CC BY
7
814 Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(9)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.24-06:616.12-008.46
Леонова Е.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Э., Шергина Е.А., Зайцева А.С.
ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, У БОЛЬНЫХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ ЛЁГКИХ
'ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза», 107564, Москва
Поиск взаимосвязей между интерстициальными болезнями лёгких и развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) поможет определить точки приложения терапии ХСНу этой категории пациентов. Цель. Изучить внутрисердечную гемодинамику и факторы, взаимосвязанные с её нарушениями, у больных с интер-стициальными болезнями лёгких.
Материал и методы. Обследовано 40 пациентов: 34 больных с хроническим течением экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) и 6 больных с идиопатическим лёгочным фиброзом (ИЛФ). Проводились компьютерная томография органов грудной клетки, эхокардиография, бодиплетизмография, спирометрия, диффузионный тест, оценка газов крови.
Результаты. У 55,9% больных с экзогенным аллергическим альвеолитом и у всех больных с идиопатическим лёгочным фиброзом выявлено хроническое лёгочное сердце с его диастолической дисфункцией, у 40% из них — и с систолической дисфункцией. У 10% пациентов выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа. У 20% больных зарегистрировано повышение среднего давления в лёгочной артерии. Базальный диаметр правого желудочка коррелировал с показателем диффузионного теста (r=-0,718, p=0,004), парциальным давлением кислорода в артериальной крови (r=-0,690, p=0,006), выраженностью лёгочного фиброза (r=0,602, p=0,002). Параметры систолической функции правого желудочка коррелировали с E/А трикуспидального клапана, E/E'митрального клапана, общей ёмкостью лёгких и выраженностью лёгочного фиброза (r=-0,753, p=0,002). Параметры диастолической дисфункции правого желудочка статистически значимо коррелировали с базальным диаметром правого желудочка, общей ёмкостью лёгких, показателем диффузионного теста, выраженностью лёгочного фиброза. Среднее давление в лёгочной артерии также было взаимосвязано с показателями диффузионного теста, диастолической функции левого желудочка, выраженностью лёгочного фиброза (r=0,536, p=0,03).
Вывод. Взаимосвязь выраженности лёгочного фиброза с показателями ХСН делает его одной из мишеней терапии не только основного заболевания, но и связанной с ним ХСН.
К л ю ч е в ы е с л о в а : интерстициальные болезни лёгких; сердечная недостаточность.
Для цитирования: Леонова Е.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Э., Шергина Е.А., Зайцева А.С. Факторы, ассоциированные с сердечной недостаточностью, у больных интерстициальными болезнями лёгких. Клин. мед. 2018; 96(9): 814-819. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Для корреспонденции: Леонова Елена Игоревна — канд. мед. наук, науч. сотр. отд. дифференциальной диагностики туберкулёза лёгких и экстракорпоральных методов лечения e-mail: zei86@mail.ru
Leonova E.I., Shmelev E.I., Stepanyan I.E., Shergina E.F., Zaitseva A.S.
FACTORS ASSOCIATED WITH HEART FAILURE IN PATIENTS WITH INTERSTITIAL LUNG DISEASES
Federal Central Research Institute of Tuberculosis, 107564, Moscow, Russia
Introduction. Investigation of relationships between interstitial lung diseases (ILD) and development of heart failure would be useful for determining target therapy of heart failure (HF) among such patients.
Aims. To study intracardiac hemodynamic and factors associated with its dysfunction among patients with ILD. 40 patients including: 34 with Chronic Hypersensitivity Pneumonitis (HP) and 6 with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). Methods. Pulmonary high-resolution computed tomography, echocardiography, spirometry, diffusing lung capacity for carbon monoxide (DLCO), bodypletysmography, blood oxygen (PaO2) were estimated.
Results. 55.9% of patients with HP and all patients with IPF had a «cor pulmonale» with diastolic disfunction (DD), and 40% of them also had systolic dysfunction of right ventricle (RV). DD of left ventricle (LV) of I type was found among 10% of patients. 20% of patients were diagnosed with high pulmonary pressure (PP). The basal diameter of right ventricle (BDRV) correlated with DLCO (r=-0,718, p=0,004), PaO2 (r=-0,690, p=0,006), lung fibrosis (LF) (r=0,602, p=0,002). Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) correlated with mitral E/E' ratio, tricuspid E/E' ratio, total lung capacity (TLC) and LF (r=-0,753, p=0,002). Parameters of DD of RV significantly correlated with BDRV, TLC, DLCO, LF. Mitral E/E' ratio correlated with DLCO and LF. PP corresponded with DLCO, DD of LV, LF (r=0,536, p=0,03)
Conclusions. Correlation of LF with parameters of heart failure makes it one of the targets for ILD therapy as well as HF associated with ILD.
K e y w o r d s: heart failure; interstitial lung diseases.
For citation: Leonova E.I., Shmelev E.I., Stepanyan I.E., Shergina E.F., Zaitseva A.S. Factors associated with heart failure in patients with interstitial lung diseases. Klin. med 2018; 96(9): 814-819. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
For correspondence: Elena I. Leonova — MD, PhD, researcher, Department of differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and extracorporeal therapeutic methods; e-mail: zei86@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 06.02.18 Accepted 24.03.18
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Оригинальные исследования
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди коморбидных состояний у пациентов с заболеваниями лёгких [1]. Известно, что лёгочное сердце — одно из наиболее частых нарушений внутрисердечной гемодинамики у этой категории больных [2]. Увеличение размера правого желудочка и его дисфункция повышают риск смерти как у пациентов с идиопатическим лёгочным фиброзом (ИЛФ) [3], так и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4]. Большое количество исследований посвящено диагностике и лечению хронического лёгочного сердца, а также сердечной недостаточности, связанных с хронической обструктивной болезнью лёгких, тогда как данные о формировании сердечной не -достаточности среди больных с интерстициальными болезнями лёгких (ИБЛ) ограничены. В отдельных исследованиях установлена взаимосвязь между ИЛФ и формированием хронической сердечной недостаточности (ХСН), лёгочного сердца у больных с ИЛФ [2, 3, 5-8].
Имеются данные о взаимосвязи между показателями правых отделов сердца и выраженностью лёгочного фиброза (ЛФ) у больных системной склеродермией [9]. Взаимосвязь ЛФ, гипоксемии и системного воспаления с формированием сердечной недостаточности показана в эксперименте [10]. У пациентов с другими ИБЛ особенности внутрисердечной гемодинамики практически не изучены. Поэтому уточнение кардиореспираторных взаимосвязей у пациентов с ИБЛ и выявление факторов, ассоциированных с ХСН, представляется актуальным.
Целью исследования явилось изучение внутрисер-дечной гемодинамики и факторов, взаимосвязанных с её нарушениями, у больных с ИБЛ.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе отдела дифференциальной диагностики туберкулёза лёгких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ «ЦНИИТ» как одномоментное, описательное, выборочное. Протокол одобрен локальным этическим комитетом. Обязательным условием включения пациентов являлось подписанное ими информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включено 40 пациентов: 34 больных с хроническим течением экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) и 6 больных с ИЛФ. Терапия у всех пациентов с ЭАА включала приём системных глюкокортикостероидов. Терапия ИЛФ у 3 пациентов включала приём антифибротических препаратов.
Критерии включения: наличие морфологически верифицированного ЭАА или диагноза ИЛФ, установленного в соответствии с клиническими рекомендациями [11, 12]. В исследование не включались пациенты, имеющие стенокардию и указания в анамнезе на ишеми-ческую болезнь сердца, оперативные вмешательства на сердце, сонных артериях или крупных сосудах, острые нарушения мозгового кровообращения, врождённые и приобретённые пороки сердца, аритмии, артериальную гипертензию II и III степени. Также в исследование не
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика исследуемой группы
N 40
Пол, мужской/женский 21/19
Возраст, годы, Ме ^25%; Q75%] 62,0 [41,5; 71,0]
Длительность ЭАА, годы, Ме ^25%; Q75%] 3,0 [1,5; 4,5]
ИМТ, кг/м2 Ме ^25%; Q75%] 21,0 [19,5; 23,5]
Показатели функции внешнего дыхания, Ме ^25%; Q75%]:
ОФВ//0 73,2 [57,7; 92,5]
ФЖЕЛ,% 79,7 [56,1; 90,5]
ЖЕЛ,% 80 [58,65; 89,10]
ОЕЛ, л 79,1 [61,5; 85,7]
ВГО, л 82,0 [72,2; 101,3]
DLCO НЬ, ммоль/мин, кПа 30,6 [26,0; 57,0 ]
Ра02, мм рт. ст 65,0 [59; 73,5]
РаС02 мм рт. ст. 38,0 [35,5; 41,0]
Показатели КТВР ОГК, Ме ^25%; Q75%]:
альвеолярный компонент, баллы 4,0 [3,5; 5,0]
интерстициальный компонент, баллы 2,5 [1,5; 4,5]
Примечание. ИМТ- индекс массы тела; ОФВ1 — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость легких; ЖЕЛ — жизненная ёмкость легких; DLCO Hb — трансфер-фактор СО с поправкой на Hb; PaO2 — насыщение крови O2; PaCO2 — насыщение крови СО2.
включались пациенты с сахарным диабетом, нарушениями функции щитовидной железы, хронической болезнью почек, опухолевыми заболеваниями, тромбоэмболией лёгочной артерии в анамнезе.
У всех больных при включении в исследование проводилась компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения (КТВР ОГК) на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion (Германия). Проводилась полуколичественная оценка рентгенологических данных по шкале CRP [13]. Оценивался альвеолярный компонент (площадь, занимаемая «матовым стеклом») и интерстициальный компонент (площадь, занимаемая «сотовым лёгким» и утолщением межлобулярных септ). Указанные компоненты оценивалась по пятибалльной шкале. Эхокар-диографическое исследование проводилось на аппарате Vivid 7 Expert фирмы «GE MedicalSystems» в М- и В-режимах, с использованием импульсно-волновой, постоянно-волновой тканевой допплерографии. Проводилась оценка размеров полостей желудочков, объёмов левого желудочка по биплановому методу дисков (модифицированный метод Simpson), индексированного объёма левого предсердия, площади правого предсердия, толщины стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, рассчитывался индекс массы миокарда левого желудочка, оценивалось сред-
нее и систолическое давление в лёгочной артерии, исследовались систолическая и диастолическая функции как правого, так и левого желудочка в соответствии с рекомендациями [14-16]. У всех больных проводились спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности лёгких для окиси углерода (DLCO) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (single-breath) с помощью аппарата «Master Screen Body/Diffusion» фирмы «Jaeger» (США). Определялись газы артериализированной капиллярной крови (автоматический газоанализатор «Easy Blood Gas» фирмы «Medica» (США).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SpSS Statistics (версия 20.0). Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей — Ме [Q25%; Q75%]. Проводился множественный корреляционный анализ с исключением пола и возраста с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Проводилась логистическая регрессия с построением моделей параметров, определяющих наличие лёгочного сердца, систолической дисфункции правого желудочка, диастоличе-ской функции обоих желудочков, повышение давления в лёгочной артерии. Статистически значимым считали результат при р<0,05.
Результаты
Всего у 25 (62,5%) пациентов из выборки выявлено наличие хронического лёгочного сердца с нарушением его диастолической функции разной степени: у 19 (55,9%) из 34 пациентов с ЭАА и у всех пациентов с ИЛФ. У 10 (40%) пациентов с хроническим лёгочным
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Original investigations
сердцем отмечалось снижение показателей систолической функции правого желудочка. Также у 4 (10%) пациентов из всей выборки выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу. У 5 пациентов с ЭАА и у 3 пациентов с ИЛФ (20% всей выборки) зарегистрировано умеренное повышение среднего давления в лёгочной артерии. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия I степени, компенсированная, имелась в анамнезе у 8 пациентов с ЭАА и у 4 пациентов с ИЛФ. На момент включения в исследование анти-гипертензивная терапия включала приём небольших доз селективных ßj-адреноблокаторов или сартанов.
Клинико-демографическая характеристика исследуемой группы, а также показатели спирометрии, бо-диплетизмографии, диффузионной способности лёгких (DLCO), газового состава крови, КТВР ОГК и эхокар-диографии (ЭхоКГ) представлены в табл. 1 и 2.
По результатам множественного корреляционного анализа с исключением пола и возраста базальный диаметр правого желудочка (БДПЖ) значимо коррелировал с показателем DLCO (г=-0,718, p=0,004), парциальным давлением кислорода в артериальной крови — PaO2 (r=-0,690, p=0,006), выраженностью ЛФ (r= 0,602, p=0,002). Толщина передней стенки правого желудочка была взаимосвязана с общей ёмкостью лёгких (ОЕЛ), выраженностью гипоксемии (табл. 3)
Показатели систолической функции правого желудочка: показатель систолической экскурсии латеральной части трикуспидального кольца (TAPSE) был статистически значимо взаимосвязан с диастолической функцией правого желудочка трикуспидального клапана (r=-0,644, p=0,013)), диастоличе-
Та блица 2
Параметры центральной гемодинамики в исследуемой группе, Ме [Q25%; Q75%]
Показатель Значение Показатель Значение
ИОЛП, мл/м2 25,0 [22,5; 32,0] Площадь ПП, см2 30,0 [16,7; 40,0]
КДРЛЖ, см 4,9 [4,5; 5,2] БДПЖ, мм 43,0 [37,5; 48,5]
КСРЛЖ, см 3,0 [2,7; 3,25] СтПЖ, мм 7,0 [5,5; 8,0]
КДОЛЖ, мл 93,0 [85,0; 101,0] Е/А ПЖ 1,6 [0,70; 2,3]
КСОЛЖ, мл 36,0 [31,0; 44,0] E/E' ПЖ 4,2 [3,3; 6,8]
ЗСЛЖ, см 9,0 [8,0; 11,0] ДТе ПЖ, мс 150,0 [106,0; 233,5]
E/A ЛЖ 0,96 [0,74; 1,30] IVRT ПЖ, мс 75,0 [55,0; 117,0]
E/E' ЛЖ 3,80 [2,85; 7,05] TAPSE, мм 18,0 [14,0; 23,0]
DTe ЛЖ, мс 198,0 [153,0; 235,0] S' трикуспидальный, см/с 12,0 [7,80; 13,6]
IVRT ЛЖ, мс 100,0 [88,0; 129,0] MPI 0,42 [0,36; 0,62]
МЖП, мм 9,0 [8,0; 11,5] срДЛА, мм рт. ст 26,0 [19,0; 33,5]
ФВ ЛЖ,% (Симпсон) 63,0 [60,0; 66,0] иММЛЖ, г/м2 81,5 [67,0; 102,5]
Примечание. Dte — время замедления раннего диастолического наполнения; IVRT — время изоволюметрического расслабления левого желудочка; Е — пиковая скорость раннего наполнения; А — пиковая скорость позднего наполнения; ЛЖ-левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; КСРЛЖ — конечно-систолический размер; КДРЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КДОЛЖ — конечно-диастолический объём левого желудочка; КСОЛЖ — конечно — систолический объём левого желудочка; ИОЛП — индекс объёма левого предсердия; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; СтПЖ — стенка правого желудочка;ПП — правое предсердие; MPI — индекс работы миокарда, измеренный при помощи тканевой допплерографии; S' — систолическая скорость движения миокарда трикуспидального кольца; иММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Оригинальные исследования
ской функцией левого желудочка (E/E') митрального клапана (r=-0,577, p=0,02)), а также с показателями ОЕЛ (r=0,634, p=0,015), выраженностью ЛФ (r=-0,753, p=0,002) и DLCO. (см. табл. 3). Индекс работы миокарда, измеренный при помощи тканевой допплерогра-фии, и систолическая скорость движения миокарда трикуспидального кольца (S') также статистически
Таблица 3
Данные корреляционного анализа
Показатель Коэффициент корреляции, r Р
Взаимосвязь с БДПЖ, см
DLCO, ммоль/мин, кПа -0,718 0,004
PaO2, мм рт. ст. -0,690 0,006
Выраженность ЛФ, баллы 0,602 0,002
Толщина стенки ПЖ, мм
ОЕЛ, л -0,451 0,001
PaO2, мм рт. ст. -0,635 0,002
Взаимосвязь с TAPSE, мм
E/Е' митральный клапан -0,577 0,002
E/А трикуспидальный клапан -0,644 0,013
ОЕЛ, л 0,634 0,015
Выраженность ЛФ, баллы -0,753 0,002
DLCO, ммоль/мин, кПа 0,456 0,016
Взаимосвязь с MPI
DLCO, ммоль/мин, кПа -0,402 0,01
Выраженность ЛФ, баллы 0,368 0,014
Взаимосвязь с S' трикуспидального клапана
DLCO ммоль/мин, кПа 0,443 0,001
Выраженность ЛФ, баллы -0,501 0,001
PaO2, мм рт. ст. 0,379 0,03
E/Е' митральный клапан
ВГО, л -0,496 0,02
ОЕЛ, л -0,503 0,01
«Матовое стекло», баллы 0,398 0,03
Выраженность ЛФ, баллы 0,602 0,015
DLCO, ммоль/мин, кПа -0,475 0,001
E/А трикуспидальный клапан
DLCO, ммоль/мин, кПа -0,670 0,009
Выраженность ЛФ, баллы 0,619 0,003
ОЕЛ, л -0,570 0,001
СрДЛА мм рт. ст.
DLCO, ммоль/мин, кПа -0,446 0,036
Выраженность ЛФ, баллы 0,536 0,03
E/Е' митральный клапан 0,476 0,04
Альвеолярный компонент 0,487 0,03
ОЕЛ, л -0,504 0,001
Примечание: для определения взаимосвязи признаков использовался анализ частных корреляций с исключением возраста, пола с коэффициентом ранговой корреляции Спирмена.
значимо коррелировали с показателями гипоксемии, диффузионной способностью лёгких и выраженностью ЛФ (см. табл. 3).
Среднее расчётное давление в лёгочной артерии (срДЛА) было взаимосвязано с показателями DLCO (г=-0,446, ^=0,036),выраженностью ЛФ (r=0,536, p= 0,03), альвеолярного компонента — занимаемая площадь «матового стекла» (r=0,487, p=0,030), ОЕЛ и Е/Е' митрального клапана (r=0,476, p=0,04; см. табл. 3).
Показатель диастолической функции правого желудочка (Е/А трикуспидального клапана) оказался взаимосвязанным с показателями DLCO (r=-0,670, p= 0,009), ЛФ (r=0,619, p=0,003), ОЕЛ (r=-0,570, p=0,001), а показатель диастолической функции левого желудочка Е/Е митрального клапана, помимо корреляции с показателями TAPSE и срДЛА, был взаимосвязан также с показателями внутригрудного объёма (ВГО), ОЕЛ, DLCO, альвеолярным компонентом и выраженностью ЛФ.
С целью определения главных факторов, связанных с наличием лёгочного сердца, нарушениями систолической, диастолической функции желудочков, повышением давления в лёгочной артерии, построены модели логистической регрессии. В результате была подтверждена взаимосвязь расширения правого желудочка с такими показателями, как PaO2 и выраженность ЛФ. Наличие нарушения систолической и диастолической функции правого желудочка оказалось связанным с выраженностью ЛФ, диффузионной способностью лёгких. Повышение срДЛА было связано с показателями ОЕЛ, альвеолярным компонентом и выраженностью ЛФ. Наличие нарушения диастолической функции левого желудочка зависело от показателей DLCO, ВГО, выраженности ЛФ (табл. 4) .
Обсуждение
В нашем исследовании выявлена частая встречаемость ХСН у больных с ИБЛ (62,5% всей выборки), что согласуется с данными других исследований [2, 6, 7]. Частое наличие лёгочного сердца у больных с ИЛФ также описано другими авторами [5, 8]. Среди больных с ЭАА исследования внутрисердечной гемодинамики единичны [17-19], и в большинстве исследований внимание уделялось взаимосвязи лёгочного сердца с лёгочной гипертензией.
В настоящем исследовании не все больные с лёгочным сердцем имели повышение срДЛА и указанная взаимосвязь не была подтверждена с помощью статистических методов, что согласуется с результатами единичных исследователей [5, 20], которые пришли к выводу, что лёгочная гипертензия и хроническое лёгочное сердце — это разные типы нарушений гемодинамики, не всегда связанные друг с другом. Формирование ХСН, в частности диастолической и систолической дисфункции правого желудочка, начинается ещё до развития лёгочной гипертензии у больных с ИЛФ [5].
Некоторые авторы приходят к выводу о самостоятельном существовании лёгочной гипертензии у боль-
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Original investigations
Таблица 4
Параметры моделей логистической регрессии
Показатель PaO2, мм рт. ст Выраженность ЛФ, баллы DLCO, ммоль/мин, кПа ОЕЛ, л ВГО, л «Матовое стекло» Согласие модели, %
X2 Вальда Р X2 Вальда Р X2 Вальда Р X2 Вальда Р X2 Вальда Р X2 Вальда Р
БДПЖ, мм 7,1 0,001 6,6 0,001 - - - - - - - - 89,4
TAPSE, мм - - 9,8 0,001 6,2 0,003 - - - - - - 85,1
ДФПЖ - - 5,8 0,016 11,4 0,016 81,0
срДЛА, мм рт. ст. - - 6,7 0,001 - - 5,4 0,021 - - 6,0 0,011 80,4
ДФЛЖ - - 6,8 0,014 5,5 0,019 - - 7,1 0,013 - - 86,3
Примечание. Данные представлены в виде х2 Вальда, р — статистическая значимость. Зависимые переменные сводились к дихотомическому типу по наличию отклонений от нормы. ДФПЖ — диастолическая функция правого желудочка; ДФЛЖ — диастолическая функция левого желудочка.
ных с ИЛФ [20]. Использование в нашем исследовании расчётного показателя срДЛА ограничивает возможность оценки частоты встречаемости лёгочной ги-пертензии в данной выборке. Однако нами обнаружена взаимосвязь срДЛА с нарушением диффузионной способности лёгких, рестриктивными нарушениями, выраженностью ЛФ, что согласуется с результатами исследований, в которых лёгочная гипертензия подтверждена при помощи катетеризации правых камер сердца [7, 18 ,21, 22].
Выявленная взаимосвязь между диастолической функцией правого желудочка и выраженностью ре-стриктивных нарушений лёгочной функции и гипок-семией согласуется с данными других исследователей [5, 20]. Взаимосвязь параметров функционального состояния правого и левого желудочков, описанная другими авторами [4, 23], также прослеживалась и в нашем исследовании: систолическая дисфункция правого желудочка ассоциировалась как с показателями, характеризующими тяжесть течения ИБЛ (снижение диффузионной способности лёгких, ЛФ, нарушение лёгочной функции по рестриктивному типу), так и с показателями диастолической дисфункции левого желудочка.
Взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с показателями диффузионной способности лёгких, выраженностью ЛФ и рестриктивными нарушениями лёгочной функции, выявленная нами, даёт основание предполагать их влияние на состояние левого желудочка. Вместе с тем, учитывая наличие у нескольких пациентов в выборке компенсированной артериальной гипертензии I степени, нельзя исключить также её влияние на формирование диастолической дисфункции левого желудочка. Поэтому для определения её вклада в развитие нарушений гемодинамики у больных с ИБЛ необходимы дополнительные исследования. Между тем влияние состояния лёгочной функции на диастолическую функцию левого желудочка находит подтверждение в исследованиях у больных с другими хроническими заболеваниями лёгких. Так, у больных хронической обструктивной болезнью лёг-
ких среди механизмов влияния на диастолическую функцию левого желудочка указаны хроническая ги-поксемия, нарушаюшая транспорт внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах, и процессы расслабления миокарда [24, 25]. Возможно, этот механизм участвует в формировании ХСН как правого, так и левого желудочка у пациентов с ИБЛ.
В целом в настоящем исследовании выявлена частая встречаемость ХСН у больных с ИБЛ, что делает необходимой дальнейшую разработку критериев её своевременной диагностики с целью раннего назначения терапии ХСН, что особенно важно с учётом того, что ХСН является независимым фактором смертности как в общей популяции, так и у больных с ИБЛ. Также взаимосвязь нарушений внутрисердечной гемодинамики с гипоксемией и ЛФ указывает на возможность влияния на прогрессирование ХСН при помощи оксигенотера-пии и применения препаратов, влияющих на прогрес-сирование ЛФ.
Заключение
В исследовании установлены взаимосвязи между по -казателями внутрисердечной гемодинамики: наличием лёгочного сердца, его диастолической и систолической дисфункцией и показателями функции внешнего дыхания, парциальным давлением кислорода в артериальной крови рентгенологической картиной (площадь «матового стекла», выраженность лёгочного фиброза). Также выявлена взаимосвязь между нарушением диффузионной способности лёгких, выраженностью лёгочного фиброза с нарушением диастолической функции левого желудочка и повышением среднего расчётного давления в лёгочной артерии.
Учитывая частую встречаемость ХСН у больных с интерстициальными болезнями лёгких, необходима разработка критериев её ранней диагностики и схем кардиальной терапии. Гипоксемия и лёгочный фиброз могут представлять собой терапевтические мишени коррекции хронической сердечной недостаточности у этой категории больных. Для поиска оптимальной
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-814-819
Оригинальные исследования
терапии интерстициальных болезней лёгких с целью улучшения гемодинамических показателей требуется проведение дальнейших исследований. Всем пациентам с интерстициальными болезнями лёгких необходимо проведение эхокардиографического исследования с целью своевременной диагностики хронической сердечной недостаточности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Л И Т Е РАТ У РА (остальные источники см. REFERENCES) 12. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. Российское респираторное общество. 2016. 24. Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Невзорова В.А. Оценка артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2008; 1: 45-50.
REFERENCES
1. Dalleywater W. , Powell H.A . , Hubbard R.B . , Navaratnam V. Risk factors for cardiovascular disease in people with idiopathic pulmonary fibrosis: a population-based study. Chest. 2015; 147(1):150-6.
2. Kolb T.M., Hassoun P.M. Right ventricular dysfunction in chronic lung disease . Cardiol. Clin. 2012; 30(2): 243-56.
3. Belinda N., Rivera-Lebron, Paul R.F., Maryl Kreider, Lee J. C. Echocardiography and Hemodynamic Predictors of Mortality in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest. 2013; 144(2): 564-70.
4. Adeseye A. Akintunde. Right ventricular function in patients with heart failure in a cardiac clinic in Southwest Nigeria. Niger Med. J. 2017; 58(1): 7-12.
5. D'Andrea A., Stanziola A., Di Palma E., Martino M., et al. Right ventricular structure and function in idiopathic pulmonary fibrosis with or without pulmonary hypertension. Echocardiography. 2016; 33 (1): 57-65.
6. Amsallem M., Boulate D., Kooreman Z., Zamanian R.T, et al. Investigating the value of right heart echocardiographic metrics for detection of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease . Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2017;33(6):825-35.
7. Panagiotou Marios, Church A.C., Johnson M.K., Peacock A.J. Pulmonary vascular and cardiac impairment in interstitial lung disease Eur. Respir. Rev. 2017; 26: 160-3.
8. Collard H.R., Ward A.J., Lanes S., Cortney Hayflinger D., Rosenberg D.M., Hunsche E. Burden of illness in idiopathic pulmonary fibrosis. J. Med. Economics. 2012; 15: 829-35
9. Kai Hang Yiu, Maarten K., Ninaber Lucia J. et al. Impact of pulmonary fibrosis and elevated pulmonary pressures on right ventricular function in patients with systemic sclerosis. Rheumatology. 2016; 55 ( 3): 504-12.
10. Yingjie Chen, Haipeng Guo, Dachun Xu, Xin Xu et al. Left ventricular failure produces profound lung remodeling and pulmonary hypertension in mice . Heart failure causes severe lung disease . Hypertension. 2012; 59:1170-8.
11. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J. et al. An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management . Am. J. Respir Crit. Care. Med. 2011; 183: 788-824.
12. Diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Federal clinical recommendations. Russian respiratory society. 2016. (in Russian)
13. Watters L.C., King Т.Е., Schwarz M.I., Waldron J.A., et al. A clinical, radiographic, and physiologic scoring system for the longitudinal assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1986;133(1): 97-103.
14. Lawrence G. Rudski, Wyman W. Lai, Jonathan Afilalo et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23:685-13.
15. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging . J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015; 28:1-39.
16. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocar-diography: An Update from the American Society of Echocardiog-raphy and the European Association of Cardiovascular Imaging J. Am. Soc. Echocardiogr. 2016; 29:277-314.
17. Garfield B.E., Keir G.J., Price L.C., Wells A.U., Renzoni E., et al. Hypersensitivity pneumonitis complicated by pulmonary hypertension; patient characteristics and response to targeted therapy. BMJ. 68 (3): 27-8.
18. Adrienn Tornyos, Martin Trinker, Vasile Fortis, et al. Pulmonary hypertension in hypersensitivity pneumonitis . Eur. Res. J. 2016: 48: 2450.
19. Mohanan S., Sajeev C.G., Muneer K., et al. An unusual cause of acute cor pulmonale — significance of the 'continuous diaphragm sign' Indian Heart J. 2014; 66(5): 543-5.
20. Fischer A, Swigris J.J., Bolster M.B., et al. Pulmonary hypertension and interstitial lung disease within PHAROS: impact of extent of fi-brosis and pulmonary physiology on cardiac haemodynamic parameters . Clin. Exp. Rheumatol. 2014; 32 (86): 109-14.
21. Swift A.J., Rajaram S., Capener D. et al. Right Ventricular dysfunction In pulmonary hypertension with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome . Thorax. 2014;69( 2): 1-233.
22. Seeger W., Adir Y., Barbera J.A., et al. Pulmonary hypertension in chronic lung diseases . J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(25 ):109-16.
23. Konstam M.A., Udelson J.E. Right heart failure. In: Hosenpud J.D., Greenberg В.Р., eds. Congestive heart failure: pathophysiology, diagnosis, andcomprehensive approach to management. 3nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006:361-82.
24. Geltser B. I., Brodskaya T. A., Nevzorova V. A. Evaluation of arterial stiffness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pul-monologya. 2008; 1: 45-50 (in Russian).
25. FunkG-C., Lang I., Schenk P. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with COPD in the presence and absence of elevated pulmonary arterial pressure . Chest. 2008; 133 (6): 1354-9.
Поступила 06.02.18 Принята в печать 24.03.18
