения в формулу 3 выводится вероятность летального исхода для пациента:
íy-нонстанта)
exp_________
P = (3)
1+ ехр^У-константа)
После введения формулы в электронные таблицы MicrosoftExcel для проведения расчета вероятности летального исхода достаточно ввести исходные параметры независимых предикторов в ячейки.
Для проверки состоятельности разработанной модели модифицированной SOFA была сформирована экзаменационная выборка из пациентов, получавших ЗПТ после кардиохирургических вмешательств в клинике ННИИПК с сентября 2011 по апрель 2012 года в количестве 60-ти человек. Критерии включения и исключения были те же, что и для основной группы. После чего была проведена оценка дискриминационной и калибрационной способностей тестируемых и разработанной шкалы («модSOFA» ). В результате анализа «модSOFA» показала лучший результат с величиной AUROC —
0,892. Для шкал SOFA, Liano, MODS и APACHE II эта величина составила 0,871; 0,876;
0,829 и 0,807 соответственно. Калибровки модели находится в пределах
удовлетворительных значений.
Обсуждение результатов. Проведенное исследование дает основание утверждать, что разработанная прогностическая модель «модSOFA» демонстрирует максимальную состоятельность в оценке прогноза летального исхода при диализ-зависимом ОПП у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях ИК. Шкалы APACHEII, Liano, SOFA и MODS, имеющие различные задачи, но демонстрирующие удовлетворительные возможности прогноза летального исхода у данной категории пациентов, уступают прогностической модели «модSOFA».
Прогностические возможности разработанной шкалы были использованы для разработки критериев выбора метода ЗПТ. Как известно, интермиттирующую ЗПТ в кардиохирургии проводят более стабильной категории больным, но критерии, определяющие уровень стабильности для выбора методик, четко не определены и широко дискутируются в литературе. Для формирования критерия отбора из общей (обучающей) группы были выделены пациенты в количестве 124-х человек, получавшие интермиттирующие методики ЗПТ.
Для группы была построена ROC-кривая зависимости летальности от оценки по «модSOFA». Оптимальной величиной для управления вероятностью правильного
распознавания положительных и отрицательных примеров в ROC-анализе является точка (порог) отсечения кривой (cut-off point), дающая в сумме максимальные величины чувствительности и специфичности. В нашем наблюдении для «модSOFA» точка отсечения составила 3,2 балла, что приблизительно соответствовало вероятности летального исхода, определенного данной шкалой, 11,3 %, а чувствительности в распознавании летального исхода 89,5 %. Данную величину можно рекомендовать как пороговую для выбора интермиттирующих методов ЗПТ. В нашем наблюдении из 124-х получавших ИЗПТ летальный исход наблюдался у 19-ти пациентов. Балльная оценка по шкале «модSOFA» ниже 3,2 была только у двух из них. Причинами летальных исходов в обоих случаях были осложнения, развившиеся значительно позже начала ЗПТ — септический шок и хирургическое кровотечение. Следовательно, величину 3,2 балла можно рекомендовать как безопасную для выбора интермиттирующей терапии. Если снизить чувствительность, и в качестве пороговой точки выбрать 4 балла, что приблизительно соответствует вероятности летального исхода 22,8 %, то чувствительность в распознавании летального исхода снизится до 63,2 %. В нашем наблюдении оценка тяжести ниже четырех баллов была у семи из 19-ти умерших пациентов. Причиной летального исхода у всех были осложнения, развившиеся значительно позже начала ЗПТ. На момент инициации ЗПТ состояние всех было стабильным и толерантными к проводимой терапии. Причинами смерти, кроме упомянутых выше, были развившиеся в более позднем периоде осложнения. Приведенные данные демонстрируют определенный «запас прочности» для выбранной пороговой балльной оценки в 3,2 балла.
Приводимые цифры носят рекомендательный характер, поскольку любая прогностическая шкала дает оценку с той или иной долей вероятности. Окончательное принятие решения всегда делается на основании имеющихся клинико-лабораторных данных. Однако в возникающих дискуссиях оценка на основе разработанной прогностической модели может быть аргументом, помогающим принять это решение.
Заключение
1. Разработка новой прогностической модели на основе шкалы SOFA путем включения четырех достоверных факторов риска летального исхода: ИВЛ, олигурии, длительности ИК и периоперационного инфаркта миокарда достоверно увеличивает ее дискриминационную и калибрационную способность для пациентов с диализ-зависимым ОПП после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК.
2. Прогностические возможности новой шкалы на основе SOFA превосходят возможности остальных шкал для данной категории пациентов.
3. Величина балльной оценки по разработанной модифицированной шкале SOFA 3,2, соответствующая расчетному риску летального исхода 11,3 %, является безопасной границей для выбора интермиттирующих методов ЗПТ при диализ-зависимом ОПП после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК.
Список литературы
1. A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure after Cardiac Surgery / C. V. Thakar [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — N 16. — Р. 162-168.
2. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group / R. Bellomo [et al.] // Critical Care. — 2004. — Vol. 8, Issue: 4. — Р. 204-212.
3. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference / M. M. Levy [et al.] // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, N 4. — P. 1250-1256.
4. Van Den Noortgate N. Outcome in a post-cardiac surgery population with acute renal failure requiring dialysis : does age make a difference? / N. Van Den Noortgate // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — N 18 (4). — P. 732-736.
5. APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation : A physiologically based classification system / W. A. Knaus [et al.] // Crit. Care Med. — 1981. — Vol. 9. — P. 591-597.
6. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 or 72 hours : A prospective, multicenter study / S. Lemeshow [et al.] // Crit. Care Med. — 1994. — N 22. — P. 1351-1358.
7. Moreno R. The changing prognostic determinants in the critically ill patient / R. Moreno, B. Jordan, P. Metnitz // In : Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Heidelberg / J. L. Vincent ed. — Springer Verlag, 2007. — P. 899-907.
8. The logistic organ dysfunction system : A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit / J. R. Le Gall [et al.] // JAMA. — 1996. — N 276. — P. 802-810.
9. Calibration and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill patients / J. F. Timsit [et al.] // Crit. Care Med. — 2002.
— N 30. — P. 2003-2013.
10. Rello J., Lipman J., Lisboa T. // Sepsis Management : PIRO and MODS, Springer. — 2012.
11. Vincent J. L. The Critically Ill Patient : Severity Scores / J. L. Vincent // In book : Critical Care Nephrology / C. Ronco, R. Bellomo, J. A. Kellum (eds). — Saunders Elsevier, 2009. — P. 55-65.
CHOICE OF MODALITY OF SUBSTITUTIVE RENAL THERAPY AFTER CARDIOSURGICAL INTERFERENCE
A. A. Malov, T. V. Mukhoyedova
FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» Minhealthsocdevelopment (Novosibirsk c.)
Clinical criteria for choice of modality of substitutive renal therapy (SRT) are ambiguous now. In the present work the step to the direction of choice standardization and objectification is done. The purpose of work was development of criteria for choice of modality of SRT at dialysis dependent form of acute renal damage (ARD) after cardiosurgical interference based on statistical analysis. SRT is the recognized standard of APP treatment in postoperative period. In this work, the original scale of severity is developed on the basis of analysis of lethal outcome risk factors at the patients received SRT in SRICP after cardiosurgical interference in the conditions of artificial circulation. This scale surpasses available general and specialized scales by prognostic opportunities. Criteria of choice of SRT modality are determined on the basis of scale mark assessment.
Keywords: acute renal damage, substitutive renal therapy, forecast, cardiosurgery, severity assessment.
About authors:
Mukhoyedova Tamara Valeryanovna — doctor of medical sciences, head scientist of hemodialysis and extracorporal detoxication unit at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» Minhealthsocdevelopment, e-mail: [email protected]
Malov Andrey Aleksandrovich — doctor of hemodialysis and extracorporal detoxication unit at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» Minhealthsocdevelopment, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure after Cardiac Surgery / C. V. Thakar
[et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — N 16. — P. 162-168.
2. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group / R. Bellomo [et al.] // Critical Care. — 2004. — Vol. 8, Issue: 4. — P. 204-212.
3. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference / M. M. Levy [et al.] // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, N 4. — P. 1250-1256.
4. Van Den Noortgate N. Outcome in a post-cardiac surgery population with acute renal
failure requiring dialysis : does age make a difference? / N. Van Den Noortgate //
Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — N 18 (4). — P. 732-736.
5. APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation : A physiologically based classification system / W. A. Knaus [et al.] // Crit. Care Med. — 1981. — Vol. 9. — P. 591-597.
6. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 or 72 hours : A prospective, multicenter study / S. Lemeshow [et al.] // Crit. Care Med. — 1994. — N 22. — P. 1351-1358.
7. Moreno R. The changing prognostic determinants in the critically ill patient / R. Moreno,
B. Jordan, P. Metnitz // In : Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Heidelberg / J. L. Vincent ed. — Springer Verlag, 2007. — P. 899-907.
8. The logistic organ dysfunction system : A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit / J. R. Le Gall [et al.] // JAMA. — 1996. — N 276. — P. 802-810.
9. Calibration and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill patients / J. F. Timsit [et al.] // Crit. Care Med. — 2002.
— N 30. — P. 2003-2013.
10. Rello J., Lipman J., Lisboa T. // Sepsis Management : PIRO and MODS, Springer. — 2012.
11. Vincent J. L. The Critically Ill Patient : Severity Scores / J. L. Vincent // In book : Critical Care Nephrology / C. Ronco, R. Bellomo, J. A. Kellum (eds). — Saunders Elsevier, 2009. — P. 55-65.
