CC BY
41
УДК 616.921.5:616.91-036:618.2
А.В. РОМАНОВСКАЯ, Н.Ф. ХВОРОСТУХИНА, Е.В. МИХАЙЛОВА, Н.Н. СТЕПАНОВА
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ, г. Саратов
Факторы риска и прогнозирование осложненного течения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций при беременности
Контактная информация:
Романовская Анна Викторовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, тел. +7-905-323-03-02, e-mail: annavictorovna@mail.ru
Цель — разработать математическую модель прогнозирования риска развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных с гриппом и ОРВИ на основании изучения особенностей анамнеза женщин и сроков гестации при осложненном течении вирусных инфекционных заболеваний.
Материал и методы. Изучены показатели течения беременности 967 женщин (605 — с гриппом A(H1N1)pdm09, 174 — с непандемическим гриппом, 188 — с ОРВИ), 308 небеременных женщин — с аналогичными формами вирусной инфекции (соответственно), а также 98 здоровых беременных без проявлений гриппа и ОРВИ. Статистическая обработка проведена с использованием программ Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp.) и Statistica (версия 6.0). Математическая модель для оценки риска развития пневмонии и прогнозирования осложнений вирусных инфекций при беременности разработана на основании последовательного метода расчета условных вероятностей Байеса.
Результаты. При сочетании с беременностью частота тяжелого течения гриппа A(H1N1)pdm09 увеличивается в 1,7 раза (до 73,5%), непандемического гриппа — в 1,5 раза (до 25,1%), а ОРВИ — в 1,4 раза (до 36,1%). К дополнительным факторам риска тяжелых форм гриппа и ОРВИ, в том числе осложненных вирусно-бактериальной пневмонией, следует отнести возраст беременных старше 30 лет, наличие сопутствующей соматической патологии (артериальной гипер-тензии, заболеваний органов дыхания, сахарного диабета и ожирения) и III триместр гестации. На основании выявленных факторов разработана экспертно-консультативная таблица для оценки риска развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных на фоне гриппа и ОРВИ. У беременных с отсутствием факторов риска вероятность развития пневмонии не превышала 13,3%, а при наличии четырех факторов (грипп A(H1N1)pdm09 + фоновые заболевания + III триместр гестации + возраст старше 30 лет) — возрастала до 68,2%.
Заключение. Использование в практической работе врачей экспертно-консультативной таблицы прогнозирования риска осложнений при вирусных инфекциях у беременных позволит своевременно провести коррекцию лечебно-диагностических мероприятий и повысить их эффективность.
Ключевые слова: беременность, грипп, острые респираторные вирусные инфекции, прогнозирование осложнений.
(Для цитирования: Романовская А.В., Хворостухина Н.Ф., Михайлова Е.В., Степанова Н.Н. Факторы риска и прогнозирование осложненного течения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций при беременности. Практическая медицина. 2019. Том 17 №8, P. 74-78)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-74-78
AV. ROMANOVSKAYA, N.F. KHVOROSTUKHINA, Е.V. MIKHAILOVA, N.N. STEPANOVA
Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky of the MH of RF, Saratov
Risk factors and prediction of complicated flu and acute respiratory viral infections during pregnancy
Contact:
Romanovskaya A.V. — MD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pediatric Faculty
Address: 112 Bolshaya Kazachia Str., Saratov, Russian Federation, 410012, tel. +7-905-323-03-02, e-mail: annavictorovna@mail.ru
Objective — to develop a mathematical model for predicting the risk of developing viral-bacterial pneumonia in pregnant women with influenza and acute respiratory viral infection based on the study of anamnesis and gestation period in the complicated course of viral infectious diseases.
Material and methods. The study included 967 pregnant women (605 with influenza A (H1N1) pdm09, 174 with non-pandemic influenza, 188 — with acute respiratory viral infection), 308 non-pregnant women — with similar forms of viral infection (respectively),
and 98 healthy pregnant women — without influenza and acute respiratory viral infection. Statistical processing was performed using Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp.) and Statistica (version 6.0) software. A mathematical model for assessing the risk of developing pneumonia and predicting the complications of viral infections during pregnancy is developed based on a consistent method for calculating Bayesian conditional probabilities.
Results. When combined with pregnancy, the frequency of severe course of influenza A (H1N1) pdm09 increases 1.7 times (up to 73.5%), non-pandemic influenza — 1.5 times (up to 25.1%), and ARVI — 1.4 times (up to 36.1%). Additional risk factors for severe forms of influenza and acute respiratory viral infections, including those complicated by viral-bacterial pneumonia, are the age of pregnant women over 30 years old, the presence of concomitant somatic pathology (arterial hypertension, respiratory diseases, diabetes mellitus and obesity) and the third trimester of gestation. Based on the identified factors, an expert advisory chart was developed to assess the risk of developing viral bacterial pneumonia in pregnant women against the background of influenza and acute respiratory viral infection. In pregnant women with no risk factors, the likelihood of developing pneumonia did not exceed 13.3%, and in the presence of four factors (influenza A (H1N1) pdm09 + background diseases + III trimester of gestation + age over 30) it increased to 68.2%.
Conclusion. The use in the practical work of doctors of an expert advisory chart for predicting the risk of complications of viral infections in pregnant women will allow timely correction of treatment and diagnostic measures and increase their effectiveness.
Key words: pregnancy, influenza, acute respiratory viral infections, prediction of complications.
(For citation: Romanovskaya A.V., Khvorostukhina N.F., Mikhailova E.V., Stepanova N.N. Risk factors and prediction of complicated flu and acute respiratory viral infections during pregnancy. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 8, P. 74-78)
Проблема ведения беременных с экстагениталь-ными заболеваниями, а также вопросы диагностики и лечения этой категории больных на сегодняшний день не теряют своей актуальности, в связи с высоким риском развития осложнений гестации при наличии сопутствующей соматической патологии, что непосредственно отражается на показателях перинатальной и материнской смертности [1-3].
Особого внимания заслуживает сезонная заболеваемость населения гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утверждает, что ежегодно в мире гриппом болеют десятки миллионов человек. В России за последние годы заболеваемость гриппом сохраняется на высоком уровне, при этом удельный вес беременных женщин среди всех заболевших достигает 40% [4]. Следует признать, что до настоящего времени отсутствуют убедительные данные о повышенном риске заражения гриппом во время беременности. В то же время существующие источники литературы свидетельствуют о повышении вероятности осложненного течения данной патологии у беременных, которое обусловлено физиологическими и гормональными изменениями в организме женщины. По рекомендациям ВОЗ беременных женщин следует отнести в группу риска тяжелого и осложненного течения гриппа [5].
Как известно, в основе заболевания гриппом или ОРВИ лежат неоднородные по типу вирусной инфекции этиологические факторы. При этом тяжесть течения патологического процесса в каждом конкретном случае будет определяться как этиологическими факторами, лежащими в основе заболевания, так и общим состоянием резистентности организма беременных женщин [6, 7]. В рамках этой проблемы достаточно большое количество работ посвящено изучению особенностей клинического течения отдельных нозологических форм вирусных инфекций при беременности, в то время как прогнозированию рисков осложнений гриппа и ОРВИ с учетом возраста женщин, сопутствующих заболеваний и сроков гестации уделено недостаточно внимания [8-10].
Цель — разработать математическую модель прогнозирования риска развития вирусно-бактери-альных пневмоний у беременных с гриппом и ОРВИ
на основании изучения особенностей анамнеза женщин и сроков гестации при осложненном течении вирусных инфекционных заболеваний.
Материал и методы
В исследование включены 967 беременных (605 — с гриппом A(H1N1)pdm09, 174 — с непандемическим гриппом, 188 — с ОРВИ), 308 небеременных женщин с аналогичными формами вирусной инфекции (соответственно), а также 98 здоровых беременных без проявлений гриппа и ОРВИ. Набор в группы больных проводили путем сплошной выборки в сроки сезонной заболеваемости (с октября по апрель месяцы в период с 2009 по 2016 гг.). Для диагностики гриппа использовали классификацию В.И. Покровского. Тяжесть течения заболевания оценивали по степени выраженности и длительности интоксикации, наличия дыхательной недостаточности, геморрагических и общемозговых проявлений, лабораторным маркерам острого воспаления. Верификация разновидности гриппа и ОРВИ осуществлялась при вирусологическом обследовании женщин методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР) и имму-нохромотографии носоглоточных смывов слизи из зева и носа.
Для статистической обработки при проведении табличных расчетов, а также определении силы и характера связей качественных признаков использованы программы Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp.) и Statistica (версия 6.0). Полученные результаты представляли, как медиана (Ме) и квартили (Q1; Q3). При сравнении двух независимых выборок применяли критерии Манна — Уитни, Фишера или Мак — Нимара. В случае связанных выборок для сравнительного анализа использовали критерий знаковых рангов Уилкоксона. Для множественных попарных сравнений на одном массиве данных учитывали поправку Бонферрони для критического уровня значимости. Математическая модель для оценки риска развития пневмонии и прогнозирования осложнений вирусных инфекций при беременности разработана на основании последовательного метода расчета условных вероятностей Байеса.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст всех обследуемых женщин варьировал
42,4 17,1 25,1 26,7 36,1
A/H1N1 Непандемический ОРВИ
грипп
□ небеременные □ беременные
Рисунок 1. Частота тяжелых форм вирусных инфекций при беременности
Figure 1. Frequency of severe forms of viral infections under gestation
от 16 до 40 лет, при этом отсутствовала статистическая разница среднего возраста в группах беременных и небеременных больных с вирусной инфекцией. В то же время, возраст беременных стал одним из факторов, определяющим риск развития осложнений гриппа и ОрВи. По нашим данным с увеличением возраста возрастала частота осложнений вирусных инфекций у беременных. Так, развитие пневмонии на фоне гриппа A(H1N1)pdm09 у беременных в возрасте до 20 лет зарегистрировано в 9,4% наблюдений, старше 35 лет — в 41,3%. При непандемическом гриппе в возрастной группе беременных до 20 лет пневмония не была зарегистрирована ни в одном случае, а после 35 лет частота ее диагностики достигала 66,6%. Осложненное течение ОРВИ в виде пневмонии прослежено у 14,3% беременных до 20 лет, в то время как у женщин старше 35 лет ее удельный вес составил 35,7%.
В зависимости от степени выраженности клинических симптомов вирусных инфекций, маркеров
интоксикации и развития осложнений были выделены три формы заболеваний: тяжелая, средне-тяжелая и гипертоксическая. При гриппе a(H1N1) pdm09 из 605 беременных в тяжелой форме заболевание протекало у 481 (79,5%), средне-тяжелой — у 86 (14,2%) и гипертоксической — у 38 (6,3%). Летальный исход в этой группе был констатирован только в первую волну эпидемии (2009-2010 гг.) у беременных с гипертоксической и тяжелой формами болезни, что составило 2% от всех наблюдаемых в этот период (248 человек).
Несколько иная ситуация прослеживалась у беременных с непандемическим гриппом (п=174): тяжелая форма встречалась в 35,1% наблюдений (n=61), средне-тяжелая — в 64,9% (n = 113), а гипертоксическая форма этого штамма гриппа не регистрировалась вовсе. Аналогичные результаты были получены при анализе течения ОРВИ у беременных: из 188 беременных средне-тяжелая форма установлена у 130 пациенток (69,1%), а тяжелая — у 58 (30,9%).
При сравнительном анализе частоты тяжелых форм гриппа и ОРВИ наблюдали превалирование их в группах беременных женщин (рис. 1). Удельный вес тяжелого течения гриппа A(H1N1)pdm09 у женщин при различных сроках гестации превышал показатель группы пациенток при отсутствии беременности в 1,7 раза, непандемического гриппа — в 1,5 раза, а ОРВИ — в 1,4 раза. Полученные данные согласуются с многочисленными публикациями, свидетельствующими об увеличении риска развития тяжелого течения гриппа в сочетании с беременностью [4, 9, 10, 11].
Не менее важным является факт ассоциации тяжелых форм гриппа и ОРВИ в большей степени с III триместром беременности (рис. 2). По мнению многих ученых, возрастание частоты осложненного и тяжелого течения экстрагенитальных заболеваний, в том числе и вирусных инфекций, прямо пропорционально срокам гестации обусловлено не только особенностями анатомо-физиологических изменений в организме женщины, но и характерными сдвигами гормонального и иммунного гомео-стаза [2, 7, 12]. По нашим данным, в III триместре тяжелая форма гриппа A(H1N1)pdm09 зарегистрирована у 53,6% женщин, при непандемическом гриппе — у 48,6%, ОРВИ — у 51,4%, в то время как в I триместре наблюдалось снижение удельно-
0% 20% 40% 60% 80% 100%
□ I триместр II III триместр Bill триместр
Рисунок 2. Удельный вес тяжелых форм гриппа и ОРВИ с учетом триместра беременности Figure 2. Unit weight of severe forms of flu and ARVI with the account of gestation trimester
Рисунок 3. Соотношение встречаемости тяжелой формы гриппа А(Н1N1)pdm09 у беременных с учетом наличия и отсутствия фоновых заболеваний
Figure 3. Correlation of severe form of flu А(Н1N1)pdm09 in pregnant women with the presence and absence of background diseases
Примечания: По радиальным осям указаны соматические заболевания и частота их встречаемости при тяжелой форме гриппа в %
1 — Артериальная гипертензия
2 — Сахарный диабет
3 — Заболевания органов пищеварения
4 — Заболевания органов дыхания
5 — Заболевания мочевыделительной системы
6 — Ожирение
Note: Radial axes show somatic diseases and the frequency of their incidence under severe forms of flu, %
1 — Arterial hypertension
2 — Diabetes mellitus
3 — Diseases of digestive organs
4 — Diseases of respiratory organs
5 — Diseases of urinary system
6 — Obesity
1
80
4
Отстусгвие фоновых заболеваний Наличие сопутствующих заболеваний
го веса тяжелого течения вирусных инфекций до 14,0% (в 4 раза), 23,5% (в 2 раза), 10,4% (в 5 раз), соответственно (р<0,001).
Детальное изучение анамнеза женщин показало, что тяжелые формы гриппа A(H1N1)pdm09 у беременных связаны не только с III триместром беременности, но и с наличием фоновых заболеваний. Из соматической патологии у беременных с тяжелым течением гриппа превалировали артериальная гипертензия, заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), сахарный диабет и ожирение (рис. 3).
Следует отметить, что по сведениям отечественной и зарубежной литературы в последние годы прослеживается прогрессирующее снижение индекса здоровья беременных, что негативно отражается не только на течении и исходах гестации, но и способствует росту материнской и перинатальной смертности [1, 2, 7, 13].
По результатам нашего исследования установлено, что в случае отсутствия сопутствующих экс-трагенитальных заболеваний грипп протекал в средне-тяжелой форме в 70,0% наблюдений, а в тяжелой — только у 30%. При выявлении сопутствующей патологии ситуация резко изменялась:
ее наличие у беременных не только способствовало увеличению частоты тяжелых форм гриппа, но повышало риск развития осложнений на 25-30%.
По мере накопления вышеперечисленных факторов риска у беременных существенно возрастала и частота диагностики вирусно-бактериальной пневмонии при осложненном течении вирусных инфекций. Так, у беременных с отсутствием факторов риска удельный вес выявленной пневмонии не превысил 13,3%, а при наличии четырех факторов (грипп А(Н1Ы1^т09 + фоновые заболевания + III триместр гестации + возраст старше 30 лет) — возрастал до 68,2% (табл. 1). Однако в каждом конкретном случае комбинация четырех различных факторов риска может оказаться произвольной и порождать 36 возможных сочетаний. В связи с этим, без применения специальных методов математического анализа прогнозирование вероятности развития пневмонии на фоне гриппа или ОРВИ у конкретной женщины практически невозможно. Для решения поставленной задачи мы использовали последовательный метод расчета условных вероятностей Байеса. Обработанные результаты были объединены в экспертно-консультативную таблицу для оценки риска развития вирусно-бактериальной
Таблица 1. Прогнозирование риска развития вирусно-бактериальной пневмонии у беременных женщин на фоне гриппа и ОРВИ (%)
Table 1. Predicting the risk of viral-bacterial pneumonia in pregnant women against the background of flu and ARVI (%)
ОРВИ без сопутствующего заболевания 27,3 44,4 9,2 * 4,8 *
ОРВИ + сопутствующее заболевание 27,1 31,6 * 12,9 9,2 16,1
Непандемический грипп без сопутствующего заболевания 28,6 * * 16,7 12,7 18,2
Непандемический грипп + сопутствующее заболевание 38,9 34,4 16,8 27,6 1,1 22,9
А/H1N1pdm09 без сопутствующего заболевания 48,3 51,6 21,9 * 19,9 27,2
А/Н^1 pdm09 + сопутствующее заболевание 63,7 68,2 * 50,4 31,9 41,6
Минимальный риск 0,10% III триместр беременности <30 лет III триместр беременности >30 лет II триместр беременности <30 лет II триместр беременности >30 лет I триместр беременности <30 лет I триместр беременности >30 лет
Малый 10-30%
Средний 30-40%
Высокий 40-60%
Максимальный 60-80%
Критический 80-100%
Примечание: * — указывает на недостаточное количество обследованных с указанным медико-социальным статусом для математической обработки
Note: * — indicates that the number of the examined people with the given medical and social status was insufficient for mathematical processing
пневмонии у беременных на фоне гриппа и ОРВИ (табл. 1).
Заключение
При сочетании с беременностью вероятность тяжелого течения гриппа A(H1N1)pdm09 увеличивается в 1,7 раза (до 73,5%), непандемического гриппа — в 1,5 раза (до 25,1%), а ОРВИ — в 1,4 раза (до 36,1%). К дополнительным факторам риска тяжелых форм гриппа и ОРВИ, в том числе осложненных вирусно-бактериальной пневмонией, следует отнести возраст беременных старше 30 лет, наличие сопутствующих соматических заболеваний и III триместр беременности. Использование в практической работе врачей экспертно-консультативной таблицы прогнозирования риска осложнений при вирусных инфекциях у беременных позволит своевременно провести коррекцию лечебно-диагностических мероприятий и повысить их эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апресян С.В., Радзинский В.Е., ред. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 464 с.
2. Хворостухина Н.Ф., Салов И.А. Беременность и острые хирургические заболевания органов брюшной полости: диагностика, лечение, акушерская тактика. — Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2018. — 304 с.
3. Романовская А.В., Малеев В.В., Хворостухина Н.Ф. Влияние гриппа на течение беременности, развитие плода и состояние здоровья новорожденного // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. — 2014. — Т. 13, №2. — С. 49-53.
4. Белокриницкая Т.Е., Тарбаева Д.А., Трубицына А.Ю. Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика // Врач. — 2013. — №2. — С. 32-36.
5. Бецукова А.М. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика гриппа A(H3N2) и A(H1N1): автореф дис. ... канд. мед. наук: 14.01.09 / А.М. Бецукова. — М.: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013. — С. 8-12
6. Малеев В.В., Михайлова Е.В., Чудакова Т.К. Клинико-эпиде-миологическая характеристика гриппа в постпандемический период // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2013. — Т. 9, №2. — С. 186-192.
7. Regan A.K., Moore H.C., de Klerk N. et al. Seasonal Trivalent Influenza Vaccination During Pregnancy and the Incidence of Stillbirth: Population-Based Retrospective Cohort Study // Clin. Infect. Dis. — 2016. — Vol. 62 (10). — Р. 1221-7. doi: 10.1093/cid/ciw082.
8. Романовская А.В., Давыдов А.И., Хворостухина Н.Ф. Особенности течения и исходы беременности при гриппе A/H1N1 SWIN // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2016. — Т. 15, №5. — С. 26-31.
9. Баранов И.И., Арсланян К.Н., Нестерова Л.А. Грипп у беременных // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2018. — №2 (20). — С. 42-51.
10. Tunheim G., Laake I., Robertson A.H. et al. Antibody levels in a cohort of pregnant women after the 2009 influenza A(H1N1) pandemic: Waning and association with self-reported severity and duration of illness // Influenza Other Respir Viruses. — 2019. — Vol. 13 (2). — Р. 191-200. doi: 10.1111/irv.12623.
11. Зенин И.В., Попов А.Ф., Горелова И.С. и др. Клиническая картина гриппа у беременных // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2018. — Т. 23, №1. — С. 15-22.
12. Regan A.K., Gibbs R., Bloomfield L., Effler P.V. Estimating influenza vaccine effectiveness using data routinely available in electronic primary care records // Vaccine. — 2019. — Vol. 37 (5). — Р. 755-762. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.12.006.
13. Калинина З.П., Долгий А.А., Парков О.В. и др. Оценка влияния заболевания гриппом на беременность // Профилактическая и клиническая медицина. — 2017. — № 3 (64). — С. 8-13.
