CC BY
226
о.р. радненко удк 616 697
Казанский государственный медицинский университет
Факторы риска мужского бесплодия и методы профилактики
I Радченко Ольга Рафаилевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры гигиены и медицины труда
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-69-02, e-mail: radch.olga@gmail.com
Комплексное углубленное исследование позволило выявить особенности репродуктивной патологии мужчин, обусловленные воздействием социально-гигиенических факторов и неблагоприятной среды обитания. Охрана репродуктивного здоровья мужчин требует усиления внимания и дальнейшей дифференциации подходов к вопросам здорового образа жизни.
Ключевые слова: мужская репродуктивная система, бесплодие, факторы риска, экологические факторы.
O.R. RADCHENKO
Kazan State Medical University
Risk factors for male infertility and methods of prevention
Comprehensive detailed study revealed the features of men’s reproductive disease caused by the influence of socio-hygienic factors and unfavorable environments. Reproductive health of men requires increased attention and further differentiation of approaches to a healthy lifestyle.
Keywords: male reproductive system, infertility, risk factors, environmental factors.
Задачей исследования явилась разработка и обоснование мер по оптимизации охраны репродуктивного здоровья мужского населения на основании изучения факторов риска мужского идиопатического бесплодия в современных условиях. Исследование проводилось на базе отделения планирования семьи и репродукции ГМУ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее — ОПСиР). Исследование касалось выборки мужчин, в которую вошли жители Республики Татарстан (РТ) в возрасте 20-50 лет с установленным диагнозом «идиопатическое бесплодие». Из рассмотрения исключены мужчины, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, эпидемическом паротите, варико-целе, хроническом простатите, операциях или травмах органов малого таза. Таким образом, выборка составила 2304 пациента (обратившихся в 2009 и 2010 годах). Андрологом-урологом проводилось углубленное обследование всех пациентов, включающее клинико-анамнестическое исследование. На основе информированного согласия были получены анамнестические данные и проведено анкетирование: выяснялись жалобы, режим работы и отдыха, стаж работы на вредном производстве,
непосредственный контакт с химическими и температурными производственными факторами. Отдельный раздел вопросов был посвящен особенностям образа жизни и питания, поведенческим установкам. В анкету также была включена шкала количественной оценки мужской копулятивной функции, позволяющая оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность, а также «госпитальная шкала тревоги и депрессии». Жены пациентов ранее прошли всестороннее исследование и признаны фертильными. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Сопоставление качественных бинарных признаков в двух сравниваемых группах проводили методами непараметрической статистики с использованием критерия хи-квадрат (х2). Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента (t). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Для оценки оплодотворяющей способности спермы были использованы наиболее информативные: объем, рН эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл, количество активно-
'2 (57) апрель 2012 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 219
подвижных и слабо-подвижных сперматозоидов (категория А+В), морфология по Крюгеру, MAR тест IgG.
Для оценки комплексной техногенной нагрузки территории нами были использованы данные лабораторных исследований федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан», данные отчетов Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РТ и Министерства экологии и природных ресурсов РТ. Проведенный расчет по таким показателям, как: степень загрязнения атмосферного воздуха, суммарный индекс загрязнения почвы тяжелыми металлами и химическими веществами ^сум), сбросы загрязняющих веществ в водные объекты и другие позволили разбить территорию республики на три зоны. В первую зону, в которой техногенная нагрузка характеризовалась выше среднего, вошли 15 районов РТ; во второй зоне наблюдались средние значения техногенной нагрузки, в нее вошли 14 районов РТ, в том числе и г. Казань; значения техногенной нагрузки третьей зоны характеризовалась ниже среднего.
Результаты
В 2009-2010 гг. в ОПСиР обратились 2304 мужчины, которые удовлетворяли критериям и были включены в выборку для исследования. На долю мужчин — жителей городов РТ пришлось 84,37% всех обращений, при этом более % обращений — на жителей г. Казани (1064 человек). Поэтому мы выделили и рассматривали показатели спермограмм мужчин, проживающих в г. Казани отдельно, наряду с выделением групп пациентов проживающих в городских и сельских районах с различной техногенной нагрузкой. Такой подход обусловлен не только различиями в уровне жизни населения городских и сельских поселений (в том числе образа жизни и трудовой занятостью), но и различием в доступности андрологической помощи мужскому населению.
Распределив мужчин по месту проживания (по зонам техногенной нагрузки) и проанализировав общие показатели обращаемости и параметры эякулята, можно отметить следующие особенности: показатель обращаемости в зоне с высоким уровнем техногенной нагрузки выше (0,92 в зоне 1 и 0,63 в зоне 3). При этом показатели обращаемости мужчин из городской местности превышают показатели обращаемости из сельской местности. Обращает внимание показатель «доля пациентов с диагнозом «идиопатическое бесплодие», который достоверно выше в зоне с высоким уровнем техногенной нагрузки: у 53,71% пациентов, проживающих в городской местности зоны
1 и 46,49% пациентов, проживающих в зоне 3 установлено бесплодие неясной этиологии (t=3,05; р<0,01); в сельской местности — 56,86 и 49,52% соответственно (t=1,99; р<0,05).
С точки зрения клинической медицины настораживают данные, полученные при сравнении обращаемости мужчин из городской и сельской местности. Обращение мужчин из сельской местности происходит в среднем на 1 год позже по сравнению с мужчинами из городов РТ (причем в бездетном браке эти мужчины находятся в среднем на 2 года дольше). Между тем известно, что более поздняя обращаемость приводит к хронизации патологических процессов, задержке диагностики и квалифицированного лечения и, соответственно, снижает результативность терапии.
В городской зоне 1 беременность у жен наступает в 2,52 раза реже, чем в зоне 3, о чем свидетельствует показатель «доля семей, в которых беременность наступала» (2,02% для городских районов с высокой техногенной нагрузкой и 4,54% для городских районов с техногенной нагрузкой ниже среднего (t=2,21; р<0,05). Это обстоятельство может быть связано с изменением генеративной функции мужчин, проживающих в зонах с вы-
соким уровнем техногенной нагрузки, о чем свидетельствуют показатели спермограммы: снижен объем эякулята, уменьшено количество сперматозоидов, увеличен удельный вес иммунологического бесплодия, однако статистически достоверных различий между этими показателями не обнаружено.
Таким образом, бесплодие невыясненной этиологии при многочисленных установленных и неустановленных гетерогенных воздействиях на мужской организм, в том числе и в условиях антропотехногенного прессинга, указывают на возможность адаптивного характера бесплодия, развивающегося как реакция на временную угрозу целостности генома в популяции.
С целью определения доли влияния показателя «образ жизни» на возникновение нарушений в репродуктивной системе были проанализированы показатели спермограммы в группах мужчин, употребляющих алкоголь. Несмотря на рекомендации врача ограничить употребление спиртных напитков, в возрастной группе мужчин от 31 до 40 лет по-прежнему часто употребляют алкоголь (15,14% опрошенных ежедневно употребляют спиртные напитки, при этом 3,71% отметили ежедневное употребление водки). Первую группу составили «алкоголь-положительные» респонденты — это мужчины, употребляющие спиртные напитки ежедневно. Средние значения спермограммы этих мужчин характеризуются: сниженным объемом эякулята (2,56±0,88 мл) при относительно завышенной доле активно-подвижных сперматозоидов (45,67±16,84%) по сравнению с другими группами. Высоким остается содержание патологических сперматозоидов (показатель Крюгера: 8,18±15,49%). Во вторую группу вошли мужчины, которые позволяют себе употребление содержащих алкоголь напитков 1 раз в месяц. Именно в этой группе мужчин наблюдается самый высокий показатель объема эякулята (3,14±1,05 мл). Третью группу составили респонденты, которые совсем отказались от спиртного. Как и следовало ожидать, в данной группе наблюдается лучшее качество спермы относительно двух предыдущих групп. Полученные нами данные подтверждают многочисленные исследования, свидетельствующие о негативном воздействии алкоголя на генеративную функцию мужчин.
Продолжали курить 17,5% пациентов, 46,25% отметили в анкете, что бросили курить от нескольких месяцев до 5 лет, остальные респонденты выбрали вариант ответа «не курил». Наилучшие показатели спермограммы выявлены именно у пациентов, бросивших курить. В целом это хорошо согласуется с представлениями о токсическом действии табачного дыма на сперматогенез.
Для выявления ранговых мест ведущих факторов риска нами был проведен факторный анализ методом расчета интегральных показателей по методике Е.В. Гублера [5] с вычислением их достоверности. Использование данного метода позволило нам рассчитать коэффициенты информативности риска развития бесплодия у мужчин, распределить их по блокам, рассчитать долю каждого блока и выделить ведущие факторы риска развития идиопатического бесплодия у мужчин (в ранговом порядке):
1 — наличие вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя) и нарушение стереотипов питания (41,7%);
2 — контакт с профессиональными вредностями более 5 лет — воздействие высоких и низких температур, запыленность и загазованность (29,5%);
3 — неблагополучная экологическая обстановка (11,9%);
4 — отношение к своему здоровью, время обращения к специалистам, активность (7,4%);
5 — психоэмоциональное перенапряжение: неблагоприятный микроклимат в семье, конфликты на работе (5,9%);
6 — физическая активность (3,6%).
Указанные блоки условно можно условно разделить на управляемые (или устранимые) и факторы неустранимые (или малоуправляемые).
Обсуждение результатов
Антропотехногенная нагрузка не является основной причиной возникновения нарушений фертильности у мужчин, проживающих на территории Республики Татарстан, однако определяет структуру заболеваемости и затрудняет диагностику бесплодия. Нездоровый образ жизни современных мужчин оказывает серьезное негативное влияние в условиях совокупного антропотехногенного пресса. Поэтому, охрана репродуктивного здоровья мужчин требует усиления внимания специалистов различных профилей и дальнейшей дифференциации подходов к вопросам здорового образа жизни. Индивидуальная пропаганда здорового образа жизни требует достижения лучшей мотивированности в отказе от вредных привычек, что в свою очередь, предполагает более тщательное изучение психологических особенностей андрологических пациентов.
Необходимые этапы и уровни организации профилактической работы включают:
I. Организационный этап. Предусматривает создание «координационного совета» для координации действий по реализации программы. В состав совета должны входить представители администрации региона, специалисты медицинского профиля (организаторы здравоохранения, андрологи, урологи, гигиенисты, при необходимости врачи других специальностей), представители технической инспекции, охраны труда, природоохранных и профсоюзных организаций, СМИ и т.д. Также на данном этапе необходимо организовать подготовку и переподготовку специалистов, участвующих в реализации программы.
II. Этап гигиенического анализа. Включает в себя работу по выделению среди мужчин региона группы повышенного риска и организацию мониторинга за состоянием их репродуктивного здоровья (в случае необходимости — подключение лечебных манипуляций), а также проведение профилактических мероприятий (санитарно-просветительную работу).
III. Этап индивидуальной профилактики (I и II уровни управления). Существующая урологическая служба поликлиник не рассчитана на диагностику репродуктивных проблем и их лечение, поэтому мальчик или юноша-подросток, а зачастую зрелый мужчина с бесплодием не имеют конкретного адреса обращения. Между тем система охраны репродуктивного здоровья мужчины должна быть организована (по аналогии с женской гинекологической службой) как сеть учреждений урологического и андрологического профиля (смотровые кабинеты, консультации для мужчин, служба детской и подростковой андроурологии).
Именно в эти кабинеты и должны поступать данные о группах риска (полученные в ходе работы II этапа), проводиться регулярные осмотры и беседы с прикрепленным контингентом. При этом важно создать эффективную систему просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности у мужского населения, позволяющего изменить его отношение к проблеме бесплодного брака. Начиная со школы, учить мальчиков и юношей основным мерам профилактики, знакомить с ранними симптомами заболевания; в более раннем возрасте (в детском саду) последовательно прививать навыки здорового образа жизни.
Мужчин, у которых обнаружены нарушения в репродуктивной системе или имеется проблема бесплодного брака в анамнезе, следует направлять в специализированные центры репродуктивной медицины (III уровень).
