Осложненные формы пандемического гриппа а(H1N1)09 у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.921.5:616-06:618.3

Т.Е. Белокриницкая, А.Ю. Трубицына, Е.А. Кошмелева

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА А(Ш№)09 У БЕРЕМЕННЫХ

Читинская государственная медицинская академия (Чита)

Проведен проспективный и. ретроспективный анализ 120 случаев заболеваемости беременных гриппом A (H1N1)09, осложненным, пневмониями. Группы, сравнения составили 100 беременных с неосложненным гриппом, и 100 беременных, не заболевших в период эпидемии гриппом. Основная часть заболевших беременных была в III триместре гестации. Факторами риска осложненных форм, гриппа у беременных были: курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Течение беременности в постэпидемический период чаще осложнялось гестозом, плацентарной недостаточностью, гестационной анемией, невынашиванием, маловодием, холестазом беременных. Ключевые слова: грипп А (H1N1), пневмония, беременность

COMPLICATED FORMS OF THE PANDEMIC FLU A (H1N1) IN PREGNANT WOMEN

T.E. Belokrinitskaya, A.Yu. Trubitsyna, E.A. Koshmeleva

Chita state medical academy, Chita

We performed, prospective and retrospective analysis of 120 cases of the flu A (H1N1)09 in pregnant women.

The groups of comparison consisted, of 100 pregnant women with not-complicated flu and 100 pregnant women who didn't have pandemic flu. The majority of ill pregnant women was in the third, trimester of gestation. Risk factors of complicated, forms of the flu A (H1N1) in pregnant women were: smoking, obesity, background, diseases of respiratory organs and. cardiovascular system. Pregnancy course in the postepidemic period, was often complicated, by gestosis, placental insufficiency, gestation anemia, miscarriage, oligohydramnion, pregnancy cholestasis.

Key words: flu А (H1N1), pneumonia, pregnancy

В 2009 году в мире возникла первая волна пандемии гриппа, вызванной вирусом H1N1. Название «свиной грипп» («swine flu») присвоено вирусу вследствие того, что генетическая структура выделенного образца от заболевшего человека была во многом сходна со структурой вируса гриппа H1N1, которым болеют преимущественно североамериканские свиньи. Однако дополнительные исследования генома вируса указывают на то, что вирус гриппа A/California/04/2009 (H1N1) является квадриреассортантным, так как включает нуклеотидные последовательности (PB2, PA, NP, M генов) четырех серотипов вируса гриппа А: вируса гриппа H1N1, циркулирующего у североамериканских и азиатских свиней, североамериканских птиц и «сезонного гриппа», регистрирующегося у человека [6, 7]. Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не был связан с эпидемиями сезонного гриппа. Этим обусловлена высокая контагиозность и патогенность вируса гриппа H1N1.

Беременные женщины входят в группу повышенного риска тяжелого заболевания как пандемическим, так и сезонным гриппом [1, 5] . Кроме того, среди беременных женщин отмечалась высокая частота тяжелого течения заболевания. Беременные в большей степени были предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивался пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Вероятность летального исхода среди беременных существенно превышает таковую в общей популяции [3, 4].

Цель исследования — выявить факторы риска осложненных форм гриппа А (НШ1)09, оценить эффективность профилактических мероприятий у беременных в условиях пандемии, проанализировать течение беременности у женщин, перенесших грипп.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализировано 120 статистических карт беременных с пандемическим гриппом-2009, осложненным пневмонией (группа 1) и 100 статистических карт беременных женщин с пандемическим гриппом средней степени тяжести (группа 2), находившихся на лечении в ГУЗ «Краевая клиническая больница г. Читы» и Краевом перинатальном центре г. Читы в ноябре-декабре 2009 года. У 22,7 % (50 / 220) человек грипп А (НШ1)09 подтвержден вирусологически, у 170 вирусологические исследования не проводились. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления, контактировали с больными с подтвержденным гриппом А (НШ1)09 и за пределы Забайкальского края в доэпидемический период и в период эпидемии не выезжали, что, согласно рекомендациям главного санитарного врача РФ Г.А. Онищенко, послужило основанием для постановки диагноза: пандемический грипп.

Контрольную группу (группа 3) составили 100 беременных, сопоставимых по паритету и возрасту, не болевших гриппом и отобранных сплошным методом.

Оценка межгрупповых различий по количественным, нормально распределенным показате-

лям проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались критерий х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез оценивали с помощью t-test, считая статистически достоверными значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании выполненного исследования выявлено, что средний возраст не заболевших в пандемию беременных и в группах с осложненными и неосложненными формами гриппа достоверно не отличался: соответственно, 25,45 ± 4,25, 25,96 ± 4,8 и 23,9 ± 4,97 лет (М ± т, р > 0,05).

Наибольшее число заболевших пневмонией пришлось на III триместр — 55 % (66 / 120). В I и II триместре показатели заболевших осложненными и неосложненными формами гриппа практически не отличались и составили 7,5 % (9 / 120) и

8 % (8 / 100; рх2 > 0,05) в I, и 37,5 % (45 / 120) и 50 % (50 / 100; рх2 > 0,05) во II триместре соответственно. Первородящие среди больных пневмонией составили 49,2 % (59 / 120), повторнородящие — 50,8 % (61 / 120). Количество первородящих и повторнородящих среди больных неосложненным гриппом и здоровых беременных оказалось равным и составило 54 % (54 / 100) и 47 % (47 / 100) соответственно (все рх2 > 0,05). Треть пациенток имели в анамнезе аборты: в 1-й группе — 29,2 % (35 / 120), во 2-й и контрольной группе — по 30 % (30 / 100; все рх2 > 0,05). Выкидыши в анамнезе имели по 14 % беременных в 1-й (17 / 120) и 2-й (14 / 100) группах, 15 % (15 / 100) в контрольной группе (все рх2 > 0,05).

При анализе социально-бытовых показателей выявлено, что численность незамужних женщин на момент заболевания гриппом в 1-й группе 24,2 % (29 / 120), во 2-й группе — 23 % (23 / 100) достоверно отличается от контрольной группы — 6 % (6 / 100; рх21 2 < 0,001). В группе больных пневмонией 50 % (60 / 120) пришлось на домохозяек, что достоверно больше, чем во 2-й — 33 % (33 / 100; рх2 < 0,05) и в 3-й группе — 26 % (26 / 100, рх2 < 0,05). Следует особо отметить, что 96,7 % (58 / 60) домохозяек за-

разились гриппом в общественных местах и лишь 3,3 % (2 / 60) — от членов семьи.

Беременные, заболевшие вирусно-бактериальными пневмониями, ассоциированными с гриппом А(Н1Ж)09, чаще имели ожирение (исходный ИМТ > 25), чем в группах сравнения: 47,5 % (57 / 120) против 31 % (31 / 100; рх21 < 0,05) у женщин с неосложненным гриппом и 27 % (27 / 100; рх21 < 0,05, рх22 > 0,05) (рис. 1).

При анализе факторов риска заболеваемости тяжелыми ф ормами гриппа установлено, что 21,7 % (26 / 120) заболевших пневмонией имели хронические заболевания дыхательной системы (ДС), в контроле — 5 % (5 / 100; рх2 < 0,001), 19,2 % (23 / 120)

— болезни сердечно-сосудистой системы (ССС), в контроле — 7 % (7 / 100; рх2 < 0,05). Курили 59,2 % (71 / 120) заболевших пневмонией и 24 % (24 / 120) в контрольной группе (рх2 < 0,001). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в анамнезе имели 16,7 % женщин с вирусно-бактериальной пневмонией и 17 % (17 / 100; рх2 > 0,05) женщин с гриппом средней степени, в контроле — 3 % (3 / 100; рх21, 2 < 0,001) (рис. 1).

Профилактику гриппа, согласно утвержденному на период эпидемии региональному клиническому протоколу [2], проводили 39,2 % заболевших пневмонией (47 / 120) и 43 % (43 / 100; рх2 > 0,05) заболевших неосложненным гриппом, что значительно меньше, чем в контроле — 81 % (81 / 100; рх21 2 < 0,01). Не проводили профилактику в 1-й группе 60,8 % пациентов (73 / 120), во 2-й группе

— 58 % (58 / 100; рх2 > 0,05). Среди беременных, не заболевших в пандемию гриппом, этот показатель был в 3 раза ниже — 19 % (19 / 100, рх21 2 < 0,01). С профилактической целью носили маски: в 1-й группе — 35,8 % (43 / 120) и во 2-й группе — 39 % (39 / 100; рх2 > 0,05), в контрольной — 75 % (75 / 100; рх212 < 0,01). Назальные капли гриппферона использовали в 1-й и во 2-й группах — по 19 % (23 / 120 и 19 / 100) женщин, в контроле — 38 % (38 / 100; рх21 2 < 0,01). Арбидол в профилактических целях применяли 33 % (33 / 100) незаболевших женщин,

0,8 % (1 / 120; рх2 < 0,001) заболевших пневмонией и не применяли ни в одном случае в группе забо-

70

60

50

40

30

20

10

0

21,7

19,2

■ ■ 8 7 в 17

■ 111 ■ ~ш ■ 3

Ожирение Курение Заболевания ДС Заболевания ССС

^тяжелый грипп Е|гриппсредней степени тяжести ^контроль Рис. 1. Факторы риска заболеваемости беременных гриппом (%).

ИППП

левших неосложненными формами гриппа (0 / 100; все рх2 = 0,00). Виферон в свечах использовали около 13 % заболевших в 1-й и 2-й группах (16 / 120 и 13 / 100), и 16 % (16 / 100) здоровых беременных (все рх2 > 0,05) (рис. 2, 3). В этом аспекте следует особо отметить, что в группах женщин, перенесших грипп, арбидол и виферон применялись в дозах, ниже предписанных в клиническом протоколе [2].

Заболевание гриппом более чем в 85 % случаев в 1-й (103 / 120) и 2-й (86 / 100) группах возникло остро и развивалось стремительно. Начальные клинические проявления у больных гриппом включали лихорадку до 38 — 39 °С у 96,7 % больных пневмонией (116 / 120) и 82 % (82 / 100) больных гриппом средней степени (рх2 > 0,05). У больных пневмонией среди симптомов чаще преобладали сухой непродуктивный кашель — 80,8 % (97 / 120; в группе 2, при неосложненном гриппе — 49 %; рх2 < 0,05); одышка

— 85 % (102 / 120; в группе 2 — 0 %; рх2 = 0,00); миал-гия — 41,7 % (50 / 120; в группе 2 — 29 %; рх2 < 0,05); головная боль — 41,7 % (50 / 120; в группе 2 — 0 %; рх2 = 0,00); озноб — 27,5 % (33 / 120; в группе 2 —

9 %; рх2 < 0,01); боль в суставах — 15,8 % (19 / 120; в группе 2 — 0 %; рх2 = 0,00). У больных гриппом средней степени чаще заболевание сопровождалось кашлем с вязкой густой мокротой — 27 % (27 / 100; в группе 1 тяжелый грипп с пневмонией

— 11,7 %; рх2 < 0,05), насморком — 84 % (84 / 100;

в группе 1 — 55,8 %; рх2 < 0,05). У 13,3 % (16 / 120) больных осложненным гриппом и у 11 % (11 / 100; рх2 > 0,05) больных группы 2 имелись тошнота и рвота. Диарея отмечена в 3 раза чаще при гриппе, осложненном пневмонией, чем при неосложненном гриппе: соответственно, 15 % (18 / 120) и 5 % (5 / 100; рх2 < 0,01) (рис. 4).

Пневмония возникла в среднем на 4,9 ± 2,4-е сутки от начала заболевания гриппом и в 7,5 % случаев осложнилась острым респираторным дистресс-синдромом взрослых, в 2,5 % — миокардитом, в 1,7 % — реактивным гепатитом. Всем больным с вирусно-бактериальной пневмонией проводилась комплексная противовирусная и антибактериальная терапия, оказывалась респираторная поддержка, применялись бронхолитические, отхаркивающие препараты, гепатопротекторы, а также вводились метаболически-активные средства для лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Зарегистрировано 3 случая материнской смертности при гриппе А(НШ1)09, осложненном вирусно-бактериальной пневмонией, что составило 5,26 % от общего числа умерших от гриппа А(НШ1) в эпидемию 2009 года в Забайкальском крае и 2,5 % (3 / 120) в исследуемой когорте беременных. Все умершие беременные курили и страдали ожирением П — Ш ст., которые создавали преморбидный

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Рис.

Проводили профилактику Без профилактики

Нтяжелые формы гриппа Огриппсредней степени ^контроль 2. Профилактика гриппа у беременных сравниваемых групп (%).

80

70

60

50

40

30

20

10

0

111

йн

-35,8 _ 39 йя 38

19,2 19 ■ 13,3—13 16 33 0,8 0 ||||

Лицевая маска Гриппферон Виферон Арбидол

Е|тяжелые формы гриппа 0грипп средней степени ^контроль Рис. 3. Виды профилактики гриппа у беременных (%).

85

ШИ

49 ш

Я И

я И

120 100 80 60 40 20

0 , _ . .

Температура до Сухой кашель Одышка Миалгия Озноб

38-39С

^тяжелый грипп 0гриппсредней степени Рис. 4. Клинические проявления гриппа (% наблюдений).

1 00 п----90,9'

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ФПН ХГП СЗРП

^тяжелый грипп Щгриппсредней степени ^контроль

Рис. 5. Частота выявления нарушений в фетоплацентарном комплексе (%).

84

Насморк

Маловодие

фон и способствовали альвеолярной гиповентиляции. Во всех случаях имели место отсутствие профилактики гриппа, поздняя обращаемость за медицинской помощью и, соответственно, позднее начало этиотропной терапии [3]. Перинатальные потери отмечены во всех случаях материнской смертности. В целом перинатальные потери у женщин с осложненным гриппом, запланировавших деторождение, составили 8,3 % (10 / 120).

Исходя из перечисленных репродуктивных потерь, последующую оценку течения беременности мы проводили у 110 беременных, перенесших вирусно-бактериальную пневмонию.

При комплексной оценке фетоплацентарного комплекса в постэпидемическом периоде у большинства пациенток, перенесших осложненные формы гриппа А (НШ1), выявлены признаки плацентарной недостаточности — 90,9 % (100 / 110), 78 % (78 / 100) в группе с гриппом средней степени (рх12 < 0,05); 34 % (34 / 100; рх\ 2 < 0,01) — у беременных, не заболевших в пандемию. При мони-торном наблюдении (КТГ, УЗДГ) хроническая гипоксия плода (ХГП) выявлена у 67,3 % (74 / 110) женщин с перенесенными пневмониями, в 41 % (41 / 100; рх21 < 0,01) случаев — при гриппе средней степени, в 21 % (21 / 100) — в контрольной группе (рх21 2 < 0,05). Синдром задержки развития плода

(СЗРП) развился в 15,5 % случаев (17 / 110) у матерей 1-й группы, в 6 % (6 / 100; рх21 < 0,05) — во 2-й группе, в 5 % (5 / 100; рх21 < 0,05; рх 22 > 0,05 ) — в 3-й группе. Маловодие впоследствии диагностировано у 21,8 % (24 / 110) беременных 1-й группы и 13 % (13 / 100; рх2 < 0,05) во 2-й группе (в контрольной группе — 11 %; рх21 < 0,05; рх22 > 0,05) (рис. 5).

Беременность осложнилась развитием гестоза у 17,3 % (19 / 110) женщин, перенесших вирусно-бактериальные пневмонии, в 15 % (15 / 100; рх2 > 0,05) — при неосложненном гриппе, в 5 % (5 / 100) — в контроле (рх21 2 < 0,05). У 67,3 % (74 / 110) матерей, перенесших осложненный грипп А (НШ1), развилась гестационная анемия, у 17 % (17 / 100; рх2 < 0,05) — в группе с неосложненным гриппом, у 10 % (10 / 100; рх21 2 < 0,05) — в контроле. Холестаз беременных отмечен только в группе больных с осложненным гриппом — 7,3 % (8 / 110) (в группах 2 и 3 — 0 %; все рх2 = 0,00).

Роды в срок наступили у 91,8 % (101 / 110) перенесших пневмонии, у 91 % (91 / 100, рх21 > 0,05) беременных 2-й группы и у всех женщин контрольной группы (100 %; 100 / 100; рх21 < 0,05). Беременность закончилась преждевременными родами у 8,2 % (9 / 110) женщин с пневмонией и у 5 % (5 / 100; рх21 < 0,05) матерей с неосложненным гриппом (контроль — 0 %; рх212 = 0,00).

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска для развития осложненных форм гриппа А (НШ1) были ожирение, курение, наличие хронических заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем. Среди социальных групп населения чаще болели домохозяйки, которые в период эпидемии не соблюдали рекомендованную беременным систему мер ограничения.

2. Комплексная профилактика в очаге эпидемии ношением лицевых масок, гриппфероном, ар-бидолом существенно снижает вероятность заболевания беременных высокопатогенным гриппом.

3. Течение беременности у женщин, перенесших вирусно-бактериальные пневмонии, ассоциированные с гриппом А (НШ1), чаще сопровождалось такими осложнениями, как: гестозы, плацентарная недостаточность, гестационные анемии, невынашивание, маловодие, холестаз беременных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство: национальное руководство. — М., 2007. — 1200 с.

Сведения об авторах

2. Белокриницкая Т.Е., Ларева Н.В., Пархоменко Ю.В., Шаповалов К.Г. и др. Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных. — Чита : ИИЦ ЧГМА, 2009. — 20 с.

3. Белокриницкая Т.Е., Трубицына А.Ю., Лига В.Ф., Хавень Т.В. и др. Высокопатогенный грипп A(H1N1), осложненный пневмонией, у беременных: факторы риска, течение и исходы // Матер. V нац. конгр. терапевтов. — М., 2010. — С. 29.

4. Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — P. 451-458.

5. Satpathy H.K., Lindsay M., Kawwass J.F. Novel H1N1 virus infection and pregnancy // Postgrad. Med.

- 2009. - Vol. 121 (6). - P. 106-112.

6. Scalera N.M., Mossad S.B. The first pandemic of the 21st century: a review of the 2009 pandemic variant influenza A (H1N1) virus // Postgrad. Med. - 2009. — Vol. 121 (5). - P. 43-7.

7. Update: swine influenza A/H1N1 infections -California and Texas, April 2009 // MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. - 2009. - P. 58.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов Читинской государственной медицинской академии (672090, г Чита, ул. Горького, 39а; e-mail: tanbell@rambler.ru).

Трубицына Анна Юрьевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов Читинской государственной медицинской академии (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а; тел.: 8 (3022) 41-55-42; e-mail: pochta@medacadem.chita.ru)

Кошмелева Елена Александровна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов Читинской государственной медицинской академии