Транзиторные ишемические атаки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Лекция

УДК 616.831-005.4 МЕРКУЛОВА Г.П.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ

Представления о транзиторной ишемической атаке (ТИА) как самостоятельной нозологической форме острой сосудистой патологии головного мозга стали формироваться в 50-е годы ХХ столетия.

Начиная с 60-х годов ТИА определяли как фокальную церебральную ишемию с длительностью симптомов до 24 часов. Исследования последнего десятилетия показали, что этот произвольно выбранный временной порог слишком широк, так как у 30—50 % пациентов с типичной клиникой ТИА магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет признаки очагового повреждения мозга.

Начиная с 2002 года ТИА трактуют как кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной церебральной или ретинальной ишемией с клинической симптоматикой, длящейся более часа, без очевидных признаков острого инфаркта мозга.

В настоящее время не все ведущие ангионеврологи мира согласны с такой интерпретацией ТИА. Эксперты в области сосудистой патологии головного мозга пришли к выводу об исключении одночасового временного порога и рекомендуют новое определение: «ТИА — это преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной ишемией головного или спинного мозга или ишемией сетчатки без острого инфаркта» (2008). То есть в основу определения понятия были положены только морфологические критерии.

Эпидемиология

Распространенность ТИА не поддается точному учету в связи со многими факторами, и прежде всего из-за различий критериев, используемых в эпидемиологических исследованиях. Существенную роль играет тип нейровизуализации. Так, в одном из обследований пациентов с классической ТИА было показано, что МРТ приводит к опровержению диагноза примерно в 30 % случаев, повышая частоту ишемического инсульта (ИИ) примерно на 7 %.

В странах Западной Европы заболеваемость ТИА в среднем составляет 50 на 100 тыс. населения; в Украине в 2009 году — 92,9 на 100 тыс. населения. Частота ТИА в США — от 200 до 500 тыс. случаев в год с частотой в популяции 2,3 %, что составляет около 5 млн человек. Распространенность варьирует в зависимости от возраста. По данным исследования Cardiovascular Health Study, частота ТИА среди мужчин в возрасте 65—69 лет составила 2,7 % (1,6 % — среди женщин), в категории 75—79 лет — соответственно 3,6 и 4,1 %. Согласно данным исследования Atherosclerosis Risk in Communi-

ties, распространенность ТИА среди взрослых 45—64 лет составила 0,4 %, а среди лиц, перенесших ИИ или ТИА, — 7-40 %.

Этот показатель варьирует в зависимости от вида исследования (госпитальное или популяционное), а также от самого определения ТИА (временной фактор).

Эпидемиологические исследования последних лет показали высокий риск развития инсульта сразу после ТИА. У 10-15 % пациентов ИИ может развиться в течение 48 часов после ТИА, у 10 % — в течение 3 месяцев, у 20 % — в течение года.

В связи с этим ТИА, как и инсульт, признана неотложным состоянием (МКБ-10: G45.0-G45.9).

Этиология ТИА:

— системные кардиогенные эмболии, возникающие при наличии мерцательной аритмии (МА), сердечных тромбов, дилатационной кардиомиопатии, инфаркта миокарда, искусственных клапанов сердца, бактериального и небактериального миокардита;

— атеросклеротические и атеротромботические стенозы > 70 % экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ) и крупных артерий основания мозга;

— артерио-артериальные эмболии;

— к менее частым причинам относятся васкулиты и артерииты в структуре коллагенозов, диссекции МАГ в результате травмы;

— аномалии развития МАГ (перегиб, гипо- и аплазия), коарктация аорты;

— экстравазальная компрессия позвоночных артерий при шейном остеохондрозе.

Патогенез

В основе патогенеза ТИА лежит обратимая локальная ишемия мозга, развивающаяся при снижении церебральной перфузии менее 18-22 мл на 100 г/мин, что является функциональным порогом ишемии. Преходящее падение кровотока в зоне дистальнее места окклюзии артерии приводит к появлению очаговой симптоматики. При восстановлении кровотока наблюдается регресс фокальных симптомов и завершение сосудистого эпизода. В случае дальнейшего падения перфузии ниже порога обратимых изменений (8-10 мл на 100 г/мин) формируется инфаркт мозга.

Так же, как и ИИ, ТИА может развиваться по различным механизмам, в зависимости от этиологического фактора:

— чаще по механизму кардиоэмболии, при которой происходит заброс эмбологенного материала из сердца;

р

— реже по атеротромботическому механизму, при котором формирование тромба в области атероскле-ротической бляшки приводит к сужению просвета сосуда;

— при артерио-артериальной эмболии происходит отрыв тромба с поверхности изъязвленных атероскле-ротических бляшек в области стенозирующих поражений артерий;

— гемодинамические ТИА возникают вследствие резкого падения системного артериального давления (АД) при стенозах МАГ более 70 %, что приводит к развитию мозговой гипоперфузии. Падение АД может развиваться по ряду причин: нарушение сердечного ритма, инфаркт миокарда, ортостатическая гипотен-зия, гиповолемия, снижение минутного объема сердца, передозировка гипотензивных препаратов, глубокий сон, гипервентиляция, физическая нагрузка, кашель.

Механизм вазоспазма в настоящее время является спорным.

Классификация ТИА

В зависимости от локализации процесса ТИА, согласно МКБ-10, делится:

— на G45.0 — синдром вертебробазилярной системы;

— G45.1 — синдром сонной артерии;

— G45.2 — множественные двусторонние синдромы церебральных артерий;

— G45.3 — преходящая слепота;

— G45.4 — транзиторная глобальная амнезия;

— G45.9 — ТИА неуточненная (спазм церебральных артерий и др.).

Клиника ТИА

Клиническая картина ТИА зависит от того сосудистого бассейна, в котором происходит эпизод.

ТИА в каротидном бассейне протекает с полушар-ной симптоматикой, в вертебробазилярном — со ство-лово-мозжечковой.

Симптоматика каротидных ТИА:

— внезапная монокулярная слепота (амавроз) или снижение зрения (амблиопия) на стороне стенози-рованной внутренней сонной артерии; длительность эпизода обычно несколько минут;

— оптико-пирамидный синдром — монокулярный амавроз или амблиопия сопровождаются слабостью, а иногда и онемением в противоположных конечностях;

— брахиофациальный парез при преимущественно корковой локализации ТИА: легкий парез нижнелицевой мускулатуры и слабость и/или онемение кисти контралатерально;

— при стенозирующем процессе в левой внутренней сонной артерии у правшей — негрубое кратковременное нарушение речи — элементы афазии (корковая дисфазия);

— значительно реже — кратковременные фокальные клонические судороги в контралатеральных конечностях.

Симптоматика вертебробазилярных ТИА:

— системное головокружение, позиционно усиливающееся, сопровождающееся вегетативными нарушениями (тошнота, рвота, гипергидроз), атаксия;

— диплопия;

— нерезко выраженная дизартрия, элементы дисфа-гии, гипофония;

— фотопсии (метаморфопсии) в обоих глазах;

— транзиторная амнезия;

— нистагм;

— мозжечковая атаксия.

Факторами, провоцирующими стволово-мозжеч-ковые ТИА, являются резкое запрокидывание или поворот головы. Это характерно для больных с шейным остеохондрозом и стенозом позвоночных артерий.

Подобные ТИА могут сопровождаться внезапным падением без выключения сознания, судорог и энуреза — это так называемые drapp-attaks, возникновение которых объясняют преходящей ишемией ретикулярной формации с последующим выключением посту-рального тонуса.

Редко стволовые ТИА провоцируются стереотипными движениями поднятыми руками вследствие нефизиологического перетока крови из позвоночной артерии в подключичную при ее стенозе.

Для ТИА в вертебробазилярном бассейне не характерно, когда симптоматика ограничивается только одним симптомом:

— изолированным головокружением;

— кратковременной утратой сознания;

— падением;

— преходящим потемнением в глазах.

Дифференциальная диагностика

Пароксизмальность ТИА заставляет дифференцировать эту патологию:

— с бессудорожными эпиприпадками. ЭЭГ при всех ТИА (за исключением корковых ишемий с фокальными припадками) не выявляет эпиактивности;

— кратковременными состояниями гипогликемии, особенно характерными для инсулом. Клиническая картина может напоминать ТИА в вертебробазилярном или каротидном бассейне, особенно у больных с дис-циркуляторной энцефалопатией (ДЭП), но экстренное исследование уровня сахара крови и коррекция глюкозой приводят к полному регрессу симптомов;

— диссекцией сонной или позвоночной артерии — нечастым, но серьезным поводом к дифференциации с ТИА. В пользу этой патологии — указания на травму шеи или необычно резкий поворот головы. К сожалению, это может быть следствием мануальной терапии;

— ассоциированной мигренью, которая может протекать с клиникой, почти идентичной каротидной ТИА. Таких пациентов (а это в основном женщины фертиль-ного возраста) необходимо обследовать допплерогра-фически на предмет изучения состояния МАГ.

Параклинические методы диагностики

1. В настоящее время наиболее адекватным методом инструментальной диагностики признается маг-

нитно-резонансная томография, которая проводится в первые сутки поступления больного с ТИА в специализированный стационар. Уже в первые часы госпитализации возможна дифференциальная диагностика ТИА и ИИ, что может определить объем терапии.

2. Наиболее информативной является магнитно-резонансная ангиография.

3. Ультразвуковая допплерография экстра- и ин-тракраниальных сегментов МАГ позволяет установить степень их атеросклеротического поражения от начальных проявлений до критических субтотальных стенозов.

4. ЭЭГ применяется при диагностике корковых ТИА, протекающих по типу фокальных судорог.

5. ЭКГ и ЭхоКГ особенно ценны, если исключены некардиальные причины ТИА. Трансэзофагеальная ЭхоКГ более информативна, чем трансторакальная, в определении патологии межпредсердной перегородки (септальная аневризма, открытое овальное окно и др.), предсердных тромбов и заболеваний клапанов.

6. При выявлении патологических изменений на ЭКГ и ЭХоКГ целесообразно проводить пациентам холтеровский мониторинг.

7. Лабораторные исследования при ТИА те же, что и при ИИ: клинические и биохимические исследования крови, коагулограмма. Эти исследования позволяют исключить гипогликемию и помочь выявить причину тромбоза (истинная полицитемия). Пациентам молодого возраста, у которых нет явных сосудистых факторов риска, следует проводить специализированные тесты системы свертывания:

— протеин С, протеин 8, антитромбин III;

— активированный протеин С, фактор V (Лейдена);

— фибриноген;

— Д-димер;

— антикардиолипиновые антитела;

— волчаночный антикоагулянт;

— гомоцистеин;

— фактор VII;

— фактор Виллебранда;

— ингибитор активатора плазминогена 1;

— активность эндогенного тканевого активатора плазминогена.

Диагностический алгоритм:

— осмотр невропатолога — углубленное изучение жалоб, анамнеза, соматического и неврологического статуса;

— ангионеврологический осмотр — пальпация и аускультация общих и внутренних сонных артерий, пальпация височных артерий;

— нейровизуализация на МРТ для исключения ИИ, желательно в первые сутки заболевания;

— ЭКГ, ЭхоКГ;

— консультация терапевта, кардиолога;

— ультразвуковое исследование экстракраниальных отделов МАГ;

— исследование периферических артерий (реова-зография);

— лабораторные исследования (см. выше).

Тактика ведения и лечение

Особый акцент на проблеме ТИА сделан на XVII Европейской конференции по проблеме инсульта (август 2008, г. Ницца). Была рекомендована экстренная госпитализация всех больных с ТИА в инсультное отделение, немедленная нейровизуализация (МРТ или МРА) и лечение.

Экстренная патогенетическая терапия ТИА на госпитальном этапе в условиях нейрососудистого отделения должна проводиться в объеме терапии ИИ, особенно в первые сутки заболевания, когда в большинстве случаев и клиническая, и параклиническая (МРТ) диагностика еще не дают убедительных доказательств в пользу того или иного варианта. Длительность инфузионной терапии может достигать нескольких дней в зависимости от фоновой патологии (ДЭП, ИБС и др.).

Базисная терапия и диагностический мониторинг:

— коррекция АД — желательно поддерживать уровень легкой артериальной гипертензии 160—180/90— 100 мм рт.ст., не допускать значительного снижения АД;

— регулярно следить за уровнем глюкозы крови, при гипергликемии выше 10 ммоль/л — консультация эндокринолога в отношении инсулинотерапии;

— постоянный контроль водно-электролитного баланса во избежание повышения гематокрита и снижения реологических свойств крови;

— электрокардиография — при выявлении аритмии в ряде случаев — суточный мониторинг и консультация кардиолога.

Дифференцированная терапия

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции назначают:

— антиагреганты — аспирин в дозе 325 мг/сут в течение 48 часов с переходом на 100 мг/сут; возможно сочетание с клопидогрелем (75 мг) или дипиридамолом (50 мг 2 раза в день);

— низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин, реомакродекс 200—400 мл/сут;

— пентоксифиллин по 200 мг в/в капельно 1—2 раза в сутки;

— антикоагулянты: при диагностированном стенозе МАГ с частыми повторными ТИА и при МА — низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и др.) под контролем международного нормализованного отношения (МНО).

Нейропротективная терапия

В связи с отсроченной (в большинстве случаев) госпитализацией больных с ТИА нейропротективная терапия должна проводиться одновременно и первичными, и вторичными нейропротекторами в полном объеме, как и при ИИ, поскольку в первые сутки чаще всего при МРТ не удается дифференцировать эти клинические формы.

Рекомендуется:

— цитиколин (цераксон) в/в капельно в дозе 500 мг 1—2 раза в сутки, возможно в комбинации с актовеги-ном 10—20% р-р 250 мл в/в капельно;

р

— магния сульфат — 10-20 мл 25% р-ра на физр-ре в/в капельно;

— антиоксиданты: мексидол 200-500 мл, или ре-амберин 400-800 мл, или цитофлавин 10 мл в/в капельно;

— ноотропы — церебролизин 10-20 мл или пира-цетам 5-6 г в/в капельно.

После окончательного подтверждения диагноза ТИА дозировки препаратов могут быть пересмотрены.

В течение первых дней пребывания пациентов с ТИА в нейрососудистом отделении должен быть решен ряд вопросов:

— отбор пациентов для каротидной эндартерэкто-мии (после допплерографии и консультации сосудистого хирурга);

— назначение таблетированных антикоагулянтов — варфарина больным с МА после консультации кардиолога;

— контроль риска развития гиперинсулинемии при лечении варфарином — определение МНО, которое должно оставаться в пределах 2,0-3,0 (цель — 2,5);

— назначение статинов при выявленной гиперхо-лестеринемии.

По результатам последних исследований, операции на сонных артериях не рекомендуются при значимом асимптомном стенозе (70-99 %), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития ТИА и ИИ, обусловленный нестабильностью бляшки; во всех других случаях предпочтительной остается консервативная терапия.

Однако при повторных ТИА в бассейне ВСА с высокой степенью стеноза показана каротидная ангиопластика с установкой стента или без него.

Первичная и вторичная профилактика ТИА (ИИ)

Последние европейские рекомендации (2008) предусматривают:

— целевое АД = 120/80 мм рт.ст. путем нормализации жизни и назначения адекватной гипотензивной терапии;

— целевое значение холестерина плазмы крови принято на уровне 3,9 ммоль/л;

— умеренное потребление алкоголя (12—24 г/сут в пересчете на этанол), что уменьшает риск ТИА и ИИ;

— в целях профилактики рекомендуется красное сухое вино;

— отказ от курения;

— антиагрегантную терапию — аспирин 75— 100 мг/сут.

Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется прежде всего значимыми и корригируемыми факторами риска развития ТИА (ИИ) и выбором терапевтических подходов в соответствии с характером перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, основанных на данных многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Факторы риска ТИА (ИИ): артериальная гипер-тензия; ИБС; сахарный диабет I и II типа; гиперхоле-стеринемия; асимптомный каротидный стеноз более 70 %; курение (более 15 сигарет в день).

Больным, перенесшим ТИА на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики:

— отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

— отказ от злоупотребления алкоголем;

— гипохолестериновая диета;

— снижение избыточной массы тела;

— увеличение физической нагрузки до уровня 45— 60 мин упражнений средней интенсивности или ходьба от 30 до 60 мин несколько раз в неделю.

С целью вторичной профилактики ТИА (ИИ) необходимо поддерживать глюкозу крови на уровне не выше 7 ммоль/л (пероральные гипогликемические средства или назначение инсулина).

Антиагреганты (табл. 1)

Большинству больных с перенесенной ТИА назначаются низкие дозы аспирина (75—100 мг/сут), и эта терапия должна продолжаться пожизненно.

Таблица 1. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта (Европейская инициатива по инсульту,

2003; Сardiovascular Diseases 1, Suppl. 1, Dec. 2003)

Ацетилсалициловая кислота (АСК) Аспирин (ацетилсалициловая кислота) в дозе 75-100 мг должен применяться с целью профилактики повторного инсульта (Р-1)

АСК + дипиридамол медленного высвобождения (агренокс) Фиксированная комбинация АСК и дипиридамола медленного высвобождения (50 мг/200 мг дважды в день) назначается как препарат первого выбора для профилактики повторного инсульта (Р-1)

Клопидогрель Клопидогрель несколько эффективнее, чем АСК, в профилактике повторного инсульта (Р-1). Он также может назначаться в случае непереносимости АСК и дипиридамола (Р-4) и у пациентов высокого риска (Р-3). Пациенты, которые начали терапию производными тиенопиридина, должны получать клопидогрель вместо тиклопидина в связи с серьезными побочными эффектами последнего (Р-3)

Клопидогрель + АСК Пациенты, перенесшие ТИА (ИИ) с сопутствующей нестабильной стенокардией, должны получать комбинацию клопидогреля 75 мг и АСК 75 мг дважды в день (Р-3), однако при этом может повышаться риск кровотечений

Примечания: использованы уровни доказательности утверждений: Р-1 — наивысший уровень доказательности; Р-2 — средний уровень доказательности; Р-3 — низкий уровень доказательности; Р-4 — спо-

рное утверждение.

Гипотензивная терапия

Для вторичной профилактики инсульта больным с АГ, перенесшим острую церебральную катастрофу — ТИА (ИИ), рекомендуется комбинированная гипотензивная терапия с применением диуретика и одного-двух представителей основных современных групп антиги-пертензивных средств (бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор + антагонист Са2+ и др.).

К этим рекомендациям следует относиться с осторожностью в случаях высокой степени стеноза сонных артерий, особенно если он двусторонний, так как излишнее снижение АД может привести к гипоперфузии в зонах смежного кровообращения. Гипотензивная терапия у этой группы больных должна проводиться под постоянным врачебным контролем.

С современных позиций раннее назначение антикоагулянтов при острых церебральных ишемиях не очень желательно в связи с высоким риском геморрагических осложнений.

К сожалению, в настоящее время только небольшая часть больных, перенесших ТИА, получает адекватную терапию в структуре вторичной профилактики. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ТИА, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Работа по профилактике является междисциплинарной проблемой, поэтому ее успех определяется взаимодействием терапевта амбулаторно-поликлиниче-ского звена, семейного врача, врача общей практики, невролога, нейрохирурга, окулиста и др.

Список литературы

1. Верткин А.Л. Нейропротективная терапия в остром периоде инсульта: шаг вперед // Междунар. неврол. журнал. — 2007. — № 4(14). — С. 53-58.

2. Кремец К.Г. www. stroke. ahajournals. org.

3. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Белявский И.Н. Транзиторные ишемические атаки: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика // Московские новости. — 2003. — № 10.

4. Мищенко Т.С. Новые европейские рекомендации по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак: сколько в них нового?//Здоровье Украины. — 2008. — № 12/1. — С. 15.

5. Мищенко Т.С.//Новости медицины и фармации. Тематический номер «Неврология». — 2010. — № 339.

6. Меркулова Т.П. Первичная и вторичная профилактика инсульта // Медицина неотложных состояний: Избранные клин. лекции. — Харьков, 2008. — С. 236-249.

7. Покровский А.В. Оперативное лечение при атеросклероти-ческом стенозе внутренней сонной артерии как профилактика инсульта//Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. Прил. Инсульт. — 2007. — Спецвыпуск. — С. 32-33.

8. Черний В.И., Островая Т.В., Андронова И.А. О целесообразности сочетанного применения нейропротекторов при острой церебральной недостаточности различной этиологии // Укр. невр. журн. — 2008. — № 1. — С. 48-56.

9. Яворская В., Фломин Ю, Дьолог Н, Гребенюк А. Транзиторные ишемические атаки и инсульт, что мы уже знаем и что нам предстоит узнать //Лжи Украти. — 2004. — № 9. — С. 72-79.

10. Ay H, Koroshetz W. et al. Transient ischemic attack with infarction: Aunigie Syndrome? // Ann. Neurol. — 2005. — Vol. 57, № 5. — P. 679-686.

11. Wu C.M., Melaughlin K., Lorenzeitti D.L. et al. Early risk of stroke after transient ischemic attack//Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol. 167(22). — P. 2417-2422.

Получено 16.02.12 □