Научная статья на тему 'ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE К АНТИБИОТИКАМ'

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE К АНТИБИОТИКАМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
265
43
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / ФАКТОРЫ РИСКА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ / ПНЕВМОКОКК / ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ / FACTORS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE / PNEUMOCOCCUS / TREATMENT WITH ANTIBIOTICS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Семенов С.А., Хасанова Г.Р.

Streptococcus pneumoniae ответственен за широкий спектр заболеваний человека, зачастую имеющих тяжелое течение и серьезный прогноз. Растущая резистентность пневмококков к некоторым классам антибиотиков ограничивает возможности терапии пневмококковых инфекций. Исследование факторов, влияющих на формирование резистентности возбудителя к антибиотикам, важно для разработки стратегии противодействия данному явлению и для прогнозирования наличия резистентности микробов у конкретного больного при выборе препарата для эмпирической терапии. В данном обзоре представлены результаты исследований некоторых потенциальных факторов риска формирования резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам. Наиболее важным из них является предшествующий прием антибиотиков, особенно в течение последних нескольких месяцев. В качестве факторов, позволяющих прогнозировать факт колонизации локусов резистентными к антибиотикам штаммами пневмококков, рассматриваются также перенесенные ранее заболевания, предшествующий факт госпитализации и нозокомиальный характер пневмонии. Проживание в социальных учреждениях длительного ухода и посещение детьми организованных коллективов (школ и детских садов) также могут повышать риск колонизации респираторного тракта антибиотикоустойчивыми штаммами пневмококков. Частота выделения нечувствительных к тем или иным антибиотикам штаммов пневмококка характеризуется также широкой географической вариабельностью.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Семенов С.А., Хасанова Г.Р.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

RISK FACTORS FOR DEVELOPMENT OF STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTANCE TO ANTIBIOTICS

Streptococcus pneumoniae is responsible for a wide range of human diseases, often with a severe course and prognosis. The growing resistance of pneumococci to certain classes of antibiotics limits the treatment of pneumococcal infections. The study of factors that influence the formation of antibiotic resistance of the pathogen is important for developing a strategy to counter this phenomenon and for predicting the presence of microbial resistance in a particular patient when choosing a drug for empirical therapy. This review presents the results of studies of some potential risk factors for the formation of Streptococcus pneumoniae resistance to antibiotics. The most important of these is the previous administration of antibiotics, especially in the last few months. Previous diseases, previous hospitalization, and the nosocomial nature of pneumonia are also considered as factors that allow predicting the colonization of loci by antibiotic-resistant strains of pneumococci. Staying at long-term care facilities and attending organized groups (schools and kindergartens) may also increase the risk of colonization of the respiratory tract by antibiotic-resistant strains of pneumococci. The frequency of isolation of pneumococcus strains insensitive to certain antibiotics is also characterized by wide geographical variability.

Текст научной работы на тему «ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE К АНТИБИОТИКАМ»

УДК 577.182

С.А. СЕМЕНОВ, Г.Р. ХАСАНОВА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Факторы риска формирования резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам

Контактная информация:

Семенов Сергей Александрович — аспирант кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Адрес: 420000, г. Казань, ул. Толстого, д. 6/30, тел.: +7-919-679-40-47, e-mail: sergejsemenov596@gmail.com

Streptococcus pneumoniaе ответственен за широкий спектр заболеваний человека, зачастую имеющих тяжелое течение и серьезный прогноз. Растущая резистентность пневмококков к некоторым классам антибиотиков ограничивает возможности терапии пневмококковых инфекций. Исследование факторов, влияющих на формирование резистентности возбудителя к антибиотикам, важно для разработки стратегии противодействия данному явлению и для прогнозирования наличия резистентности микробов у конкретного больного при выборе препарата для эмпирической терапии. В данном обзоре представлены результаты исследований некоторых потенциальных факторов риска формирования резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам. Наиболее важным из них является предшествующий прием антибиотиков, особенно в течение последних нескольких месяцев. В качестве факторов, позволяющих прогнозировать факт колонизации локусов резистентными к антибиотикам штаммами пневмококков, рассматриваются также перенесенные ранее заболевания, предшествующий факт госпитализации и нозокомиальный характер пневмонии. Проживание в социальных учреждениях длительного ухода и посещение детьми организованных коллективов (школ и детских садов) также могут повышать риск колонизации респираторного тракта антибиотико-устойчивыми штаммами пневмококков. Частота выделения нечувствительных к тем или иным антибиотикам штаммов пневмококка характеризуется также широкой географической вариабельностью.

Ключевые слова: Streptococcus pneumoniaе, факторы риска антибиотикорезистентности, пневмококк, лечение антибиотиками.

(Для цитирования: Семенов С.А., Хасанова Г.Р. Факторы риска формирования резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 113-118)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-113-118

S.A. SEMENOV, G.R. KHASANOVA

Kazan State Medical University, Kazan

Risk factors for development of Streptococcus pneumoniae resistance to antibiotics

Contact details:

Semenov SA — post-graduate student of the Department of Epidemiology and Evidence-based Medicine

Address: 6/30 Tolstoy St., Russian Federation, Kazan, 420000, tel.: +7-919-679-40-47, e-mail: sergejsemenov596@gmail.com

Streptococcus pneumoniae is responsible for a wide range of human diseases, often with a severe course and prognosis. The growing resistance of pneumococci to certain classes of antibiotics limits the treatment of pneumococcal infections. The study of factors that influence the formation of antibiotic resistance of the pathogen is important for developing a strategy to counter this phenomenon and for predicting the presence of microbial resistance in a particular patient when choosing a drug for empirical therapy. This review presents the results of studies of some potential risk factors for the formation of Streptococcus pneumoniae resistance to antibiotics. The most important of these is the previous administration of antibiotics, especially in the last few months. Previous diseases, previous hospitalization, and the nosocomial nature of pneumonia are also considered as factors that allow predicting the colonization of loci by antibiotic-resistant strains of pneumococci. Staying at long-term care facilities and attending organized groups (schools and kindergartens) may also increase the risk of colonization of the respiratory tract by antibiotic-resistant strains of pneumococci. The frequency of isolation of pneumococcus strains insensitive to certain antibiotics is also characterized by wide geographical variability.

Key words: Streptococcus pneumoniae, factors of antibiotic resistance, pneumococcus, treatment with antibiotics.

(For citation: Semenov S.A., Khasanova G.R. Risk factors for development of Streptococcus pneumoniae resistance to antibiotics. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 113-118)

Streptococcus pneumonia — широко распространенный в человеческой популяции представитель условно-патогенной микрофлоры, вызывающий разнообразный спектр поражений, от заболеваний верхних дыхательных путей до пневмонии и других форм тяжелых генерализованных инфекций [1]. По данным ВОЗ, ежегодно у детей в возрасте до 5 лет регистрируется около 14,5 млн случаев тяжелых пневмококковых заболеваний (включая пневмонию, менингит и сепсис), из них 500 тыс. случаев — с летальным исходом [2]. Лечение пневмококковых инфекций зачастую сопряжено с рядом трудностей, в том числе в связи с ростом числа ан-тибиотикорезистентных штаммов возбудителя.

Распространение резистентности микроорганизмов к антибиотикам — глобальная проблема современности. Так, в США от инфекций, обусловленных мультирезистентными патогенами, умирает 23 тыс. человек в год [3]. Во многих странах Европы распространенность штаммов пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллину достигает 25-50%, а глобальная доля нечувствительных к пенициллину пневмококков оценивается в 33%. Доля пневмококков, резистентных к макролидам, превышает 20%, а в отдельных регионах, например в странах Азии и особенно в Китае, достигает 50100% [1]. В США в 2017 г. было зарегистрировано около 31 тыс. случаев инвазивных пневмококковых заболеваний, 30% из которых вызвали штаммы, резистентные к одному и более антибиотикам [4]. Исследования распространенности антибиотикоре-зистентности микроорганизмов и факторов, на нее влияющих, крайне важны, отчасти и для определения тактики стартовой, эмпирической терапии инфекционных заболеваний, поскольку результаты исследований чувствительности к антибиотикам во многих медицинских организациях доступны не ранее, чем через 3 и более дней, а на амбулаторном этапе они обычно и вовсе не проводятся [5]. В данном обзоре аккумулированы результаты исследования потенциальных факторов риска развития резистентности к антибиотикам для Streptococcus pneumoniae.

В одной из первых работ, посвященных исследованию данного вопроса, проведенном R. Pallares с соавт. в 1987 г. в Барселоне (исследование «случай-контроль») [6], у пациентов с пневмонией, вызванной резистентными к пенициллину G штаммами пневмококка, в сравнении с аналогичной группой пациентов, у которых были выявлены чувствительные к пенициллину штаммы, статистически значимо чаще встречались следующие факторы: эпизоды пневмонии в течение последнего года, лечение бе-та-лактамными антибиотиками в течение последних 3 месяцев, эпизоды госпитализации в последние 3 месяца, нозокомиальный характер пневмонии. В последующие годы изучалось влияние и других потенциальных факторов риска, таких как пол, раса, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.

Прием антибиотиков

Предшествующий прием антибиотиков признается наиболее важным прогностическим фактором развития носительства антибиотикорезистентных

штаммов каких-либо микроорганизмов, в том числе и пневмококков, что вполне объяснимо механизмами формирования антибиотикорезистентно-сти [7-9]. При этом для прогнозирования наличия у человека антибиотикорезистентного штамма значение имеет класс антибиотика и время, прошедшее от предыдущего его приема.

Для прогнозирования риска наличия у человека штаммов пневмококка, резистентных к макролидам, имеет, по-видимому, значение предыдущий прием препаратов именно данного класса.

Так, в исследовании «случай-контроль», проведенном J.P. Metlay и соавт. в США, показано, что прием макролидов в течение предшествующих 6 месяцев значимо влиял на развитие резистентности к данному классу антибиотиков (Ош (отношение шансов) — 2,8; 95% ДИ (доверительный интервал) 1,4-5,8) [8]. Риск развития резистентности к макролидам повышался, хотя и не столь убедительно, также в случае приема препаратов данной группы в течение последних 6 недель (ОШ — 1,0003, 95% ДИ 1,0001-1,0004), что было продемонстрировано в исследовании «случай-контроль» с проведением многофакторного анализа S.E. Beekmann и соавт. [10].

Kansai CAPP Study Group проводила в Японии в 2003-2005 гг. исследование «случай-контроль» по определению риска носительства пневмококками генов резистентности к макролидам (erm и mef), и авторы исследования не выявили связи между приемом макролидов в последние 3 месяца до исследования и наличием у пневмококков генов резистентности [11].

По результатам исследования, проведенного в Торонто (Канада) в 1995-2002 гг., у лиц, принимавших в последние 3 месяца бета-лактамные антибиотики и ко-тримоксазол, также чаще выделялись резистентностые к макролидам штаммы пневмококка [12]. Данный факт может быть объяснен тем, что транспозоны пневмококков способны параллельно переносить гены резистентности к макролидам, пе-нициллинам и другим группам антибиотиков [3]. Подобный эффект был показан и в работе Kansai CAPP Study Group, где носительство одного из генов устойчивости к макролидам mef было связано с устойчивостью к пенициллину [11]. В то же время параллельная устойчивость к антибиотикам, как следствие носительства генов резистентности, является редким явлением, что и было показано в других работах [8, 10, 11, 13]. В то же время в исследовании S. Moreno и соавт., в котором изучалось влияние на формирование резистентности к эритромицину приема в течение периода 3 месяцев, предшествовавших исследованию, любых антибиотиков, без разделения на классы (исследование «случай-контроль») связь с развитием резистентности не установлена [13]. В исследованиях J.P. Metlay и соавт. [8] и S.E. Beekmann и соавт. [10] также не удалось выявить связь устойчивости к макролидам с приемом антибиотиков из групп фтор-хинолонов, пенициллинов и цефалоспоринов за последние 6 недель [10] и последние 6 месяцев [8].

Не менее противоречивые данные получены при изучении влияния приема антибиотиков на рези-

стентность пневмококков к фторхинолонам. Проведенный M.C. Isea-Pena и соавт. многофакторный анализ не выявил влияния приема фторхинолонов в последние 6 месяцев на частоту выделения резистентных к ним штаммов пневмококка [7]. Тем не менее в большинстве исследований такая связь установлена. В частности, в работе P.L. Но и соавт. показано, что прием фторхинолонов в последние 12 месяцев увеличивает риск развития резистентности к ним пневмококков [14]; M.R. Jimenez и соавт. [15], Н. Seok и соавт. [16], а также группа исследователей ANSORP [17] также продемонстрировали большую частоту выделения резистентных к фторхинолонам штаммов пневмококка у пациентов, имевших в анамнезе прием антибиотиков данной группы в течение предшествующих 3 месяцев (ОШ - 4,2; 95% ДИ 1,8-9,4 [15] и сОШ (скорректированное отношение шансов) — 3,22; 95% ДИ 1,059,85 [17], сОШ — 5,89; 95% ДИ 1,21-26,68 [16]). Аналогичные данные получили в своем исследовании O.G. Vanderkooi и соавт. [12].

Прием других групп антибиотиков, по-видимому, не влияет на формирование резистентности пневмококков к фторхинолонам, что, к примеру, было показано P.L. Но и соавт. в отношении предшествующего приема бета-лактамных антибиотиков как в последние 6 недель, так и в течение последнего года [15], и M.R. Jimenez с соавт. [15], Н. Seok с соавт. [16] и исследовательской группой ANSORP [17] в отношении предшествующего приема пеницилли-нов, цефалоспоринов и макролидов в последние 3 месяца.

Особый интерес представляют исследования устойчивости пневмококков к пенициллину. K.E. Arnold и соавт. в 1994 г. выявили связь между приемом бета-лактамных антибиотиков в предыдущие 3 месяца и выделением из тканей больных штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину; при этом наибольшая вероятность выделения таковых продемонстрирована для лиц, принимавших антибиотики в течение последнего месяца, предшествовавшего проведению исследования [18]. Рядом других исследователей также была обнаружена связь между наличием резистентных к пенициллину штаммов пневмококка и приемом бета-лактам-ных антибиотиков в течение предшествующего месяца [19, 20], 8 недель [21], 3 месяцев [6, 22-24] и 6 месяцев [25, 26]. В то же время по происшествии большего промежутка времени после приема антибиотика вероятность выявления резистентных к пенициллину штаммов пневмококка снижается. Так E. Ciftgi и соавт. не обнаружили связи между приемом антибиотиков в течение последних 12 месяцев и резистентностью выделенных от пациентов пневмококков к пенициллину [22].

Вероятнее всего, предшествующим приемом антибиотиков можно объяснить и выявленную отдельными исследователями связь частоты обнаружения резистентных к пенициллину штаммов пневмококка с предшествовавшими заболеваниями. Так, в исследовании типа «случай-контроль», проведенным Sentinel Working Group в Швейцарии в 1998-1999 гг., факторами риска колонизации верхних дыхательных путей антибиотикорезистентными штаммами пневмококка был один и более случаев острого среднего отита за последние 12 месяцев (ОШ — 2,71, 95% ДИ, 1,90-3,87) [21], в исследовании J.J. Ruhe и соавт. — эпизоды инфекций верхних и нижних дыхательных путей в течение предшествующего года (сОШ — 5, 95% CI 1,6-15,6) [27], в

работе E. Ciftgi и соавт. — случаи ОРЗ в последний месяц [22].

Общеизвестен факт распространенности устойчивости многих микроорганизмов к действию ко-тримоксазола, что существенно ограничивает возможности его использования в настоящее время. Интересно, что исследования, проведенные в 1990-х гг. E. Melander и соавт. в Швеции [28] и J.L. Meynard и соавт. во Франции [29], продемонстрировали большую частоту выявления резистентных к пенициллину штаммов у лиц, принимавших ко-тримоксазолв предшествующие 6 месяцев и 3 месяца соответственно. Позднее O.G. Vanderkooi и соавт. также выявили связь резистентности к пенициллину с приемом в последние 3 месяца пенициллина, ко-тримоксазола и азитромицина [12]. В исследованиях J.J. Ruhe и соавт. [26] и R. Pallares и соавт. [6] развитие перекрестной резистентности пневмококков к пенициллину после приема ко-тримоксазола, макролидов и фторхинолонов не была продемонстрирована.

Исследования, касающиеся формирования резистентности пневмококков к цефтриаксону, не выявили связи частоты выявления устойчивых к данному препарату штаммов с предшествующим приемом в течение последних 2-3 месяцев как бета-лактам-ных антибиотиков, так и антибиотиков из других групп [30, 31].

Нозокомиальный характер пневмококковой инфекции

Данный фактор признается важнейшим прогностическим фактором наличия антибиотикорези-стентности пневмококков большинством исследователей, занимавшихся данной проблемой [6, 13, 14, 17, 25, 27, 30, 31]. Изучались как штаммы от пациентов с пневмонией [6, 13, 17], так и от пациентов с другими локализациями пневмококковой инфекции [14, 25, 30]. В одних исследованиях штаммы считались нозокомиальными в том случае, если заболевание возникало позднее трех дней от момента госпитализации пациента [6, 13], в других исследованиях критерии определения нозокоми-альной инфекции не приведены.

Имеются также результаты исследований, не выявивших большую частоту антибиотикорезистент-ности в случае нозокомиальной пневмококковой инфекции [27, 31], однако в обоих работах это может быть объяснено малыми размерами выборок.

Предшествующая госпитализация

Связь предшествующей госпитализации с выделением антибиотикорезистентных пневмококков была продемонстрирована в ряде исследований «случай-контроль»: M.C. Isea-Peña и соавт. [7] (сОШ — 61,77, р = 0,001), J.L. Meynard и соавт. [29] (сОР — 4,9, 95% ДИ 2,1-11,7), J. Aspa и соавт. [32] (сОШ — 1,75, 95% ДИ 1,05-2,91), P.L. Но и соавт. [14] (ОШ — 4,6, 95% ДИ 1,7-12,3), M.I. Neuman и соавт. [9] (в модели устойчивости к пенициллину сОШ — 1,5, 95% ДИ 1,01-2,3; в модели устойчивости к цефалоспоринам сОШ — 2,6, 95% Ди 1,5-4,5), O.G. Vanderkooi и соавт. [12] (в модели устойчивости клевофлоксацину). Одновременно с этим ряд исследователей опровергают наличие такой связи [9, 22, 31]. Возможно, разногласия связаны с трудностями оценки независимого влияния предыдущих госпитализаций на резистентность пневмококков к антибиотикам ввиду того, что предшествующая госпитализация зачастую сочетается с наличием других факторов риска, таких, к примеру, как опыт приема антибиотиков и др. Результаты

многофакторного анализа, проведенного J.J. Ruhe с соавт. [26] и M.R. Jimenez с соавт. [15] не выявили независимого значимого влияния госпитализации на развитие антибиотикорезистентности к пенициллину и фторхинолонам соответственно. Тем не менее общеизвестно, что даже факт пребывания человека в условиях больничной среды несет в себе риск колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов, поэтому данный вопрос требует дальнейшего исследования.

Демографические факторы

Связь между полом и риском развития резистентности пневмококков к антибиотикам не обнаружена ни в одном исследовании с использованием многофакторного анализа [6-14, 16, 17, 19-31, 33-35, 37, 38]. В большей части работ с участием как взрослого, так и детского населения не подтверждена также роль возраста в развитии устойчивости пневмококков к антибиотикам [16, 20, 31, 33-35].

В то же время отдельные исследователи отмечают детский возраст как фактор риска выделения резистентных к антибиотикам штаммов пневмококка: возраст до 1 года — K. Muhlemann и соавт. [21], до 2 лет — J.D. Kellner и соавт. [19], до 5 лет — C. von Mollendorf и соавт. [30] и А.В. Давыдов и соавт. [36], до 6 лет — J.J. Ruhe и соавт. [26], до 15 лет — J.P. Bedos и соавт. [25]. J. Aspa и соавт. выявили связь между возрастом старше 65 лет и повышенным риском мультирезистентной пневмококковой пневмонии (сОШ —1,48, 95% ДИ 1,02-2,18) [32].

J.P. Metlay с соавт. статистически значимо чаще выделяли антибиотикорезистентные штаммы пневмококка у людей, относящихся к испанскому этническому типу [8], а K.E. Arnold и соавт. — у представителей «белого» населения [18]. В других исследованиях роль этнических признаков в развитии антибиотикорезистентности не была выявлена [20, 26, 27].

Проживание взрослых в домах ухода (социальных учреждениях) или посещение детских садов детьми

Проживание в социальных учреждениях или посещение их ассоциируется с большим числом контактов и нахождением в закрытом пространстве, что теоретически может влиять на риск носитель-ства антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и частоту вызванных ими заболеваний. Рядом авторов продемонстрирована убедительная связь проживания в домах ухода с выделением от резидентов антибиотикорезистентных штаммов пневмококка [7, 12, 14, 26, 32]. Другие исследователи наличие такой связи отрицают [8, 15, 19, 23, 25, 30]. Также неоднозначны результаты исследований детей, посещающих детские сады и школы: связь с выделением антибиотикорезистентных штаммов продемонстрирована в ряде работ [18, 21, 34] и в то же время отрицается в других исследованиях, изучавших резистентность пневмококков к пенициллину [20, 22, 24] .

Сопутствующие заболевания

Нет убедительных доказательств того, что заболевания и состояния, сопровождающиеся иммуно-супрессией, ассоциированы с частотой выделения антибиотикорезистентных штаммов пневмококка. Многофакторный анализ, проведенный в рамках исследования ANSORP, не выявил независимого влияния нейтропении, приема кортикостероидов и иных медикаментов иммуносупрессивного действия

на частоту выделения резистентныхк левофлокса-цину штаммов пневмококка [17]. Не выявлена также связь приема препаратов иммунодепрессивного действия на резистентность пневмококков к цеф-триаксону [31, 32, 37, 38]. Возможно, имеет значение продолжительность приема препаратов им-муносупрессивного действия. Так O.G. Vanderkooi выявили высокий уровень резистентности пневмококков к фторхинолонаму пациентов, получавших многолетнее лечение кортикостероидами [12].

В ряде исследований была продемонстрирована большая частота выделения антибиотикорезистентных штаммов пневмококка у лиц с ВИЧ-инфекцией [7, 12, 25, 27, 32]; в других — связи ВИЧ — положительного статуса с антибиотикорезистентностью не было выявлено [8, 26, 37]. В ряде работ исследовалось влияние наличия онкологических и онкоге-матологических заболеваний на частоту выделения штаммов пневмококка, устойчивых к различным группам антибиотиков, и такая связь не была продемонстрирована [7, 8, 16, 17, 25, 31, 38].

По данным некоторых авторов, наличие хронической обструктивной болезни легких ассоциируется с высокой частотой выделения резистентных к фторхинолонам штаммов [14, 16]; аналогичные данные получены M.J. Choi и соавт. в отношении цефтри-аксона [31]. В то же время многие исследования наличие такой связи опровергают [7, 8, 11, 13, 15, 17, 25, 26, 32, 37, 38]. S. Aliberti и соавт., проанализировав данные из нескольких стран, представили результаты многофакторного анализа, позволяющие говорить о высокой частоте выделения от пациентов с бронхиальной астмой штаммов пневмококка, устойчивых к пенициллину и макролидам (сОШ — 5,85, 95% CI 1,85-18,43 и сОШ — 3,36, 95% CI 1,06-10,61 соответственно) [33]. Аналогичные результаты получены и J. Aspa с соавт. [32].

В соответствии с результатами исследования ANSORP наличие цереброваскулярной болезни можно рассматривать как независимый изначимый фактор, прогнозирующий наличие резистентности пневмококков к левофлоксацину (сОШ — 2,88, 95% ДИ 1,36-6,06) [17]. Влияния наличия хронических болезней сердца, печени, равно как и сахарного диабета на чувствительность выделяемых от пациентов штаммов пневмококков к тем или иным классам антибиотиков не выявлено [7, 8, 11, 16, 17,

25, 31, 32, 37, 38]. По данным M.J. Choi и соавт., у пациентов с хронической патологией почек чаще выделяются штаммы пневмококка, резистентные к цефтриаксону (сОШ — 9,1, 95% CI 1,2-70,5) [31]. Аналогичные данные получены A.S. Levin и соавт. в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококка (сОШ — 5,5, 95% CI 1,07-28,36) [37].

Влияние курения и употребления алкоголя

M.C. Isea-Peña и соавт. в исследовании, проведенном в г. Мадриде с 2007 по 2011 гг., выявили, что курение более 1 пачки сигарет в день повышает риск инвазивной пневмококковой инфекции, вызванной резистентными к левофлоксацину штаммами пневмококка (сОШ — 14,41, р = 0,016) [7]. В других исследованиях связь курения с формированием антибиотикорезистентности не установлена [8, 11, 15, 17, 27, 31, 32].

Не выявлено также связи носительства резистентных штаммов с употреблением алкоголя [7, 11, 25,

26, 31, 32, 38]. Тем не менее, по данным недавнего исследования S. Aliberti и соавт., употребление алкоголя оказалось независимым и значимым факто-

ром риска пневмонии, обусловленной антибиотико-резистентностными штаммами пневмококков [33].

Географическая распространенность

Проживание на некоторых территориях признается значимым прогностическим фактором наличия резистентности пневмококков к конкретным антибиотикам. В частности, при просмотре российской интернет-платформы AMRmap, позволяющей оценить распространенность антибиотико-устойчивых штаммов пневмококков в разных регионах страны, видны различия в уровнях устойчивости микроор-ганизмав разных городах России [39]. В работе S. Aliberti и соавт. показана разница между уровнями резистентности пневмококков в разных странах мира [33]. В исследовании J.P. Bedos и соавт. показана существенная разница в частоте выявления резистентных к пенициллину штаммов пневмококка в разных регионах Франции, например доля их составила 26% от всех выделенных пневмококков в регионе Лангедок-Руссильон, а в соседнем регионе Овернь — 3% [25]. В исследовании M.I. Neuman и соавт. частота выделения пенициллин-резистентных штаммов в Южном регионе США была значимо больше, чем в Северо-восточном регионе США (сОШ — 1,7, 95% ДИ 1,1-2,8) [9]. Подобное наблюдается и в ЮАР, что показано в работе C. von Mollendorf и соавт. [30].

Выводы

Streptococcus pneumoniae является одним из наиболее актуальных возбудителей бактериальных инфекций. Растущая резистентность пневмококков к некоторым классам антибиотиков ограничивает возможности терапии пневмококковых инфекций. Исследование факторов, влияющих на формирование устойчивости возбудителя к антибиотикам, важно для разработки стратегии противодействия данному явлению, а также для оценки вероятности того, что заболевание у данного больного может быть обусловлено резистентными штаммами микроорганизма. Последнее важно для выбора препарата эмпирической терапии до получения результатов исследований на антибиотикорезистентность.

По-видимому, наиболее важным фактором, повышающим вероятность колонизации тканей антибио-тико-устойчивыми штаммами пневмококка, является предшествующий прием антибиотиков, особенно в течение последних нескольких месяцев. Достаточно убедительно это доказано в отношении приема макролидов, а также в отношении пенициллинов и препаратов фторхинолонового ряда.

Исследование влияния приема разных групп антибиотиков, имеющих разные мишени в микроорганизмах и, соответственно, разные механизмы резистентности [3], представляет интерес и для определения вероятной множественной резистентности пневмококка, но по результатам опубликованных на сегодняшний день исследований связь формирования резистентности к тем или иным антибиотикам с предшествующим приемом антибиотиков из других групп четко не прослеживается.

В качестве факторов, позволяющих прогнозировать факт колонизации тканей резистентными к антибиотикам штаммами пневмококков, рассматриваются также перенесенные ранее заболевания, предшествующий факт госпитализации и нозоко-миальный характер пневмонии. Не только нахождение или непосредственная связь с лечебными учреждениями, но и связь с социальными учреждениями длительного ухода и посещение детьми

организованных коллективов (школ и детских садов) может ассоциироваться с риском колонизации антибиотикоустойчивыми штаммами пневмококков, хотя результаты исследования данного вопроса противоречивы. Для прогнозирования антибиоти-корезистентности имеет значение и место проживания человека, поскольку частота выделения нечувствительных к тем или иным антибиотикам штаммов пневмококка характеризуется широкой географической вариабельностью.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.

Семенов С.А.

https://orcid.org/0000-0003-3437-832X Хасанова Г Р

https://orcid.org/0000-0002-1733-2576

ЛИТЕРАТУРА

1. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Лазарева М.А. и др. Чувствительность к антибиотикам, клональное и серотиповое разнообразие пневмококков у детей с острым средним отитом в г. Москве // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2016. — Т. 18, № 2. — С. 84-92.

2. World Health Organization. Progress in introduction of pneumococcal conjugate vaccine worldwide, 2000-2012 // Wkly Epidemiol. — 2013. — Vol. 88. — P. 173-180.

3. Kim L., McGee L., Tomczyk S. et al. Biological and Epidemiological Features of Antibiotic-Resistant Streptococcus pneumoniae in Pre-and Post-Conjugate Vaccine Eras: a United States Perspective // Clin Microbiol Rev. — 2016. — Vol. 29 (3). — P. 525-552.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease: Drug Resistance. 2020. Электронный ресурс: https://www. cdc.gov/pneumococcal/drug-resistance.html.

5. Демина Ю.В. и др. Лабораторная диагностика внебольнич-ной пневмонии пневмококковой этиологии: 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы: методические рекомендации: МР 4.2.0114-16. — 2017. — 63 с.

6. Pallares R., Gudiol F., Liñares J. et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci // N Engl J Med. — 1987. — Vol. 317 (1). — P. 18-22.

7. Isea-Peña M.C., Sanz-Moreno J.C., Esteban J. et al. Risk factors and clinical significance of invasive infections caused by levofloxacin-resistant Streptococcus pneumonia // Infection. — 2013. — Vol. 41 (5). — P. 935-939.

8. Metlay J.P., Fishman N.O., Joffe M.M. et al. Macrolide resistance in adults with bacteremic pneumococcal pneumonia // Emerg Infect Dis. — 2006. — Vol. 12 (8). — P. 1223-1230.

9. Neuman M.I., Kelley M., Harper M.B. et al.Factors associated with antimicrobial resistance and mortality in pneumococcal bacteremia // J Emerg Med. — 2007. — Vol. 32 (4). — P. 349-357.

10. Beekmann S.E., Diekema D.J., Heilmann K.P. et al. Macrolide use identified as risk factor for macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae in a 17-center case-control study // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. — 2006. — Vol. 25 (5). — P. 335-339.

11. Isozumi R., Ito Y., Ishida T. et al. Genotypes and Related Factors Reflecting Macrolide Resistance in Pneumococcal Pneumonia Infections in Japan // Journal of Clinical Microbiology. — 2007. — Vol. 45 (5). — P. 1440-1446.

12. Vanderkooi O. G., Low D. E., Green K. et al.Predicting Antimicrobial Resistance in Invasive Pneumococcal Infections // Clinical Infectious Diseases. — 2005. — Vol. 40. — P. 1288-1297.

13. Moreno S., García-Leoni M.E., Cercenado E. et al. Infections caused by erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae: incidence, risk factors, and response to therapy in a prospective study // Clin Infect Dis. — 1995. — Vol. 20 (5). — P. 1195-1200.

14. Ho P.L., Tse W.S., Tsang K.W. et al. Risk factors for acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae: a case-control study // Clin Infect Dis. — 2001. — Vol. 32 (5). — P. 701—707.

15. Jiménez M.R., Bellido J.L., García Rodríguez J.A. Risk factors associated with colonization by pneumococci with reduced susceptibility to fluoroquinolones in adult outpatients // J Clin Microbiol. — 2005. — Vol. 43 (3). — P. 1193-1197.

16. Seok H., Kang C.I., Huh K. et al. Risk Factors for Community-Onset Pneumonia Caused by Levofloxacin-Nonsusceptible Streptococcus pneumoniae // Microb Drug Resist. — 2018. — Vol. 24 (9). — P. 1412-1416.

17. Kang C.I., Song J.H., Kim S.H. et al. Risk factors for levofloxacin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumococcal pneumonia: a nested case-control study // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2014. - Vol. 33 (1). - P. 55-59.

18. Arnold K.E., Leggiadro R.J., Breiman R.F. et al. Risk factors for carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Memphis, Tennessee // J Pediatr. — 1996. — Vol. 128 (6). — P. 757-764.

19. Kellner J.D., Ford-Jones E.L. Streptococcus pneumoniae carriage in children attending 59 Canadian child care centers. Toronto Child Care Centre Study Group // Arch Pediatr Adolesc Med. — 1999. — Vol. 153 (5). — P. 495-502.

20. Koliou M.G., Andreou K., Lamnisos D. et al. Risk factors for carriage of Streptococcus pneumoniae in children // BMC Pediatr. — 2018. — Vol. 18 (1). — P. 144-154.

21. Mühlemann K., Matter H.C., Täuber M.G. et al. Nationwide surveillance of nasopharyngeal Streptococcus pneumoniae isolates from children with respiratory infection, Switzerland, 1998-1999 // J Infect Dis. — 2003. — Vol. 187 (4). — P. 589-596.

22. Ciftgi E., Dogru U., Aysev D. et al. Investigation of risk factors for penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae carriage in Turkish children // Pediatr Int. — 2001. — Vol. 43 (4). — P. 385-390.

23. Dejthevaporn C., Vibhagool A., Thakkinstian A. et al. Risk factors for penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae acquisition in patients in Bangkok // The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health. — 2000. — Vol. 31. — P. 679-683.

24. Regev-Yochay G., Raz M., Shainberg B. et al. Independent risk factors for carriage of penicillin-non-susceptible Streptococcus pneumonia // Scand J Infect Dis. — 2003. — Vol. 35 (4). — P. 219-222.

25. Bedos J.P., Chevret S., Chastang C. et al. Epidemiological features of and risk factors for infection by Streptococcus pneumoniae strains with diminished susceptibility to penicillin: findings of a French survey // Clin Infect Dis. — 1996. — Vol. 22 (1). — P. 63-72.

26. Ruhe J.J., Myers L., Mushatt D. et al. High-level penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae bacteremia: identification of a low-risk subgroup // Clin Infect Dis. — 2004. — Vol. 38 (4). — P. 508-514.

27. Ruhe J.J., Hasbun R. Streptococcus pneumoniae bacteremia: duration of previous antibiotic use and association with penicillin resistance // Clin Infect Dis. — 2003. — Vol. 36 (9). — P. 1132-1138.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

28. Melander E., Mölstad S., Persson K. et al. Previous antibiotic consumption and other risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in children // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. — 1998. — Vol. 17 (12). — P. 834-838.

29. Meynard J.L., Barbut F., Blum L. et al. Risk factors for isolation of Streptococcus pneumoniae with decreased susceptibility to penicillin

G from patients infected with human immunodeficiency virus // Clin Infect Dis. — 1996. — Vol. 22 (3). — P. 437-440.

30. Von Mollendorf C., Cohen C., de Gouveia L. et al. Factors associated with ceftriaxone nonsusceptibility of Streptococcus pneumoniae: analysis of South African national surveillance data, 2003 to 2010 // Antimicrob Agents Chemother. — 2014. — Vol. 58 (б). — P. 3293-3305.

31. Choi M.J., Noh J.Y., Cheong H.J. et al. Spread of ceftriaxone non-susceptible pneumococci in South Korea: Long-term care facilities as a potential reservoir // PLoS One. — 2019. — Vol. 14 (1). — P. e0210520.

32. Aspa J. and on behalf of The Pneumococcal Pneumonia in Spain Study Group. Risk Factors for Multidrug-Resistant Pneumococcal Pneumonia // Infectious Disease in Clinical Practice. — 2008. — Vol. 16 (6). — P. 368-375.

33. Aliberti S., Cook G.S., Babu B.L. et al. International prevalence and risk factors evaluation for drug-resistant Streptococcus pneumoniae pneumonia // J Infect. — 2019. — Vol. 79 (4). — P. 300-311.

34. Nguyen H.A.T., Fujii H., Vu H.T.T. et al.An alarmingly high nasal carriage rate of Streptococcus pneumoniae serotype 19F non-susceptible to multiple beta-lactam antimicrobials among Vietnamese children // BMC Infect Dis. — 2019. — Vol. 19 (1). — P. 241-251.

35. Tsai H.Y., Lauderdale T.L., Wang J.T. et al.Updated antibiotic resistance and clinical spectrum of infections caused by Streptococcus pneumoniae in Taiwan: Emphasis on risk factors for penicillin non susceptibilities // J Microbiol Immunol Infect. — 2013. — Vol. 46 (5). — P. 345-351.

36. Давыдов А.В., Титов Л.П., Клюйко Н.Л. и др. Чувствительность к антибиотикам и связь с серотипами штаммов Streptococcus pneumoniae у детей с острым средним отитом и острым синуситом в Беларуси // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2018. — Т. 20, № 3. — С. 206-215.

37. Levin A.S., Sessegolo J.F., Teixeira L.M. et al. Factors associated with penicillin non susceptible pneumococcal infections in Brazil // Braz J Med Biol Res. — 2003. — Vol. 36. — P. 807-813.

38. Kim B.N., Bae L.G., Kim M.N. et al.Risk factors for penicillin resistance and mortality in Korean adults with Streptococcus pneumoniae bacteremia // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. — 2002. — Vol. 21 (1). — P. 35-42.

39. Кузьменков А.Ю., Трушин И.В., Авраменко А.А. и др. AMRmap: интернет-платформа мониторинга антибиотикорези-стентности // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2017. — Т. 19, № 2. — С. 84-90.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ЗАРАЖЕНИЕ 0йиШ-19 ПРОИСХОДИТ БЫСТРЕЕ, ЧЕМ ВЫ ДУМАЕТЕ

Исследование показало, что заразиться можно даже после очень короткого контакта с вирусоносителем. Если в прошлом руководящие принципы предписывали изоляцию для тех, кто находился рядом с пациентом в течение как минимум 15 минут, то обновленные рекомендации говорят о совокупном времени воздействия, а не о времени непрерывного воздействия. Под наблюдением у эпидемиологов оказались заключенные в тюрьмах. Там-то и выяснилось, что вирус ЭДУЮ-19 стойкий и липкий. Тюремщики на общей территории носили и маски, и перчатки и общались не более 15 минут. Как потом оказалось, внутри своих камер заключенные находились без масок. Некоторые контакты длились не более минуты. В совокупности за смену таких контактов было много. Симптомы у одного из надзирателей проявились через несколько дней. Он потерял обоняние и вкус, страдал от насморка, кашля, одышки и головных болей.

Источник: MIGnews.com

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.