CC BY
11
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.127-005.8-06:24-008.1]-07
Каретникова В.Н.12, Кацюба М.В.1, Поликутина О.М.1, Слепынина Ю.С.1, Барбараш О.Л.1'2
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДИФФУЗИОННУЮ СПОСОБНОСТЬ ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово;
2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, 650029, Кемерово
Цель. Установить факторы, ассоциированные с выявлением нарушений диффузионной способности лёгких у больных с инфарктом миокарда (ИМ).
Материал и методы. Включено 107 пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST. На 10-12-е сутки выполнена эхокар-диография, спирометрия, бодиплетизмография, определены диффузионная способность лёгких, лабораторные показатели воспалительного статуса и миокардиальной дисфункции. У 100 (93,4%) пациентов проведено чрескожное коронарное вмешательство со стентированием.
Результаты. В 1-ю группу вошли 59 (55,1%) пациентов с нормальной, во 2-ю — 48 (44,9%) пациентов со сниженной (<80%) диффузионной способностью лёгких. У больных 2-й группы выявлены меньшие значения максимального экспираторного потока на уровне дистальных бронхов, повышение показателей конечно-систолического объёма левого желудочка, объёма правого и левого предсердий, а также повышение концентрации С-реактивного белка в плазме крови. Методом дискриминантного анализа выявлены факторы, влияющие на снижение диффузионной способности лёгких.
Заключение. В качестве факторов, ассоциированных с нарушением диффузионной способности лёгких, у пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST определены возраст, максимальный экспираторный поток на уровне дистальных бронхов, объём левого предсердия и концентрация С-реактивного белка, оцененные на 10-е сутки заболевания. Ключевые слова: инфаркт миокарда; диффузионная способность лёгких.
Для цитирования: Каретникова В.Н., Кацюба М.В., Поликутина О.М., Слепынина Ю.С., Барбараш О.Л. Факторы, влияющие на диффузионную способность лЁгких у больных с инфарктом миокарда. Клин. мед. 2018; 96(4): 328-334. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-328-334
Для корреспонденции: Каретникова Виктория Николаевна - д-р мед.наук, проф. каф. кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КемГМУ, зав. лаб. патологии кровообращения НИИ КПССЗ; e-mail: tori1071@mail.ru
Karetnikova V.N.12, KatsyubaM.V.1, Polikutina O.M.1, Slepynina Y.S.1, Barbarash O.L.12 THE FACTORS INFLYENCING THE DIFFUSION CAPACITY OF THE LUNG IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION
institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 650002, Kemerovo, Russia;
2Kemerovo State Medical University, 650029, Kemerovo, Russia
The purpose of the study was to assess the factors associated with impaired lung diffusion capacity among the patients with STEMI.
Material and methods. 107 patients with STEMI were included. Echocardiography, spirometry, body plethysmography, diffusion capacity of the lungs, laboratory indices of inflammatory status and myocardial dysfunction were performed on the 10-12 days of the hospital admission. 100 (93,4%) patients underwent percutaneous coronary intervention with stenting. Results. In the 1st group were included 59 (55,1%) patients with a normal diffusing lung capacity, in the 2ndgroup — 48 (44,9%) patients with reduced diffusing lung capacity (<80%). Patients of the 2nd group showed lower values of FEF75%, the increase of the end systolic volume LV, right and left atrial volume, and the increase concentrations of CRP in blood plasma. The discriminant analysis identified the factors affecting the decrease in DLCO.
Conclusion. The factors associated with impaired lung diffusion capacity among the patients with STEMI are the following: age, maximum expiratory flow at the level of distal bronchi, the volume of the left atrial and the concentration of C-reactive protein, assessed on the 10th day of the disease.
K e y w o r d s: myocardial infarction; diffusion capacity of the lungs (DLCO).
For citation: Karetnikova V.N., Katsyuba M.V., Polikutina O.M., Slepynina Y.S., Barbarash O.L. The factors inflyencing the diffusion capacity of the lung in patients with myocardial infarction. Klin. med. 2018; 96(4): 328-334. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-328-334
For correspondence: Karetnikova V.N. - MD, PhD, DSc, prof., chair of cardiology and cardiovascular surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher professional education Kemerovo State Medical University; head of laboratory of blood circulation pathology, Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; e-mail: tori1071@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship. Information about authors:
Karetnikova V.N., http://orcid.org/0000-0002-9801-9839 Katsyuba M.V., http://orcid.org/0000-0003-0658-0715 Polikutina O.M., http://orcid.org/0000-0001-7458-6962-p Slepynina Y.S., http://orcid.org/0000-0002-7367-2620 Barbarash O.L., http://orcid.org/0000-0002-4642-3610
Received 12.02.17 Accepted 18.04.17
Обратная связь между функцией лёгких и частотой сердечно-сосудистых заболеваний известна много лет, однако механизмы этого взаимодействия остаются недостаточно изученными. Большинство проведённых исследований касалось прогностического значения нарушений вентиляционной функции лёгких (показатели спирометрии) при сердечной недостаточности (СН), инфаркте миокарда (ИМ) [1, 2], в немногочисленных работах изучалось значение нарушения обмена газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (АКМ) [3, 4]. Тем не менее на сегодняшний день не вызывает сомнений прогностическое значение нарушений диффузионной способности лёгких (ДСЛ) у больных с ИМ [5].
В настоящее время актуально определение факторов, влияющих на степень проводимости АКМ. В литературе обсуждаются предикторы нарушения (ДСЛ -возраст, курение, наличие сахарного диабета, бронхо-лёгочные заболевания и др. [6, 7]. В качестве одного из возможных механизмов, реализующих связи между кардиоваскулярным риском и вентиляционо-диффузи-онной способностью лёгких, рассматривается воспаление, однако вопрос развития диффузионных нарушений при ИМ без клинических признаков СН остаётся открытым. Также обсуждаются предикторы нарушения АКМ.
Цель исследования - установить факторы, ассоциированные с выявлением нарушений ДСЛ у больных с ИМ.
Материал и методы
Исследование выполнено в 2010-2011 гг. на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».
Протокол исследования соответствовал стандартам локального этического комитета. Используемый протокол базировался на принципе добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании (с подписанием соответствующей формы согласия).
Критерии включения: первичный ИМ с подъёмом сегмента БТ, подтверждённый критериями ВНОК (2007 г.); возраст от 18 лет; способность полностью выполнить процедуру исследования согласно протоколу; подписанное пациентом информированное согласие по форме, одобренной локальным этическим комитетом.
Критериями исключения были острые или хронические бронхолёгочные заболевания; сахарный диабет; ИМ в анамнезе; II и более класс острой СН по классификации ЮШр; острая или хроническая аневризма левого желудочка (ЛЖ); тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе; искусственная вентиляция лёгких в течение месяца до госпитализации или при поступлении в стационар; тяжёлая сопутствующая соматическая патология (онкологические заболевания, заболевания соединительной ткани, наличие почечной, гепатоцеллю-лярной недостаточности), психические или острые ин-
фекционные заболевания, заболевания крови; стадия обострения какого-либо хронического заболевания.
В исследование включено 107 пациентов, из них 88 (82,2%) мужчин, с ИМ с подъёмом сегмента БТ, поступивших в стационар в течение 24 ч от начала клинических проявлений. Средний возраст во всей выборке составил 56,1±9,3 года. Все пациенты имели I класс острой СН по классификации ЮШр (табл. 1).
Диагноз ИМ с подъёмом сегмента БТ верифицирован согласно клиническим, инструментальным и биохимическим критериям (концентрация тропонина Т более 0,1 нг/мл и/или уровень МВ-фракции креатин-киназы (КФК-МВ) в сыворотке крови более 25 ЕД/л) ВНОК (2007 г.) и Европейского общества кардиологов.
Также у пациентов были учтены факторы риска: наличие артериальной гипертензии отмечено у 74 (69,2%) человек, дислипидемии - у 28 (26,2%), избыточная масса тела или ожирение - у 94 (87,9%). Среди всех обследованных курильщиками являлись 77 (71,9%) пациентов.
Передняя локализация ИМ отмечена у 51 (47,7%) пациента, задняя - у 56 (52,3%), у большинства больных диагностирован ^-образующий ИМ - у 93 (86,9%).
У всех пациентов в первые часы после поступления была выполнена диагностическая коронароангиогра-фия по стандартной методике Джадкинса с последующим проведением при наличии технической возможности ЧКВ со стентированием - у 100 (93,4%) пациентов. Причинами невыполнения эндоваскулярного вмешательства явились гемодинамически незначимые стенозы, выявление множественного поражения коронарных артерий. В последней ситуации мультидисци-плинарная комиссия (кардиолог, кардиохирург, рент-
Таблица 1
Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов
Показатель Частота, п (%)
Мужчины 88 (82,2)
Отягощенный семейный анамнез ишемической болезни сердца 23 (21,5)
Наличие артериальной гипертензии 74 (69,2)
Дислипидемия 28 (26,2)
Курение 77 (71,9)
Индекс массы тела >25 кг/м2 94 (87,9)
Периферический атеросклероз 52 (48,6)
Локализация ИМ:
передний и циркулярный 51 (47,7)
задний, включая ИМ с захватом ПЖ 56 (52,3)
Глубина ИМ:
О-образующий ИМ 93 (86,9)
Коронароангиография 107 (100)
ЧКВ 100 (93,4)
Примечание. ПЖ - правый желудочек; ЧКВ - чре-скожное коронарное вмешательство.
генохирург) определяла дальнейшую тактику ведения пациентов.
Лечение на госпитальном этапе проводилось в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению больных с острым ИМ с подъёмом сегмента ST (2007 г.) - проведение адекватной комбинированной медикаментозной терапии, включающей антикоагулянты, дезагреганты, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. При наличии показаний в схему лечения включали диуретики, нитраты, антагонисты кальциевых каналов, антиаритмические препараты.
Исследование респираторной функции у пациентов включало 3 этапа: проведение спирографии, бодипле-тизмографии и определение ДСЛ по СО, корригированной по уровню гемоглобина на момент исследования. Все методики проводились на аппарате Elite DL-220v (Médical Graphics Corporation, США). Каждый из обследуемых пациентов выполнял как минимум 3 попытки, которые контролировались визуально на экране аппарата. Наличие разницы измерений, превышающей 5%, расценивалось как технически неприемлемое и являлось критерием исключения результата из анализа в соответствии с критериями преемственности и воспроизводимости Американского торакального общества (American Thoracic Society, 1991г.). Данные исследований, полученные в абсолютных величинах, были автоматически пересчитаны в проценты от должных значений с помощью пакета программ Breeze Suite в соответствии с формулами, разработанными Европейским сообществом угля и стали (European Coal and Steel Community) с учётом пола, возраста и антропометрических данных. Бодиплетизмография проводилась в закрытой кабине чётко заданного объёма, которая предварительно калибруется по технологии производителя. В первую очередь определялись статические объёмы и ёмкости, которые характеризуют упругие свойства лёгких и грудной стенки, затем динамические показатели, которые определяют количество воздуха, вентилируемого через дыхательные пути во время вдоха и выдоха за единицу времени. Оценены жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), ёмкость вдоха (IC), резервный объём выдоха (РОвыд.), внутригрудной объём лёгких (ВГО), остаточный объём лёгких (ОО) и общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, определяли следующие показатели: объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) - объём воздуха, который выдыхается за 1-ю секунду при максимально быстром выдохе; форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ)- объём воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 70-80% ЖЕЛ); максимальный экспираторный поток на уровне дистальных бронхов -FEF75%; максимальный экспираторный поток на уровне проксимальных бронхов - FEF25%; максимальные экспираторные потоки между уровнем проксимальных и
дистальных бронхов (FEF25_75%). Также оценивали расчётный показатель - индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ).
Измерение диффузионной способности лёгких для монооксида углерода являлось заключительным этапом оценки лёгочной функции. Информативной и показательной является методика одиночного вдоха (single breath) с задержкой дыхания [8]. Суть измерения ДСЛ заключается в определении количества тест-газа (СО), перешедшего в кровь из лёгких в единицу времени (ДСЛ), и среднего напряжения его в альвеолах во время исследования. Нормативными значениями для ДСЛ являются 80-120% от должных значений, лёгкое снижение - 60-79%, умеренное - 40-59%, тяжёлое - 20-39%, очень тяжёлое - менее 20% [9].
Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили с помощью прибора Aloka ProSound SSD-a10 методом двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветным допплеровским сканированием. Оценивались линейные и объёмные параметры ЛЖ и ПЖ, а также параметры диастолической функции на митральном и трикуспидальном клапанах: Ем, Ет - максимальная скорость раннего диастоличе-ского наполнения ЛЖ и ПЖ; Ам, Ат - максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ; DT - время замедления раннего диастолического потока ЛЖ и ПЖ.
Для оценки воспалительного статуса на 10-12-е сутки от начала ИМ у всех пациентов проводили забор крови и определение показателей воспалительного статуса: концентрации С-реактивного белка (СРБ) с помощью высокочувствительного количественного метода твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) набором hsCRP (BIOMERICA, Австрия), измерение концентрации СРБ на ИФА-ридере «Униплан» производства ПИКОН (Москва), фактора некроза опухолей a (ФНОа), интерлейкина (ИЛ) 1а, ИЛ-6 - количественным методом твёрдофазного ИФА наборами ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-6 (BIOSOURCE, Бельгия) на ИФА-ридере «Уни-план» производства ПИКОН (Москва). Определение концентрации маркёра миокардиальной дисфункции -N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) проводили методом ИФА с использованием специализированной тест-системы фирмы BIOMEDICA GRUPPE. Сроки оценки воспалительного статуса выбраны с учётом закономерного снижения концентрации основных острофазовых показателей после острого коронарного события.
Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0, проверку статистической гипотезы о нормальности распределения - с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Характеристика групп дана с применением методов описательной статистики. Количественные данные приведены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25 и 75 процентили). При анализе различий в двух не связанных группах применён критерий Манна-Уитни. При
Таблица 2
Клинико-анамнестические характеристики больных с ИМ с нормальными и сниженными значениями ДСЛ в исследуемых группах
Показатель 1-я группа (n=59) 2-я группа (n=48) Р
Возраст, годы, Ме (25; 75) 53,0 (50,0;58,0) 60,0 (53,0;68,0) <0,001
Рост, см, Ме (25; 75 172,0 (166,0;175,0) 170,0 (162,0;178,0) 0,66
Масса тела, кг, Ме (25; 75) 82,0 (74,0;97,0) 86,0 (75,0;96,0) 0,56
Мужчины, п (%) 52 (88%) 36 (75%) 0,12
Курящие, п (%) 42 (71,2%) 23 (47,9%) 0,004
Длительность курения, годы, Ме (25; 75) 30,0 (20,0;40,0) 34,5 (28,0;40,0) 0,35
Количество выкуриваемых сигарет в сутки, Ме (25; 75) 20,0 (10,0;20,0) 20,0 (20,0;40,0) 0,03
Индекс пачка/лет, Ме (25; 75) 30,0 (15,0;40,0) 30,0 (20,0;51,0) 0,08
Локализация ИМ - передний ИМ, п (%) 29 (49,2) 22 (45,8) 0,81
Глубина ИМ - О-образующий ИМ, п (%) 52 (88) 41 (85,4) 0,89
Трёхсосудистое поражение коронарных артерий, п (%) 27 (45,7) 27 (56,3) 0,07
ЧКВ, п (%) 56 (94,9) 43 (89,6) 0,48
Успешное ЧКВ, п (%) 56 (94,9) 41 (85,4) 0,16
выявлении независимых предикторов снижения значений ДСЛ с помощью дискриминантного анализа в модель включали переменные, показавшие возможное наличие взаимосвязи с уровнем ДСЛ (p<0,1 по результатам однофакторного анализа). Результаты дискрими-нантного анализа позволяют получить уравнение вида (уравнение дискриминантного анализа): z = Const + A1 • x, + A. • x. + ... + A , •x , + A • x , где Const - констан-
1 2 2 n-1 n-1 n n
та, A—A - нестандартизированные коэффициенты дис-криминантной функции, x1-xn - факторы, включённые в финальную модель. Для полученной модели строилась ROC-кривая, рассчитывалась площадь под ней (с-статистика), значение которой позволяет определить прогностическую значимость моделей.
Критическое значение двустороннего уровня значимости принималось равным 0,05 (5%).
Результаты
Больные были распределены на 2 группы в зависимости от значения ДСЛ: 1-ю группу составили 59 (55,1%) больных с нормальными значениями ДСЛ (80% и более от должного), 2-ю - 48 (44,9%) пациентов со сниженными значениями ДСЛ (менее 80% от должного).
Сравнение клинико-анамнестических характеристик исследуемых групп показало сопоставимость больных по росту, массе тела, полу, локализации и глубине ИМ, а также по индексу коморбидности, но отмечены значимые различия по возрасту, статусу курения и количеству выкуриваемых сигарет в сутки (табл. 2).
Больные с ИМ со сниженными значениями ДСЛ были значимо старше (р<0,001).
В группе с нормальными значениями ДСЛ курильщиков зарегистрировано на 27% больше (р=0,004), чем в группе со сниженными значениями, однако количество выкуриваемых сигарет в сутки было значимо больше в группе со сниженными значениями ДСЛ (р=0,03).
Закономерностей течения госпитального периода (нежелательные сердечно-сосудистые события, летальный исход) в зависимости от показателя ДСЛ у пациентов с ИМ не выявлено.
В сформированных группах проведено сравнение по показателям спирографии (табл. 3).
Таблица 3
Показатели спирографии в исследуемых группах, Me (25; 75)
Показатель 1-я группа (n=59) 2-я группа (n=48) Р
ФЖЕЛ, % от должного 96 (91;110) 97 (90;103) 0,26
ОФВ1, % от должного 99 (91;109) 97 (93;100) 0,23
ОФВ/ФЖЕЛ, 79 (74;81) 78 (74;79) 0,17
% от должного
FEF25%, % от должного 96 (85;115) 88 (80;105) 0,049
FEF75%, % от должного 78 (63;91) 66 (53;77) 0,004
FEF25_75%, % от должного 98 (88;116) 97 (83;110) 0,19
Таблица 4
Показатели бодиплетизмографии в исследуемых группах, Me (25; 75)
Показатель 1-я группа (n=59) 2-я группа (n=48) Р
ЖЕЛ, % от должного 103 (93;108) 101 (99;105) 0,87
1С, % от должного 104 (90;112) 105 (90;112) 0,93
РОвыд, % от должного 102 (72;132) 87 (77;123) 0,87
ВГО, % от должного 99 (80;113) 99 (92;110) 0,40
ОО, % от должного 91 (74;106) 99 (72;105) 0,62
ОЕЛ, % от должного 103 (91;108) 98 (92;104) 0,40
ОО/ОЕЛ, % от должного 90 (75;102) 94 (76;101) 0,61
Таблица 5
Показатели ЭхоКГ, характеризующие структурные изменения миокарда и его систолическую функцию в исследуемых группах , Me (25; 75)
Показатель 1-я группа (n=59) 2-я группа (n=48) Р
КДР ЛЖ, см 5,6 (5,3;6,1) 5,7 (5,4;5,9) 0,19
КСР ЛЖ, см 3,8 (3,4;4,2) 4,0 (3,6;4,4) 0,03
КДО ЛЖ, мл 151,0 (133,0;181,0) 160,0 (140,0;174,0) 0,13
КСО ЛЖ, мл 63,0 (45,0;77,0) 72,0 (56,0;87,0) 0,01
Объём ПП, мл 31,0 (27,0;44,0) 42,0 (32,0;55,0) 0,002
Ширина ПП, см 3,8 (3,3;4,0) 3,8 (3,4;3,9) 0,42
Длина ПП, см 4,6 (4,2;5,0) 4,9 (4,5;5,1) 0,08
ЛП, см 3,9 (3,6;4,3) 4,4 (3,9;4,6) 0,002
Объём ЛП, мл 35,0 (29,0;46,0) 47,0 (42,0;57,0) <0,001
Восходящий отдел аорты, см 3,5 (3,2;3,7) 3,4 (3,3;3,6) 1,0
ПЖ, см 1,6 (1,4;1,8) 1,8 (1,3;2,2) 0,09
Передняя стенка ПЖ, см 0,4 (0,4;0,5) 0,5 (0,4;0,5) 0,65
ФВ ЛЖ по Симпсону, % 55 (51,0;60,0) 48 (45,0;60,0) 0,01
Примечание. КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; КДО - конечно-диастолический объём; КСО - конечно-систолический объём; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; ФВ - фракция выброса.
Таблица 6
Показатели ЭхоКГ, характеризующие диастолическую функцию миокарда, в исследуемых группах , Me (25; 75)
Показатель 1-я группа (n=59) 2-я группа (n=48) Р
Наличие диастолической дисфункции ЛЖ, п (%) 40 (68%) 39 (83%) 0,07
Ем, см/с 61,0 (52,0;72,0) 60,0 (47,0;79,0) 0,71
А , см/с м' 62,0 (55,0;75,0) 66,0 (52,0;77,0) 0,52
Е /А мм 0,93 (0,73;1,26) 0,89 (0,70;1,20) 0,51
DT ЛЖ, мс 202,0 (180,0;240,0) 198,0 (198,0;234,0) 0,51
Е, см/с т 51,0 (46,0;57,0) 49,0 (45,0;56,0) 0,32
А см/с 44,0 (39,0;52,0) 43,0 (39,0;48,0) 0,53
Е/А т т 1,18 (0,92;1,41) 1,21 (0,77;1,42) 0,97
DT ПЖ, мс 210,0 (192,0;256,0) 226,0 (198,0;246,0) 0,16
Таблица 7
Концентрации маркёров воспаления, эндотелиальной и миокардиаль-ной дисфункции у пациентов с ИМ в зависимости от значения ДСЛ в исследуемых группах, Me (25; 75)
Маркёр 1-я группа (n=59) 2-я группа (n=48) Р
СРБ, мг/мл 2,6 (1,9;4,6) 3,8 (3,3;8,2) <0,001
ФНОа, пг/мл 24,4 (20,0;27,7) 25,2 (20,9;30,1) 0,15
ИЛ-1а, пг/мл 2,4 (2,1;2,7) 2,4 (2,1;2,7) 0,87
ИЛ-6, пг/мл 5,1 (4,4;5,7) 4,9 (4,3;5,6) 0,49
NT-proBNP, пг/мл 16,6 (11,7;30,5) 13,9 (10,8;22,2) 0,27
Фибриноген, г/л 4,4 (3,6;5,9) 4,6 (4,1;5,1) 0,62
Original investigations
Во 2-й группе показатель FEF75% был значимо ниже (р=0,004), что свидетельствует в пользу развития начальных обструктивных нарушений в группе пациентов со сниженным значением ДСЛ. Далее был проведён сравнительный анализ показателей бодиплетизмографии в исследуемых группах (табл. 4). Значимых различий между группами с нормальными и сниженными значениями ДСЛ не выявлено .
Сравнение показателей ЭхоКГ, характеризующих структуру миокарда и его систолическую функцию, в исследуемых группах представлено в табл. 5.
В группе пациентов со значением ДСЛ ниже должного были увеличены КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, объём ПП), размер ЛП и имелась тенденция к увеличению размера ПЖ.
При анализе показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда обоих желудочков, в группах сравнения значимых различий не получено (табл. 6).
Сравнение концентрации маркёров воспаления и миокардиальной дисфункции на 10-12-е сутки ИМ выявило значимое повышение уровня СРБ в плазме крови у пациентов со сниженными значениями ДСЛ по сравнению с показателями у больных с нормальными значениями ДСЛ (табл. 7).
Согласно полученным данным, факторами, дискриминирующими возможность развития нарушений диффузии газов через АКМ у больных с ИМ с подъёмом сегмента ST, являются следующие показатели: возраст, курение, ФВ ЛЖ по Симпсону, FEF75%, FEF25%, объёмы ЛП и ПП, концентрация СРБ в сыворотке крови. Соответственно при проведении дис-криминантного анализа использованы перечисленные показатели. Получена модель вида:
Z = -3,416 + 0,048 • возраст, годы -
0,024 • FEF75%, % + 0,044 • ЛП, мл + 0,122 СРБ, мг/л.
С помощью полученной модели удалось правильно классифицировать 74% наблюдений. Значения дискриминирующей функции в исследуемых группах составили -0,69 в 1-й группе и 0,81 во 2-й группе (Wilks' Lambda 0,64; р<0,001), что подтверждает хорошее качество дискри-минирования популяции с помощью полученной модели. Из табл. 8 видно, что
Таблица 8
Стандартизированные коэффициенты канонической дискриминационной функции у больных с ИМ с подъёмом сегмента ЭГ
Фактор Коэффициент
ЛП, мл 0,58
fef75> -0,47
СРБ, мг/л 0,42
Возраст, годы 0,40
все показатели вносят примерно равный вклад в формирование нарушений проводимости АКМ, несколько большая доля приходится на показатель объёма ЛП, который, к примеру, влияет на вероятность наличия сниженной DLCO в 1,45 раза сильнее, чем возраст.
Качество полученной модели проверено с помощью построения ROC-кривой и расчёта с-статистики (см. рисунок). Площадь под ROC-кривой составляла 0,77 (95% ДИ 0,68-0,87, р<0,001), что является хорошим результатом классификации.
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о значимой ассоциации возраста, объёма ЛП, концентрации СРБ и значения максимального экспираторного потока на уровне дистальных бронхов с вероятностью выявления нарушений диффузионной способности лёгких у пациентов с ИМ.
Возраст независимо от пола и расы ассоциируется с диффузионной способностью лёгких, что подтверждено во многих исследованиях [6, 10]. Установлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и значением ДСЛ, которая не зависит от наличия какой-либо патологии: сходные данные получены и в популяции относительно здоровых людей [6, 10], и среди пациентов с различными заболеваниями [7]. Соответственно, закономерным является участие возраста в модели, оценивающей риск выявления диффузионных нарушений.
Прямые указания на связь между значением ДСЛ и размером ЛП отсутствуют. В то же время, принимая во внимание патогенез постинфарктных изменений левых отделов сердца, можно предположить наличие параллелей между дилатацией ЛП и снижением значения ДСЛ. Так, увеличение размера ЛП отмечается у большинства пациентов с ИМ и значение такого структурного изменения сердца для формирования нарушений диффузионной способности лёгких в постинфарктном периоде находит подтверждение в работе Т.А. Ковеш-никовой [11], которая отмечает, что даже при хронической СН I функционального класса по классификации NYHA у пациентов имеется увеличение размера ЛП. Небольшое изменение линейных и объёмных показателей ЛП характеризует первый этап ремоделирования миокарда [12], увеличенный объём ЛП также рассматривают в качестве раннего предиктора диастоличе-ской дисфункции ЛЖ [13]. Пакистанские учёные под-
твердили независимую предикторную роль объёма ЛП в смертности после перенесённого ИМ [14]; показано, что именно объём, а не размер ЛП является более объективным показателем ремоделирования [15]. Полученные в настоящем исследовании данные также подтверждают роль именно объёма ЛП в качестве фактора, имеющего значение в развитии диффузионных нарушений у больных с ИМ.
Кроме того, снижение функциональной активности ЛП и его дилатация приводят к повышению давления внутри камеры, которое передаётся на лёгочные вены, способствуя формированию застоя в малом круге кровообращения. При этом даже при отсутствии клинических признаков СН застой в МКК сопровождается утолщением мембраны альвеол и ухудшением проводимости АКМ, приводя к снижению значения ДСЛ [16].
Таким образом, вошедший в модель дискриминант-ного анализа показатель объёма ЛП может отражать как процессы ремоделирования миокарда, так и развитие диастолической дисфункции ЛЖ, ранним маркёром которой он является [13].
Следующим фактором, ассоциированным с нарушением проводимости АКМ, является концентрация СРБ в сыворотке крови. В настоящее время не вызывает сомнений роль воспаления как основы атерогенеза и, соответственно, ишемической болезни сердца. Роль воспаления в формировании нарушений проводимости АКМ ещё находится в стадии исследования и обсуждения. В то же время в работах последних лет появились чёткие указания, что процессы воспаления непосредственно связаны с проводимостью АКМ [5, 17]. Повышение концентрации провоспалительных маркёров, происходящее при остром коронарном синдроме, приводит к увеличению транспорта натрия через капилляры и утолщению АКМ вследствие субклинического отёка лёгких, что в свою очередь ведёт к нарушению диффузии кислорода [5]. Участие СРБ в полученной в
Специфичность
Прогностическая мощность модели развития нарушений диффузионной функции лёгких у больных с ИМ.
настоящей работе модели подтверждает гипотезу относительно роли воспалительного ответа в развитии нарушений проводимости АКМ и соответствует данным о наличии обратной связи между концентрацией СРБ и выраженностью диффузионных нарушений [18].
Пациенты группы со сниженными значениями ДСЛ характеризовались достоверно меньшими значениями FEF25% и FEF75%, что согласуется с данными других авторов, выявивших нарушения функции мелких бронхов по результатам спирографии у пациентов с неос-ложнённым ИМ без клинических признаков СН [19].
Значение FEF75% отражает проходимость мелких бронхов, снижение его (small airways disease) на настоящий момент всё чаще ассоциируется с начальными обструктивными нарушениями даже в сочетании с нормальными показателями спирографии (ОФВ1 и ЖЕЛ) [20]. Обструкция мелких дыхательных путей не оказывает влияния на механические свойства лёгких, однако вносит свой вклад в развитие вентиляционных нарушений. В литературе имеется указание, что в группе пациентов со small airways disease не было патологии сердечно-сосудистой и бронхолёгочной систем, но выявлено снижение значения ДСЛ [21]. Доказано, что при неосложнённом ИМ наблюдается обструкция мелких бронхов в результате острого субклинического интер-стициального отёка лёгких [22], а также, возможно, за счёт изменений лёгочного сопротивления и альвеолярного коллапса. Резкое увеличение лёгочного объёма крови обусловливает развитие small airways disease, которое проявляется интерстициальным отёком лёгких [22]. Дисфункция мелких дыхательных путей в свою очередь участвует в развитии нарушений проводимости АКМ.
Таким образом, начальную обструкцию мелких дыхательных путей можно рассматривать в качестве маркёра застоя в МКК, в том числе на доклинической стадии его развития.
Заключение
В качестве независимых факторов, ассоциированных с нарушением диффузионной способности лёгких у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, определены возраст, максимальный экспираторный поток на уровне дистальных бронхов, объём левого предсердия и концентрация С-реактивного белка, оценённая на 10-е сутки заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Л И Т Е РАТ У РА (остальные источники см. REFERENCES)
11. Ковешникова Т.А. Ремоделирование сердца при хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Медицинский журнал. 2007; 1: 52-3.
12. Ярохно Н.Н., Бондарева З.Г., Терентьева Г.Б., Рифель А.А., Морозова О.В. Систолическая и диастолическая дисфункция левого и правого желудочков как предикторы постинфарктного ремоделирования сердца. Сибирский научный медицинский журнал. 2003; 23(2): 54-7.
20. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Бином; 2005.
Original investigations
REFERENCES
1. Miniati M., Monti S., Bottai M., Passino C., Emdin M., Poletti R. Forced expiratory volume in one second: prognostic value in systolic heart failure. Int. J. Cardiol. 2013; 168(2): 1573-4. doi: 10.1016/j. ijcard.2013.01.170.
2. Macchia A., Rodriguez Moncalvo J.J., Kleinert M., Comigna-ni P.D., Gimeno G., Arakaki D. et al. Unrecognized ventricular dysfunction in COPD. Eur. Respir. J. 2012; 39(1): 51-8. doi: 10.1183/09031936.00044411.
3. Guazzi M., Pontone G., Brambilla R., Agostoni P., Reina G. Alveolar-capillary membrane gas conductance: a novel prognostic indicator in chronic heart failure. Eur Heart J. 2002; 23(6): 467-76.
4. Puri S., Dutka D.P., Baker B.L., Hughes J.M., Cleland J.G. Acute saline infusion reduces alveolar-capillary membrane conductance and increases airflow obstruction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation. 1999; 99(9): 1190-6.
5. Guazzi, M., Arena R., Guazzi M.D. Evolving changes in lung interstitial fluid content after acute myocardial infarction: mechanisms and pathophysiological correlates. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008; 294(3): 1357-64. doi: 10.1152/ajpheart.00866.2007.
6. Thompson B.R., Johns D.P., Bailey M., Raven J., Walters E.H., Abramson M.J. Prediction equations for single breath diffusing capacity (Tlco) in a middle aged caucasian population. Thorax. 2008; 63(10): 889-93. doi: 10.1136/thx.2007.091959.
7. Saler T., Cakmak G., Saglam Z.A., Ataoglu E., Yesim Erdem T., Yenigun M. The assessment of pulmonary diffusing capacity in diabetes mellitus with regard to microalbuminuria. Inter. Med. 2009; 48(22): 1939-43.
8. Cotes J.E., Chinn D.J., Quanjer P.H., Roca J., Yernault J.C. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Eur. Respiratory J. 1993; 16: 41-2.
9. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casabu-ri R. et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J. 2005; 26(5): 948-68.
10. Sherrill D.L., Enright P.L., Kaltenborn W.T., Lebowitz M.D. Predictors of longitudinal change in diffusing capacity over 8 years. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1999; 160(6): 1883-7. doi: 10.1164/ajrc-cm.160.6.9812072/
11. Koveshnikova T.A. Cardiac remodeling in chronic heart failure in patients with ischemic heart disease. Medicinskiy zhurnal. 2007; 1: 52-3. (in Russian).
12. Jarohno N.N., Bondareva Z.G., Terent'eva G.B., Rifel' A.A., Mo-rozova O.V. Systolic and diastolic dysfunction of the left and right ventricles as predictors of post-infarction cardiac remodeling. Sibir-skiy nauchnyj medicinskiy zhurnal. 2003; 23(2): 54-7. (in Russian).
13. Ratanasit N., Karaketklang K., Chirakarnjanakorn S., Krittaya-phong R., Jakrapanichakul D. Left atrial volume as an independent predictor of exercise capacity in patients with isolated diastolic dysfunction presented with exertional dyspnea. Cardiovasc. Ultrasound. 2014; 12: 19. doi: 10.1186/1476-7120-12-19.
14. Salehi R., Samadikhah J., Azarfarin R., Goldust M Effect of left atrium volume on patients' prognosis following acute myocardial infarction. Pak. J. Biol. Sci. 2013; 16(24): 1936-42.
15. Pritchett A.M., Jacobsen S.J., Mahoney D.W., Rodeheffer R.J., Bailey K.R., Redfield M.M. Left atrial volume as an index of left atrial size: a population-based study. J.Am. Coll. Cardiol. 2003; 41(6): 1036-43.
16. Iversen K.K., Kjaergaard J., Akkan D., Kober L., Torp-Pedersen C., Hassager C. et al. The prognostic importance of lung function in patients admitted with heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2010; 12(7): 685-91. doi: 10.1093/eurjhf/hfq050.
17. King P.T., Holdsworth S.R., Freezer N.J., Villanueva E., Farmer M.W., Guy P. et al. Lung diffusing capacity in adult bronchiectasis: a longitudinal study. Respir. Care. 2010; 55(12): 1686-92.
18. Engstrom G., Lindberg C., Gerhardsson de Verdier M., Nihlen U., Anderson M., Svartengren M. et al. Blood biomarkers and measures of pulmonary function-a study from the Swedish twin registry. Respir. Med. 2012. 106(9): 1250-7. doi: 10.1016/j.rmed.2012.05.004.
19. McMurray J.J., Pfeffer M.A. Heart failure. Lancet. 2005; 365(9474): 1877-89.
20. Grippi M.A. Pulmonary pathophysiology. Moscow: Binom; 2005. 304 s. (in Russian).
21. Stanescu D., Veriter C. A normal FEV1/VC ratio does not exclude airway obstruction. Respiration. 2004; 71(4): 348-52.
22. Brunnee T., Graf K., Kastens B., Fleck E., Kunkel G. Bronchial hyperreactivity in patients with moderate pulmonary circulation overload. Chest. 1993; 103(5): 1477-81.
Поступила 12.02.17 Принята в печать 18.04.17
