СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРБЕТОЦИНА И ОКСИТОЦИНА В ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 618.5-089.888.61-005.1:615.015.46

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРБЕТОЦИНА И ОКСИТОЦИНА В ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Л. Д. Белоцерковцева'2, И. И. Киличева'2, С. Е. Иванников', А. А. Аглиуллин'

1 - Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии БУ ВО «Сургутский государственный университет», г. Сургут, Россия

2 - БУХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», г. Сургут, Россия

Резюме. Целью исследования явилось сравнение эффективности карбетоцина и окситоцина для профилактики послеродовых кровотечений у пациенток высокого риска при абдоминальном родоразрешении. Эффективность применяемых схем оказалась одинаково высокой, значительно больше женщин нуждались в дополнительном назначении утеротоников в послеоперационном периоде в группе окситоцина (43,6 против 97,3 %). Кровопотеря более 1000 мл зарегистрирована в 6 (2,8 %) случаях группы использования карбетоцина и в 4 случаях (2,2 %) при использовании окситоцина. Экстирпация матки была проведена по 1 случаю в каждой группе (по 0,5 %). Наиболее частым методом хирургического этапа остановки кровотечения являлась перевязка внутренних подвздошных артерий, она проведена в 22 (10,1 %) случаях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0 %) случаях при использовании окситоцина. Наиболее частым показанием для проведения перевязки сосудов явилось наличие отслойки плаценты или ее предлежание. Со сходной частотой проводилось наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмотрансфузий и гемотрансфузий, а также реинфузия аутоплазмы и аутоэри-троцитов. Карбетоцин оказался эффективным средством для профилактики кровотечения в 97,2 % проведенных операций кесарева сечения беременным высокого риска, при этом потребность в дополнительном назначении утеротоников в послеоперационном периоде снижается более чем в два раза.

Ключевые слова: карбетоцин, кесарево сечение, окситоцин, послеродовое кровотечение

COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF CARBETOCIN AND OXYTOCIN IN THE PREVENTION OF BLEEDING IN THE OPERATIVE DELIVERY

L.D. Belotserkovtseva', I.I. Kilicheva'2, S.E. Ivannikov', A.A. Agliullin'

1 " Obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University, Surgut, RUS 2 - Surgut clinical perinatal center, Surgut, RUS

Summary. The aim of this study was to compare the effectiveness of carbetocin and oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in patients at high risk for abdominal delivery. The effectiveness of applied schemes has proven to be equally high, significantly more women required additional administration of uterotonics during the post-operative period in the oxytocin group (43.6 vs. 97.3 %). Blood loss more than 1000 ml was recorded in 6 (2.8 %) cases of using carbetocin and in 4 cases (2.2 %) in using oxytocin. Extirpation of the uterus was performed in 1 case in each group (0.5 % in each group). The most frequent method of the surgical stage of arresting haemorrhage was ligation of internal iliac arteries, it was performed in 22 (10.1 %) cases of using carbetocin and in 13 (7.0 %) cases of using oxytocin. The most common indication for ligation of vessels was detachment of the placenta or placenta previa. Compressive sutures of the uterus, plasma transfusion and haemotransfusion, and also reinfusion of autoplasma anc autoerythrocytes were employed with equal frequency. Carbetocin has proven to be an effective means for preventing haemorrhage in 97.2 % of performed caesarear sections in high-risk pregnant women, the need for additional administration of uterotonics in the post-operative period has decreased by more than two times.

Key words: carbetocin, caesarean section, oxytocin, postpartum haemorrhage

28

о

rN

m rN

5

a

0У

£

i-

u Ф 00

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ВВЕДЕНИЕ

Для профилактики кровотечений после кесарева сечения рекомендуется внутривенное капельное медленное введение окситоцина [1]. Так как оксито-цин имеет очень короткий период полураспада (1015 мин), его введение требуется не только в течение операции, но и в раннем послеоперационном периоде, когда происходит большинство послеродовых кровотечений (ПК) [2]. Обзор существующих практик профилактики ПК при кесаревом сечении в Великобритании показал, что используются различные дозы окситоцина (от 5 до 40 ME) и различная длительность проведения инфузионной терапии (до 4 ч и более) [3].

Не так давно появился карбетоцин - синтетический аналог человеческого окситоцина со структурными модификациями, которые увеличивают период его полураспада и длительность фармакологического эффекта в 4-10 раз [4]. Таким образом, имеются теоретические причины считать карбетоцин более эффективным препаратом для профилактики ПК. В настоящее время в большинстве опубликованных рандомизированных клинических исследованиях карбетоцин для профилактики кровотечения после кесарева сечения применяется в дозе 100 мкг внутривенно или внутримышечно [5, 6]. В Сургутском клиническом перинатальном центре карбетоцин (Пабал) начал применяться в 2013 г. для профилактики кровотечений после кесарева сечения.

ЦЕЛЬ

Сравнить эффективность карбетоцина и окситоцина для профилактики послеродовых кровотечений у пациенток высокого риска при абдоминальном ро-доразрешении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе Сургутского клинического перинатального центра. Частота кесарева сечения составляет 29 % (в 2013 г. - 2656 из 9018 родов). В исследование включены случаи родо-

Оригинальные исследования

разрешения путем кесарева сечения за два последовательных трехмесячных периода до и после введения внутреннего протокола использования препарата карбетоцин (Пабал).

Согласно внутреннему протоколу, карбетоцин применяется у родильниц во время кесарева сечения при наличии хотя бы одного из факторов риска ПК, таких как предлежание плаценты, более одного кесарева сечения в анамнезе, наличие признаков вращения плаценты по данным ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной терапии (МРТ), хориоамнионит, безводный период более 24 ч, многоплодная беременность, предполагаемая масса плода более 4500 гр, наличие в анамнезе послеродового кровотечения с плазмотрансфузией или гемотрансфу-зией, анемия тяжелой степени и тромбоцитопениче-ская пурпура.

Количество пациенток за изучаемый период, которым вводился карбетоцин, составило 218 человек. Контрольную группу составили случаи кесарева сечения с наличием тех же факторов риска, что и при применении карбетоцина, но оперированные до введения внутреннего протокола. С целью профилактики кровотечения им вводился окситоцин (n = 186).

Карбетоцин вводили однократно внутривенно медленно (в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида) в дозе 100 мкг сразу после рождения ребенка. Окситоцин в дозе 10 ЕД (разведенный в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводили внутривенно ка-пельно в течение операции, а затем продолжали такую же инфузионную терапию в послеоперационном периоде в течение 4 ч. Кроме того, для сокращения матки в группе контроля во время операции дополнительно вводился метилэргометрин в дозе 200 мкг. Таким образом сравнение проведено между однократным введением 100 мкг карбетоцина и 20 ЕД окситоцина, вводимых внутривенно капельно в течение 4 ч с введением метилэргометрина внутривенно в дозе 200 мкг.

Сравнение проводилась по таким принципиальным исходам, как кровопотеря 1000 мл и (или) исполь-

Таблица 1

Демографические данные женщин из двух сравниваемых групп

Показатели абс. ( %) Карбетоцин (n=218) Окситоцин (n=186) Сравнение

Возраст, среднее значение 29,8 (4,5) 29,0 (4,2) 1,17 (0,24)*

Индекс массы тела (ИМТ), среднее значение 29,5 (3,8) 28,8 (3,6) 1,19 (0,23)*

Первородящие 93 (47,2) 92 (49,5) 1,87 (0,21)**

Многорожавшие 11 (5,0) 8 (4,3) 0,12 (0,91)**

Преждевременные роды 65 (29,8) 54 (29,0) 0,03 (0,95)**

Кесарево сечение в анамнезе 54 (24,8) 46 (24,7) 0,01 (0,92)**

Экстренное кесарево сечение 85 (39,0) 68 (36,6) 0,25 (0,69)**

Носитель генов тромбофилии 15 (6,9) 14 (7,5) 0,06 (0,95)**

Ожирение (ИМТ >35) 27 (12,4) 24 (12,9) 0,02 (1,00)**

Крупный плод 45 (20,6) 51 (27,4) 2,54 (0,14)**

Многоводие 12 (5,5) 9 (4,8) 0,09 (0,94)**

Многоплодная беременность 27 (12,4) 30 (16,1) 1,10 (0,35)**

^-критерий Стьюдента (р), **хи-квадрат (р)

Оригинальные исследования КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 2

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Основное показание для операции, абс. ( %) Карбетоцин (n=218) Окситоцин (n=186) Хи-квадрат (p)

Рубец на матке 54 (24,8) 46 (24,7) 0,01 (0,92)

Преэклампсия 31 (14,2) 26 (14,0) 0,01 (0,94)

Крупный плод 23 (10,6) 23 (12,4) 0,33 (0,68)

Многоплодная беременность 22 (10,1) 17 (9,1) 0,10 (0,88)

Дистресс плода 17 (7,8) 13 (7,0) 0,10 (0,91)

Отслойка плаценты 14 (6,4) 13 (7,0) 0,05 (0,98)

Слабость родовой деятельности 14 (6,4) 12 (6,5) 0,01 (0,85)

Предлежание плаценты 13 (6,0) 11 (5,9) 0,01 (0,85)

Отягощенный анамнез 9 (4,1) 10 (5,4) 0,35 (0,72)

Хориоамнионит 5 (2,3) 4 (2,2) 0,01 (0,81)

ВИЧ-положительный статус 5 (2,3) 3 (1,6) 0,20 (0,90)

Гепатоз 4 (1,8) 3 (1,6) 0,03 (0,83)

Сахарный диабет 4 (1,8) 3 (1,6) 0,03 (0,83)

Тазовое предлежание 3 (1,4) 2 (1,1) 0,02 (0,86)

зование хирургического гемостаза (наложение компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий или экстирпация матки). Кроме того, проводилось сравнение частоты использования дополнительных утеротоников, проведения гемотранс-фузий, плазмотрансфузий, наличия побочных эффектов, использования анальгетиков в послеоперационном периоде, а также изменения уровня гемоглобина в первые сутки после кесарева сечения.

Морфометрические данные, осложнения беременности и родов, а также показания к операции оценивали по записям в историях родов. Способ анестезии, уровень артериального давления (АД), частоту пульса, дополнительные назначения утеротоников и побочные эффекты оценивались по записям анестезиолога во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационный объем кровопотери оценивался хирургом обычным путем (визуальная оценка, количество использованных салфеток и тампонов, с учетом крови, собранной в вакуум-аспиратор). Оценка состояния женщин проводилась до момента выписки из стационара.

Статистическую оценку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2010. Для сравнения исследуемых групп использовались критерий хи-квадрат и критерий Стьюдента (t-тест). В исследовании был принят уровень статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристики сравниваемых групп были сходны, как представлено в таблице 1.

По таким параметрам, как паритет родов, индекс массы тела и количество преждевременных родов получены сходные данные. Многоплодная беременность является важным фактором риска гипотонии, и таких беременных было 12,4 и 16,1 % соответственно. Другие серьезные причины возникновения гипотонического кровотечения: многоводие, крупный

плод, ожирение с одинаково высокой частотой встречались в исследуемых группах. Почти одна четверть пациенток имели рубец на матке. Проведенное исследование выявило носительство генов тромбофилии у значительного числа исследуемых беременных.

Из таблицы 2 видно, что основными показаниями для операции явились: рубец на матке, преэклампсия, крупный плод и многоплодная беременность. Эти причины обусловили две трети проведенных операций. Самым частым показанием для операции являлось наличие рубца на матке примерно (25 % случаев). Широкое распространение операции кесарева сечения приводит к увеличению не только новых кесаревых сечений, но и к возрастанию такой патологии, как предлежание плаценты, низкая плацентация и врастание плаценты в нижний сегмент. Кроме того, причинами оперативного родоразрешения явились дистресс плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, отягощенный анамнез и другие показания.

Согласно данным, представленным в таблице 3 кровопотеря более 1000 мл зарегистрирована в 6 (2,8 %) случаях группы использования карбетоцина и в 4 случаях (2,2 %) при использовании окситоцина. Экстирпация матки была проведена по 1 случаю в каждой группе (0,5 %). Наиболее частым методом хирургического этапа остановки кровотечения являлась перевязка внутренних подвздошных артерий, она проведена в 22 (10,1 %) случаях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0 %) случаях при использовании окситоцина. Чаще всего перевязка внутренних подвздошных артерий проводилось при преждевременной отслойке плаценты и при предлежании плаценты.

Со сходной частотой проводилось наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмотрансфузий и гемотрансфузий, а также реинфузия аутоплазмы и аутоэритроцитов. Снижение уровня гемоглобина в первые сутки послеоперационного периода, а также средняя операционная кровопотеря оказались идентичными.

29

о

rN

m rN

5

а

S

I-

u ф

CÛ

30

о

rN

m rN

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Наиболее ярко отличия при сравнении двух уте-ротонических препаратов проявились при сравнении потребности в использовании дополнительных утеро-тоников. В первые сутки послеоперационного периода потребность в дополнительном назначении утеро-тоников оказалась значительно ниже при использовании карбетоцина. Показания для дополнительных утеротоников формулировались в истории родов как недостаточное сокращение матки или повышенное количество крови, выделяемой при массаже матки.

Метилэргометрин после использования карбетоцина не использовался ни разу, а после использования окситоцина применялся в 22 (11,8 %) случаях. Дополнительно внутривенное капельное введение окситоцина потребовалось в 95 (43,6 %) наблюдениях при использовании карбетоцина и в 181 (97,3 %) случае при использовании окситоцина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения. При применении карбетоцина мы наблюдали двукратное сокращение потребности в дополнительном введении утеротоников.

Таким образом, использование однократного внутривенного введения 100 мг карбетоцина в сравнении с внутривенным введением 20 ЕД окситоцина и 100 мкг метилэргометрина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения имеет одинаково высокую эффективность. Число случаев интраоперационной кро-вопотери, равное или более 1000 мл, статистически не отличалось в сравниваемых группах, составляя 2,8 и 2,2 % соответственно. При этом следует отметить, что в исследование были включены только пациенток группы высокого риска возникновения кровотечения. Это пациентки с предлежанием плаценты, имеющие более одного кесарева сечения в анамнезе, с выявленными по данным УЗИ или МРТ признаками вращения плаценты.

Оригинальные исследования

Выбранные нами критерии для использования препарата карбетоцин не случайны. Многолетний анализ собственного опыта позволил выделить эти показания, так как большинство кровотечений при хирургическом родоразрешении в нашем центре происходили именно у таких родильниц. При этом, время возникновения кровотечения чаще всего отмечалась или непосредственно во время кесарева сечения или в ближайшие 4-6 ч после операции. Поэтому профилактика гипотонии матки во время операции и ближайшие часы послеоперационного периода крайне важна.

Внедрение карбетоцина привело к снижению потребности в дополнительном введении утеротоников в послеоперационном периоде более чем в два раза, что объясняется длительным периодом действия препарата. Таки образом, применение карбетоцина является более совершенным способом профилактики кровотечения, по сравнению с одновременным использованием окситоцина и метилэргометрина.

У пациенток с предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой плаценты риск кровотечения зависит не только от тонуса матки. Мы считаем показанным применение карбетоцина в этой группе пациентов одновременно с применением современных методов хирургического и использованием средств влияющих на коагуляционный потенциал крови.

Следует отметить, что побочных эффектов в случае применения карбетоцина, как и в случаях применения окситоцина не наблюдалось.

Заключение. Карбетоцин - высокоэффективный препарат для профилактики гипотонического кровотечения в группах риска при абдоминальном родоразрешении. В 97,2 % операций кесарева сечения в группах риска кровопотеря не превысила 1000,0 мл. Карбетоцин является более совершенным способом профи-

Таблица 3

Сравнение учитываемых исходов

Показатель, абс. ( %) Карбетоцин (n=218) Окситоцин (n=186) Сравнение

Кровопотеря > 1000мл 6 (2,8) 4 (2,2) 0,01 (0,95)**

Хирургический гемостаз: -компресионные швы -перевезяка внутренних повздошных артерий -экстирпация матки -релапаротомия 5 (2,3) 22 (10,1) 1 (0,5) 0 4 (2,2) 13 (7,0) 1 (0,5) 1 (0,5) 0,06 (0,81)** 0,86 (0,35)** 0,36 (0,55)** 0,006 (0,94)**

В\в капельное введенеие окситоцина в условиях ПИТ 95 (43,6) 181 (97,3) 133 (р<0,0001)**

В\в струйное введение метилэргометрина в условиях ПИТ 0 22 (11,8) 27 (р<0,0001)**

Гемотрансфузия 6 (2,8) 3 (1,6) 0,19 (0,66)**

Реинфузия аутоэритроцитов 32 (14,1) 24 (12,9) 0,14 (0,71)**

Плазмотрансфузия 12 (5,5) 3 (3,2) 3,23 (0,07)**

Аутоплазмотрансфузия 18 (8,3) 12 (6,5) 0,25 (0,62)**

Интраоперационная кровопотеря, мл среднее 676,1 (89,5) 683 (70,3) 1,12 (0,26)**

Уровень гемоглобина: -до операции -первые сутки после операции -снижение гемоглобина 114 (12,9) 104,8 (13,4) 9,4 (7,7) 113,0 (11,5) 103,0 (13,1) 9,5 (9,8) 0,78 (0,43)* 0,60 (0,55)* 0,06 (0,95)*

5

а

НУ

I-

U ф

со

^-критерий Стьюдента (р) **хи-квадрат (р)

Оригинальные исследования

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

лактики кровотечения во время кесарева сечения, так как применение карбетоцина при родоразрешении путем кесарева сечения снижает потребность в дополнительном введении препаратов, сокращающих матку в 2 раза (43,6 против 97,3 % в группе окситоцина).

ЛИТЕРАТУРА

1. Caesarean Section. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London: RCOG Press. 2004.

2. Brindlye BA. Sokol RJ. Induction and augmentation: basis and methods for current practice // Obstet Gynecol Surv. 1988. 43. P. 730-43.

3. Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Use of oxytocin to prevent haemorrhage at caesarean section - a survey of practice in the United Kingdom // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Mar. 137(1). P. 27-30.

4. Sweeney G, Holbrook AM, Levine M, et al. Pharmacokinetics of carbetocin, a long- acting oxytocin analogue, in non-pregnant women // Curr Ther Res. 1990. 47. P 520-40.

5. Dansereau J., Joshi A.K., Helewa M.E. et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in preventing uterine atony post caesarean section // Am J Obstet Gynecol. 1999. 180(3 Pt 1). P. 670-6.

6. Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage // Cochrane Database Syst Rev. 2012 (2). CDQ05457.

7. Reyes O.A., Gonzalez G.M. Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in patients with severe preeclampsia: a double-blind randomized controlled trial // J Obstet Gynaecol. 2011. 33(11). P. 1099-104.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, главный врач БУ ХМА-О-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628415, ул. Губкина 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7(3462) 529701; e-mail: info@ surgut-kpc.ru

Киличева Инна Ивановна - заместитель главного врача по медицинской части БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр». 628415, ул. Губкина 1, Сургут, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел.: +7 (3462) 529763; e-mail: info@surgut-kpc.ru

Иванников Сергей Евгеньевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7(3462) 529746; e-mail: ivannikov_s@ mail.ru

Аглиуллин Артур Аликович - клинический ординатор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628415, ул. Губкина 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7(3462) 529701; e-mail: agliullin.artur@gmail.com

ABOUT AUTHORS

Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna - doctor of medical sciences, professor, the General chief of the Surgut Regional Clinical Prenatal Center, Head of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University. 628415, Gubkin str. 1, Surgut, KHMAO - Ugra. Ph. +7(3462) 529701; e-mail: info@ surgut-kpc.ru

Kilicheva Inna Ivanovna - vice chief doctor of the Surgut Regional Clinical Prenatal Center, 628415, Gubkin str, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7(3462) 529763; e-mail: info@surgut-kpc.ru

Ivannikov Sergei Evgenievich - candidate of medical sciences, associate professor, of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7(3462) 529746; e-mail: ivannikov_s@mail.ru

Agliullin Artur Alikovich - clinical ordinator of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University. 628415, Gubkin str. 1, Surgut, KHMAO - Ugra. Ph. +7(3462) 529701; e-mail: agliullin.artur@gmail.com

Статья поступила в редакцию 06.03.2015, принята в печать 20.03.2015