CC BY
61
УДК 6l6.98:579.86l.2]-082.4-036.22:577.2
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛОР-ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ
А.А. Шишмаков1*, Д.С. Колесник! 3, Ж.Г.-К. Толеуова1, В.В. Колоджиева', Е.А. Лебедева1, А.Е. Гончаров12, Л.П. Зуева1, П.В. Начаров4, С.В. Верболова5, И.А. Двейрина5, Л.П. Махотина 5
1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, 2Институт экспериментальной медицины, г. Санкт-Петербург, 3Территориальный отдел Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Санкт-Петербургу в Невском и Красногвардейском районах, 4Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, 5Детская городская поликлиника № 68, г. Санкт-Петербург, Россия
EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF RISK FACTORS
FOR PREVALENCE OF ANTIBIOTIC-RESISTANT STRAINS OF UPPER
AIRWAYS AND ENT-ORGANS INFECTIOUS PATHOGENS IN CHILDREN
A.A. Shishmakov1, D.S. Kolesnik13, Zh.G-K. Toleuova1, V.V. Kolodzhieva1, E.A. Lebedeva1, A.E. Goncharov1,2, L.P. Zueva1, P.V. Nacharov4, S.V. Verbolova5, I.A. Dveirina5, L.P. Makhotina5
1North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, 2Institute of Experimental Medicine, St. Petersburg,
3Territorial Department of Management of Federal Service for Supervision of Consumers' Protection and Human Well-being in St. Petersburg Nevsky and Krasnogvardeisky Regions, 4St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, 5Childrens City Polyclinic № 68, St. Petersburg, Russian Federation
© Шишмаков АА., Колесник Д.С., Толеуова Ж. Г.-К., Колоджиева В.В., Лебедева ЕА., Гончаров А.Е., Зуева Л.П., 2017 тел. +7 (812) 544 22 94 e-mail: [email protected]
[Шишмаков А.А. (*контактное лицо) - аспирант; Колесник Д.С. - аспирант, специалист-эксперт; Толеуова Ж.Г.-К. - магистр; Колоджиева В.В. - доцент; Лебедева Е.А. - аспирант; Гончаров А.Е. - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий лабораторией функциональной геномики и протеомики микроорганизмов; Зуева Л.П. -доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии; Начаров П.В. - кандидат медицинских наук, заведующий лабораторно-диагностическим отделом; Верболова С.В. -заведующая детским поликлиническим отделением; Двейрина И.А. - заведующая педиатрическим отделением; Махотина Л.П. - врач-оториноларинголог].
Цель. Поиск и эпидемиологическая оценка потенциальных факторов риска распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов у детей.
Материалы и методы. Обследовали 165 детей в возрасте от 1 до 17 лет, обращавшиеся за амбулаторно-поликлинической помощью по поводу заболеваний ЛОР-органов и верхних дыхательных путей. Группа «Случай» - 75 пациентов, колонизированных штаммами Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus с резистентностью к антибиотикам не менее чем одного из трех классов (бета-лактамы, макролиды, линкозамиды); контрольная группа - 90 человек, у которых не были выявлены факты колонизации антибиотикорезистентными штаммами исследуемых микроорганизмов. Во время приема проводилось анкетирование родителей пациентов.
Результаты. Оценена связь 18 потенциальных факторов риска с носительством антибиотикорезистентных штаммов. Установлено, что вакцинация пневмококковыми вакцинами в изучаемой популяции являлась фактором, оказывающим превентивное воздействие на частоту колонизации антибиотикорезистентными штаммами Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus (OR = 0,40 [95%-ный ДИ = 0,19-0,86]). В то же время в исследовании не было выявлено связи между колонизацией антибиотикорезистентными микроорганизмами и факторами риска, связанными с предшествовавшим использованием антибиотиков, в том числе применением антибиотиков без назначения врача.
Выводы. Вакцинация пневмококковыми вакцинами в изучаемой популяции является фактором, сдерживающим распространение устойчивости к антимикробным препаратам. Ключевые слова. Антибиотикорезистентность, заболевания респираторного тракта, Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, факторы риска.
Aim. To give epidemiological assessment of potential risk factors for prevalence of antibiotic resistant strains of upper airways and ENT-organs infectious pathogens in children.
Materials and methods. The study included children (165 persons) aged 1 to 17years, who asked for ambulatory-polyclinic medical care in connection with upper airways and ENT-organs diseases and formed the group of "cases" (75 persons) - patients, colonized by Streptococcus spp. and Staphylococcus aureus strains with antibiotic resistance not less than one of three classes (beta-lactams, macrolides, lincosamides) and the control group (90 persons) - patients without the facts of colonization by antibiotic-resistant strains of the studied microorganisms. During doctor's reception, parents of all patients were surveyed. Results. According to the results of a survey carried out, there was estimated connection of 18 potential risk factors with carriage of antibiotic-resistant strains. Pneumococcal vaccination in the investigated population was a factor, rendering preventive effect on the colonization rate of antibiotic-resistant strains Streptococcus spp. and Staphylococcus aureus (OR = 0,40 [95 %DI 0,19-0,86]). At the same time, no ties between colonization by antibiotic-resistant microorganisms and risk factors, connected with previous use of antibiotics, especially without doctor's administration, was noted.
Conclusions. Vaccination with pneumococcal vaccines in the studied population is a factor, controlling prevalence of resistance to antimicrobial drugs.
Key words. Antibioticresistance, respiratory diseases, Streptococcus spp. and Staphylococcus aureus, risk factors.
Введение
Заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов являются одной из наиболее распространенных инфекционных патологий детского возраста. Основными бактериальными возбудителями данных групп заболеваний считаются Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Haemophylus influenzae [4]. Многочисленные исследования как в Российской Федерации, так и за рубежом демонстрируют рост частоты встречаемости устойчивых к антибиотикам штаммов данных возбудителей, что диктует необходимость коррекции существующих рекомендаций по профилактике и лечению заболеваний, этиологическими факторами которых являются данные микроорганизмы [1-3 ].
При организации мониторинга анти-биотикорезистентности целесообразно учитывать наличие специфических факторов риска, способствующих колонизации детей антибиотикорезистентными микроорганизмами во внебольничных условиях.
Цель работы - поиск и эпидемиологическая оценка данных потенциальных факторов риска.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовали 165 детей в возрасте от 1 до 17 лет, обращавшихся за амбулаторно-поликлинической помощью по поводу заболеваний ЛОР-органов и верхних дыхательных путей (хронические фарингиты и аденоидиты, риниты, острые гнойные отиты) в медицинские организации города Санкт-Петербурга.
Материалом для микробиологического исследования являлись мазки с поверхности
миндалин и из носовых ходов, аспират из крипт миндалин и гнойное отделяемое из среднего уха и околоносовых пазух. Видовая идентификация стрептококков и стафилококков производилась с использованием тест-систем «СТРЕПТОтест1б» и «СТАФИ-тест1б» (ERBA, Чехия).
Изучение чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных чистых культур Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae проводилась с учетом рекомендаций EUCAST методом диффузии в агаре с использованием среды Мюллера-Хинтона для стафилококков и Мюл-лера-Хинтона с добавлением 5 % эритроцитов для стрептококка (ЗАО «НИЦФ», г. Санкт-Петербург). Пациенты, колонизированные штаммами Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus с резистентностью к антибиотикам не менее чем одного из трех классов (бета-лактамы, макролиды, линкозамиды), были включены в группу «Случай» (75 человек). Контрольную группу составили 90 человек, у которых не были выявлены факты колонизации антибиотикорезистентными штаммами исследуемых микроорганизмов.
Анкетирование родителей пациентов проводилось непосредственно во время приема врача. Анкеты содержали информацию о потенциальных факторах риска, связанных с предшествующим приемом антибактериальных препаратов, сопутствующими заболеваниями, условиями проживания.
РЕЗУЛЬТАТЫ и их обсуждение
По результатам анкетирования оценена связь 18 потенциальных факторов риска с носительством антибиотикорезистентных штаммов (таблица).
Потенциальные факторы риска носительства антибиотикорезистентных штаммов Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus
Возможный фактор риска OR
Посещение детского учреждения 1,35 [95%-ный ДИ 0,50-3,68]
Совместное пребывание членов семьи во время сна в одной комнате 0,61 [95%-ный ДИ 0,32-1,17]
Наличие домашних животных 1,02 [95%-ный ДИ 0,55-1,89]
Совместное проживание с ребенком людей старше 60 лет 1,97 [95%-ный ДИ 0,92-4,25]
Член семьи - медицинский работник 0,48 [95%-ный ДИ 0,19-1,17]
Простудные заболевания чаще 4 раз в год 1,14 [95%-ный ДИ 0,60-2,17]
Наличие у членов семьи ринита в течение двух недель, предшествовавших 1,06 [95%-ный ДИ 0,56-1,99]
исследования
Применение антибиотиков за месяц до исследования 0,59 [95%-ный ДИ 0,32-1,1]
Применение антибиотиков за полгода до исследования 0,76 [95%-ный ДИ 0,40-1,45]
Применение антибиотиков в предшествующий исследованию год 1,59 [95%-ный ДИ 0,74-3,43]
Применение антибиотиков без назначения врача 0,63 [95%-ный ДИ 0,33-1,21]
Вакцинация пневмококковыми вакцинами 0,40 [95%-ный ДИ 0,19-0,86]
Госпитализация в течение года, предшествовавшего исследованию 0,88 [95%-ный ДИ 0,45-1,72]
Хирургические операции в течение года, предшествовавшего 0,65 [95%-ный ДИ 0,21-2,04]
исследованию
Посещение ЛПУ в течение года, предшествовавшего исследованию 0,41 [95%-ный ДИ 0,04-4,01]
Занятие спортом 1,46[95%-ный ДИ 0,72-2,95]
Выезд за границу 1,20 [95%-ный ДИ 0,58-2,50]
Перенесенные ранее инфекции ЛОР-органов 1,33 [95%-ный ДИ 0,58-3,06]
Как видно из данных, представленных в таблице, один из изучаемых факторов -«Вакцинация пневмококковой вакциной» -является превентивным в отношении колонизации антибиотикорезистентными микроорганизмами (OR = 0,40 [95%-ный ДИ 0,19-0,86]). Влияние вакцинации на распространение антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae изучалось в ряде исследований. Полученные результаты носят противоречивый характер. Например, в работе C.P. Andam, C.J. Worby, R. Gierke et al. [5], не было выявлено заметного влияния вакцинации 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной на распространенность пенициллинустойчивых штаммов пневмококков, в то же время подобное сни-
жение частоты пенициллинустойчивых изо-лятов отмечалось в более раннем исследовании C.L. Gaviria-Agudelo et al. [6]. Вероятно, снижение частоты колонизации антибиоти-корезистентными штаммами стрептококков и стафиллококов у вакцинированных детей может быть объяснено воздействием применяемых вакцин на активность циркуляции резистентных к антибиотикам штаммов Streptococcus pneumoniae. Последние могут выступать в качестве «донора» детерминант антибиотикорезистентности, локализованных на мобильных генетических элементах, в частности транспозонов, для других видов бактерий. Указывается, в частности, что транспозоны лекарственной устойчивости семейства Tn9l6/Tn1545 являются общими
для пневмококков, стафилококков и других грамположительных патогенов [7].
В то же время в исследовании не было выявлено связи между колонизацией антибио-тикорезистентными микроорганизмами и факторами риска, связанными с предшествовавшим использованием антибиотиков, в том числе с применением антибиотиков без назначения врача. Данное обстоятельство может быть интерпретировано в пользу того, что риск инфицирования пациентов антибиоти-корезистентными штаммами в амбулаторных условиях связан, в основном, с особенностями эпидемического процесса стрептококковых и стафилококковых инфекций, в частности, определяется интенсивностью контакта с возможными источниками инфекции.
Высказанное предположение, безусловно, требует проверки в углубленных эпидемиологических исследованиях, в том числе представляется обоснованной организация проспективных когортных исследований, направленных на изучение закономерностей циркуляции ан-тибиотикорезистентных штаммов в популяциях детей с различным вакцинальным статусом.
Обращают на себя внимание такие потенциальные факторы риска, как «Применение антибиотиков в течение года, предшествовавшего обследованию» и «Совместное проживание с ребенком людей старше 60 лет». Точечные оценки для этих факторов риска составляют 1,97 и 1,59 соответственно, однако ввиду небольшого объема исследуемой популяции в нашей работе не удалось получить статистически значимых доказательств того, что эти факторы являются факторами риска изучаемого состояния. Необходимо отметить, что 65,6 % родителей (суммарно в обеих группах респондентов) на вопрос о
целесообразности применения антибиотиков при ОРВИ ответили утвердительно, что говорит о низком уровне осведомленности родителей о принципах рационального использования антибиотиков.
Выводы
Вакцинация пневмококковыми вакцинами в изучаемой популяции оказывает превентивное воздействие на частоту колонизации антибиотикорезистентными штаммами изучаемых микроорганизмов (OR = 0,40 [95%-ный ДИ 0,19-0,86]).
Библиографический список
1. Баранов А., Брико Н., Намазова-Баранова Л. Современная клинико-эпиде-миологическая характеристика пневмококковых инфекций. Лечащий врач 2012; 4: 79-83.
2. Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности. Возможные меры. ВОЗ 2013; 119.
3. Гуров А.В. Влияние антибиотикоре-зистентных штаммов микроорганизмов на формирование острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов: дис.....канд. мед. наук. М. 2004; 144.
4. Козлов Р., Кречикова О., Муравьев А. Результаты исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2013; 15 (4): 246-260.
5. Andam C.P., Worby C.J., Gierke R., McGee L., Pilishvili T., Hanage W.P. Penicillin resistance of nonvaccine type pneumococcus before and after PCV13 introduction, United
States. Emerg Infect Dis 2017; 23 (6): 10121015. DOI: 10.3201/eid2306.l6l331.
6. Gaviria-Agudelo C.L., Jordan-Villegas A., Garcia C., McCracken G.H. Jr. The effect of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on the serotype distribution and antibiotic resistance profiles in children with invasive pneumococcal disease. J Pediatric Infect Dis Soc 2016; 22: pii: piw005.
7. Roberts A.P., Mullany P. Tn9l6-like genetic elements: a diverse group of modular mobile elements conferring antibiotic resistance. FEMS Microbiol Rev 2011; 35 (5): 856-371. DOI: 10.1111/j.1574-6976.2011.00283.x. Epub 2011 Jul 4.
Материал поступил в редакцию 15.05.2017
