CC BY
48
5. Prikhodko M.N., Andreev K.V., Simonova Z.G. Assessment of kliniko-functional parameters at patients with stable angina with the accompanying gastroduodenal pathology. Vyatskiy meditsinskiy vestnik - The medical Newsletter of Vyatka. 2016, no. 2, pp. 23-26.
6. Simonova Z.G., Martusevich A.K., Tarlovskaya E.I. Kliniko-patogenetichesky aspects of a course of coronary heart disease in combination with an ulcer disease. Therapeutic archive. 2014, no. 1, pp. 33-36.
7. Smirnova L.E. To a problem of a komoibidity of ulcer and erosive defeat of a gastroduodenal zone and an arterial hypertension. Clinical medicine. 2003. no. 3, pp. 9-15.
УДК 616.127-005.8
8. Bond G., Wilmoth S.K., Enevold G.L. et al. Detection and monitoring of asymptomatic atherosclerosis in clinical trials. Am J Med. 1 989; 86 (Suppl 4A): 33-36.
9. Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J. et al. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction. The Rotterdam Study. Circulation. 1997; 96: 1432-1437.
10. Hodis H.N., Mack W.J., Dunn M. et al. Intermediate Density Lipoproteins and Progression of Carotid Arterial Wall Intima-Media Thickness. Circulation. 1997; 95: 2022-2026.
ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С УЧЕТОМ ГЕНДЕРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ
'Синайская М.А., 2,3Курочкина О.Н.
ТБУЗ РК Центральная поликлиника, Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 25), e-mail: [email protected]
2ФГБОУ ВО Коми филиал Кировского государственного медицинского университета Минздрава России, Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 11), e-mail: [email protected] 3ФГБОУ ВО Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина, Сыктывкар, Россия (167001, г. Сыктывкар, Октябрьский пр-т, 55), e-mail: [email protected]
Цель: выявить факторы риска летального исхода у больных острым инфарктом миокарда с учетом тендерных особенностей.
В ходе ретроспективного исследования изучены 1744 истории болезней пациентов с установленным диагнозом «острый инфаркт миокарда» (992 (56,88%) мужчины и 752 (43,12%) женщины, средний возраст мужчин составил 61,12±12,3 лет, женщин - 70,82±10,03 лет). Для выявления факторов, связанных с развитием летального исхода, выполнялся пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии. В результате проведенного ретроспективного исследования определены факторы, независимо связанные со смертельным исходом во время пребывания в стационаре (для пациентов мужского пола -возраст старше 61 года, класс тяжести Killip>II, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет в анамнезе, фракция выброса левого желудочка < 44%, уровень СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2; для пациентов женского пола - возраст старше 72 лет, класс тяжести Killip>II, желудочковые нарушения ритма, гипертоническая болезнь в анамнезе (отрицательная связь), среднее артериальное давление при поступлении < 93 мм рт.ст., уровень СКФ < 46 мл/мин/1,73 м2). Эти факторы объединены в шкалу оценки риска летального исхода инфаркта миокарда.
Выявлены независимые прогностические факторы риска летального исхода отдельно для пациентов мужского и женского пола. В выборке, на которой шкала была создана, она дала результаты, сопоставимые с полученными при применении шкалы GRACE и РЕКОРД.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, мужчины, женщины, факторы риска.
MORTALITY RISK FACTORS FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN ASSOCIATION WITH GENDER
'Sinayskaya M.A., 2,3Kurochkina O.N.
'Central Polyclinic of Syktyvkar, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Babushkin Street, 25), e-mail: [email protected]
2Komi Branch of Kirov State Medical University, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Babushkin Street, 11), e-mail: [email protected]
3Pitirim Sorokin Syktyvkar State University, Syktyvkar, Russia (167001, Syktyvkar, Oktyabrsky avenue, 55), e-mail: [email protected]
The aim of the article is to identify gender-associated risk factors for mortality in patients with acute myocardial infarction.
In the retrospective study 1744 patient records were examined. They had been diagnosed with «acute myocardial infarction» (992 (56,88%) men and 752 (43,12%) women. The average age of men was 61,12 ± 12,3 years, that of women - 70,82 ± 10,03 years). To identify factors associated with lethality stepwise multivariate analysis by means of logistic regression was carried out.
As a result of the retrospective study certain factors indirectly associated with lethality during hospital stay were revealed (for male patients - age over 61, class of gravity Killip> II, ventricular arrhythmias, diabetes, a history of left ventricular ejection fraction < 44%, the level of GFR < 60 mL / min / 1,73 m2, for female patients - age over 72 years, Killip class of gravity> II, ventricular arrhythmias, hypertension history (negative correlation), mean arterial blood pressure at hospital admission < 93 mmHg, the level of GFR < 46 mL / min / 1,73 m2). These factors are combined in an assessment scale for fatal myocardial infarction risk. Independent prognostic risk factors for mortality in MI patients, male and female separately, were revealed. The sample which was used to create the scale, gave results comparable with those obtained when using GRACE scale and RECORD scale.
Key words: acute myocardial infarction, men, women, risk factors.
Введение
Болезни системы кровообращения и ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), в частности, являются основной причиной смерти в Российской Федерации и во многих других странах мира [8, 10, 19]. Эпидемиологические исследования показали, что в структуре женской смертности на первом месте, как и у мужчин, стоят сердечно-сосудистые заболевания, в том числе ИБС и инфаркт миокарда [2, 6]. Благодаря проводимому лечению в динамике отмечается тенденция к снижению смертности от ИБС. Так на 2005 г. она составила 435,9 на 100000 человек населения и 369,2 на 100000 человек населения в 2013 г. Число женщин, умирающих от ИМ каждый год, продолжает повышаться от 36,9 на 100000 населения в 2005 году до 40,0 на 100000 населения в 2013 году [1, 3].
Острый коронарный синдром (ОКС), в том числе острый инфаркт миокарда, требует от врача быстрой оценки риска развития неблагоприятных событий для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Атипичное проявление ИБС среди женщин является причиной недостаточной и несвоевременной диагностики ИМ и неадекватной оценки риска летального исхода, что отрицательно сказывается на качестве оказания им первой помощи [4, 5, 7].
Для оценки риска существует ряд прогностических шкал - TIMI для ОКС с подъемами и без подъемов сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) [11, 15, 16], шкала GRACE, созданная по результатам одного из крупнейших регистров ОКС - международного регистра GRACE [13, 14, 18]. Существует шкала РЕКОРД, созданная на основании данных, полученных в Российском регистре ОКС РЕКОРД [9].
При этом существующие шкалы не учитывают половой принадлежности пациентов с ОКС, что может сказываться на их прогностической точности.
На основании вышеизложенного становится актуальным изучение клинического течения и исходов ИМ среди пациентов мужского и женского пола и выявление факторов риска летального исхода с позиций гендерных особенностей.
Цель: выявить факторы риска летального исхода у больных острым инфарктом миокарда с учетом гендерных особенностей. Задачи:
1. Изучить структуру, течение и исходы острого инфаркта миокарда у больных мужского и женского пола.
2. Определить факторы риска летального исхода острого инфаркта миокарда среди пациентов мужского и женского пола.
3. Разработать прогностическую шкалу для оценки риска смертельного исхода острого инфаркта миокарда с учетом гендерных особенностей.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены истории болезней пациентов с установленным диагнозом ИМ, госпитализированных в Коми республиканский кардиологический диспансер в период с 2003 по 2014 год. Критериями включения были: критерии инфаркта миокарда (повышение тропони-нов и/или МВ-КФК, характерная клиническая картина, типичные изменения на ЭКГ), заключительный клинический диагноз в истории болезни - инфаркт миокарда, дата инфаркта - с 2003 по 2014 год включительно. Критерии исключения: нестабильная стенокардия, госпитализация позднее 7 дней от начала развития ИМ. Истории болезней выбраны методом случайного бесповторного отбора. В базу данных включена информация о возрасте, поле, времени от появления болевого синдрома до госпитализации, результаты клинического осмотра при поступлении, лабораторных и функциональных исследований, сведения о сопутствующих заболеваниях, осложнениях и исходах инфаркта миокарда.
В ходе исследования проанализировано 1744 истории болезни пациентов с ИМ, в том числе мужчин - 992 (56,88%) и 752 (43,12%) женщин, средний возраст мужчин составил 61,12±12,3 лет, женщин -70,82±10,03 лет.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD: СКФ (мл/мин/1,73 м2)=186*креатинин сыворотки крови (мг/дл)-1,154 *возраст-0,203 *0,742 (для женщин). Стадия хронической болезни почек в соответствии с классификацией K/DOQI 2002 [17]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux: ММЛЖ= ММЛЖ=(1,04*((МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-КДР3)-13,6) [12]. Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Относительную толщину стенок миокарда (ОТС) - по формуле ОТС = (ЗСЛЖ+МЖП)/КДР.
Оценка риска летального исхода пациентов с острым инфарктом миокарда проводилась по шкале GRACE, включающей клинические характеристики (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip), наличие остановки сердца на момент поступления пациента, оценку изменений на электрокардиограмме, биохимические маркеры (кар-диоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки); и по шкале РЕКОРД, включающей класс Killip > II, подъем сегмента ST на исходной электрокардиограмме > 1 мм, систолическое артериальное давление при поступлении <100 мм рт.ст., уровень гемоглобина при поступлении < 110 г/л, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет в анамнезе [9, 18].
Создание базы данных и обработка результатов
проводились при помощи программы Microsoft Excel 2010 года. Статистическая обработка проводилась при помощи программы Biostat, XLstat 2012, SPSS 17.0.
Для проверки вариационных рядов на нормальность распределения применяли тест Колмогорова-Смирнова. Количественные данные представлены как среднее арифметическое (М) ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения, сравнение которых проводили по парному и непарному t-критерию Стьюдента. При других распределениях данные представлены как медиана (Md) и квартили (Q), сравнение которых осуществлялось с использованием непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для оценки различий дискретных величин использован критерий Пирсона х2 с введением поправки на непрерывность (по Йет-су), z-критерия. Результаты рассматривались как статистически значимые при p < 0,05, как имеющие тенденцию при p < 0,1.
Для оценки связи независимых факторов с зависимой бинарной переменной выполнялся пошаго-
Клиническая характеристика больных
вый многофакторный анализ методом логистической регрессии. При этом летальный исход в госпитальный период был использован в качестве зависимой переменной, все остальные анамнестические, клинические, лабораторные и функциональные переменные использовались в качестве предикторов. Уровень значимости для включения (исключения) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый уровень значимости х2 (Р^СЫ-Square) для каждого предиктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10%. Относительный вклад отдельных предикторов выражался величиной статистики Вальда х2 (Wald Chi-Square), а также величиной стандартизованного коэффициента регрессии (Standardized Estimate).
Для оценки качества модели логистической регрессии использовался ROC-анализ. Прогностическую силу модели определяли по величине площади под кривой ROC - показателю AUC, в соответствии с экспертной шкалой: интервал AUC 0,9-1,0 - качество модели отличное, 0,8-0,9 - очень хорошее, 0,7-0,8 -хорошее, 0,6-0,7 - среднее, 0,5-0,6 - неудовлетворительное.
Результаты и их обсуждение
Клиническая характеристика больных ИМ, включенных в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1
А, включенных в исследование (n=1744)
Показатель Мужчины (n=992) Женщины (n=752) р
Средний возраст, лет 61,12±12,3 70,82±10,03 0,000
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, п (%) 632 (63,71) 446 (59,31) 0,068
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, п (%) 360 (36,29) 306 (40,69)
Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 309 (31,15) 258 (34,31) 0,179
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе, п (%) 626 (63,1) 568 (75,53) 0,000
Сахарный диабет в анамнезе, п (%) 120 (12,1) 256 (34,04) 0,000
Дислипидемия в анамнезе, п (%) 466 (46,88) 410 (54,52) 0,002
Нарушение жирового обмена, п (%) 136 (13,71) 130 (17,29) 0,046
Гипертоническая болезнь в анамнезе, п (%) 714 (71,98) 668 (88,83) 0,000
Инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе, п (%) 133 (13,41) 143 (19,02) 0,002
Класс КПИр 1,66±1,1 2,0±1,2 0,000
Время до госпитализации, ч. 4 (2;15) 4,5 (2;13) н/з
ЧСС, уд/мин 77 (66;90) 80 (67,2;98) 0,0318
Среднее АД, мм рт.ст. 101,7 (86,7;113,3) 103,3 (86,7;116,7) 0,0365
Глюкоза, ммоль/л 6,2 (5,2;7,95) 7,7 (5,9;11,2) 0,000
Холестерин, ммоль/л 4,9 (4;5,7) 5,6 (4,6;6,5) 0,000
Гемоглобин, г/л 137 (126;147) 126 (114;135) 0,000
СКФ MDRD, мл/мин/1,73 м2 73 (58,6;89,5) 57,4 (44,4;72,8) 0,000
Фракция выброса левого желудочка, п (%) 50 (42;60) 50 (40;60) н/з
Рецидив ИМ, п (%) 65 (6,55) 60 (7,98) н/з
Острая левожелудочковая недостаточность, п (%) 218 (21,98) 247 (32,85) 0,000
Ранняя постинфарктная стенокардия, п (%) 298 (30,04) 273 (36,3) 0,008
Госпитальная летальность, п (%) 141 (14,21) 154 (20,48) 0,000
Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ИМ - инфаркт миокарда, н/з - не значимо
Женщины с ИМ старше мужчин на 9 лет. Среди сопутствующих заболеваний женщины чаще, чем мужчины, имели сахарный диабет, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, дислипидемию, нарушение жирового обмена. У женщин реже, чем у мужчин, регистрировалась эле-вация сегмента ST.
При поступлении женщины, по сравнению с мужчинами, имели более высокие показатели глюкозы и холестерина крови и более низкие значения гемоглобина, СКФ. Клинически у женщин острый период инфаркта миокарда характеризовался более тяжелым течением: чаще отмечались острая левожелудочковая недостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия, госпитальная летальность была почти в 1,5 раза выше, чем у мужчин.
Далее для выявления факторов летального исхода за период пребывания пациентов в стационаре
был проведен пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии.
Для оценки связи различных факторов со смертельным исходом во время пребывания больных в стационаре проведен однофакторный анализ методом логистической регрессии. При этом в качестве зависимой бинарной переменной был использован летальный исход в стационаре. Анамнестические, лабораторные, функциональные показатели поочередно использовались в качестве независимых предикторов (независимые переменные). При этом в ходе однофакторного анализа оценивалась прогностическая значимость одного фактора изолированно от остальных, то есть не учитывалось влияние других факторов.
Факторы, ассоциировавшиеся с летальным исходом в стационаре у больных инфарктом миокарда мужского и женского пола, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Факторы, ассоциировавшиеся с летальным исходом в стационаре у больных инфарктом миокарда мужского и женского пола
Факторы Отношение рисков 95% доверительный интервал Р
Мужчины (п=992) Возраст 1,08 1,061-1,1 <0,0001
ПИКС 2,631 1,829-3,786 <0,0001
Класс КПИр 5,621 4,46-7,085 <0,0001
Желудочковые нарушения ритма 10,319 6,471-16,454 <0,0001
СД в анамнезе 1,684 1,038-2,732 0,035
Среднее АД 0,966 0,958-0,973 <0,0001
ФВ ЛЖ 0,93 0,911-0,95 <0,0001
Уровень креатинина крови 3,765 2,623-5,404 <0,0001
СКФ 0,957 0,948-0,967 <0,0001
Уровень глюкозы крови 1,226 1,156-1,301 <0,0001
Женщины (п=752) Возраст 1,068 1,046-1,091 <0,0001
Класс КПИр 7,835 5,736-10,704 <0,0001
Желудочковые нарушения ритма 20,161 10,329-39,351 <0,0001
ГБ в анамнезе 0,342 0,212-0,553 <0,0001
Среднее АД 0,957 0,948-0,966 <0,0001
ФВ ЛЖ 0,941 0,922-0,96 <0,0001
Уровень креатинина крови 3,442 2,291-5,17 <0,0001
СКФ 0,956 0,944-0,968 <0,0001
Гемоглобин 0,966 0,955-0,978 <0,0001
Примечание: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ление, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, СКФ -тоническая болезнь.
СД - сахарный диабет, АД - артериальное дав-скорость клубочковой фильтрации, ГБ - гипер-
Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, определялась «точка разделения» - пороговое значение показателя, разделяющее значения, ассоциирующиеся с высоким и низким уровнем летального исхода. Оптимальный порог для каждого показателя определялся с использованием метода ROС-анализа: выбиралось значение, продемонстрировавшее равные значения чувствительности и специфичности в пред-сказующем значении модели. Установлены «точки разделения»: для пациентов мужского пола: возраст старше 61 года, класс КПИр > II, среднее АД при поступлении < 92 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка < 44%, скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2, уровень креатинина крови >1,3 мг/дл, уровень глюкозы крови > 6,25 ммоль/л; для пациентов женского пола: возраст старше 72 лет,
класс КПИр > II, среднее АД при поступлении < 92 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка < 42%, скорость клубочковой фильтрации < 46 мл/мин/1,73 м2, уровень креатинина крови >1,2 мг/дл, уровень гемоглобина крови < 114 г/л.
Для выявления наиболее значимых предикторов госпитальной летальности использовался пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии, который учитывает весь комплекс взаимодействий различных факторов и установленных пороговых значений количественных показателей. В итоге выделены наиболее значимые факторы летального исхода среди пациентов мужского и женского пола.
Наиболее сильные предикторы летального исхода в стационаре у больных инфарктом миокарда мужского и женского пола представлены в таблице 3.
Наиболее сильные предикторы летального исхода в стационаре у больных инфарктом миокарда мужского и женского пола
Таблица 3
Факторы Отношение рисков 95% доверительный интервал Р
Мужчины (п=992) Возраст > 61 года 5,374 3,477-8,306 0,01
Класс КПИр > II 50,499 29,784-85,622 <0,0001
Желудочковые нарушения ритма 10,319 6,471-16,454 <0,0001
СД в анамнезе 1,684 1,038-2,732 0,011
ФВ ЛЖ < 44% 4,323 2,643-7,068 0,004
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 6,022 3,961-9,156 <0,013
Женщины (п=752) Возраст >72 лет 3,28 2,236-4,813 <0,0001
Класс КПИр > II 45,888 25,492-82,602 <0,0001
Желудочковые нарушения ритма 20,161 10,329-39,351 <0,0001
ГБ в анамнезе 0,342 0,212-0,553 0,008
Среднее АД < 93 мм рт.ст 6,347 4,271-9,432 0,018
СКФ < 46 мл/мин/1,73 м2 5,437 3,536-8,36 0,003
Примечание: СД - сахарный диабет, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ГБ - гипертоническая болезнь, АД - артериальное давление.
У больных инфарктом миокарда мужского пола наиболее сильная связь со смертельным исходом заболевания установлена у показателей: возраст старше 61 года, класс тяжести КПИр > II, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет в анамнезе, фракция выброса левого желудочка < 44%, уровень СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
У больных инфарктом миокарда женского пола определены наиболее значимые факторы летального исхода в стационаре: возраст старше 72 лет, класс тяжести КПИр > II, желудочковые нарушения ритма, гипертоническая болезнь в анамнезе (отрицательная связь), среднее артериальное давление при поступлении < 93 мм рт.ст., уровень СКФ < 46 мл/мин/1,73 м2.
В ходе проведенного исследования выявлены следующие различия в факторах риска летального исхода в стационаре среди пациентов мужского и женского пола.
В связи с более поздним развитием атеросклероза у женщин пороговое значение возраста пациентов женского пола на 11 лет превышает значение для пациентов мужского пола.
Известно, что артериальная гипертензия (АГ) является фактором риска инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф. По результатам проведенного исследования, больные инфарктом миокарда с сопутствующей гипертонической болезнью, по сравнению с больными ИМ без гипертонической болезни, чаще были женского пола (51,5% и 20,3%, р<0,001) и более старшего возраста (66,8±11,1 и 61,7±13,6 лет, р<0,001), у них чаще имелись такие сопутствующие заболевания, как хроническая форма ИБС (стенокардия напряжения) (78,8% и 64,9%, р<0,001), сахарный диабет (24,7% и 9,6%, р<0,001). Больные ИМ с ГБ имели ниже уровень СКФ, по сравнению с пациентами без сопутствующей ГБ ((70,3 (53,1; 86,5) и 74,1 (59,8; 92,3), р<0,01, соответственно). В то же время в группе больных ИМ с сопутствующей ГБ, по сравнению с больными ИМ без ГБ, реже регистрировался класс КПИр IV (7,3% и 14,2%, р<0,001), реже формировался инфаркт миокарда с зубцом Q (при ИМпST - 59,8% и 61,7%, при ИМбпST - 13,0% и 27,3%; р<0,05), соответственно; госпитальная летальность составила 9%, у больных ИМ без ГБ - 22,8% (р<0,001). По данным эхокардиографии у больных ИМ с сопутствующей
ГБ, по сравнению с больными ИМ без ГБ, установлен более высокий индекс массы миокарда левого желудочка (160,1 (135,7; 194,3) и 146,3 (114,7; 179,8), р<0,001), более высокая относительная толщина стенок левого желудочка (0,42 (0,37; 0,48) и 0,4 (0,36; 0,46), р<0,001), чаще наблюдался концентрический тип ремоделирования левого желудочка (39% и 29,7%, р<0,001). Таким образом, миокард у больных артериальной гипертензией оказывается подготовленным к внезапному возрастанию нагрузки и при развитии ИМ отвечает быстрым приростом своей массы, что способствует сохранению высокой фракции выброса ЛЖ, уменьшению глубины поражения сердечной мышцы. Возможно, защитная роль сопутствующей ГБ обусловлена наличием концентрической гипертрофии левого желудочка у пациентов данной группы. Несмотря на то, что пациенты с сопутствующей АГ имели более высокие показатели среднего АД при поступлении, по сравнению с пациентами без АГ (106,7 (93,3; 120) и 96,7 (83,3; 106,7); р<0,001), ГБ показала отрицательную связь с летальным исходом среди пациентов женского пола.
Среди пациентов мужского пола гипертоническая болезнь встречалась реже, по сравнению с пациентами женского, поэтому данный фактор не показал свою связь (отрицательную) с летальным исходом среди мужчин.
Сопутствующий сахарный диабет у больных инфарктом миокарда в однофакторном анализе ассоциировался с высоким риском летального исхода, в то время как при включении этого показателя в многофакторный анализ эта связь оказалась незначимой для больных ИМ женского пола, в результате чего СД не вошел в окончательную модель для этой группы пациентов.
Для количественной оценки модели каждому выявленному предиктору был присвоен вес, равный 1 баллу: 0 баллов означало отсутствие любого из выявленных независимых прогностических факторов, 1 балл - наличие хотя бы одного фактора, 2 балла - наличие двух факторов и т.д. до 6 баллов (в случае если у больного были все 6 прогностических факторов). Балльная оценка прогностических факторов риска госпитальной летальности больных инфарктом миокарда мужского и женского пола представлена в таблице 4.
Таблица 4
Балльная оценка прогностических факторов госпитальной летальности больных инфарктом миокарда мужского и женского пола
Пол Факторы Баллы
Мужчины (п=992) Возраст > 61 года 1 балл
Класс КПИр > II 1 балл
СД в анамнезе 1 балл
ФВ ЛЖ < 44% 1 балл
Желудочковые нарушения ритма 1 балл
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 1 балл
Женщины (п=752) Возраст > 72 лет 1 балл
Класс КПИр > II 1 балл
Среднее АД < 92 мм рт.ст 1 балл
Отсутствие ГБ в анамнезе 1 балл
СКФ < 46 мл/мин/1,73 м2 1 балл
Желудочковые нарушения ритма 1 балл
Примечание: СД - сахарный диабет, АД - артериальное давление, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
В результате получена 7-балльная шкала оцен- Связь оценок по разработанной прогностиче-
ки риска летального исхода больных инфарктом мио- ской шкале с частотой смертельных исходов за период карда мужского и женского пола. пребывания в стационаре представлена на рисунке 1.
Баллы
Рис. 1. Связь оценок по разработанной прогностической шкале с частотой смертельных исходов за период пребывания в стационаре
С увеличением количества баллов достоверно увеличивалась вероятность летального исхода (для пациентов мужского пола г=0,978, р=0,000; для пациентов женского пола г=0,962, р=0,000).
Для практического использования предложенной шкалы было определено значение, разделяющее больных на категории низкого и высокого риска. Для этого построена характеристическая кривая ^ОС-кривая), позволяющая сравнить прогностическую
точность нескольких факторов, оценив площадь под кривой, которая тем больше, чем выше прогностическая точность. В ходе проведения ROC-анализа в качестве зависимой переменной был летальный исход, независимой переменной - число баллов прогностической модели у каждого больного.
На рисунках 2-3 представлены ROC-кривые для предложенных моделей оценки риска смерти больного ИМ мужского и женского пола.
Рис. 2. ROC-кривая для предложенной шкалы оценки госпитальной смертности больных инфарктом
миокарда мужского пола
Кривая шкалы не пересекает диагональ абсолютной неинформативности теста, а большая площадь
под кривой (AUC=0,868, p<0,0001) свидетельствует о высокой прогностической значимости шкалы.
Рис.3. ROC-кривая для предложенной шкалы оценки госпитальной смертности больных инфарктом
миокарда женского пола
Площадь под кривой-ЯОС для прогностической шкалы оценки риска летального исхода среди пациентов женского пола составила 0,855; р<0,0001, что так же свидетельствует о верном выборе пограничного значения суммы баллов прогностической
модели и высокой прогностической значимости шкалы.
В таблице 5 представлены прогностические чувствительность и специфичность оценки по предложенной шкале оценки риска смерти.
Таблица 5
Прогностические чувствительность и специфичность оценки по предложенной шкале оценки риска смерти
Баллы Чувствительность, % Специфичность, %
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
0 100 100 0 0
1 99,3 99,4 31,4 2,5
2 92,2 94,8 66,2 37,8
3 68,8 85,7 86,5 72,1
4 35,5 59,1 96,5 93,1
5 7,1 26,0 99,5 98,5
6 1,4 3,9 100 100,
Для оценки 2 балла для мужчин и 3 балла для женщин чувствительность и специфичность превысили 50%, что является обязательным требованием к прогностическому тесту. Поэтому разделительным уровнем для шкалы оценки риска летального исхода в стационаре среди пациентов мужского пола было выбрано значение 2 балла, среди пациентов женского пола - 3 балла. Соответственно, больные инфарктом миокарда мужского пола, которые имели как мини-
мум 2, и больные женского пола, имеющие 3 балла из 6 показателей шкалы, были отнесены к категории высокого риска.
С использованием ROC-анализа проводилось сравнение прогностического значения предложенной шкалы со шкалами «GRACE» и «РЕКОРД».
На рисунке 4 представлены характеристические ROC-кривые для сравниваемых моделей.
Рис. 4. ROC-кривые для сравниваемых моделей оценки риска летального исхода больных острым инфарктом миокарда
Площадь под кривой предложенной шкалы составляет 0,860, площадь под кривой шкалы «РЕКОРД» - 0,815 и под кривой шкалы «GRACE» - 0,924.
Заключение
У большинства женщин инфаркт миокарда развился в пожилом возрасте. К этому времени женщины имели более широкий, по сравнению с мужчинами, спектр сопутствующих заболеваний, включающий сахарный диабет, дислипидемию, гипертоническую болезнь, и более высокие показатели сахара и холестерина крови, и сниженную скорость клубочковой фильтрации при поступлении. Учитывая более тяжелый соматический статус, у женщин закономерно чаще встречалось осложненное течение инфаркта миокарда с более высоким уровнем госпитальной летальности.
В результате проведенного пошагового анализа методом логистической регрессии были выявлены независимые прогностические факторы риска летального исхода отдельно для пациентов мужского и женского пола. Предложена модель прогнозирования смерти за период пребывания в стационаре. ROC-кривые указывают на то, что точность предложенной нами прогностической шкалы не уступает точности моделям «GRACE» и «РЕКОРД». Величина площадей под кривыми сопоставима. Это позволяет сделать вывод, что предсказующая способность предложенной прогностической модели в условиях клинической практики сопоставима со шкалами «РЕКОРД» и «GRACE».
Указанные модели выбраны по той причине, что они одинаково подходят для оценки прогноза как у больных kmhst, так и у больных ИМб^Т, и имеют набор параметров, определяемых в реальной клинической практике.
Список литературы
1. Барбараш О.Л., Васильева О.А., Тавлуева Е.В. Гендерные особенности применения реперфу-зионной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2010. № 8. С. 12-16.
2. Браунвальд Е. Болезни сердца по Браунваль-ду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р.Г. Оганова: в 4 т. М.: Логосфера, 2013. 2756 с.
3. ДиановМ.А., Никитина С.Ю. Здравоохранение в России. 2015. Статистический сборник [Электронный ресурс] // Росстат. М., 2015. URL: http:// www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf. (дата обращения: 11.12.2016.)
4. Курочкина О.Н., Спасский А.А., Хохлов А.Л. Течение инфаркта миокарда с позиции гендерных различий: результаты ретроспективного исследования // Проблемы женского здоровья. 2012. № 3. С. 18-23.
5. Лошакова О. Ишемическая болезнь сердца у женщин: некоторые клинико-морфологические особенности, факторы риска и прогноз // Врач. 2011. № 1. С. 67-70.
6. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска для населения России // Кардиология. 2008. № 5. С. 87-92.
7. Семакина А.В., Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г. Клинико-анамнестические и лабораторно-инстру-ментальные характеристики инфаркта миокарда и ранний постгоспитальный прогноз заболевания у
мужчин и женщин // Проблемы женского здоровья. 2010. № 2. С. 12-21.
8. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. 2012. № 5. С. 6-10.
9. Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД) // Кардиология. 2010. № 10. С. 11-16.
10. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром в клинической практике: отличия в степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин (по результатам регистра РЕКОРД) // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011. Т. 10, № 8. С. 45-51.
11. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction) // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. Р. 1-211.
12. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiography determination of left ventricular mass in man: Anatomic validation of the method // Circulation. 1977. Vol. 55. P. 613-618.
13. Fox K.A., Eagle K.A., Gore J.M. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009 -GRACE; GRACE and GRACE 2 Investigators // Heart. 2010. Vol. 96, № 14. Р. 1095-1101.
14. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. P. 2345-2353.
15. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy // Circulation. 2000. Vol. 102 (17). Р. 2031-2037.
16. Morrow D.A., Antman E.M., Giugliano R.P. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy // Lancet. 2001. Vol. 358. Р. 1571-1575.
17. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. // Am. J. Kidney Dis. 2002. Vol. 39, № 1. P. 1-226.
18. The GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. // Am. Heart. J. 2001. Vol. 141. P. 190-199.
19. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Electronic reseurce] // WHO. 2016. Access mode: www.whocc.no/atcddd.
References
1. Barbarash O.L., Vasil'eva O.A., Tavlueva E.V. Gender peculiarities of application of reperfusion therapy in patients with myocardial infarction with ST-segment
elevation. Kardiovask. terapiya i profilaktika. 2010, no 8, pp. 12-16.
2. Braunval'd E. Bolezni serdtsa po Braunval'du: rukovodstvo po serdechno-sosudistoy meditsine [Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine]. P. Libbi et al (eds); transl. from English, R.G. Oganov (ed); in four volumes. Moscow: Logosfera, 2013. 2756 p.
3. Dianov M.A., Nikitina S.Yu. Zdravookhranenie v Rossii. 2015. Statisticheskiy sbornik [Public Health in Russia. 2015. Statistical compendium]. Rosstat. Moscow, 2015. Available at: URL: http://www.gks.ru/free_doc/ doc_2015/zdrav15.pdf. (asccessed 11.12.2016.)
4. Kurochkina O.N., Spasskiy A.A., Khokhlov A.L. The course of myocardial infarction from the position of gender differences: the results of a retrospective study. Problemy zhenskogo zdorov'ya. 2012, no. 3, pp. 18-23.
5. Loshakova O. Coronary artery disease in women: some clinical and morphological features, risk factors and prognosis. Vrach. 2011, no. 1, pp. 67-70.
6. Oganov R.G., Shal'nova S.A., Kalinina A.M. New method of evaluation of individual cardiovascular risk for the population of Russia. Kardiologiya. 2008, no. 5, pp. 87-92.
7. Semakina A.V., Saygitov R.T., Glezer M.G. Clinical, anamnestic, laboratory and instrumental characteristics of myocardial infarction and early post-hospital prognosis in men and women. Problemy zhenskogo zdorov'ya. 2010, no. 2, pp. 12-21.
8. Shal'nova S.A., Konradi A.O., Karpov Yu.A. Analysis of mortality from cardiovascular diseases in 12 regions of the Russian Federation involved in the study «Epidemiology of cardiovascular diseases in different regions of Russia». Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012, no. 5, pp. 6-10.
9. Erlikh A.D. Scale for early assessment of risk of death and myocardial infarction during the period of hospital stay of patients with acute coronary syndromes (based on the register data RECORD). Kardiologiya. 2010, no. 10, pp. 11-16.
10.Erlikh A.D., Gratsianskiy N.A. Acute coronary syndrome in clinical practice: differences in risk, treatment and outcomes in men and women (results
register RECORD). Kardiovask. terapiya i profilaktika. 2011, vol. 10, no. 8, pp. 45-51.
11. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44, pp. 1-211.
12.Devereux R.B., Reichek N. Echocardiography determination of left ventricular mass in man: Anatomic validation of the method. Circulation. 1977. Vol. 55, pp. 613-618.
13.Fox K.A., Eagle K.A., Gore J.M. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009 -GRACE; GRACE and GRACE 2 Investigators. Heart. 2010. Vol. 96, no. 14, pp. 1095-1101.
14. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163, pp. 2345-2353.
15.Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000. Vol. 102 (17), pp. 2031-2037.
16.Morrow D.A., Antman E.M., Giugliano R.P. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. Lancet. 2001. Vol. 358, pp. 1571-1575.
17. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002. Vol. 39, no. 1, pp. 1-226.
18. The GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am. Heart. J. 2001. Vol. 141, pp. 190-199.
19. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. WHO. 2016. Access mode: www.whocc. no/atcddd.
