ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ БОЛЕЕ 1000 МЛ, ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Оригинальные исследования

УДК 618.56-005.1

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ БОЛЕЕ 1 000 МЛ, ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

С. Е. Иванников 12, И. И. Киличева2, С. А. Кравченко 1

1 Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия

2 БУХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», г. Сургут, Россия

Резюме. По данным ВОЗ, распространенность послеродовых кровотечений (ПРК) составляет около 5 %, смертность 15-25 %>. Цель исследования -определить наиболее значимые факторы риска и причины ПРК, оценить объем и своевременность лечебных мероприятий. Проведено изучение всех случаев ПРК более 1 000 мл произошедших за 2014 год в Сургутском клиническом перинатальном центре. Из 9 044 родов ПРК более 1 000 мл составили 0,6 % (54 случая). Кровопотеря более 1 000 мл в 9 раз чаще встречается после кесарева сечения. Массивная кровопотеря в 2 раза чаще в группе консервативных родов.

Ключевые слова: послеродовые кровотечения, кесарево сечение, консервативные роды, факторы риска.

40

о

(N

(N (N

4

ф

а

S

ф

CÛ

ВВЕДЕНИЕ

Акушерские кровотечения являются одной из актуальных проблем современного акушерства. Массивные кровотечения при беременности и родах протекают на фоне высокой чувствительности женского организма к кровопотере и во многих случаях приводят к снижению качества жизни у женщин репродуктивного возраста и к инвалидизации. По данным ВОЗ распространенность послеродовых кровотечений (ПРК) составляет около 5 %>, смертность 15-25 % [1]. В мировой статистике материнской смертности кровотечения являются причиной гибели каждой четвертой женщины, в России данные причины занимают второе место после экстрагениталь-ных заболеваний [2]. Основными проблемами оказания помощи при кровотечениях считаются несоблюдение клинических протоколов оказания экстренной помощи: неверный выбор способа родоразрешения и методов остановки кровотечения, запоздалый гемостаз и неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия

[3]. В последние годы особое внимание уделяется разработке новых приемов оказания помощи при ПРК и лекарственных средств. В частности, это применение карбетоцина при абдоминальном родоразрешении для профилактики ПРК высокого риска [4].

цель

Определить наиболее значимые факторы риска и причины послеродовых кровотечений, оценить объем и своевременность проведенных лечебных мероприятий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДы

Проведено ретроспективное изучение всех случаев ПРК более 1000 мл произошедших за 2014 год в Сургутском клиническом перинатальном центре. Учитывались следующие данные: возраст, паритет, факторы риска ПРК, операции во время родов, этиология ПРК, общий объем кровопотери, показания к кесареву сечению (КС), профилактические и лечебные мероприятия и временной интервал от постановки диагноза до начала лечебных

RISK FACTORS AND CAUSES OF MASSIVE POSTPARTUM HEMORRHAGE, EVALUATION OF THERAPEUTIC AND PREVENTIVE INTERVENTIONS

S. E. Ivannikov12, 1.1. Kilicheva2, S. A. Kravchenko 1

1 Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut, RUS

2 BU KHMAO-Ugra «Surgut clinical perinatal center» Surgut, RUS

Summary. According to WHO, the prevalence of postpartum hemorrhage (PPH) is about 5%, the mortality rate of 15-25%. The purpose of the study was to determine the most significant risk factors and causes of PPH, estimate the amount and timing of therapeutic interventions. A study of all cases of PPH over 1000 ml occurred in 2014 in Surgut clinical perinatal center. From 9044 partus PPH of more than 1000 ml of 0.6% (54 cases). Blood loss more than 1000 ml in 9 times more common after cesarean section. Massive blood loss in 2 times more often in the group of conservative partus.

Key words: postpartum hemorrhage, caesarean section, conservative partus, risk factors.

Оригинальные исследования

действий. Этиология, факторы риска, профилактические и лечебные мероприятия оценивались согласно Федеральным клиническим рекомендациям [5]. Анализировали наличие следующих факторов риска: длительные роды, исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцито-патии, тромбофилии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и др.), миома матки, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, повторнородящая (более 3-х родов), ожирение (2-3 степени по ВОЗ), возраст матери старше 40 лет и др. Оценивали наличие различных этиологических причин: нарушения сокращения матки -гипо- или атония, задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки, травма родовых путей и разрыв матки, нарушения свертывающей системы крови (коа-гулопатия). Также оценивали проведение следующих профилактических мероприятий: активное ведение III периода родов, контакт с веной в конце I периода родов, введение транексамовой кислоты (у женщин с исходными нарушениями гемостаза), аутоплазмотрансфузия при оперативном родоразрешении, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. Согласно рекомендациям анализировали и проведение трехэтапной терапии, такой как ручной контроль полости матки и введение уте-ротоников на первом этапе, баллонная тампонада и компрессионные швы на втором, лигирование маточных, внутренних подвздошных сосудов, ангиографическая эмболизация, гистерэктомия на третьем. В зависимости от способа родоразрешения все случаи были разделены на 2 группы: КС и консервативные роды. Для сравнения результатов в исследуемых группах был рассчитан относительный риск (RR) и его 95 % доверительный интервал (95 %> CI) с помощью программы Microsoft Office Excel.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 9 044 родов частота ПРК более 1 000 мл составила 0,6 % (54/9 044), среди консервативных родов частота кровопотери более 1 000 мл составила 0,17 %о (11/6 383), а среди женщин после кесарева сечения 1,61 % (43/2 661). Полученные данные свидетельствуют о значительно более высоком риске кровопотери после кесарева сечения КК 9,4 (95 %о С1 4,8-18,1). Однако, следует отметить, что тяжелая кровопотеря (более 35 %> от объема циркулирующей крови (ОЦК)) чаще встречалась у родильниц после консервативных родов: 54,5 %> против 26 %о среди женщин после кесарева сечения КК 2 (95 %> С1 1,1- 4,5).

Возраст женщин после консервативных родов составил от 19 до 43 лет, они были преимущественно первородящие (82 %>). Возраст женщин из группы после кесарева сечения составил от 19 до 42 лет, но среди них превалировали повторнородящие (65 %>).

В обеих группах в этиологии ПРК чаще встречались сочетания факторов (гипотония + травмы + коагулопатия) после консервативных родов в 45 %о, а после кесарева сечения в 51 %. Как представлено на рисунке 1, в качестве единственной этиологии гипотония у женщин после консервативных родов встречалась в 18 %> случаев, дефект последа в 27 %о, а травма в 9 %о. Коагулопатия встречалась только в сочетаниях с гипотонией и травмами, не встречаясь как отдельная этиология кровотечений. У женщин после кесарева сечения (рисунок 2) в качестве единственного этиологического фактора гипотония встречалась в 14 %, патология плаценты в 12 %, травма в 2 %о и коагулопатия в 9 %о.

41

50

40

30

20

10

4.")

77

18

9

Тонус

Ткань

Травма

Тромбин

Сочетания

о

(N

(N (N

Этиология, %

4

ф

s* а

<5*

Рис. 1. Этиология послеродовых кровотечений среди женщин в группе консервативного родоразрешения

ф со

60 50 40 30 20 10

51

14 12 9

2

Тонус

Ткань

Травма

Тромбин

Сочетания

Этиология, %

Рис. 2. Этиология послеродовых кровотечений среди женщин в группе кесарева сечения

При анализе факторов риска у женщин группы консервативных родов обращает внимание большая частота женщин без факторов риска (45 %), выявленными факторами риска явились слабость родовой деятельности, многоводие, крупный плод и другие (таблица 1).

Операция кесарево сечение чаще всего проводилась в экстренном порядке (78 %). Среди показаний для КС преобладали преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - 42 %, которая в 16 % сочеталась с антенатальной гибелью плода, наличие рубца на матке 25 % и дистресс плода 11 % (таблица 2).

Таблица 1

Факторы риска у женщин в группе консервативного родоразрешения

Выявленные факторы риска п (%)

Нет факторов риска 5 (45 %)

Слабость родовой деятельности 2 (18 %)

Многоводие 3 (18 %)

Крупный плод 1 (9 %)

Ожирение 1 (9 %)

Возраст матери старше 40 лет 1 (9 %)

Профилактические мероприятия: катетеризаия периферической вены, введение утеротоников и активная тактика ведения третьего периода родов среди группы консервативных родов проведены в 100 %.

Среди женщин группы кесарева сечения аутоплазмо-трансфузия 95 % (41/43), введение утеротоников 81 % (35/43) и реинфузия аутоэритроцитов 51 % (22/43).

Таблица 2

Показания к оперативному родоразрешению

42

Основное показание к операции п (%)

ПОНРП 18 (42 %)

В т. ч. ПОНРП + антенатальная гибель плода 7 (16 %)

Рубец на матке 11(25 %)

В т. ч. рубец + вращение плаценты 4 (9 %)

Дистресс плода 5 (11 %)

Клинически узкий таз 2 (5 %)

Вращение плаценты 1 (2 %)

Преэклампсия/эклампсия 1 (2 %)

ВИЧ 1 (2 %)

Двойня 1 (2 %)

Миома больших размеров 1 (2 %)

Гестационный сахарный диабет + возраст старше 40 лет 1 (2 %)

Крупный плод 1 (2 %)

о

гм

гм оч

4

ф

а

£

ф со

Всем родильницам лечебные мероприятия были проведены в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. Как представлено в таблице 3, ручной контроль полости матки у женщин после родов проводился в 10 из 11 случаев (91 %) (в одном случае не проводился, так как матка сократилась, сформировалась гематома влагалища, ее вскрытие и прошивание ложа привело к остановке кровотечения). Баллонная тампонада не проведена в трех случаях (27 %): один случай гематомы влагалища и два случая массивного кровотечения, вынудивших перейти к хирургическому этапу гемостаза сразу после ручного контроля, при кровопотере более 700 мл, минуя про-

ведение баллонной тампонады.

Медикаментозное лечение, такое как введение ок-ситоцина, контрикала, транексама, плазмотрансфузия и гемотрансфузия выполнено в 100 %. Переход на этап хирургического гемостаза у родильниц после консервативных родов проводился в 63 %: перевязка подвздошных артерий 63 %, компрессионные швы 54,5 %. В двух случаях (18 %) проведена экстирпация матки: в первом случае антенатальная гибель плода, плотное прикрепление плаценты с рано начавшейся коагуло-патией, во втором - отсутствие эффекта от проводимых мероприятий и массивная кровопотеря 2 500 мл (таблица 3).

Оригинальные исследования КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 3

Лечебные мероприятия в группе консервативного родоразрешения

Лечебные мероприятия n (%)

Ручной контроль полости матки 10 (91 %)

Баллонная тампонада 8 (73 %)

Медикаментозное лечение

Окситоцин 11 (20-60 ЕД) 100 %

Контрикал 11 (20-40 ЕД) 100 %

Транексам 11 (750-1000 мг) 100 %

Плазмотрансфузия 11 (600-3800 мл) 100 %

Гемотрансфузия 10(300-800 мл) 91 %

Хирургический гемостаз

Перевязка подвздошных артерий 7 (63 %)

Компрессионные швы 6 (54,5 %)

Экстирпация матки 2 (18 %)

В группе кесарева сечения введение сокращающих матку средств использовано в 81 %> (в остальных случаях не проводили, так как было вращение плаценты или антенатальная гибель плода). Введение кон-трикала и транексама в 100 %>, плазмотрансфузия 95 %>, гемотрансфузия 51 %>, перевязка подвздошных артерий 91 %>, компрессионные швы 28 %>. В группе жен-

щин после кесарева сечения проведено 30 %> (13/43) органоуносящих операций. Показанием к экстирпации матки (21 %>) являлось вращение плаценты и массивное кровотечение с развитием ДВС-синдрома, а все операции Парро (9 %>) были проведены в случаях ПОНРП и антенатальной гибели плода (таблица 4).

Таблица 4 43

Лечебные мероприятия в группе кесарево сечение ^

о

Лечебные мероприятия n (%)

Медикаментозное лечение

Карбетоцин (пабал), окситоцин, метилэргометрин 35 (81 %)

Контрикал 43 (20-40 ЕД) 100 %

Транексам 43 (750-1000 мг) 100 %

Плазмотрансфузия 41 (600-4200 мл) 95 %

Гемотрансфузия 22(100-1270 мл) 51 %

Хирургический гемостаз

Перевязка подвздошных артерий 39 (91 %)

Компрессионные швы 12 (28 %)

органоуносящие операции

Экстирпация матки 9 (21 %)

Операция Парро 4 (9 %)

Интересным оказался анализ сопоставления времени начала кровотечения и времени начала лечебных мероприятий. У женщин после консервативных родов начало кровотечения произошло в III периоде родов в 73 % (8/11), а в 27% (3/11) более чем через 60 минут после родов. Временной интервал от постановки диагноза ПРК до начала лечебных мероприятий составил от 5 до12 минут, объем кровопотери до начала лечения при консервативных родах менее 500 мл встречался в 54,5 % (6/11), более 500 мл в 45,5 % (5/11). Дополнительная кровопотеря после начала лечебных мероприятий составила от 500 до 1 900 мл.

По времени начала кровотечения в группе женщин после кесарева сечения выяснилось, что кровотечение возникло до операции в 42 %> (18/43), интраопе-рационно в 42 % (18/43) и в 16 % (7/43) после операции. Интервал от окончания операции до установления диагноза кровотечение составил от 90 до 300 минут. Во всех случаях объем кровопотери до начала лечебных мероприятий составлял менее 1 000 мл, а дополнительная кровопотеря после начала лечебных мероприятий составила от 700 до 2 100 мл.

заключение

При послеродовом кровотечении более 1 000 мл преобладает сочетание этиологических факторов (тонус + коагулопатия + травма) как после консервативных родов, так и после КС.

Послеродовые кровотечения часто непредсказуемы (45 %> не имели факторов риска кровотечения, 42 %о операций проведено экстренно по поводу ПОНРП), по-

этому необходима постоянная готовность персонала.

Лечебные мероприятия проведены своевременно и в полном объеме, однако дополнительная кровопо-теря после начала лечебных мероприятий 500-1 900 после консервативных родов и 700-2 100 после кесарева сечения не только демонстрирует массивность послеродовых кровотечений, но и указывает на необходимость раннего начала лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

44

о

(N

(N (N

1.

2.

3.

Khan K.S., Wojdula D., Say L., Gulmezoglu A. M., 4. Van Look PF. WHO analysis of maternal death: a systematic review // Lancet. 2006.; V. 367 (9516). P. 1068-1074.

Радзинский В. E., Кузнецова О. А., Костин И. Н., Елисеев П. А. Современные технологии лечения аку- 5. шерских кровотечений // Фарматека. 2010. № 1. С. 12-16.

Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Акушерские кровотечения (профилактика и лече- 6. ние) // Акушерство и гинекология. 2011. № 3. С. 15-20.

Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Киличева И. И., Иванников С. Е. Профилактика кровотечения карбе-тоцином при абдоминальном родоразрешении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. № 4. С. 24-28.

Шмаков Р. Г., Баев О. Р., Федорова Т. А.. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении. Федеральные клинические рекомендации,2013.

Герасимов А. Н. Медицинская статистика. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. 480 с.

4

ф

а

(5*

ф 00

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Иванников Сергей Евгеньевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: ivannikov_s@mail.ru

Киличева Инна Ивановна - заместитель главного врача по медицинской части БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» города Сургута ХМАО-Югры. 628415, ул. Губкина, 1, Сургут, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-63; e-mail: info@surgut-kpc.ru

Кравченко Снежана Андреевна - студентка VI курса медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (982) 596-41-98; e-mail: Bednoshea@yandex.ru

ABOUT AUTHORS

Ivannikov Sergei Evgenievich - candidate of medical sciences, associate professor of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: ivannikov_s@mail.ru

Kilicheva Inna Ivanovna - vice chief doctor of the Surgut clinical perinatal center of KHMAO-Ugra. 628415, Gubkin str., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-63; e-mail: info@surgut-kpc.ru

Kravchenko Snezhana Andreevna - student of VI course, medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (982) 596-41-98; e-mail: Bednoshea@yandex.ru

Статья поступила в редакцию 08.12.2014, принята в печать 22.12.2014