CC BY
459
Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта
В.А. Парфенов
Проблема профилактики ишемического инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт представляет третью по частоте причину смертности и одну из первых причин инвалидности в социально развитых странах. В России ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, среди них ишемические инсульты встречаются значительно чаще (70-85%), чем геморрагические - кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние. Вероятность инсульта увеличивается более чем в десять раз у лиц, перенесших инсульт или транзитор-ную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения. Вторичная профилактика ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или ТИА, она основывается на коррекции факторов риска развития инсульта [1, 2, 5, 10, 20].
Факторы риска ишемического инсульта
К основным факторам развития риска ишемического инсульта и ТИА относят пожилой и старческий возраст, курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, повышенный уровень холестерина в сыворотке крови, атеросклеротический стеноз сонных и позвоночных артерий, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, искусст-
венный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, миокар-диопатия, бактериальный эндокардит и др.), сахарный диабет, ожирение и гиподинамию [1, 2, 5, 10, 20].
В большинстве (90-95%) случаев ишемический инсульт вызван атеросклерозом церебральных и прецереб-ральных артерий, поражением мелких церебральных артерий вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией. Относительно редкие причины ишемического инсульта: васкулит, заболевание крови (эритремия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитемия, лейкемия), антифосфолипидный синдром, венозный тромбоз, расслоение прецеребральных или церебральных артерий, прием оральных контрацептивов и др.
Увеличение возраста представляет один из самых существенных факторов риска развития инсульта. Если в возрастной группе от 45 до 54 лет инсульт возникает ежегодно только у одного из тысячи людей, то в возрасте от 65 до 74 лет - у одного из ста человек. В течение всей жизни инсульт развивается у одного из четырех мужчин и у одной из пяти женщин, если они достигают 80-летнего возраста [10].
У мужчин в среднем возрасте вероятность возникновения инсульта выше, чем у женщин. Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет, но оно отсутствует в более пожилом возрасте. В возрасте 45-54 лет частота ишемического инсульта у мужчин почти в 2 раза выше, чем у женщин, в возрасте старше 65 лет уже не отмечается существенных различий. В большинстве стран абсолютное количество случаев ин-
сульта в год у женщин больше, чем у мужчин, что связано с более высокой продолжительностью жизни у женщин.
Курение увеличивает риск развития ишемического инсульта примерно в два раза, при этом вредным может быть не только активное, но и пассивное курение [20].
Хронический алкоголизм, постоянное употребление больших доз алкоголя расценивается как фактор риска развития ишемического инсульта. Вместе с тем употребление небольших доз алкоголя несколько снижает риск его развития. В одном из последних метаанализов, посвященных изучению влияния различных доз алкоголя на развитие инсульта, получены следующие данные: регулярное употребление пяти и более стандартных доз алкоголя в день (одна стандартная доза, или “drink”, составляет одну небольшую бутылку пива, стакан вина или 30 мл крепких напитков) увеличивает риск развития инсульта на 69% [18]. Повышение риска развития инсульта может быть вызвано повышением АД, свертываемости крови, снижением кровоснабжения мозга, развитием мерцательной аритмии. Напротив, употребление менее двух средних доз алкоголя ассоциируется с небольшим снижением риска развития инсульта, что может быть связано со снижением агрегации тромбоцитов, уменьшением содержания холестерина и фибриногена в сыворотке крови.
Артериальная гипертензия представляет один из главных факторов риска развития ишемического инсульта и ТИА. Установлена прямая связь между уровнем АД и риском развития ишемического инсульта; увеличение диастолического АД на
Владимир Анатольевич Парфенов - докт. мед. наук, профессор, кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.
7,5 мм рт. ст. сочетается с увеличением риска инсульта почти в 2 раза [10]. У больных, перенесших инсульт или ТИА, риск развития повторного инсульта находится в прямой зависимости от уровня как систолического, так и диастолического АД. Повышение систолического АД на 10 мм рт. ст., а диастолического АД на 5 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34% [10]. Такая зависимость имеется не только у больных с артериальной гипертензией, но и у больных с нормальным АД после перенесенного инсульта [10].
Артериальная гипертензия приводит к развитию ишемического инсульта напрямую, вызывая в перфорирующих артериях мозга липогиалиноз и фибриноидный некроз, а также опосредованно через стимулирование атеросклероза прецеребральных, крупных и средних церебральных артерий и развитие сердечных заболеваний, например инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, осложняющихся кардиогенной эмболией.
Атеросклероз представляет наиболее частое поражение церебральных и прецеребральных артерий, вызывающее ТИА и ишемический инсульт. Атероматозные бляшки поражают прецеребральные (сонные, позвоночные), крупные и средние церебральные артерии, преимущественно в местах их деления, извитости и слияния. В прецеребральных артериях они образуются главным образом в области проксимальных отделов внутренней сонной и позвоночной артерий. Церебральные артерии чаще поражаются в области виллизиева круга. Рост атеросклеротической бляшки осложняется ее изъязвлением и тромбо-образованием вследствие адгезии тромбоцитов, что приводит к частичной или полной закупорке артерии и вследствие этого к ишемии в зоне ее кровоснабжения. Фрагменты тромба и атеросклеротической бляшки могут быть источником эмболии более дистального отдела артерии (артерио-ар-териальная эмболия). Атеротромбоз и эмболия (артерио-артериальная эмболия) составляют причину около по-
ловины всех ишемических инсультов. Наличие значительного атеросклеротического стеноза или закупорки пре-церебральной или церебральной артерии повышает риск развития повторного ишемического инсульта.
Высокий уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) расценивается как фактор риска развития ишемического инсульта, хотя при этом зависимость не столь значительна в сравнении с риском развития инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [20]. В недавнем эпидемиологическом исследовании, проведенном в Корее [11], была установлена сильная взаимосвязь между высоким уровнем холестерина ЛНП и риском развития ишемического инсульта. Более 787 тыс. человек в возрасте от 30 до 64 лет наблюдались в течение 11 лет. В этой группе наблюдения произошло 6328 ишемических инсультов и 4417 инфарктов миокарда, при этом установлена сильная связь между повышением холестерина ЛНП в сыворотке крови и риском развития как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта.
Заболевания сердца с развитием кардиальной эмболии являются причиной около 20% ишемических инсультов. Кардиальная эмболия обычно возникает вследствие формирования эмболических фрагментов на клапанах сердца или образования внутри-сердечного тромба. К доказанным кардиогенным факторам риска эмболии мозга относят фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, недавний (до месяца) инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб, внут-рисердечное объемное образование (миксома). Возможными кардиоген-ными факторами риска эмболии мозга считают синдром слабости синусового узла, незаращение овального отверстия, атеросклеротические отложения в грудной аорте, инфаркт миокарда давностью 2-6 мес, гипо- или акинетический сегмент левого желудочка, кальцификацию митрального или аор-
тального клапана. Неревматическая мерцательная аритмия составляет большинство случаев кардиальной эмболии в мозг; чаще всего она вызвана ишемической болезнью сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий и артериальной гипертензии. Риск развития инсульта при мерцательной аритмии достигает 4,5% в год, если больной не принимает антикоагулянты и (или) антитромбоцитарные средства. Ревматическое поражение сердца может привести к эмболии мозга уже в острой стадии заболевания (вследствие отрыва вегетатирую-щих образований на клапанах сердца), но чаще вызывает кардиоэмболи-ческий инсульт в хронической стадии после появления мерцания предсердий. У больных ревматическим эндокардитом с мерцательной аритмией инфаркт мозга развивается в 30% случаев по клиническим данным и в 50% случаев - по данным аутопсий. При инфекционном эндокардите примерно у 20% больных возникает эмболия сосудов мозга. Операции на сердце, особенно на клапанном аппарате, сопряжены с повышенным риском церебральной ишемии. Для всех искусственных клапанов сердца общий риск эмболии составляет около 2% в год, если не применяются антикоагулянты. Инфаркт миокарда примерно в 2% случаев осложняется ишемическим инсультом, чаще это происходит в течение 2 нед с момента развития сердечного заболевания. Парадоксальная эмболия в мозг может возникнуть вследствие попадания эмболов из венозной системы или правого предсердия в случаях незаращения овального окна, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Сахарный диабет представляет один из наиболее важных факторов риска развития инсульта. Он отмечается примерно у 8% взрослого населения, а среди больных ишемическим инсультом его частота колеблется от 15 до 33% [20].
Заболевания крови могут привести к гиперкоагуляции и повышенной вязкости крови, что предрасполагает к развитию тромбозов в церебральных
артериях. При эритремии (полиците-мии) повышается количество эритро-цитов,увеличивается вязкость крови и у 10-20% больных возникают ишемические инсульты. Тромбоцитемия сопровождается повышением числа тромбоцитов и гиперкоагуляцией крови, что также может осложниться ишемическим нарушением мозгового кровообращения. При тромбоцитопе-нической пурпуре возникает повреждение эритроцитов, что приводит к гемолитической анемии и множественному тромбообразованию в мелких артериях, включая и церебральные; окклюзия церебральных артериол вызывает формирование множественных мелких инфарктов мозга. Серповидноклеточная анемия сопровождается изменением структуры эритроцитов, приводящей к повышенной вязкости крови и вследствие этого к множественной окклюзии мелких сосудов, что может быть причиной инфарктов мозга. Лейкемия сопровождается лейкоцитозом и вследствие этого повышенной вязкостью крови, что может привести к ишемическому инсульту.
Образование антифосфолипид-ных антител, включая волчаночный антикоагулянт и антикардиолипино-вые антитела (антифосфолипидный синдром), а также различные наследственные тромбофилии представляют фактор риска развития ишемического инсульта.
Ожирение (превышение индекса массы тела более 30 кг/м2) представляет фактор риска развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии, вследствие этого повышает и вероятность развития ишемического инсульта. У мужчин ожирение рассматривается как независимый фактор риска развития ишемического инсульта [20]. Возможно, фактором риска развития ишемического инсульта является не общее, а абдоминальное ожирение (превышение окружности талии у женщин более 88 см, а у мужчин более 104 см).
Низкая физическая активность представляет фактор риска развития ишемического инсульта, что может быть связано с увеличением веса, по-
вышением АД, более высокой частотой развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Вторичная профилактика ишемического инсульта
Пожилые больные максимально выигрывают от проведения профилактической терапии, так как они имеют больше факторов риска развития ишемического инсульта, чем больные молодого и среднего возраста.
Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения числа выкуриваемых сигарет как средства предупреждения повторного инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Прекращение злоупотребления алкоголем также постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более бутылки пива, стакана вина, 30-60 мл крепких напитков) обсуждается как средство предупреждения развития ишемического инсульта, однако требует индивидуального подхода у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт [18].
Регулярные физические нагрузки снижают риск развития ишемического инсульта, напротив, низкая физическая активность повышает риск его развития. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень АД, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Лицам, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендуются умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе.
Рациональное питание имеет большое значение в профилактике повторного ишемического инсульта. Больному, перенесшему инсульт или ТИА, целесообразно употребление в достаточном количестве фруктов и овощей, растительного масла, ограничение потребления продуктов, богатых холестерином. При сахарном
диабете необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование препаратов сульфо-нилмочевины или инсулина.
Нормализация артериального давления представляет собой одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ишемического инсульта. В качестве нелекарственных методов снижения АД рекомендуется уменьшение потребления соли с пищей, а при избыточном весе -достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок, интенсивность которых индивидуальна.
Метаанализ контролируемых рандомизированных исследований, посвященных изучению влияния снижения АД на риск повторного инсульта, показывает, что существенное снижение повышенного АД уменьшает риск развития повторного инсульта в среднем на 30-40% [15].
Первым значительным исследованием по изучению влияния антигипер-тензивных препаратов на риск развития повторного инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА, было исследование PATS, результаты которого были опубликованы еще в 1995 г. [16]. В исследовании установлено, что прием 2,5 мг диуретика индапамида в течение двух лет приводит к уменьшению риска развития повторного инсульта в среднем на 29%.
Результаты исследования
PROGRESS показали, что у больных, перенесших инсульт или ТИА, прием комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) пе-риндоприла 4 мг/сут и индапамида
2,5 мг/сут в течение четырех лет уменьшает риск развития повторного инсульта в среднем на 28% [17]. Снижение относительного риска развития повторного инсульта у больных артериальной гипертензией составило 33%, у больных с нормальным АД -22%. Риск повторного инсульта уменьшился на 24% у больных, перенесших ишемический инсульт, и значительно больше - на 48% - у больных, перенесших геморрагический инсульт. В под-
группе больных, получавших периндо-прил в комбинации с индапамидом, снижение риска инсульта было наиболее значительным - на 43%. Авторы исследования делают обоснованное заключение, что длительное применение периндоприла в комбинации с ин-дапамидом показано всем больным, перенесшим ТИА или инсульт, вне зависимости от их уровня АД [17].
В исследовании MOSES проведено сравнение эффективности блока-тора кальциевых каналов нитрендипи-на и блокатора рецепторов ангиотензина II (АТ-II) эпросартана у больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт [21]. Оба режима лечения привели к достаточно быстрому, стабильному и сопоставимому снижению АД. Уже через 3 мес лечения у большинства больных в группе эпросарта-на (76%) и в группе нитрендипина (78%) достигнута нормализация АД. В конце периода многолетнего наблюдения уровень АД составил 137/80,7 и 136/80,2 мм рт. ст. соответственно. Однако при лечении эпросартаном установлено достоверное снижение частоты развития повторных инсультов на 25%, а также отмечено снижение общей смертности и всех сосудистых событий в среднем на 20% [21].
В настоящее время диуретики и комбинация диуретика и ингибитора АПФ рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта [20]. Для пациентов с сахарным диабетом препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II [20]. Вероятно, что механизмы, посредством которых ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II предупреждают развитие инсульта, не ограничиваются их способностью снижать АД. Большое значение имеют их антиатерогенные эффекты, опосредованные их воздействием на ренин-ангиотензин-альдосте-роновую систему [21].
При проведении антигипертензив-ной терапии требуется осторожность у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт и имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы од-
ной сонной артерии. Результаты исследования PROGRESS показали, что чем ниже снижается АД после перенесенного инсульта или ТИА, тем лучше прогноз в отношении развития повторного инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний [17]. Однако несомненное преимущество значительного снижения АД нельзя экстраполировать на больных с выраженным стенозом или закупоркой сонных артерий. У этих больных значительное снижение АД связано с существенным риском осложнений, вплоть до развития инсульта [19]. При этом если у больного после хирургического лечения, например, каротидной эндартер-эктомии восстанавливается нормальный просвет артерии, то риск от проведения антигипертензивной терапии существенно снижается [19]. Не вызывает сомнения, что все больные, перенесшие ТИА или ишемический инсульт, должны пройти исследование состояния сонных и позвоночных артерий методом дуплексного сканирования. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится, и у больного остаются значительные стенозы или закупорки сонных и позвоночных артерий, не следует стремиться к значительному снижению АД (ниже уровня 140/90 мм рт. ст.), поскольку это связано с риском ишемических осложнений.
В целом у больных с II-III степенью (умеренной или выраженной) артериальной гипертензии, перенесших ТИА или ишемический инсульт, можно использовать различные анти-гипертензивные средства для снижения повышенного АД. Для нормализации АД (снижения уровня АД до 140/90 мм рт. ст.) у больных со II-III степенью и у больных с I степенью (мягкой) артериальной гипертензии определенное преимущество имеют диуретики (индапамид), ингибиторы АПФ (периндоприл) и блокаторы рецепторов к АТ-II (эпросартан). Выбор
антигипертензивных средств во многом определяет и наличие сочетанных заболеваний, например мерцательной аритмии или сахарного диабета.
Статины в настоящее время широко используются как эффективное средство вторичной профилактики ишемического инсульта у больных [7]. Вопрос об эффективности статинов в отношении вторичной профилактики ишемического инсульта длительное время оставался неясным. Не вызывало сомнений, что если больной, перенесший ТИА или ишемический инсульт, страдает ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда, стенокардия) и (или) имеет высокое содержание холестерина в сыворотке крови, то лечение статинами показано с целью предупреждения инфаркта миокарда и смертности от сердечнососудистых заболеваний [20].
В одном из недавно закончившихся исследований показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг в сутки эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ишемической болезни сердца, ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови [7]. При приеме аторвастатина уменьшилась частота развития инсульта в среднем на 16%, частота ишемического инсульта и ТИА на 23%, частота больших сердечно-сосудистых событий на 20%. Ведущее значение в профилактике повторного инсульта, по-видимому, имело снижение уровня холестерина ЛНП в среднем на 38%.
Хирургическое лечение - каротидная эндартерэктомия или стентирование - обсуждается при выявлении стеноза внутренней сонной артерии у больного, перенесшего ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности или без нее. В настоящее время каротидная эндартерэктомия показана при выраженном стенозе (сужении 70-99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне перенесенных ТИА или ишемического инсульта, сопровождающегося незначительной инвалидностью или без нее [8]. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при
умеренной степени (сужении 50-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии при наличии дополнительных факторов риска развития атеротром-ботического инсульта [8]. Каротидную эндартерэктомию следует проводить только в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при этой операции не превышает 6%. В тех случаях стеноза внутренней сонной артерии, когда каротидная эндартерэкто-мия противопоказана или стеноз расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента.
Использование непрямых антикоагулянтов показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудоч-ковым тромбом, недавно (до 3 мес) перенесенным инфарктом миокарда, ревматическим поражением митрального клапана, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболическо-го ишемического инсульта. Дозу вар-фарина подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (МНО), которое сохраняют на уровне 2,5 (2-3). У больных, перенесших инсульт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании МНО на уровне 2-3 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (2,8% в год).
Антитромбоцитарная терапия занимает одно из ведущих мест во вторичной профилактике ишемического инсульта [6, 20]. Метаанализ исследований (21 исследование, 18270 пациентов), посвященных оценке эффективности антитромбоцитар-ных средств у больных, перенесших церебральный инсульт или ТИА, по сравнению с отсутствием антитромбо-цитарной терапии показал, что длительный (в течение 3 лет) прием анти-тромбоцитарных средств снижает риск развития нефатального инсульта на 28% и фатального инсульта на 16% [6].
Наиболее известным и широко применяемым из антитромбоцитар-ных средств является ацетилсалициловая кислота (АСК), которая подав-
ляет агрегацию тромбоцитов путем необратимого ингибирования активности циклооксигеназы и уменьшения вследствие этого синтеза тромбокса-на А2. АСК в настоящее время рекомендуется в дозе от 50 до 325 мг/сут, так как прием более высоких доз препарата повышает риск кровоизлияний и осложнений со стороны желудочнокишечного тракта [6, 20]. Метаанализ нескольких рандомизированных исследований показал, что регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 23% [6]. На сегодняшний день АСК наиболее часто назначается для профилактики повторного ишемического инсульта. Однако по некоторым данным почти у половины принимающих АСК больных не отмечается существенного антиаг-регационного действия, что требует более широкого использования других антитромбоцитарных средств [3, 4].
Сравнительно новую группу анти-тромбоцитарных средств представляют производные тиенопиридина - тик-лопидин и клопидогрел. Они подавляют агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и другими индукторами их адгезии, оказывая тем самым сильное антиагрегационное действие.
Применение тиклопидина по 250 мг 2 раза в сутки в исследовании CATS снижало риск развития повторного ишемического инсульта на 23% по сравнению с плацебо [13]. В сравнительном исследовании TASS показано, что тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки) эффективнее АСК (650 мг в сутки) предупреждает повторный ишемический инсульт у пациентов, перенесших малый инсульт или ТИА. В данном исследовании тиклопидин ассоциировался с 21% снижением риска инсульта в течение 3-летнего периода наблюдения. Риск возникновения комбинированной конечной точки, включающей инсульт, инфаркт и сосудистую смерть, снизился на 9% [14].
Наиболее распространенными нежелательными эффектами тиклопиди-на являются диарея (около 12%), нарушения ЖКТ, сыпь. Нейтропения отмечена у 2% пациентов, у 1% пациен-
тов нейтропения носила выраженный характер и послужила причиной преждевременной отмены препарата. Также были описаны случаи возникновения случаев тромбоцитопенической пурпуры [20]. Поскольку лечение тик-лопидином часто осложняется лейкопенией, при его приеме требуется регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения) с отменой препарата при развитии осложнений.
Клопидогрел (Плавикс) является производным тиенопиридина, химически сходным с тиклопидином, но имеющим меньше побочных эффектов. Результаты исследования САЯР1Е показали, что клопидогрел в дозе 75 мг в сутки усиливает защиту от ате-ротромботических событий (инсульт, инфаркт, сосудистая смерть) путем дополнительного 8,7% снижения риска сверх 23% снижения риска на фоне приема АСК у пациентов, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих диагностированное заболевание периферических артерий [9]. Преимущество клопидогре-ла отмечено у пациентов группы повышенного риска, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Клопидогрел имеет благоприятный профиль безопасности по сравнению с АСК в данной популяции пациентов, без значительных различий в геморрагических осложнениях.
Дипиридамол - еще одно анти-тромбоцитарное средство, используемое для вторичной профилактики ишемического инсульта. Результаты исследования ЕБРБ2 показали, что комбинация АСК 50 мг/сут и медленно высвобождающегося дипиридамола (МВ-дипиридамол) 400 мг/сут снижает риск развития инсульта на 22,1%, что достоверно превышает эффективность изолированного приема 50 мг АСК [12]. Комбинация МВ-дипирида-мола и низких доз АСК реализована в препарате агренокс (МВ-дипирида-мол 200 мг и АСК 25 мг), который пока не зарегистрирован в качестве лекарственного средства в России, как, впрочем, и форма МВ-дипиридамола 200 мг, изучаемая в исследовании
ESPS2. Наиболее частым побочным действием MВ-дипиридамола является головная боль [20].
^гласно современным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов и Американской ассоциации инсульта, для пациентов с не-кардиоэмболическим ишемическим инсультом для вторичной профилактики ишемического инсульта в качестве антитромбоцитарной терапии рекомендуются А^ (от 50 до З25 мг), клопидогрел или комбинация MВ-ди-пиридамола с аспирином [20]. В данной ситуации антитромбоцитарные препараты более предпочтительны по сравнению с антикоагулянтами.
При наличии плохой переносимости, аллергии к А^ рекомендуется клопидогрел. В тех случаях, когда ТИА или ишемический инсульт развивается на фоне приема А^, нет доказательств преимуществ увеличения дозы аспирина. В данном случае рекомендуется использовать клопидогрел или комбинацию MВ-дипиридамола с А^.
Добавление аспирина к клопидо-грелу увеличивает риск кровотечений, в связи с чем комбинированная терапия не рекомендуется к рутинному использованию у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, за исключением случаев профилактики повторного инсульта у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию [20, 22].
В проведенных в нашей стране исследованиях отмечается, что прием клопидогрела значительно чаще вызывает нормализацию агрегации тромбоцитов, чем использование А^ [З, 4]. Показано также, что клопидогрел реже вызывает серьезные побочные явления, чем А^. По мнению отечественных исследователей, высокая эффективность клопидогрела делает его средством первого выбора у больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями [З, 4].
Комбинированный подход, включающий лекарственные, нелекарственные и в части случаев хирургические методы лечения, имеет ведущее значение в профилактике повторного инсульта. Необходимо отметить,
что больному, перенесшему ТИА или ишемический инсульт, в большинстве случаев требуется постоянное лечение, прекращение или даже перерыв в котором может привести к развитию повторного инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний.
К сожалению, вторичная профилактика инсульта не получила в настоящее время необходимого распространения в нашей стране. Многие больные, перенесшие ТИА или инсульт, не проводят профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний из-за недостаточной информированности об эффективных средствах лечения. Сравнительно часто больные, перенесшие ТИА или инсульт, наблюдаются только неврологами в поликлиниках по месту жительства или вовсе не обращаются за консультацией в поликлинику после выписки из больницы. Относительно небольшая часть больных наблюдается в специализированных реабилитационных центрах неврологами совместно с кардиологами. Значительная часть больных регулярно (или курсами) принимает лишь препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, но при этом не используются антитром-боцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики инсульта.
Таким образом, в настоящее время установлены факторы риска развития ишемического инсульта и разработаны эффективные средства его вторичной профилактики: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, рациональное питание, антитромбо-цитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин), антигипертен-зивные средства, статины, непрямые антикоагулянты (при кардиоэмболи-ческом инсульте), каротидная эндар-терэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии). Их широкое использование при ведении больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, способно привести к существенному снижению заболевае-
мости повторным ишемическим инсультом и смертности от него в нашей стране.
Список литературы
1. Дамулин И.В. и др. // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Яхно Н.Н. М., 2005. Т. 1. С. 232-303.
2. Фейгин В. и др. Инсульт: Клиническое руководство. М.; СПб., 2005.
3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. // Фарматека. 2004. № 9/10. С. 10.
4. Суслина З.А. и др. // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 14.
5. Шевченко О.П. и др. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001. 192 с.
6. Collaborative meta-analysis of ran-
domised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists’ Collaboration // Br. Med. J. 2002. V. 324. P. 71.
7. Amarenco P. et al. // N. Engl. J. Med.
2006. V. 355. P. 549.
8. Barnett H. et al. // N. Engl. J. Med. 1998.
V. 339. P. 1415.
9. CAPRIE Streering Commitee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996. V. 348. P. 1329.
10. Chalmers J. et al. Clinician’s Manual on Blood Pressure & Stroke Prevention. 2nd ed. L., 2000.
11. Ebrahim S. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2005. V. 19. Suppl. 2. P. 1.
12. ESPS Group: The European Stroke Prevention Study // Lancet. 1987. V 326. P. 1351.
13. Gent M. et al. // Lancet. 1989. V. 334. P. 1215.
14. Haas W.K. et al. // N. Engl. J. Med. 1989. V. 329. P. 501.
15. Lawes C.M.M. et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 776.
16. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group // Chin. Med. J. 1995. V. 108. P. 710.
17. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack // Lancet. 2001. V. 358. P. 1033.
18. Reynolds K. et al. // JAMA. 2003. V. 289. P. 579.
19. Rothwell P.M. et al. // Stroke. 2003. V. 34. P. 2583.
20. Sacco R.L. et al. // Stroke. 2006. V. 37. P. 577.
21. Schrader J.A. et al. // Stroke. 2005. V. 36. P. 1218.
22. Recommendation for Stroke manage-
ment (Update 2003) // Cerebrovasc. Dis. 2003. V. 16. P. 311. >
